Evar oncesi hazirlik anevrizma olcumu ve temel malzeme bilgisi

1. EVAR Öncesi Hazırlık
Anevrizma Ölçümü
ve
Temel Malzeme Bilgisi
Prof. Dr. A. Yiğit Göktay
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı

2. Aortik Stent-Greft Uygulamaları
1. Klinik muayene / Radyolojik
temel inceleme.
2. Hasta seçimi: İşlem öncesi
klinik ve radyolojik
değerlendirme, planlama
3. Klinik, cerrahi ve girişimsel
radyolojik hazırlık.
4. Aortik stent greft uygulaması.
5. İşlem sonrası klinik ve
radyolojik izlem.

3. Endovasküler tedavide başarı
• Doğru ölçüm
• Stent-greft
seçimi
• Planlama
θ

4. Spiral/Multislice BT
• Birinci basamak tanı yöntemi BT
(ultrasonografi tarama testi)
• IV kontrast enjeksiyonu sonrası
aortadaki kontrast dansitesi
maksimuma ulaştığında
• IV bolus teknik (100-125 cc)
• 3D volüm inceleme tekniği
kullanılmalı
• Kesitler maksimum 3mm
kalınlığında
• Arkus aortadan femur başlarına
kadar
• Kalsiyum ve kontrast farklı
pencerelerde incelenmesi

10. Spiral/Multislice BT
• Anevrizmanın renal arterlere uzaklığı (boyun)
• Aorta dallarının lokalizasyonu ve açıklığı (renal,
İİA)
• Boynun, ana iliyak arterlerin çapı ve kalitesi
• Eksternal iliyak ve femoral arterlerin çapı ve
kalitesi
• Mezenterik arterlerin açıklığı
• Aksesuar renal arterlerin varlığı

11. Spiral BT Değerlendirme-1
• Renal arter çıkışları saptanır
• Aksesuar renal arterlere bakılmalı
L RAR RA

12. “Gerçek” transvers
çap (içten içe)
Boyundan birkaç
seviyeden ölçüm
yapılır

14. Morfoloji
• Artan (reverse tapered)
• İnfra renal boyunda
taşma
• Proksimal endoleak
Düz Azalan
15 mm
Artan
3 mm

15. Boyun
• uzunluk (>10 mm)
• angulasyon (60˚<)
• luminal trombus/plak
• mural
kalsifikasyon

16. Spiral BT Değerlendirme-2
• AAA’nın tepe noktası belirlenir
Boynun alt kısmı AAA başlangıcı

17. Spiral BT Değerlendirme-3
• Renal arterlerin en alt seviyesi ile anevrizma sakının üst
seviyesi arasındaki mesafe ölçülür=boyun uzunluğu
• Aksiyal mesafeyi ölçmek için horizontal
kalibrasyon numaraları arasındaki fark ölçülür (örn. 378.5-
351.5=27 mm)

18. Spiral BT Değerlendirme-4
• Anevrizma çapı (max. Çap)

19. Spiral BT Değerlendirme-6
• Aortik bifurkasyon tanımlanır
• En büyük bifurkasyon çapı ölçülür (içten içe)
↔

20. Spiral BT Değerlendirme-7
• Renal arterler ile aortik bifurkasyon arasındaki
mesafe ölçülür (örn. 462.5-351.5=111 mm)
Boyun Aortik bifurkasyon

21. Spiral BT Değerlendirme-8
• Ana iliyak arterler tanımlanır
• Transvers çap ölçülür (içten içe)
•Fokal anevrizmalara, darlıklara dikkat
•En az 20mm normal çapta, landing zone gerekli
Lateral tortuozite uzunluğu
Aksiyel uzunluğa eklenmeli

22. Spiral BT Değerlendirme-9
• Hipogastrik arter çıkışları belirlenmeli
• Renal-hipogastrik mesafe ölçülmeli (örn. 501.5-
351.5=150 mm)

23. Spiral BT Değerlendirme-10
• Eksternal iliak arterler tanımlanır
• Transvers çap ölçülür (içten içe)
EIA
EIA

26. DSA
•Kaliteli 3D BTA rekonstruksiyon yapılamıyorsa
•Boyun uzunluğu, çapı sınırdaysa
•Belirgin proximal angulasyon/distal tortuozite şüphesi
•Olası aksesuar renal arter
•Aortoiliyak okluziv hastalık
•A-P ve lateral aortogram, bilateral pelvik oblik
anjiyografiler (hipogastrik arter çıkışları)
•Kalibrasyonlu kateterler ile

27. Lateral ve Kranial/Kaudal görüntüleme açısının uygunluğu.
Ana Gövde – Ipsilateral BacakKomponenti
Yerle tirmeş
Broeders and Blankensteijn,Optimal Aortic
Endograft Deployment, Journal of Endovacular
Therapy,2000;7:389-393

28. • Renal arterler lokalize edilir
• Kalibre kateter ile transvers çap
• Anevrizma poşunun üst seviyesi
• Renal arter seviyesi ile anevrizmanın
başlangıç seviyesi arasındaki mesafe =
boyun uzunluğu
Kalibrasyonlu kateter
olmadan ölçüm yapılamaz
DSA ölçümleri BT’den
daha küçüktür
Anevrizma çapı ölçülemez

29. DSA Değerlendirme-2
• Renal arter seviyesi ile aortik bifurkasyon seviyesi
arasındaki mesafe ölçülür
• Ana iliyak arterler gösterilmeli
• Transvers çap ölçülür
• Hipogastrik arter çıkışları tanımlanır
• Renal arterler ile hipogastrik arter çıkışları
arasındaki mesafe ölçülür

30. Manyetik Rezonans
MR
• Ölçümlerde doğruluk BT
ile aynı
• Radyasyon ve kontrast
riski ?
• Dezavantajlar
– Pahalı
– Klostrofobik
– Metalik arterfakt, Pace…
MRA
Anatomi için uygun

31. Temel
1. Ortam ve Anjiografi (DSA) cihazı
2. Girişimsel endovasküler malzemeler
3. Deneyim

32. Ortam
1. Cerrahi ve Girişimsel Radyolojik
gereksinimleri karşılayacak nitelikte
2. Geniş çalışma alanı, uygun ışık
3. Uygun sterilizasyon, havalandırma,
radyasyondan korunma
4.Hibrid lab.

33. Anjiografi (DSA) cihazı
1. Minimal:
• Dijital C-arm DSA+fluoroskopi, otomatik
enjektör, en az 12” intensifier
2. İdeal:
• Tavan/yer sabit DSA+fluoroskopi,
otomatik enjektör, road map-last image
hold, yüksek çözünürlük, monitör
• Biplan-Flat panel DSA, C arm-CT
• Transözefajial ve intravasküler US

34. Anjiografi (DSA) cihazı
• Radyasyondan korunma
• Pulse fluoro, flat panel
• Ortam izolasyonu
• ALARA (As Low As Reasonably Achieved)

35. Endovasküler ekipman
1. Tanısal anjiografi malzemeleri
2. Vasküler erişim malzemeleri
3. Stent-graft implantasyon
4. Ek girişimsel işlem malzemeleri

36. •Ancure
•AneuRx
•Chuter
•Powerlink
•Excluder
•Lifepath
•Quantum
•Talent
•Vanguard
•MinTec
•Zenith
•Aorfix
•Anaconda
•Relay
•Endurant
•Evita
•Relay
•Ovation
STENT-GREFTLER: Ulaşabileceğimiz ürünler
Excluder
Self-expandable nitinol
ePTFE
Moduler
Küçük kancalar
Endurant
Self-expandable nitinol
Polyester
Moduler
Suprarenal fix kancalar
Powerlink
Kobalt-krom
ePTFE
Gövde ve bacaklar
Bifürkasyona yerleşim
Zenith
Self-expandable çelik
Polyester
Moduler
Suprarenal fix kancalar
Evita
Self-expandable nitinol
Polyester
Moduler
Ovation
Sealing rings-polymer
Düşük profil
Moduler

37. Endovasküler ekipman
Tanısal Anjiografi Malzemeleri
• 5-7F introducer sheath
• Tanısal kateterler
• Ölçülü/stand. Pigtail: İşlem öncesi DSA
• Kıvrık uçlu kateterler: Kontralateral bacak,
torsiyöz/stenotik iliak a., selektif kateterizasyon

38. Endovasküler ekipman
Tanısal Anjiografi Malzemeleri

39. Endovasküler ekipman
Tanısal anjiografi malzemeleri
• Kılavuz teller
• 0.035 inch standard (iliaklar sorunsuz ise)
• 0.035 inch hidrofilik (stenoz, torsiyosite)

40. Endovasküler ekipman
Vasküler Erişim Malzemeleri
Büyük introducer sheath
• 12 ve 18F-20F (Excluder)
• Peel-away (Talent)

41. Endovasküler ekipman
Vasküler erişim malzemeleri
Kılavuz teller
• 0.035 inch hidrofilik teller
• İliak stenoz, torsiyosite
• 0.035-38 inch superstiff
teller
• 180cm, EVAR
• 260cm, TEVAR, brakial-
femoral tru&tru

42. Endovasküler ekipman
Vasküler erişim malzemeleri
Balon, stent
• İliak arterlerde Stent Grefte engel
stenoz, diseksiyonların tedavisinde:
• 7-9 mm X 20-40mm balonlar
• Balonla genişleyen stentler
• 8-10 mm kendiliğinden genişleyen stentler

44. Endovasküler ekipman
Vasküler erişim malzemeleri
Covered stent
• İliak arterlerde rüptür gelişirse:
• Balonla oklüzyon
• 4-9 mm ve 6-12mm arasında
genişleyebilen kaplı stent

45. Endovasküler ekipman
Stent-graft implantasyonunda
gerekli malzemeler
• 0.035-38 inch superstiff teller
• Stent-Greftin taşınması, distal migrasyonun
önlenmesi
• Oklüzyon balonu (dilatasyon)
• S-G in prox-distal damara fiksasyonu, Tip 1 ve
3 endoleak önlenmesi

46. Endovasküler ekipman
Stent-graft implantasyonunda
gerekli malzemeler
Selektif yan dal (renal, subklavyan)
kateterizasyonu için 0.014-35 teller
• Risk altında olan dallara implantasyondan önce
kılavuz tel yerleştirilebilir

47. Endovasküler ekipman
Stent-graft implantasyonunda
gerekli malzemeler
• Balonla genişleyebilen
büyük çaplı stent,
(Palmaz P4014)
• Prox (1a) ve distal (1b) Tip I
endoleak tedavisi
• Proximal angulasyonun
azaltılması (S-G öncesi)

49. Endovasküler ekipman
Ek girişimsel işlemlerde kullanılan
malzemeler
IIA embolizasyonu
• Fibrilli koiller (0.018-35 inch)
• Standard kateter
• Guiding kateter 5-6F,
mikrokateter, mikroguidewire
• Snare (kement)
• Tip 2 endoleak embolizasyonu

51. Endovasküler ekipman
Ek girişimsel işlemlerde kullanılan
malzemeler
Yan dal stentleme
• En sık renal, çölyak ve subklavyan
• 5-6mm X 12-18mm monorail stentler
(renal, çölyak)
• 8-10mm X 20-40mm OTW balonla
genişleyebilen stentler (subklavyan)

54. Endovasküler ekipman
Ek girişimsel işlemlerde kullanılan
malzemeler
İA fibrinolitik tedavi
• Çok delikli düz 4-5F kateter
• Koaksiyal kılavuz tel
• Gerekirse stentleme

56. EVAR deneyimi
• Aksial BT ve 3D görüntüleri yorumlama,
hasta seçme, ölçüm yapma, stent-graft
tipini ve boyutlarını seçme işlem
planlama
• Zor akses durumunda iliak arterlere
zarar vermeden ilerletme / yerleştirme

57. Girişimsel Deneyim
• Periferik anjiografi (DSA),
anjioplasti, trombolitik tedavi,
embolizasyonda yeterli tecrübe
• 100 DSA, 50 PTA, 10 İA
tromboliz
• %50’si primer