Conférence enregistrée dans le cadre du Colloque International Interdisciplinaire : Droit et Santé en Afrique. Réduction de la mortalité maternelle en Afrique Sub-saharienne, mieux comprendre pour mieux agir.
Objectifs : analyser les effets et leur distribution de la subvention du prix de l’accouchement eutocique au Burkina Faso, analyser la faisabilité et l’efficacité d’une approche communautaire de sélection des indigents pour l’exemption du paiement direct, réduire la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales par la réduction significative des coûts financiers directs des services d’accouchements et de prise en charge des urgences obstétricales.
1. Indigence et équité d’accès aux
services obstétricaux au Burkina Faso
Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,. Kadio, K. Haddad S.
14 décembre 2010 - Dakar
Colloque International Interdisciplinaire
« La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne,
mieux comprendre pour mieux gérer »
2. Objectifs de la présentation
• Analyser les effets et leur distribution de la
subvention du prix de l’accouchement
eutocique au Burkina Faso
• Analyser la faisabilité et l’efficacité d’une
approche communautaire de sélection des
indigents pour l’exemption du paiement direct
4. Contexte du Burkina Faso
• Utilisation des services : 0,6 cc; 73% acct(DEP)
• Acct assistés : 39% (pauvres) vs 91% (riches) (Gwatkin et al.)
• Vente avoirs/dettes: 80% (pauvres) vs 43% (riches)
(WHS)
• Dépenses catast. santé : indigents (x3) vs pop. rural
(Ridde et al.)
6. Objectifs de la politique de 2006/7
• « duire la et la maternelles
et onatales par la duction significative des
coûts financiers directs des services
d’accouchements et de prise en charge des
urgences tricales », p 29
• « il est prévu un fonds d’indigence pour la mise
en œuvre de cette stratégie représentant 20% du
montant annuel », p. 6; soit 5 milliards 06-15
7. 80%
Taux d’accouchements assistés au plan national
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Source : SNIS
9. Nombres moyens d’accouchements assistés par CSPS dans 3 groupes de 4 districts
45
PAIEMENT DIRECT 900 F (SONU) EXEMPTION
40
35
30 ACCOUCHEMENTS
(SONU seule)
AUTRES DS
25 ACCOUCHEMENTS
(SONU puis EXEMPTION)
DS INTERVENTION
20
15 ACCOUCHEMENTS
(SONU seule)
DS COMPARAISON
10
5
0
M-56 M-52 M-48 M-44 M-40 M-36 M-32 M-28 M-24 M-20 M-16 M-12 M-8 M-4 M M4 M8
Source : SNIS
10. Réduction des inégalités pour les accouchements assistés dans le district de Nouna
90%
82%
RICHES 78% 80%
80%
70%
74%
62%
60%
50%
48% 56%
PAUVRES
40% 41%
30%
20%
10%
0%
2005 2006 2007 2008
Ridde, V., De Allegri M, et al, 2010
12. Objectifs de la recherche
1. Évaluer les effets de la subvention des
accouchements normaux dans les CSPS sur
les dépenses médicales et non médicales
effectuées par les ménages
2. Évaluer le niveau de mise en œuvre de la
subvention à 100% pour les femmes
indigentes
13. Méthodologie
• District rural représentatif des districts ruraux
• 26 CSPS, 1 CMA, 260.000 hab., 96 % ruraux
DÉPENSES SUBVENTION
2006 2010
D’ACCOUCHEMENT 2007
Dépenses médicales Paiement 900 F CFA
direct
X
Dépenses non Paiement Paiement direct
médicales direct
• Médicales = ticket, médicaments, laboratoire, hospitalisation
• Non médicales = transport, cadeaux,nourriture,dette
14. Méthodologie
• Population : toutes les femmes du district
ayant eu un accouchement au cours des six
dernières semaines précédant la date de
l’enquête en janv 2006 et fév. 2010
• Epidata et double saisie des données, SPSS
• Ajustement pour l’inflation
• Test des médianes
19. Répartition des dépenses non médicales en 2010
Transport aller
7%
7% Transport retour
8% Cadeaux
Nourriture
Dettes
56%
22%
Représentent 72%
des dépenses
d’accouchements
27. % de femmes n’ayant pas effectué de dépenses médicales
12
2006 2010
10 3% 7%
8
6
4
2
0
Q1 (pauvres) Q2 Q3 Q4 Q5 (riches)
28. Discussion
UTILISATION DES SERVICES
• confirme l’absence d’effet négatif sur les
inégalités d’utilisation vs « Inverse
EquityHypothesis »
– Nouna = réduction des inégalités
29. Discussion
DÉPENSES DE SANTÉ
• confirme l’effet (limité) sur l’équité des
dépenses de santé en faveur des pauvres
• confirme la baisse importante des dépenses
médicales
– Ouarg = 69 % ; Nouna = 65 %
• Rappelle le poids encore très important des
dépenses non médicales non subventionnées
– Ouarg = 72% ; Djibo = 66%; Dori/Sebba = 90%.
30. Discussion
LA MISE EN ŒUVRE ET L’« implementation gap »
• Paiement du forfait de 900 F CFA
– Ouarg = 1.800; Nouna = 1.400; Djibo = 1.300;
Dori/Sebba (0 F) = 360
– 4 pistes pour des recherches qualitatives
• Produits non prévus dans le « kit » accouchements
• Produits non disponibles au DMEG
• Mauvaise compréhension de la politique
• Mauvais comportements
• Exemption totale pour les femmes indigentes
– Ouarg = 6,8 %; Nouna = 0 % ; Djibo = 0 %
31. Discussion
Évaluation PNDS 2001-2010
• « certaines recherches sur les indigents dans les
districts ne sont pas valorisées au plan
national. »
• « la prise en charge effective des indigents n’est
pas assurée malgré la prévision systématique de
budget dans ce sens. La principale raison est le
manque de critères et de processus de sélection
des indigents. » Bicaba et al. 2010, page xix
32. Constat SONU
• « Une prise en charge totale pour les indigents
(critères d’identification à préciser) doit aussi
être envisagée. », p. 34
• « Exonérée (certificat d'indigence) - demander
le visa du service social »
35. Objectifs de la recherche
• Tester la faisabilité d’un processus
communautaire de sélection des indigents
• Analyse son processus et son efficacité
36. Trois interventions
Intervention A Intervention B Intervention C
Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye
Caractéristiques
Services exemptés Médicaments au Tous les soins au CSPS Tous les soins au
CSPS et hôpital de district CSPS et hôpital
de district
Sélection des Agents de santé Communauté sans Agents de santé
bénéficiaires sans critères critères, avec définition avec 20 critères
consensuelle
Information des Aucune, au point Distribution de cartes Aucune, au point
bénéficiaires de service avec AS et MS de service
Financement Dotation du Endogène Endogène
ministère
37. Quelques précisions : Int. B
Intervention communautaire :
• « Personne extrêmement démunie
socialement et économiquement, incapable de
se prendre en charge et sans soutien
endogène ou exogène »
38. Quelques précisions : Int. C
• La liste des critères
– Sur la base de la sélection communautaire
– Liste de 20 critères; si > 10 = indigents (87%)
39. La mise en oeuvre
Intervention A Intervention B Intervention C
Sans critère Communautaire Avec critères
Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye
Sélection 2.700 indigents vs 11 ORG = 124 villages (10 11 CSPS = 72
CSPS (50%) = 297 CSPS) = 566 ind; COGES = patients (18
indigents 269 ind.; 47% mois), 0,007%
DORI/SEBBA = 51 villages consultations
(4 CSPS) = 656 ind; COGES 33 indigents
147 ind; 22% (46%)
Femmes 49 % ORG = 49 %
DORI/SEBBA = 45 %
Utilisation des ORG = 107 indigents 39 utilisateurs;
services (40%), 2,4 consultations 1,8 consultations
Coût moyen 1.200 F ORG = 1.300 F 1.200 F
prescription DORI/SEBBA = 1.700 F
40. Intervention A Intervention B Intervention C
Sans critère Communautaire Avec critères
Réponse à un Réponse à un besoin Réponse à un besoin
F besoin Financement endogène Financement
O Information de la endogène
R communauté Définition de critères
C Approche participative explicites et appréciés
E Participation des femmes
S Information des
bénéficiaires
F Bénéficiaires Interférence des agents Utilisation réduite par
A non informés de santé et des COGES conflit d’intérêt
Faible Sélection sévère par Difficultés d’utilisa-
I S
dotation conflit d’intérêt tion de critères
B E
Absence de Absence d’informa-
L S
critères et de tiondes populations
E pérennité Autres barrières à
S l’accès aux soins
41. L’analyse de l’efficacité
• Sélection efficace si :
– on minimise les biais d’inclusion (sélectionner des
non indigents)
– on minimise les biais d’exclusion (ne pas sélectionner
des indigents).
• Mesures de références de l’éligibilité
– pauvreté = 83.000 en 2003 = 46 %
– extrême pauvreté = 41.000 en 2003 = 9%
42. % personnes sous la ligne de pauvreté
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ICP COGES Non retenus National Rural
43. % personnes sous la ligne d’extrême pauvreté
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ICP COGES Non retenus National Rural
44. Indigents COGES vs ICP :
MOINS DE POSSESSIONS
ICP COGES
Femmes chef de ménage 15.5% 27.4%
CSPS> 1 h de marche 26.4% 50.3%
Petits ruminants 71.5% 38.2%
Gros ruminants 41.5% 20.1%
Charrettes / charrues 40.0% 14.1%
Radio 43.8% 14.1%
<0.001
45. Indigents COGES vc ICP :
: PLUS SOCIALEMENT VULNÉRABLES
ICP COGES
Plus de 60 ans* 35.4% 69.0%
Problèmes de santé> 6 mois* 55.0% 76.6%
Veuves/veufs ** 34.6% 46.7%
Handicaps *** 42.5% 61.4%
Demande de l’aide pour se nourrir 26.3% 36.4%
****
Retarde le recours aux soins pour
28.8% 47,8%
raisons financières***
*<0.001; **0,006 ***0,004; **** 0,108
46. Indigents COGES vs. non retenus
– Critères économiques et capacités à payer les soins
COGES NON-
RETENUS
Pauvreté extrême* 33.5% 6.3%
Demander de la nourriture à autrui** 36.4% 20.8%
Demander de l’aide pour payer les
37.0% 20.8%
soins***
*<0.001; **0,04 ***0,03
48. Efficacité du ciblage
FAIBLES ERREURS D’INCLUSION = SÉLECTION DES NON PAUVRES
• 0,17% ou 0,12 % des non pauvres
• 0,20% ou 0,15 %des non extrêmement pauvres
COUVERTURE TRÈS FAIBLE= NE PAS SÉLECTIONNER DES PAUVRES
• 0,36% ou 0,21% des pauvres
• 0,78% ou 0,28% des extrêmement pauvres
48
49. Leçons apprises
• La force de l’approche participative et
communautaire, absence de stigmatisation et peu
de pertinence des critères en zone rurale
• Les limites du financement endogène
– « si on disait que c’était un projet qui était venu avec
de l’argent et tout ça là, que non, qu’on allait même
pas pouvoir faire nos photos ». COGES
– Bénéfices annuels Org = 1800 indigents = 0,7% pop.
• Le passage à l’échelle et la volonté politique
– 1% (expérience), 9% (extr. pauvres), 20% (SONU) ?
– Si 9% = 5,2 milliards/an < 1% du budget national
50. CONCLUSION
• Les effets positifs pour la réduction des dépenses
médicales et la distribution des bénéfices
• L’absence d’effet négatif sur l’égalité d’utilisation
• La subvention est nécessaire mais pas suffisante
– Le fardeau reste entier pour les dépenses non
médicales
– Le besoin de l’application du forfait de 900 F CFA et
de la prise en charge des indigentes par des directives
claires… en attendant la suppression totale des
dépenses médicales… mais…