O documento discute as complicações associadas à cistectomia radical e derivação urinária ortotópica, destacando a importância de se adotar critérios padronizados para relatórios de complicações cirúrgicas e de se considerar fatores técnicos, do paciente e da equipe para preveni-los.

1. NEOBEXIGA ORTOTÓPICA
Como Previnir Complicações
1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA
AGOSTO 2010
Lucas Nogueira
COORDENADOR - GRUPO DE URO-ONCOLOGIA
HC - UFMG

2. NEOBEXIGA ORTOTÓPICA
Como Previnir Complicações
NÃO FAÇA ... !!!

3. Câncer de BexigaInvasor
 Cistectomia Radical associada a
linfadenectomiaapresentaosmelhoresresultados no
tratamento do Câncer de Bexigamúsculo-invasor.
 Sobrevidalivre de recidiva – 50-59% em 10 anos
 Sobrevida global - 45% em 10 anos
Meyer JP, BJU Int 2009;103:680–3
Colombo, EurUrol 2009;55:175–6

4. DerivaçõesOrtotópicasContinent
es - Neobexiga

5. Cistectomia Radical
DerivaçãoUrináriaOrtotópica
 Dificuldadesem:
 Diminuiçãodamorbidade
 Rápidarecuperaçãopósoperatória
 Menor tempo de hospitalização
 Reduzircusto
Maffezzini M. SurgOncol 2008;17:41–8

6. ComplicaçõesAssociadasàCistect
omiaeDerivaçãoUrinária
 Antes de 1990:
 Mortalidade - 2.4% - 15%
 Morbidade - 28% - 42%
 Na últimadécada:
 Mortalidade - 0% - 3.9%
 Morbidade
 Precoce - 11% - 68%
 Tardia - 19% - 58%
Johnson DE, J Urol 1977;117:171–3
Skinner DG, J Urol 1980;123:640–3

7. DificuldadeemAvaliar as
ReaisTaxas de Complicações
 Sériesreportamgrupomuitoheterogêneo de pacientes.
 Nãopadronizaçãonaclassificaçãoedocumentação
das complicações.
 Poucosestudosprospectivos.
 Diferentestécnicascirúrgicasutilizadas.
 Seleçãonãouniforme de pacientes.

8. Standards for Surgical Complication Reporting in
Urologic Oncology: Time for a Change
Sherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007
 Método de aquisição de dados
 Duração do seguimento
 Inclusão de dados pósoperatórios
 Definições
 Taxa de morbidadeecausa de óbitos
 Tempo de hospitalização
 Extratificaçãofatores de risconasanálises
 Classificação de gravidade – Clavien
Clavien PA et al. Surgery 1992;111:518–26

9. Standards for Surgical Complication Reporting in
Urologic Oncology: Time for a Change
Sherri MacheleDonat, Urology 69 (2), 2007
 Taxaenúmero de complicações
 Inclusão de complicaçõesespecíficas:
 Sangramento / hemotransfusão
 Íleo
 Fístulasurinária / intestinal
 Eventostrombo-embólicos
 Estenoseureteral
 Lesão de reto
 Lesão vascular

10. Complicações Associadas à Cistectomia e
Derivação Urinária
Defining Early Morbidity of Radical Cystectomy for Patients with Bladder Cancer Using
a Standardized Reporting Methodology
Donat et al. European Urology, (2009) 1 64 –176

11. Complicações / Cistectomia Radical
emSériesContemporaneas
 Mortalidade 0.3 - 3.9%
 Complicaçõesmenores 18.6 - 58%
 Complicaçõesmaiores 4.9 - 25.5%
 Pacientes com 1 ou>complicações 19 - 64%
 Hemorragiapós-operatória 0 - 9%
 Infecçãoferida 0 - 15%
 Re-operação 0 - 17%
Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada

12. ComplicaçõesAssociadasàCistect
omiaeDerivaçãoUrinária
 Gastro-Intestinais
 Ileoparalitico 0 - 22.7%
 Obstrução intestinal 0 - 7%
 Rupturaou fistula 0 - 8.7%
 Urinárias 0 - 16%
 Fístula/Obstrução/outras 0 - 7.7%
Baseadoemsériesde > 100 pacientes,últimadécada

13. Complicações: Fatoresinfluentes
RELACIONADOS À EQUIPE CIRÚRGICA:
 Fatorimportantenaocorrência de complicações
 Conhecimentodaanatomiadapelve
 Volume cirúrgicodainstituição / equipe
 10 procedimentosaoano – condutoileal
 Centros de referênciaemuro-oncologia:
 CTI
 Radiologiaintervencionista
 Anestesiologia
McCabe JE, Postgrad Med J 2007;83:556–60
Fairey A, J Urol 2008;180:128–34

14. Complicações: Fatoresinfluentes
RELACIONADOS AO PACIENTE:
 Estado físico / co-morbidades
 Função renal (Cr < 2)/ hepática (reabs. Amônia
/ cloretos)
 Obesidade (infec FO, deiscência, hérnias)
 Mobilidade/ destreza manual
 Radioterapia / Quimioterapia / PRR prévia
 Capacidade de cateterizar-se

15. Seleção dos Pacientes
 Bomestadoclínico / psicológico
 Idade: - idadefísicamaisimportante
FATOR ISOLADO MAISehepática
 Boa função renal IMPORTANTE NA
DETERMINAÇÃOde auto-cateterização
 Capacidade DO SUCESSO DO
PROCEDIMENTO adequada
 Capacidadefísicae mental
 Oncológico
 estadioclínico / prognóstico
 preservaçãoesfíncter
 Lesãoápiceeestromaprostático
 Trígono - mulheres

16. Critérios de Seleção
Derivaçõescontinentes
Objetivos: Subjetivos:
 Prognóstico
 Motivação
 Co-morbidades
 Comprometimento
 Destreza Manual
 Apoio social
 Função Renal eHepática
 Emocionalmentecapaz
es de auto-cateterismo

17. Complicações: Fatoresinfluentes
RELACIONADOS À TÉCNICA CIRÚRGICA:
 Segmento / comprimento
 Técnica de derivação
 Capacidade
 Complascência
 Tipo de anastomoseureteral

18. TécnicaCirúrgicaeComplicaçõ
es
Anestesia / Assistênciaperi-operatória
Preparo Intestinal
Complicaçõesperi/pósoperatórias

19. AnestesiaeAssistênciaPeri-operatória
 Fatoresimportantesnareduçãodamorbidade
 Real necessidade de Centro de TerapiaIntensiva de
rotina.
Holt NF, AnesthAnalg 2007;104:615–8
Hollenbeck BK, Urology 2007;69:871–5

20. Preparo Intestinal
 Necessárioquandosegmento de
intestinogrossoéutilizado.
 Quandoutilizadosomenteintestinodelgado, háescas
saevidênciadanecessidade.
Tabibi A, Urology 2007;70:654–8

21. Complicaçõesperi/pósoperatórias
Sangramento / Tranfusão
 Comumdurantecistectomia radical
 Transfusão de > 4 U de concentrado de
hemáciasematé 9% dos pacientes.
 Vascularizaçãovesicalepedículos

22. Complicaçõesperi/pósoperatórias
Sangramento / Tranfusão
 Utilização de grampeadoresnadissecçãodabexiga.
 523 vs 756 ml
Chang et al. J Urol 2003;169:951–4.
 Conhecimentodaanatomiapélvica.
Stolzenburg J-U et al. EurUrol 2007;51:629–39.
 Seleçãopacientes / anestesiaperidural.
Ozyuvaci et al. UrolInt 2005;74:62–7.
 Dissecçãodapróstatainicialmente
Lucas Nogueira, opiniãopessoal

23. Complicaçõesperi/pósoperatórias
ExtravazamentoReservatório
 Relacionados com obstrução
 Muco – lavagemperiódica do reservatório
 Cateterismoureteral – 10 d –
proteçãoanastomoseefechamento do reservatório
 Cistostomia - controversa
Stein RG, J Wound Ostomy Continence Nurs 1995;22:51–7
Micali S, EurUrol 2001;39:575–9

24. Reservatório
EXTRAVAZAMENTO URINÁRIO PERSISTENTE
OBSTRUÇÃO
LAVAGEM CONSTANTE DO RESERVATÓRIO
DRENO
FÍSTULA
PRESERVAÇÃO DA PAREDE ANTERIOR DA VAGINA
SUTURAS SOBREPOSTAS - EVITAR
LITÍASE
MUCO / CONTROLE METABÓLICO
INFECÇÃO CRÔNICA- EVITAR
GRAMPEADORES - EVITAR

25. Complicaçõesperi/pósoperatórias
TVP - TEP
 Fatoresassociados: idade>
40, obesidade, cirurgiarecente, linfoceles, hematoma
 Uso de profilaxiareduzincidência de TVP de 30 para
10% e de TEP (mort) de 5 para 0,4%.
 Compressão – meias / faixas
Kibel ASJ, J Urol 1995;153:1763–74
Hunt BJ, Br J Haematol 2009;144:642–52

26. ComplicaçõesIntestinais
PRECOCES
 Relacionadas com a ressecção intestinal eanastomose
Fístulaentérica 0 – 8,7%
Obstrução intestinal 0 – 7%
Íleoparalítico 0 – 27%
PREPARO DO PACIENTE E TÉCNICA
OPERATÓRIA

27.  Preservaçãodairrigação do segmento intestinal
 Ausência de secreçãoentérica no campo operatório
 Direcionamentodaalça
 Fechamento do mesentério – hernia interna
 Uso de segmentonãoirradiado
 Colocação de omentosobre a anastomose
 Grampeadores

28. ComplicaçõesTardias
AnastomoseUretero-intestinal
LitíaseUrinária
ITU / Pielonefrites
DistúrbiosMetabólicos
DisfunçãoMiccional

29. ComplicaçõesTardias
AnastomoseUretero/Intestinal
 Obstruçãoé a complicaçãomaiscomum - estenose
 Ocorre no primeiroanoegeralmenteassintomática
 Relacionadasprincipalmente com a técnicacirúrgica
Kouba E, J Urol 2007;178:945–8

30. AnastomoseUretero-intestinal:
Princípioscirúrgicos
 Isquemia
 Extravazamentourina
 Infecção
 Radiaçãoprévia
Atençãoaosdetalhes

31. AnastomoseUretero-intestinal:
Princípioscirúrgicos
 Ausência de tensão
 “Stent”
 Minimizarmobilização
 TecidoPeri-ureteral
 Utilização de
segmentosnãoirradiado
s

32. ComplicaçõesUreterais
 Anastomose anti-refluxooudiretas?
 Derivaçõesnãocontinentes
 Controvérsias, porémhámaiorpreferênciapelasdiretas
 Derivaçõescontinenteseneobexigas
Direta Anti- refluxo

33. ComplicaçõesUreterais
1- 3%diretas 9-13% anti-refluxo
Shaaban AA et al. BJU Int 2006;97: 1057–62.

34. AnastomoseDireta Vs. Anti-refluxo
Anti- refluxo Direta

35. OutrasCausas de ObstruçãoUreteral

36. ComplicaçõesTardias
LitíaseUrinária
 Cerca de 10% dos pacientes
 Estruvita / Oxalato
 BacteriúriaCrônica
 Muco
 AnormalidadesMetabólicas
 Grampeadores
Madersbacher S, J Urol 2003;169:985–90

37. ComplicaçõesTardias
LitíaseUrinária
 Esvaziamentovesicalevitandourina residual
 Evitaruso de material nãoabsorvível no reservatório
Dhar NB, Urology 2008;71:128–30.

38. ComplicaçõesTardias
Infecções / Pielonefrites
 Uroculturapositivaécomumemneobexigaortotópica, p
orémnãosignifica ITU sintomática.
 ITU sintomáticaemcerca de 25% dos pacientes.
 Colonização do reservatório.
 Relacionado com esvaziamentoinadequado do
reservatório.
 Tratamentoapenasemsintomáticos
Wood Jr DP, J Urol 2003;169:2196–9

39. ComplicaçõesTardias
DistúrbiosMetabólicos
 Relacionados a deficiência de vit b12 ereabsorção
 Incidênciavariávelnaliteratura
Studer UE, J Urol 2006;176:161–6

40. Acidoses
Segmento Tipo de acidose Anormalidade Clínica
electrolítica
Jejuno Acidosemetabólica hiponatremia Deidrataçãoimporta
Hipercalêmica, nte
hipoclorêmica
Ileum Acidosemetabólica Deficit vitamina B12
Hipocalêmicahiperc
lorêmica
colon Acidosemetabólica
Hipocalêmicahiperc
lorêmica

41. AcidoseHiperclorêmica
 Incidência
 Condutoileal 15%
 Condutocolônico 20%
 Neobexigas 50%
 Ureterosigmoidostomia 80%
 Sintomas
 Fatiga
 Anorexia
 Perda de peso
 Letargia
 Polidipsia

42. ComplicaçõesTardias
DisfunçõesMiccionais
 Metanálise 2000 pacientes:
 4-25% - autocateterismo
 13% - incontinênciadiurna
 50% - incontinêncianoturna
Steers WD, World J Urol, 2000

43. PrincípiosTécnicos
 Tamanho do segmento intestinal – 50 a 55 cm (íleo)
 Pequeno – baixacapacidade – incontinência / frequência
 Grande – esvaziamentoincompleto / obstrução
 Íleo-cecal
 Preservação do rabmioesfíncter
Steers WD, World J Urol, 2000

47. Conclusões
 Nasúltimasdécadas, houvegrandeprogressonastécnicas
de derivaçãourináriaapóscistectomia radical.
 Taxas de mortalidadeapresentam-se
significativamentereduzidas.
 Morbidadeaindaéalta, provavelmenteresultantedaaltaco
mplexidade do procedimento.
 Para a melhora dos resultados, o volume eexperiência de
toda a equipeenvolvidarepresenta um dos
fatoresmaisimportantes.

48. Conclusões
 A corretaseleção do
pacienteéofatorisoladomaisimportantenadefinição do
sucesso do procedimeto.
 Para a melhorcompreensãoeprevenção das
complicaçõesé primordial a padronização dos estudos.
 Definições
 Seguimento
 Metodologia
 Transparência

49. OBRIGADO !!!
https://public.me.com/lucasnogueira/SIMPOSIO_ABC
lucasnog@globo.com