1. Tony Ibrahim , Georges Maalouly, Elie Nemer ,
Elie Haddad , Charbel Yazbeck , Fady Haddad .
…
AMEE 2012
USJ 2013
LYON

2. INTRODUCTION 1
 Dans le contexte d’une médecine de plus en plus technique, la
relation médecin-malade s’est profondément modifiée au cours des
dernières décennies.
 En effet, la pratique médicale ne se base plus seulement sur les
connaissances scientifiques du médecin et son savoir-faire mais
encore plus sur ses capacités de communication, de collaboration, de
gestion, de lecture critique de la littérature….
Garg A. Can Med Assoc J. 1997; 156:1159–64

3. INTRODUCTION 2
 L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un défi pour
tous les médecins :
 Réactions émotionnelles du patient,
 Stress créé par ses attentes
 Décision d’entamer ou non un traitement.
Orlander JD. J Gen Intern Med. 2002; 17:825-31

4. INTRODUCTION 2
 Apprendre à annoncer ADEQUATEMENT une
mauvaise nouvelle est essentielle pour pouvoir :
 Assurer de meilleurs soins médicaux,
 Maintenir une relation productive avec le malade,
 Satisfaire aussi bien le médecin et le malade
 Pratiquer une médecine centrée sur le patient
Rosenbaum ME Teach Learn Med. 2002; 14:144-9

5. INTRODUCTION 3
Concernant l’annonce d’une mauvaise nouvelle
 Et pour un entretien optimal patient-médecin, Six étapes
ont été développées à l’université de Johns Hopkins
 Elles sont illustrées en anglais par le mnémonique SPIKES.
Mehmood SI , Med Teach. 2011; 33:951
Rosenbaum Acad Med. 2004; 79:107-17
Teike Lüthi F. Rev Med Suisse. 2011; 7:85-7

6. SPIKES
1. S pour « Setting up the interview » : la mise en place de l’entretien,
2. P pour «assessing the patient’s Perception » : l’évaluation de la
perception du malade,
3. I pour «obtaining the patient’s Invitation »: l’obtention de l’invitation du
malade,
4. K pour «giving Knowledge and information to the patient »: informer le
patient de la mauvaise nouvelle,
5. E pour «adressing the patient’s Emotion with Emapathic responses »:
Répondre aux émotions du patient avec de l’empathie,
6. S pour «Strategy and Summary »: la stratégie de traitement et le résumé.

7. INTRODUCTION 4,
pour enseigner l’annonce de la mauvaise nouvelle
en se basant sur ces six étapes
 Diverses méthodes ont été utilisées ...(Vaidya VU 1999, Vu NV 1992, Rothman AI 1996):
 Des conférences orales, des scénarios cliniques, des discussions en groupe.
 Revue de littérature a été réalisée par Rosenbaum en 2004:
 Quelque soit la méthode utilisée, la formation à l’annonce de la mauvaise
nouvelle améliore la confiance en soi des participants.
 Revue réalisée par Alexender (alexander 2004) :
 Un nombre assez limité d’études ont évalué objectivement l’impact d’ un
atelier sur le savoir faire et savoir être des résidents

8. INTRODUCTION 5
Problématique
 Selon notre revue de la littérature:
1. Impact a long terme?
2. Evaluation objective par examen clinique objectif
simulé (ECOS) avec évaluateur « aveugle » dans le
milieu culturel libanais.

9. But
 Déterminer l’impact d’un atelier se basant sur le
model SPIKES, dans l’amélioration des techniques de
l’annonce de la mauvaise nouvelle dans le milieu
culturel libanais, avec une
 évaluation écrite à court et a long terme ainsi qu’un
 examen clinique objectif simulé (ECOS) avec
évaluateur aveugle.

10. Matériels et méthodes 1
 Type : C’est une étude interventionnelle.
 Lieu et date: L’Université Saint-Joseph à
Beyrouth, juillet 2009 et déc 2011.
 Population : Residents du tronc commun de médecine
interne de l’Université Saint-Joseph (R1-R2-R3)
 Parmi cinquante résidents qui satisfaisaient les critères
d’inclusions, 48 ont participé et ont donné leur consentement
écrit.

11. Matériels et méthodes 2
 Les participants ont été divisés en deux groupes d’une
façon aléatoire:
1. Groupe Atelier: 21 sujets qui ont assisté à l’atelier.
2. Groupe Contrôle: 27 sujets.

12. Matériels et méthodes 3
Questionnaire- pré-test duree 126 mn
 Un pré-test a été élaboré en se basant sur le questionnaire
de l’étude de Farber et al. 2002 et cela en transformant les
questions de cette étude en 21 cas cliniques avec pour
chacun 4 choix de réponses permettant d’évaluer le
participant dans les 6 domaines du model SPIKES.
 Etude pilote sur 10 médecins étudiant sa faisabilité
 126 minutes : soit 6 minutes par cas.

13. Matériels et méthodes 4
ATELIER:
journée pédagogique, trois étapes :
1) conférence orale interactive: 60 minutes
 Presentation power point expliquant le modèle « SPIKES ».
2) Jeu de rôle interactif: 120 minutes
 Réalisé par les résidents eux-mêmes évoquant des situations auxquels
ils se sont confrontés lors de leur stage avec discussions de chaque cas.
3) Vidéo + commentaires : 60 minutes
 Formée de trois scénarios cliniques illustrant ce qu’il est recommandé
d’effectuer ou d’éviter dans l’annonce de la mauvaise nouvelle.

14. Matériels et méthodes 5
EVALUATION ECRITE A COURT TERME
 Trois mois plus tard, le même questionnaire a été
redistribué aux deux groupes.

15. Matériels et méthodes 6
EVALUATION-ECOS A 3 MOIS
 Deux scenarios cliniques de 30 minutes chacun.
 Simulateurs
 Ayant une expérience de l’ECOS
 Un enregistrement sonore de l’entretien par cassette
 Evaluation :
 Un évaluateur « aveugle »
 Une grille d’évaluation utilisée dans l’étude d’Alexander et al.
(Alexander SC 2006).

16. EVALUATION-ECOS A 3 MOIS
Grille d’évaluation
A) Communication d’une mauvaise nouvelle:
1) donner une phrase préparatoire avant l’annonce de la mauvaise nouvelle,
2) annoncer la mauvaise nouvelle tôt dans la conversation,
3) utiliser un langage claire et explicit,
4) rester silencieux après l’annonce de la mauvaise nouvelle,
5) chercher a évaluer la réaction du patient envers la mauvaise nouvelle ;
B) Répondre aux émotions du patients :
1) définir l’émotion du patient,
2) chercher les émotions non exprimées explicitement par le patient,
3) exprimer la compréhension envers l’émotion du patient,
4) chercher à explorer les facteurs qui influencent l’émotion du patient;
C) Compétence générale de communication:
1) établir le rapport initiale avec le patient,
2) chercher à évaluer le support social du patient,
3) informer le patient du support médical continu par le médecin,
4) chercher a voire si le patient a des questions,
5) vérifier que le patient est dans de bonne condition de prendre des décisions,
6) faire un résumé de tout ce qui a été dit et du plan médical futur.
 Une dernière note de l’ECOS a été mise sur une grille de 10 points par les simulateurs eux même qui donnaient leur avis
concernant la communication non verbale du participant (note subjective).

17. Matériels et méthodes 6
EVALUATION ECRITE A LONG TERME
 Une troisième évaluation écrite (post-test 2 ans) a
été réalisée en utilisant toujours le même
questionnaire .

18. 50 résidents ayant les critères d’inclusions
2 résidents en voyage
48 résidents
21 résidents 27 résidents
Groupe Atelier Groupe Contrôle
Résumé de la méthodologie
Pré-test 126 minutes
Atelier Conférence orale non interactive 60 minutes
(seulement Jeu de rôle interactif 120 minutes
pour le groupe Vidéo 60 minutes
atelier)
Post test 3 mois 126 minutes
ECOS 3mois Deux cas avec 30 minutes chacun
Post test 2 ans 126 minutes

20. Tableau 2 : comparaison des variables âge, sexe, années résidanat, échelle de Rotter et pré-test entre le groupe atelier et le
groupe contrôle.
Groupe Groupe Valeur p
atelier contrôle
N=21 N=27
Age
Moyenne (Déviation Std.) 26 (2) 25 (1.3) >0.05 a
Sexe Femmes
Effectifs (%) 13 (61.9%) 15 (55.5%) >0.05 b
Hommes 8 (38.1%) 12 (44.5%)
Années résidanat R1 13 (61.9%) 18 (66.7%)
Effectifs (%) R2 5 (23.8%) 6 (22.2%) >0.05b
R3 3 (14.3%) 3 (11.1%)
Echelle de Rotter Locus de contrôle interne
Effectifs (%) extrême. 3 (14.2%) 3 (11.2%) >0.05 b
Echelle de Rotter : 0-3
Locus de contrôle interne
modéré. 11 (52.4%) 14 (51.8%)
Echelle de Rotter : 4-11
Locus de contrôle
externe. 7 (33.4%) 10 (37.0%)
Echelle de Rotter : 12-23
Pré-test
Moyenne (Déviation Std.) 11.14 (1.982) 10.35 (2.432) >0.05a

21. Tableau 3 : Comparaison entres les variables pré-test, post test et post test après 2 ans au sein des deux
groupes.
N Moyenne Déviation Std. Valeur p
Groupe atelier
Pré-test (sur note 21) 21 11.2 2.2 <0.01*a
Post test (sur note 21) 21 13 1.9 <0.05*b
Post test après 2 ans (sur note 21) 21 14.1 1.6 >0.05 c
Groupe contrôle
Pré-test (sur note 21) 27 10.3 2.5 >0.05 a
Post test (sur note 21) 27 10.4 2.8 >0.05 b
Post test après 2 ans (sur note 21) 27 10.2 2.1 >0.05 c

22. Figure illustrant les scores des differents tests selon les
deux groupes
*valeur p<0.05
16
14.1*
13*
14
11.2
12
10
note du test
10.3 10.4 10.4
8
6 groupe atelier
4
groupe contrôle
2
0
Pré-test Post test Post test après 2 ans.

23. Tableau 4 : Comparaison des variables post-test, scores de l’ECOS1 et scores de l’ECOS 2 entre les deux groupes.
Groupe Groupe test t entre les
atelier contrôle échantillons
Moyenne (Déviation Moyenne (Déviation Std.) indépendants
Std.) Valeur p
Post-test 13 (1.9) 11 (2.8) <0.05*
ECOS1 †Compétence de communication Générale (sur une 5 (1.0) 5 (1.8) >0.05
note de 12)
‡Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux 5 (1.1) 5 (1.9) >0.05
émotions du patients (sur une note de 9)
Communication non verbale (sur une note de 10) 7.4 (1.1) 6.7 (1.7) >0.05
Score total communication verbale (sur une note 10 (1.9) 10 (3.1) >0.05
de 21)
ECOS 2 Compétence de communication Générale (sur une 6.5 (1.2) 5.9 (1.3) >0.05
note de 12)
Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux 5 (1.3) 5 (1.4) >0.05
émotions du patients (sur une note de 9)
Communication non verbale (sur une note de 10) 7.0 (1.0) 7.1 (1.5) >0.05
Score total communication verbale (sur une note 12 (2.0) 11 (2.1) >0.05
de 21)

24. DISCUSSION
Méthodes
 Le model SPIKES
1. Facile a mémoriser
2. Englobe les points essentiels dans la communication de la mauvaise
nouvelle (Baile WF. 2000, Kaplan M. 2010)
 Notre Méthode d’enseignement de ce modèle (trois techniques) :
1. Conférence orale avec projection écrite présenter la méthode
théorique et discuter avec les participants différentes publications
prouvant son efficacité et sa pertinence
2. Séance de discussion en petit groupes  marquer les difficultés à
annoncer la mauvaise nouvelle et discuter les fautes fréquemment
commises.
3. Vidéo Contextualiser l’enseignement

25. DISCUSSION
Résultats
1. Efficacité prouvée dans l’apprentissage théorique à
court et à long terme…. même après 2 ans.
2. Efficacité non prouvée sur la pratique , évaluée par
l’ECOS.

26. DISCUSSION
Comparaison à d’autres études
 Même résultats concernant l’ amélioration théorique
 d’autres études ont montré aussi une amélioration de l’autosatisfaction
(Rosenbaum ME. 2004, Park I. 2010, Alexander SC. 2006)
 Contrairement à nos résultats, l’étude d’Alexander 2006 avait détecté une amélioration
significative sur l’ECOS.
 Causes possibles de discordance :
1. Durée de l’atelier = 16h largement supérieure au notre  Importance du temps
dans l’enseignement de la communication de la mauvaise nouvelle.
2. Différence culturelle: model SPIKES construit par des équipes Américaines 
nécessite du développer des modèles adaptés a chaque culture.

27. DISCUSSION
Avantages et Limites :
 Limitations :
1. Nombre de participants
2. Méthodes d’évaluation non validées  nécessité de développer des
méthodes d’évaluation universelles validées.
 Les avantages
1. Evaluation théorique à court et a long terme (2 ans).
2. Mode d’évaluation objectif par ECOS avec enregistrement sonore et
évaluateur aveugle.
3. Application du model SPIKES dans le milieu culturel libanais.

28. Conclusion
 L’intervention pédagogique comportant plusieurs
techniques d’apprentissage pour sensibiliser nos étudiants
a l’importance de l’annonce de la mauvaise nouvelle se
basant sur le model « SPIKES » pourrait être utile pour la
formation théorique des médecins.
 Mais ceci doit être complété par d’autres méthodes de
simulation répétitives afin d’améliorer la pratique des
médecins dans ce domaine de communication.