1. Evaluation de l’état nutritionnel
au cours de la cirrhose
Claire Chaignat
4e semestre DES HGE
CHU Besançon
12 octobre 2012

2. Dénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

3. Dénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

4. Prévalence
 34 à 65 %
 corrélée à la sévérité de la cirrhose
Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006

5. Prévalence
Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver
Cirrhose. J Hepatol 1994

6. Dénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

7. Physiopathologie
Alcool
↘ ingesta Malabsorption
(ascite, alcool, (comorbidités)
anorexie, régime HAA
désodé)
Dénutrition
(protéique) Hypercatabolisme
SIRS
Insulinorésistance
Déficit en Glutathion
dépense
énergétique de
repos
Majoration des
lésions hépatiques et
de l’IHC

8. Besoins nutritionnels du cirrhotique :
Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition 2006
 augmentés par rapport aux sujets sains

9. Dénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

10. Méthodes d’évaluation
• Méthodes •Limites •Référence
-cliniques
-oedème –pli cutané tricipital
-biologiques
-ascite –circonférence
-morphologiques musculaire brachiale
-albumine
impédancemétrie
-créatinine (CMB)
dynamométrie
TDM abdominale
<10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état
nutritionnel au cours de la cirrhose
Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003

11. Circonférence musculaire brachiale
- Circonférence brachiale (CB) :
dénutrition
< 26 cm ♂,<24 cm ♀
dénutrition sévère
< 5e percentile
- CMB = CB – (3,14 x pli cutané
tricipital)

12. Dénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

13. Child-Turcotte : 1964
Groupe A Groupe B Groupe C
Bilirubine <40 40-50 >50
(µmol/L)
Albumine (g/L) >35 30-35 <30
Ascite absente modérée majeure
contrôlée non contrôlée
Encéphalopathie absente minime sévère
État nutritionnel excellent bon mauvais
Risque opératoire : faible, modéré, élevé
Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964

14. Dénutrition et survie du cirrhotique
212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001
Alberino et al, Nutrition 2001

15. Dénutrition et survenue de
complications
84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce,
analyse univariée et multivariée
Facteur pronostique indépendant de la
survenue de complications au cours
de la cirrhose
OR 4,230, p=0,037
Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011

16. Sarcopénie : marqueur pronostique
indépendant
112 cirrhotiques en bilan pré-greffe
Sarcopénie au TDM : index de masse
musculaire squelettique en L3
<38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂
Montano-Loza et al, CGH 2012

17. Dénutrition et transplantation …
Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé
à la dénutrition
Selberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie Survie,
indirecte complications
infectieuses
Figueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie, Complications
dynamométrie, infectieuses, durée
absorptiométrie de séjour en réa
Stephenson, 2001 99 SGA Durée
d’hospitalisation.
Pertes sanguines
Bilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 mois
Buyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre Risque de décès en
transversal du psoas et attente de TH.
spinal/taille Survie après
inscription sur liste

18. Dénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
 Impact pronostique
 Prise en charge thérapeutique

19. Renutrition et cirrhose
 Compléments nutritionnels oraux
(fractionnement des repas, collations)
 Nutrition entérale
– Varices oesophagiennes : pas de contre-indication
 Nutrition parentérale
Plauth et al, Clin Nutr 2006

20. Renutrition
Bénéfice Pas de bénéfice
- Maladies alcooliques du foie - Complications de
la cirrhose ?
Cabré et al, Hepatology 2000
Kearns et al, Gastroenterology 1992
Mendenhall et al, JPEN 1985
- Survie …? HORMIS
- Périopératoire
Cabré et al, Gastroenterology 1990
Fan ST et al, N England J Med 1994 Alberino et al, Nutrition 2001
- Transplantation - De Ledinghen et al,
Dig Dis Sci 1997
Le Cornu et al, Transplantation2000
Reilly J et al, JPEN 1990

21. Dénutrition et survie du cirrhotique
35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours
p = 0,02
Cabré et al, Gastroenterology 1990

22. Hépatite alcoolique aiguë
• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo :
• Calvey et al, J Hepatol 1985
• Nompleggi et al, Hepatology 1994
• Corticoïdes vs placebo :
• Mendenhall et al, N Engl J Med 1984
• Mathurin et al, J Hepatol 2002
• Cabré et al, Hepatology 2000
• Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

23. HAA sévère et nutrition entérale
71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours
 Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie
 Bénéfice plus à long terme
Cabré et al, Hepatology 2000

24. HAA sévère et N-acétylcystéine
174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours
 Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07
 Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006 39 patients de Besançon
supplémentation en glutathion ?
Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

25. Renutrition au cours de la cirrhose
22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture
de varices oesophagiennes.
NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours
(alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)
Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction
hépatique à court terme
mais absence d’hépatite alcoolique aiguë…
De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

26. Conclusion
 Prévalence élevée de la dénutrition
 Facteur indépendant pronostique
 Dépister et traiter de façon précoce
(micronutriments)
 Méthodes :
Circonférence
musculaire brachiale
TDM abdominale

27. Conclusion
 Nutrition entérale à privilégier
 Efficacité de la nutrition entérale
prouvée
Hépatite alcoolique aigüe sévère
– Post-transplantation, péri-opératoire
 Travailmusculaire ++
 Avenir : microbiote, immunonutrition
…

28. Nutrition entérale
Références groupe Patients Durée Effets
Mendenhall 23/24 HAA modérée ou Plus grande amélioration des
1985 sévère/cirrhose paramètres nutritionnels
NE + AO vs AO
Cabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA) Plus grande amélioration des
NET vs AO paramètres nutritionnels et de la
fonction hépatique
Diminution de la mortalité hospitalière
Kearns 1992 16/15 HAA/cirrhose Plus grande amélioration des
NE + AO vs AO paramètres nutritionnels et de la
fonction hépatique
De Ledinghen 12/10 Cirrhose. Hémorragie 1 an Absence de bénéfice
1997 digestive (pas d’HAA)
NE vs pas de NE (AO
autorisée dans les 2
groupes à partir de J4)
Cabré 2000 35/36 HAA sévères Résultats comparables à la
NE vs 40 mg prednisolone corticothérapie sur la survie
Le Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de TH 2 ans Amélioration de l’état nutritionnel
NE vs AO

29. Nutrition entérale et
encéphalopathie hépatique
Restriction protéique 0,5g/kg/j
Objectif : diminuer l’ammoniémie
Controversé ++
Pas de différence significative entre apport protéique
normal vs restreint chez les patients en EH
Cordoba et al, J Hepatol 2004

30. Renutrition du patient transplanté
↘ complications post-opératoires
 ↘ complications septiques
 ↘ durée d’hospitalisation
 Avant et après la transplantation hépatique
Le Cornu et al, Transplantation 2000
Reilly et al, JPEN 1990

31. Renutrition et périopératoire
 Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant
une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une
cirrhose
↘ complications post-opératoires
 ↘ complications septiques
 Recommandation de grade A (ASPEN)
Fan ST et al, N England J Med 1994