DES 2010

1. Atteintes hépatiques au cours
des MICI
Clément Briquez, interne
CHU Besançon

2. Atteintes hépatiques de pathogénie commune aux
MICI
Complications hépatobiliaires directes
Complications hépatobiliaires indirectes

3. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

4. Cholangite sclérosante primitive :
Définition et physiopathologie
Définition :
- Maladie chronique cholestatique de cause inconnue
- Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et
extrahépatiques
- Atteinte hépatique la plus spécifique des MICI
Physiopathologie :
- Mécanisme auto-immun ?
- Prévalence HLA-B8 et HLA-DR3
- Inflammation + fibrose → obstruction vbih → cholestase
→ cirrhose biliaire secondaire

6. Cholangite sclérosante primitive :
Epidémiologie
Epidémiologie :
- Sujet jeune (< 40 ans), homme (2/3)*
- Maladie rare (8 à 14/100 000)
- Association à RCH :
. 5 à 10% des patients atteints de RCH
. Pas de relation de sévérité
. 50 à 75% des patients atteints de CSP ont une RCH**
- Association plus rare avec MC
*Bamba K, Gastroenterol, 2003
**Sano, J hepatobiliary Pancreat Sci, 2010

7. Cholangite sclérosante primitive :
Signes cliniques
Asymptomatique, découverte fortuite
Signes généraux : AEG
Prurit, ictère
Douleurs hypochondre droit, angiocholites
HSM, hyperpigmentation cutanée, lésions de grattage
Pas de signes d’ IHC
Particularités :
- Pancolite quand RCH associée*
- CSP des petits canaux biliaires
*Broome, Semin Liver Dis, 2006

8. Cholangite sclérosante primitive :
Signes biologiques
Enzymes hépatiques :
- Cholestase (>3N)
- Bilirubine fluctuante
- Cytolyse modérée
Hypergammaglobulinémie, ↑ IgM
Auto-anticorps :
- Antimuscle lisse et antinucléaires (20 à 40%)
- p-ANCA (60 à 70%)
NB :
- Pas d’a.c spécifique
- Biologie fluctuante+++
=> Toute anomalie hépatique chez un patient atteint de MICI doit faire
rechercher une CSP

9. Cholangite sclérosante primitive :
Signes radiologiques
Echographie :
- Epaississement des voies biliaires
- Dilatation des voies biliaires (aspect en « queue de comète »)
- Cirrhose : HTP, dysmorphie hépatique
Cholangio-IRM : *
- Examen de référence (Se >80% Sp >90%)
- Alternance sténose courtes irrégulières/segments normaux
-Trop bonne visualisation des voies biliaires
- IRM normale n’exclue pas la CSP
PBH :
- Caractéristique dans 15 à 20%
- Normale 5 à 10% des cas
- Stade histologique de la maladie
CPRE :
- A visée thérapeutique (complications : 12%)
- Ou en cas de difficulté diagnostique
*Angulo P, J Hepatol, 2000 et
Moff, Gastrointest Endosc, 2006

10. CSP
Cholangite sclérosante primitive

11. Cholangite sclérosante primitive :
Complications
Néoplasie colique :
- Risque plus élevé chez patient ayant RCH associée*
- Surveillance coloscopique annuelle
Cirrhose biliaire secondaire
Cholangiocarcinome :
- Prévalence : 10/20%
- Incidence annuelle: 0,6/1,5%
- En pratique** :
. CA 19.9 tous les 6 mois
. IRM biliaire ou échographie tous les ans
. Voir brossage endobiliaire et pet scan
*Sokol, World J Gastroenterol, 2008
**Charatcharoenwithaya, hepatology, 2006

12. Cholangiocarcinome

13. Cholangite sclérosante primitive :
Traitement
Acide ursodesoxycholique :
- ↓ prurit (50%)
- Amélioration des tests hépatiques
- ↓ risque de dysplasie colique *
Symptomatique : cholestyramine
Dilatations endoscopiques
Traitement chirurgical (anastomose bilio-digestive)
Transplantation hépatique
NB : Pas d’effet de la proctocolectomie
*Tung , Ann Intern Med, 2001

14. Cholangite sclérosante primitive :
traitement
AUDC + AUDC - Valeur de p
n 41 18
Dysplasie 13 (32%) 13 (72%) 0,005
colique
Tung, Ann Int Med, 2001

15. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
-Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

16. Hépatites auto-immunes
RCH associée : 16%
2 types :
-Type I (femme, 15 à 40 ans, a.c antiactine)
-Type II (enfant,2 à 14 ans, a.c anti-lkm1)

17. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

18. Hépatite granulomateuse
Définition : présence de granulome (amas de cellules
épithélioïdes) dans le foie
Epidémiologie :
-association possible à la MC, pas à la RCH
-rare, prévalence < 1%
Cliniques : asymptomatique, HM, ictère
Biologie : normale +/- cholestase
Echographie : normale, hyperéchogénicité
Traitement : celui de la maladie causale

19. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

20. Thrombose porte
Les MICI augmentent significativement le risque de TVP*
Physipathologie :
- Syndrome inflammatoire
- Thrombophilie
- Allitement prolongé après chirurgie
Signes cliniques : HTP
Paraclinique : échodoppler hépatique
Traitement :
- Préventif : pendant la poussée et 1 mois après sa résolution
- Curatif : anticoagulation efficace, durée ?**
*Irving, Clin Gastroenterol Hepatol, 2005
**Novacek, gastroenterol, 2010

21. Thrombose porte :
Probabilité de récidive d’uneTVP
MICI + MICI -
n 2811 1255
Probabilté de récidive 33,4% 21,8%
TVP après arrêt
anticoagulation
P<0,1
Novacek, gastroenterol, 2010

22. Thrombose porte

23. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

24. Abcès hépatiques
Facteurs favorisants :
- Poussée de la maladie (ulcération muqueuse)
- Traitement immunosuppresseur
Particularités Cliniques:*
- Atteinte du lobe hépatique droit
- Souvent multiples
- Infections monobactériennes (Streptococcus milleri,
fusobacterium nucléatum, bactérioïdes fargilis)
*Margalit, J gastroenterol, 2004

26. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

27. Stéatose hépatique
Définition : inclusion lipidique au sein de l’hépatocyte
Anomalie hépatique associée au MICI la plus fréquente
(40%)*
Physiopathologie :
- Favorisée par la dénutrition
- Favorisée par les traitements
Clinique : généralement asymptomatique
Biologie : pas ou peu de modification (cholestase)
*Bardiggia, J Clin Gastroenterol,, 2003

28. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

29. Lithiases biliaires
Prévalence : *
- 30% des patients atteints MC iléales ou après
résection de l’iléon terminale
- Identique à la population générale pour RCH
Physiopathologie :
Malabsorption acides biliaires → sursaturation de la
bile en cholestérole
*Parente, hepatology, 2007

30. Atteintes hépatiques de pathogénie commune :
- Cholangite sclérosante primitive
- Hépatites auto immune
- Hépatite granulomateuse
Complications hépatiques directes des MICI :
- Thrombose porte
- Abcès Hépatiques
Complications indirectes :
- Stéatose
- Lithiases biliaires
- Iatrogénie

31. Complications iatrogènes :
corticoïdes
Peuvent entraîner une stéatose macrovésiculaire
et HM
Atteintes symptomatiques rares
Atteinte favorisée par les critères de la NASH
Au total : faible toxicité

32. Complications iatrogènes :
thiopurines
Trois molécules principales :
- azathioprine (Imurel ®)
- 6-mercaptopurine (Purinethol®)
- 6-thioguanine (Lanvis®)
Types d’atteinte :*
- Hépatites cholestatiques, cytolytiques, mixtes
- Atteinte de l’endothélium vasculaire, dilatation
sinusoïdale
- Péliose
- HNR
*Larrey, Gastroenterol Clin Biol, 2008

33. Complications iatrogènes :
thiopurines
Péliose :
- Dilatation de sinusoïdes hépatiques
- Souvent asymptomatique, HM, HTP, cholestase
- Hématome intrahépatique ou hémopéritoine
- Cholestase anictérique
- Diagnostic de certitude : PBH
HNR :
- Présence de nodules hépatocytaires distribués dans le foie
- Perfusion hétérogène du foie
- HM, cholestase, HTP, pas de fibrose
- Diagnostic : PBH
Surveillance : bhc et nfs avant traitement, 1/semaine pendant 1
mois puis 1 tous les 2 à 3 mois pendant le traitement

34. Péliose

35. HNR

36. Complications iatrogènes :
méthotrexate
Atteintes aigües :
- ↑ modérée des transaminases,
- Hépatites aigues avec insuffisance hépatique
Atteintes chroniques :
- Survenue insidieuse d’une fibrose, voir cirrhose
- Facteurs de comorbidité* (oh, NASH, hépatites C,
autres médicaments)
- Surveillance : idem thiopurine + échographie
annuelle
*DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon

37. Complications iatrogènes :
méthotrexate
Corrélation avec fibrose significative, n=89
OR IC 95% de l’OR P
Age > 50 ans 3,42 [0,91-12,9] 0,07
Sexe masculin 6,51 [1,71-24,74] 0,006
MTX > 1500mg 0,3 [0,08-1,13] 0,07
MC 0,11 [0,01-1,12] 0,06
Sd métabolique 3,9 [1,03-14,85] 0,05
DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon

38. Complications iatrogènes :
les salicylés
Sulfasalazine :
- Atteinte hépatique aigüe polymorphe (cholestatique,
cytolytique, mixte)
- Hépatite granulomateuse
- Manifestations immuno-allergiques :
. Fièvre
. Eruption cutanée
. Lymphadénopathies
. hyperéosinophilie
Mésalazine et olsalazine : atteintes rares, de type
immuno-allergique

39. Complications iatrogènes :
Anti-TNFα
Infliximab (Remicade®) :
-↑ fréquente des transaminases (42%)*
- 31 cas d’IHC aigüe répertoriés par la FDA (2003), mais
présence de facteurs confondants (sepsis, autres
médicaments, infection virale) **
- Décès ou TH (rare)**
- Mécanisme immuno-allergique
*Hanaeur, Lancet, 2002
** FDA briefing document

40. Complications iatrogènes :
VHB
Si portage chronique, risque d’hépatite fulminante ou cirrhose
Patients anti-HBc- : vaccination
.
Patients agHbS+ :
- Porteurs inactifs : traitement préventif par analogue6 mois
après immunosuppression
-Porteurs actifs : analogue jusqu’à séroconversion Hbe ou HBs
Patients agHBs- et anti-HBc+ : pas de recommmandation,
surveillance transaminases et ADN VHB
EASL, 2009

41. Ag HBs - Ag HB-
AgHBs –
Anti-HBs -
Anti-HBs- HBs Ag + (+/-) anti-HBs
Anti- -HBc- Anti-HBc +
Anti-HBc-
Charge virale
> 2000Ui/ml < 2000Ui/ml
Tansaminases, et
Vaccination charge virales
(3 doses) Tous les 3 mois
Analogues Anologues
jusqu’à pdt 6 mois
objectifs
thérap EASL, 2009

42. Complications iatrogènes :
VHC
Avant traitement : sérologie virale
Patients séronégatifs : préventions primaires
VHC chronique :
- Pas de contre indication aux immunosuppresseurs
- Surveillance régulière des transaminases
- Traitement suivant les recommandations actuelles
Chevaux, GCB, 2009

43. MERCI