Thèse soutenue le lundi 12 septembre 2014 par Loubna Belaid en vue de l’obtention du Ph. D en Santé Publique de l’Université de Montréal – Option : Organisation soins de santé Résumé: Cette thèse s’intéresse à l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets d’une politique de santé maternelle. La politique vise à augmenter la couverture des accouchements dans les établissements de santé publics en agissant sur l’accessibilité financière des ménages. La démarche méthodologique de la thèse est qualitative. Plusieurs méthodes de collectes de données ont été mobilisées : des entretiens semi directifs, des discussions de groupe, des observations non participantes, une analyse documentaire et une restitution des résultats préliminaires. Les résultats de l’étude sont exposés dans trois articles. Le premier article analyse la mise en œuvre de la politique et les facteurs qu’ils l’influencent. Le deuxième article tente de comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements entre plusieurs centres de santé après la mise en œuvre de cette politique. Le troisième article analyse l’usage stratégique des facteurs ethnoculturels par certaines équipes sanitaires pour expliquer l’échec partiel de la politique dans certains centres de santé. Cette thèse se propose de contribuer à l’avancement des connaissances dans le champ de l’analyse des politiques sanitaires et des ressources humaines en Afrique.

1. Facteurs contextuels dans
l’évaluation d’une politique de
santé maternelle au Burkina
Faso
Belaid Loubna
12 septembre 2014
1

2. Problématique
 Mise en place de la subvention SONU: Soins
obstétricaux et néonataux d’urgence
 Augmentation de la couverture des accouchements à
l’échelle du pays
 Mais variation observée entre districts et centres de
santé sur la couverture des accouchements assistés
 Peu d’études sur l’hétérogénéité des effets
 L’influence des facteurs contextuels sur la mise en
oeuvre et les effets de la subvention SONU
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3. Objectifs de la thèse
 Évaluer l’influence des facteurs contextuels sur la
mise en oeuvre et les effets de la politique de la
subvention SONU
 Examiner la mise en oeuvre et analyser les facteurs
qu’ils l’influencent
 Comprendre l’hétérogénéité observée sur la couverture
des accouchements assistés dans les centres de santé
après la mise en oeuvre de cette subvention
 Rendre compte de la mobilisation des référentiels
ethnoculturels pour expliquer l’échec partiel de cette
politique
3

4. Cadre d’analyse
4

5. Évaluation des processus
1. Mise en oeuvre de la SONU dans le district et dans
les centres de santé
2. Les effets (couverture des accouchements assistés)
3. Représentations sociales des acteurs sur la
variation des effets de la subvention SONU
 Mise en oeuvre: processus complexe, interactionnel
qui implique l’analyse les stratégies des acteurs lors de
la concrétisation d’une politique dans son contexte réel
 Facteurs contextuels: acteurs, perceptions,
représentations (mise en oeuvre, les effets, utilisation
des services de santé maternels), les rapports de
pouvoir et les ressources
5

6. Contexte de l’étude
6

7. Burkina Faso
 Pays d’Afrique de l’Ouest
 Ratio de mortalité maternelle: 300 décès pour 100 000
naissances vivantes (INSD, 2012)
 Pyramide sanitaire
 Niveau 1: CSPS (centre de santé et de promotion sociale)
 Niveau 2: CMA (centre médical avec antenne chirurgicale)
 Niveau 3: CHR, CHU (Centre hospitalier régional et universitaire)
 District sanitaire de Djibo, Région du Sahel
 37% de la population vit au dessous du seuil de pauvreté
 Taux d’accouchements assistés en 2003: 9,27% ; 2010: 55%
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8. Méthodes
8

9. Stratégie de recherche
 Étude de cas multiples
 Cas: CSPS (n=6)
 Des graphiques représentant l’évolution de la couverture
des accouchements assistés entre 2004 et 2009
 Analyse visuelle des graphiques: 3 tendances
constatées
 Effet immédiat
 Effet différé
 Pas d’effet
 2 CSPS avec des profils contrastés par catégories
d’effet sélectionnés
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10. Nombre mensuel 110 SONU
100/m
80/m
60/m
40/m
20/m
0
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Taouremba
Effet immédiat
Effet différé
Pas d’effet
10

11. Méthodes de collecte de
données
1. Entretiens semi directifs (n=115)
2. Conversations informelles (n=35)
3. Discussions de groupe (n=62)
4. Observations non participantes (n=22)
5. Documents (n=24)
6. Restitution des résultats préliminaires (n=20 ICP, ECD)
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12. Analyse des données
 Analyse thématique: Synthétisation des
données empiriques de façon systématique
(Miles & Huberman, 2003)
• Repérage des thèmes récurrents, pertinents en
lien avec les objectifs de recherche abordés
dans un corpus
• Logiciel QDA Miner
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13. Résultats
13

14. Objectif 1: Analyser la mise en oeuvre de la
subvention SONU et examiner les facteurs qu’ils
l’influencent
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15. Mise en oeuvre
 Mise en oeuvre dans le district et dans les 6 CSPS
 Homogène dans les 6 CSPS
 2 composantes non implantées
 Prise en charge des indigentes
 Sondages pour les bénéficiaires
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16. Enjeux
de pouvoir
Contexte
Mise en
oeuvre
16

17. Objectif 2: Comprendre la variation observée
sur la couverture des accouchements assistés
17

18. Facteurs contextuels
Catégories
d’effet
Facteurs humains
Effet
immédiat
(A,B)
- Leadership des agents de santé (promotion,
diffusion d’information)
- Perception positive de la qualité des soins
- Arrivée du personnel de santé féminin
Effet différé
(C,D)
- Changement de l’équipe sanitaire (C)
- Application d’une pénalité (D)
Pas d’effet
(E,F)
- Absence de leadership des agents de santé
- Perception négative de la qualité des soins
- Relation conflictuelles entre l’équipe
sanitaires et les communautés
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19. Leadership
des agents
de santé
Initiatives pour
promouvoir les
accouchements
assistés
Perception
positive des
accouchemen
ts assistés
Coopération
positive entre les
agents de santé
communautaires
( AV, COGES, ASC)
Renforcement
du lien de
confiance
entre
communautés
et agents de
santé
Travailler de
façon plus
professionnelle
et plus éthique
Renforcement de
la perception
positive de la
qualité des soins
Augmentat
ion des
accouchem
ents
assistés
Expérience
positive des
accouchem
ents assistés
19

20. Objectif 3: Rendre compte de la mobilisation
des référentiels ethnoculturels par certaines
équipes sanitaires
20

21. Identification
de groupes
ethniques:
Peul vs
Mossi
Représentations
Accouchement
Nomadisme
Genre
Organisation soc
Obstacles au
accouchement
en CSPS
Absence
d’effet sur la
couverture
des AS
21

22. ‘Culturalisme idéologique’
 Fassin (2001): usage des facteurs culturels
dans les discours et les pratiques de la santé
publique
Blâme et stigmatisation les populations
Écarter les explications socioéconomiques et
politiques
22

23. Contributions de la thèse
 Sur le plan théorique
 Examiner la mise en oeuvre sous l’angle des
rapports de pouvoir
 Sur le plan méthodologique
 L’usage des cas contrastés (positifs et négatifs)
 L’enquête de terrain (immersion sur le terrain)
 Sur le plan pratique
 L’importance du rôle des agents de santé
(leadership) dans la problématique des
accouchements assistés
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24. Limites de la thèse
 Théorique
Absence de l’analyse des stratégies des
patientes dans la relation avec les soignants
 Méthodologie
Biais de désirabilité sociale
Biais de ‘l’enclicage’ ( Olivier de Sardan, 1995)
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25. Conclusion
La subvention SONU: politique ambitieuse qui
vise à répondre à des critères d’équité en
améliorant l’accès aux soins à toutes les
femmes enceintes
Interaction des facteurs contextuels avec la
politique
Solution: renforcement du système de santé
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26. Pistes de recherche
Évaluer l’effet de la présence des AV dans les
CSPS
Évaluer l’effet de la présence du personnel de
santé féminin sur les indicateurs d’utilisation
des services de santé maternels
Approfondir les recherches sur le concept de
leadership ainsi que les sources intrinsèques
de motivation des professionnels de la santé
26

27. Merci pour votre écoute
27

28. Agents de santé vs ECD
 Les agents de santé vs ECD: Une relation hiérarchique ?
 ECD: contrôle, supervise le travail des agents de santé
« Mon rôle était de voir si on appliquait bien les SONU. Si les
documents de la subvention étaient bien remplis (ECD #5)
 Les agents de santé: exécution des tâches
« Tout ce qu’ils nous disent de faire nous on le fait. Ils nous
disent de mettre en oeuvre nous on fait » (ICP, CSPS 2)
 Modèle top down: pouvoir basé sur l’autorité et la
hiérarchie, absence d’implication des agents de santé,
verticalité de l’information
 Ex: Interdiction du remboursement pour accouchement
dystocique= expression du pouvoir formel, modification de
la politique au niveau local
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29. Les agents de santé vs les populations
 Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ?
 Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des
frais avec leurs patients
 Les communautés:
• Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:
attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information.
• Dans d’autres: Perception négative: paiements informels,
négligence, indisponibilité des agents de santé
 Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé
 Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence de
paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS
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30. Les agents de santé vs les populations
 Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ?
 Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des
frais avec leurs patients
 Les communautés:
• Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:
attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information.
• Dans d’autres: Perception négative: paiements informels,
négligence, indisponibilité des agents de santé
 Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé
 Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence de
paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS
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31. Agents de santé vs AV
 Les AV: alliées et obstacles à la SONU ?
 Perception des agents de santé
« Leur présence est un atout, mais aussi un inconvénient.
Elles nous rendent la vie difficile » (Gestionnaire #2)
 Les AV: compréhension et perception positive de leur
nouveau rôle mais absence de compensation financière,
pour certaines faible implication dans les CSPS
« Mon nouveau rôle est bon. Avant nous ne partons pas dans
les centres de santé et beaucoup de femmes décèdent après
l'accouchement. Mais depuis que nous avons commencé à
aller il n'y a plus de décès. Mais les agents de santé ne
m'invitent pas à leurs réunions. Ils ne nous donnent rien
[l'argent] » (AV, CSPS 2)
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32. Agents de santé vs COGES
 Agents de santé
 Faible implication des COGES dans les activités du CSPS
(paiement de l’essence, diffusion des informations)
 Incompréhension des modalités de remboursement
 difficultés dans le renouvellement des membres du COGES
« Quand je pars et que je prends de l’essence, le COGES doit
payer l’essence, eux ils disent que c’est à moi de payer
l’essence, faire le tour, sensibiliser les femmes. C’est pour ça
que moi j’ai cessé de faire. Je ne peux pas le faire à me
propres frais. C’est leur population, moi je suis là que pour les
aider. Eux aussi, ils ont un rôle à jouer » (Accoucheuse, CSPS
5)
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33. L’identification ethnique
 ‘Peul’ versus ‘Mossi’
Population Peule majoritaire: CSPS avec une
couverture faible des accouchements assistés
Population Mossi majoritaire: CSPS avec une
couverture forte des accouchements assistés
« Quand vous voyez dans le district sanitaire les
zones fortement peules ou encore apparentées
[Rimaibés] aux Peuls, les taux d’accouchements
assistés sont différents que dans les autres zones
où il y a beaucoup plus de Mossis » (gestionnaire
#1).
33

34. L’univers de l’accouchement
 Valorisation de l’accouchement sans assistance,
sans manifestation de douleurs
Retour au village natal des femmes primipares
 Discrétion des femmes
« Dans les coutumes peules, une femme qui
accouche à la maison, c’est un signe de bravoure. Il
faut qu’elle accouche seule». « La jeune fille peule
doit faire son premier accouchement auprès de sa
maman, pas dans un centre de santé » (RP)
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35. Organisation sociale
 Société acéphale (Peul) vs Société hiérarchique (Mossi)
 Société acéphale: sans chef, obstacle à la diffusion d’information sanitaire
et d’incitation à l’usage des services de santé maternels
 Société hiérarchique: présence d’un chef autoritaire, diffusion
d’information sanitaire
« Je ne suis pas ethnophobe mais là où prédominent les Mossis, (...) le
problème [les accouchements assistés] ne se pose pas trop. Mais là où
prédominent les Fulbés [Peuls] et consorts [Rimaybe] là, c'est là que le
problème se pose parce que dans la société mossi. L'homme est autoritaire.
Le chef est autoritaire. Il est écouté. Le chef de famille aussi est écouté. Donc
dans la zone des Mossis, il suffit d'arriver à convaincre le chef de famille et
puis le problème est réglé. Mais dans les autres sociétés ce sont des sociétés
acéphales même s'il y a des chefs, ce sont des chefferies qui ne sont pas aussi
bonnes et rigoureuses. Donc, ça fait que dans les zones Peuls, le problème se
pose toujours » (infirmier #8)
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36. Forces et Faiblesses de la thèse
 Forces
Une méthodologie de recherche rigoureuse
Des propositions théoriques robustes
 Faiblesses
Concepts « pouvoir » «perception» : théorisation
et opérationnalisation
 Absence de l’analyse des stratégies des patients
dans la relation soignant/ soignée
 Biais de ‘l’enclicage‘
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37. ARTICLE 1
Objectif: Analyser la mise en oeuvre de
la subvention SONU Résultat: Mise en
oeuvre globalement fidèle à ce qui était
prévue
Constat: Malgré l’implantation fidèle,
des variations sont observées sur la
couverture des accouchements assistés.
Questionnement: Comment expliquer
la variation notée sur la couverture des
accouchements après la mise en oeuvre
de la subvention?
ARTICLE 2
Objectif: Comprendre la variation
observée sur la couverture des
accouchements
Résultats: Les facteurs humains
sont déterminants dans l’explication
de la variation Constat: Un groupe
d’infirmiers confirme partiellement
les facteurs explicatifs
Questionnement: Pourquoi un
groupe d’acteurs ne valide pas
l’intégralité des résultats ?
ARTICLE 3
Objectif: Comprendre le
discours des agents de santé sur
l’absence d’effet de la SONU
Résultats Discours centré sur
l’usage des facteurs
ethnoculturels des
communautés. Ils sont des
obstacles à l’utilisation des
services de santé maternels
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