Evento centinela
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  • 1. Evento centinela Karla Michelle Martinez Galarza
  • 2. DefinicionDaño ocasionado por una intervención médica.Hallazgo que involucra la presencia de la muerteinesperada, herida física o psicológica grave, o elriesgo potencial de que esto ocurra.La Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganization ( JCAHO ) define Evento Centinela como“un incidente o suceso inexplicado que produce lamuerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o elriesgo de éstas”.
  • 3. Seguridad del pacienteLibre de daño accidental; asegurando elestablecimiento de sistemas operacionales y procesosque minimicen la aparición de errores y maximicen laintersección de ellos cuando estos ocurran. IOM.Conjunto de estructuras o procesos organizacionalesque reducen la probabilidad de eventos adversosresultantes de la exposición al sistema de atenciónmédica a lo largo de enfermedades y procedimientos. Agency for Healthcare Quality and Research.
  • 4. SurgimientoMovimiento que surge a nivel internacional como unareflexión sobre el tipo de atención médica queproporcionamos.Involucra a todos los actores dentro del sistema deatención médica.
  • 5. SurgimientoEn marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ªAsamblea Mundial, informó tasas altas de eventos adversos endiferentes países, que oscilaron entre 3.2 y 16.6 %, corroborandoel gran problema existente en el ámbito mundial.Esta resolución se concretó el 27 de octubre de 2004 con elestablecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de losPacientes. Esta resolución define cinco dominios de acción:servicios limpios con servicios seguros para lospacientes, taxonomía de la seguridad delpaciente, investigando, informando y aprendiendo, las cualestienen como finalidad el aprovechamiento de las leccionesaprendidas.
  • 6. Prevención de eventos adversosEl informe del Institute of Medicine, establece que lossistemas de notificación constituyen una estrategia clavepara aprender de los errores y evitar su recurrencia.Estos mismos sistemas pueden cumplir dos funciones:orientar y garantizar la responsabilidad social, de talforma, que el personal de salud rinda cuentas sobre laseguridad de su práctica para que éstos mismosproporcionen información útil sobre la mejora de laseguridad.
  • 7. Prevención de eventos adversosReportar los eventos adversos, llevan a una permanentenotificación de los resultados al equipo de salud, de estamanera, se efectúa el correcto análisis de los eslabonesinvolucrados en el sistema, identificando los puntossusceptibles de modificar, además de la realimentaciónadecuada (feedback).Los cambios de práctica y políticas necesarias seránefectuados y asumidos en propiedad por todo el personal desalud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamentalpara el éxito en la reducción de errores durante la prácticaprofesional.
  • 8. Porque colaborar en la prevencion?El personal de enfermería como parte inherente de suprofesión; tiene un compromiso con el paciente y lasociedad, debe estar preparado para prevenir elerror, un evento adverso o identificarlo oportunamentepara evitar consecuencias, daños secundarios, secuelaso la muerte del paciente.
  • 9. Sistemas de reporteAnálisis de registros de información: Se refiere alanálisis de datos de registros preexistentes como porejemplo historias clínicas, registros de reaccionesadversas a drogas, registros de infeccionesnosocomiales, registro de complicaciones norelacionadas con la enfermedad, registros de fallas deequipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizadosa diferentes niveles siendo los más habituales losregistros a nivel servicio o unidad de atención.
  • 10. Sistemas de reporteEncuestas y entrevistas: Las entrevistasconfidenciales y encuestas resultan un método simpley con poca demora que se usa desde hace años tantoen la medicina como fuera de ella. En generalpermiten generar hipótesis en relación con factoresde riesgo y evaluar los resultados de una intervenciónen salud.
  • 11. Sistemas de reporteSistemas computarizados de información: Algunosde estos sistemas son de prescripción computarizaday con alarmas, otros para distribución de dosificaciónúnica, o dispensadores de medicamentos. Permitendetectar errores en la prescripción y un registro dehistoria clínica más legible y completo segúnrequieren algunos organismos acreditadores.
  • 12. Sistemas de reporteAnálisis de Causa Raíz (ACR): Una Causa Raíz es elmotivo fundamental de una falla o de una situacióndonde ha ocurrido un desempeño que no cumplió losrequisitos esperados. Uno de los objetivosfundamentales del ACR es explicar por qué ocurrenvariaciones en el desempeño de los distintosprofesionales, especialmente cuando estasvariaciones producen resultados adversosinexplicados o indeseados, como por ejemplo, unEvento Centinela.