Câncer de Testículo

1. CANCER DE TESTICULO Lucas Nogueira Abril 2010

2. INCIDÊNCIA Neoplasia mais freqüente em homens com idade inferior a 45 anos. Compõem cerca de 1% a 1,5% dos tumores do sexo masculino e cerca de 5% de todos os tumores urológicos. Incidência de cerca de três a seis casos para cada 100.000 homens / ano na sociedade oriental.

3. Number of new cases and age-standardised* incidence rates for testicular cancer, Great Britain, 1975–2003

4. Age-standardised* incidence and mortality rates for testicular cancer, Great Britain, 1975–2004

5. Number of new cases and age-specific incidence rates for testicular cancer, UK, 2003

7. Socioeconomic class/occupation

8. Infertility

9. Cryptorchidism

10. High levels of maternal estrogens

11. Low and high birth weights

14. GERM CELL TUMORS:WHO CLASSIFICATION Tumors of one histologic type: Seminoma SpermatocyticSeminoma Embryonal Carcinoma Yolk Sac Tumor Polyembryoma Choriocarcinoma (and variants) Teratoma - with “secondary somatic malignancy” Tumors of more than one histologictype

15. Incidence Teratomas and yolk sac tumors in neonates and infants - 0.12 per 100,000 Seminomas and mixed GCT occurring after puberty - 6.0 per 100,000 Spermatocytic Seminoma in older males - 0.2 per 100,000

16. FREQUENCY OF HISTOLOGIC TYPES OF TESTICULAR GERM CELL TUMORS Pure histology% Seminoma 26.9 Spermatocytic2.4 Emb Ca 3.1 Yolk Sac Tumor2.4 Teratoma 2.7 Choriocarcinoma 0.1 ITGCN 0.6 Mostofiet al, 1987 Mixed histology% EC + YST + T + SCT 14.3 Seminoma + SCT 8.2 ECA + YST + T + S + SCT 7.4 ECA + YST + Teratoma 4.7 YST + Teratoma2.5 ECA + Teratoma1.4 Other combinations 24.0

17. TESTICULAR GERM CELL TUMORSHISTOGENESIS Itu YST YST Itu S S+ AFP EC+ AFP M Ter Germ Cell IGCNU S S+ ECD EC I Ter Itu EC EC+ STGC S+ STGC Itu Troph CC

18. Tumor Markers Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Trophoblastic origin Alpha-Fetoprotein (AFP) Yolk Sac origin Lactic Acid Dehydrogenase (LDH) Corresponds to tumor bulk

19. FIVE YEAR SURVIVAL FOR PATIENTS WITH SEMINOMA HistologyStage IStage IIStage III Classical 68/71 (95%) 11/19 (58%) 3/6 (50%) Anaplastic 11/11 (100%) 7/11 (64%) 2/3 (68%) Cockburn et al.

22. Exploração Inicial Todo paciente com massa testicular suspeita, deve ser submetido à exploração cirúrgica por via inguinal com exteriorização do testículo . Orquiectomia com ressecção do epidídimo e todo o cordão espermático deve ser realizada se tumor for encontrado. Se houver dúvida diagnóstica, biopsia testicular pode ser realizada através de congelação Richie JP et al, 2002

23. Primary Tumor Radical Inguinal Orchiectomy high ligation of the spermatic cord Transscrotal Approach 2.9% vs 0.4% local recurrence rate

24. Estadiamento

25. Estadiamento

26. Estadiamento

27. Estadiamento

28. Estadiamento

29. Estadiamento

30. Estadiamento

31. GruposPrognósticos

32. Prognóstico Intermediário

33. Prognóstico Ruim

34. Estadio I – Fatores Prognósticos Seminoma tamanho do tumor (> 4 cm) invasão de retetestis. Não seminomatosos Infiltração vascular / linfática carcinoma embrionário (acima de 50%) estádio patológico (pT >2) marcadores tumorais elevados ausência de teratoma maduro ou tumor de saco vitelino idade avançada do paciente.

35. Seminoma

36. Seminoma EC1 Aproximadamente 70% 20% recorrência em 5 ano Tratamento adjuvante (fatores prognósticos): vigilância ativa radioterapia linfonodalretroperitonial (RXT) quimioterapia (QT). O prognóstico é excelente, com taxas de sobrevida livre da doença em longo prazo próximas de 100%

37. Seminoma EC1 Vigilância Ativa 20% recorrência em 5 ano Alta eficácia da RTx ou QTx em caso de recorrência Seguimento rigoroso através de TC, Rx tórax e marcadores Baixo índice de aderência Exposição a radiação

39. PE, CXR, STM

40. Monthlyx1 year,

41. 2 months x 2 years,

42. 3 months x 3 years,

43. Annually

44. CT AP

46. Seminoma EC1 Linfadenectomia Retroperitonial Não há recomendação para esta modalidade em paciente neste estádio clínico.

47. Seminoma EC1 Quimioterapia Quimioterapia com dose única de carboplatina é um tratamento alternativo à vigilância ativa e à radioterapia em pacientes com seminoma EC I (risco intermediário). Estudos recentes mostraram vantagem no uso de 2 ciclos de carboplastina em relação às outras modalidades, mas resultados em longo prazo ainda são necessários para sua indicação

48. Seminoma EC IIAB N1 – menos de 5 linfonodos, < 2cm N2 Mais de 5 linfonodos, < 2 cm Linfonodos entre 2 e 5 cm Evidência de extensão extra-gonadal S0 ou S1

49. Seminoma EC IIAB Vigilância Ativa Não há indicação neste grupo

50. Seminoma EC IIAB Radioterapia Adjuvante Dose de 30 a 36 Gy, incluindo além da região para-aórtica, a região ilíaca ipsilateral. No EC IIB, as margens laterais devem se estender por 1,5 cm além dos linfonodos acometidos. Taxas de recorrência em 6 anos para estádios IIA e IIB de 5% e 11%, respectivamente; sobrevida global no período próxima a 100%

51. Seminoma EC IIAB Radioterapia Adjuvante Recorrência: Qtx de salvação conforme grupos de risco. Bom prognóstico: 3 ciclos de BEP. Se há contra-indicação à bleomicina, o esquema com 4 ciclos de EP pode ser utilizado. Risco intermediário: 4 ciclos de BEP

52. Seminoma EC IIAB Quimioterapia Adjuvante Esquema de preferência no EC IIB Esquemas (mesma eficácia): 4 ciclos de etoposide e cisplastina (EP) 3 ciclos de etoposide, cisplastina e bleomicina (BEP) em pacientes com bom prognóstico.

53. Seminoma EC IIc, III e Extra-gonadal N3 – linfonodos > 5 cm M+ S2 / S3

54. Seminoma EC IIc, III e Extra-gonadal Quimioterapia Adjuvante Tratamento de escolha Esquemas (grupos de risco) Bom prognóstico: 3 ciclos de BEP. Se há contra-indicação à bleomicina, o esquema com 4 ciclos de EP pode ser utilizado. Risco intermediário: 4 ciclos de BEP

55. Massas residuais após quimioterapia Abordagem controversa Características – MR seminoma: Rara possibilidade de presença de tumor viável e teratoma. Obliteração dos planos de ressecção decorrente da reação desmoplástica intensa induzida pela quimioterapia - LNRP

56. Massas residuais após quimioterapia Massas residuais menores que 3 cm, um mês ou mais após o término da QT, devem ser observadas. Maiores 3 cm -PET scan (FDG-PET) apresenta alto valor preditivo positivo. Sugestão de viabilidadetumoral: Observação - se houver crescimento da massa, quimioterapia ou radioterapia de salvação podem ser utilizados.

57. Massas residuais após quimioterapia Evidências de viabilidadetumoral: Observação – se crescimento da massa, quimioterapia ou radioterapia de salvação podem ser utilizados. Linfadenectomia Retroperitonial de Resgate (LNRPR) – com ressecção total da massa. Se tumor viável: quimioterapia ou radioterapia de salvação

58. Complications of Chemotherapy Immediate Hematologic- 9% Mucositis- 25% Sensory Neuropathy- 20% Ototoxicity- 10% Fatigue- 39% Pulmonary- 13%

59. Complications of Chemotherapy Secondary malignancies- 1.38% Lung, biliary, colon, bladder, stomach, sarcoma Nephrotoxicity- Permanent reduction in GFR 20 – 30% Neurotoxicity- Persistant clinical peripheral neuropathy 20 – 40% Ototoxicity

60. Complications of Chemotherapy Pulmonary toxicity- Bleomycin 40 – 60% fall from baseline of diffusion capacity of CO Close monitoring of post-op fluid management (limit fluids given) Toxicity related to total bleomycin dose Also radiation, renal dysfunction, older age, smoking

61. Complications of Chemotherapy Raynaud’s phenomenon Episodic vasoconstriction of the digital arteries Related to bleomycin and vinblastine 20 – 25% with persistent symptoms Cardiotoxicity Twofold increase in cardiovascular disease Cisplatin implicated

62. Complications of Chemotherapy Infertility 60% with decreased parameters before treatment Impairment of spermatogenesis related to Cisplatin Resolves in 80% of cases within 5 years