1. Recomendaciones en reanimación neonatal. AAP - 2010 Edwin Capristán Díaz Hospital Belén 2011

2. Antecedentes Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere alguna maniobra para comenzar a respirar después del nacimiento Menos del 1% de los recién nacidos puede necesitar una reanimación prolongada ArchPediatrAdolescMed 1995; 149:20-25 Pediatrics 2006; 118:1028-1034

3. Población mundial

4. Rcp neonatal Objetivo: Llevar al recién nacido a obtener una adecuada adaptación pulmonar, cardiovascular y térmica al nacimiento Teniendo en cuenta la fisiología fetal y neonatal.

5. RCP NEONATAL No es lo mismo que… Que el paciente respire solo Que se le ayude a respirar FISIOLOGICO MECANICA ASISTIDA

7. Gattinoni L, CritCareMed 2003

8. Rcp neonatal Probablemente el único concenso sobre ventilación asistida en recién nacidos es que, a igualdad de condiciones, evital la ventilación mecánica es la mejor manera de prevenir el daño pulmonar. Alan H. Jobe, J Pediatr, Septiembre 2006

9. RCP NEONATAL Injuria pulmonar Volutrauma Barotrauma Atelectrauma Oxitrauma Rheotrauma Biotrauma Endotrauma

10. Adaptacion cardiopulmonar Saturación de oxígeno fetal

11. 67% 80% 60%

12. Adaptacion cardiopulmonar Se establece la circulación neonatal Inicia la respiración con caída de las presiones pulmonares y aumento de las presiones sistémicas Se requiere mantener una adecuada perfusión tisular… Por ello:…

13. Adaptación cardiopulmonar Monitorizar Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Oximetría de pulso en el recién nacido

14. Oximetria de pulso en el rn No es confiable en pacientes con mala perfusión tisular Colocación de oxímetro a nivel preductal Es confiable a partir del tercer minuto de vida del neonato.

15. Oximetria de pulso en el rn Saugstad OD. Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006;148(5):569–70.

18. Mecánica respiratoria Trabajo respiratorio durante Inspiración Trabajo activo con pérdida de energía Principal trabajo del diafragma Musculos intercostales principalmente en prematuros Trabajo respiratoria durante la espiración Trabajo pasivo sin pérdida de energía Efectuado principalmente por la tensión superficial Fisiología respiratoria

19. Capacidad residual funcional (CRF): Volumen de gas que permanece en el pulmón al término de la espiración normal y representa la suma del volumen residual y volumen de reserva espiratoria. Mecánica respiratoria

20. Volumen de reserva espiratoria (VRE): máxima cantidad de aire que se puede expulsar a partir del nivel espiratorio espontáneo normal. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmón después de una espiración forzada máxima. Mecánica respiratoria

21. Mecánica respiratoria

22. Mecánica Respiratoria

26. Ventilación a presión positiva y PEEP. ¿Cuál es el objetivo? Iniciar la ventilación en pacientes que no lo hacen espontáneamente Mantener una capacidad funcional residual optima Permitir una adecuada ventilación perfusión Permitir un intercambio gaseoso adecuado. Evitar colapso pulmonar EVITAR DAÑO PULMONAR¡¿¿¿¿¿?????

27. Ventilación a presión positiva y PEEP. Mecanismos del daño pulmonar Injuria pulmonar por ventilación manual durante resucitación en la sala de partos. Injuria pulmonar por ventilación mecánica : barotrauma/ volutrauma Injuria por volumen bajo : atelectrauma Biotrauma/mecanotransducción (Radicales libre de oxígeno) Translocación bacteriana, Translocación de endotoxinas.

28. VOLUTRAUMA Y BAROTRAUMA PeevyKJ, HernandezLA, Moise AA, et al. Barotrauma and microvascularinjury in lungsof nonadultrabbits: effect of ventilation pattern. Crit Care Med 1990. VOLUTRAUMA Carlton DP, Cummings JJ, Scheerer RG, et al. Lungoverexpansionincreasespulmonarymicrovascularprotein permeability in young lambs. J ApplPhysiol1990. Dreyfuss D,Saumon G. Role of tidal volume, FRC and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev RespirDis 1993;48:1194–203. MuscedereJG, Mullen JB, Gan K, et al. Tidalventilation at lowairwaypressures can augmentlung injury. Am J RespirCrit Care Med 1994. Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al. Chestwallrestrictionlimitshighairwaypressureinducedlung injury in young rabbits. J ApplPhysiol1999. Parker JC, Hernandez LA, Peevy KJ. Mechanisms of ventilator-induced lung injury. CritCareMed1993. DAÑO PULMONAR Y SURFACTANTE Ingimarsson J, Bjo¨ rklund LJ, Curstedt T, et al. Incompleteprotectionbyprophylacticsurfactantagainst the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs. Intensive CareMed 2004;30(7):1446–53. INJURIA PULMONAR Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressurehyperventilationwith high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am RevRespirDis 1985;132:880-4.

30. Principal mecanismo para VILI Importante tomar en cuenta la capacidad vital total y la residual funcional en el prematuro. Reducción del aporte de volumen con CPAP (4.4 ml/kg. Rango de 2.6 a 7.2 ml/kg) Objetivo: Ventilar con 4 a 5 ml/kg. Volutrauma Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressurehyperventilationwith high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am RevRespirDis 1985;132:880-4.

31. Volutrauma Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressurehyperventilationwith high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am RevRespirDis 1985;132:880-4.

32. Producido por la transitorio y continua apertura y cierre del alveolo y los bronquios terminales durante la respiración. Liberación de citoquinas Injuria principal durante las reaperturas. Acumulación pulmonar de leucocitos Atelectrauma Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressurehyperventilationwith high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am RevRespirDis 1985;132:880-4.

33. Disrupción epitelial Formación de membrana hialina Pérdida de células Incremento de la permeabilidad capilar Disfunción del surfactante Disminución de la compliance Pobre intercambio de gas. Atelectrauma Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressurehyperventilationwith high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am RevRespirDis 1985;132:880-4.

34. Ventilación Gentil en Sala de Partos. Ventilación controlada (Neopuff de F&P) Surfactante Profiláctico lo antes posible a < 1000 grs. CPAP profiláctico lo antes posible , ojalá en Sala de Partos. VAF o VM convencional con volumen corriente bajo. Hipercapnia Permisiva (pCO2 60). Restricción Hídrica Vitamina A parenteral Destete precoz de V. mecánica. CPAP nasal postextubación Restricción esteroides postnatales Disminución del daño pulmonar

35. VENTILACION CON PRESION POSITIVA(VPP) “Con las primeras ventilaciones se crea la CRF” ¿ Parámetros óptimos?: FRECUENCIA: 40-60 resp/min P de insuflación: PM -> 20-25 cm H2O NNT -> 30-40 cm H2O (1ª 20) PEEP-CPAP útiles si se prolonga la vpp (PM) Valorar la respuesta a la ventilación: auscultación – mov. torácicos, recuperación de FC o de la ventilación esp.

36. Uso de Neopuff

37. Fisher and Paykel Reanimador movido por gases Operación manual Permite reanimación controlada y precisa en Sala de Partos. Neopuff

39. Neopuff Pasos para Reanimación óptima Configuración del Neopuff Verificación de parámetros Reanimación

40. Conecte suministro de Gases a puerto de entrada de gases. Oxígeno sólo Oxígeno y Aire combinados Aire sólo Neopuff: Configuración

41. Neopuff

42. Conección líneas de suministro Conecte línea de suministro al paciente y Pieza en forma de T al Puerto de salida de gases Conecte pulmón de prueba a la pieza en forma de “T” Neopuff: Conexión de líneas y suministro

43. Presión máxima PIP PEEP Neopuff: Verificación de parámetros

44. Ventilación

45. Ventilación

47. Recomendaciones rcp neonatal Preguntas ¿Nació a término? ¿Está llorando o respirando? ¿Tiene buen tono muscular? Si la respuestas es ¡SI! … no separar de l a madre; lo secamos, lo apoyamos sobre su cuerpo en contacto piel a piel, lo cubrimos con ropa seca para mantener la temperatura y seguir observando la respiración y el color.

48. Si alguna de las respuestas es NO Debe recibir de manera secuencial una o varias de las siguientes acciones: A. Pasos iniciales para la estabilización (secar y dar calor, liberar la vía aérea si es necesario y estimular para que respire. B. Ventilación a presión positiva C. Compresiones torácicas Administración de adrenalina o expansores de volumen.

49. Progresión de las maniobras de reanimación Se asignan 60 segundos iniciales (el minuto de oro) para completar las primeras etapas de la reanimación; se revalua y si es necesario se continua con la asistencia. Se evalúan dos signos vitales Frecuencia cardiaca Respiración

50. Progresión de las maniobras de reanimación De acuerdo a las respuestas se decide continuar con las etapas siguientes (algoritmo) Para dar oxígeno suplementario es necesario evaluar el grado de oxigenación del RN El aumento de la frecuencia cardiaca es el indicador mas sensible para evaluar la respuesta clínica del recién nacido a las maniobras de reanimación.

51. Anticipar la reanimación neonatal Anticipar el evento, preparar todo lo necesario para la atención del RN En cada nacimiento debe estar presente una persona capacitada para iniciar la ventilación y el masaje cardiaco (2) Evaluar factores de riesgo previo Atención con los recién nacidos con edad gestacional antes de las 37 semanas.

52. Pasos iniciales de la reanimación Proporcionar calor colocando al RN bajo una fuente de calor radiante Posicionar (posición de olfateo) Aspirar secreciones (solo si es necesario) Secar Estimular para que respire

53. Control de la temperatura Perdidas de calor

54. Control de temperatura

55. ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA METABÓLICA Y TÉRMICA DEL RN ADAPTACIÓN TÉRMICA

56. Control de temperatura Bebes menores de 1500 gr. Sala de partos a 26ªC Bolsa de plástico (Vohra, Cramer) Colchón gel exotérmico Cuna radiante. Calentar las compresas, secar, colocar pañales, contacto piel a piel (cubriendo al bebe con ropa seca)

57. Control de temperatura Los niños nacidos de madres febriles tienen mayor riesgo de depresión neonatal, convulsiones y parálisis cerebral. Debe evitarse el sobrecalentamiento en estos niños por la injuria cerebral. Esta recomendado la normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica.

59. Viaaerea permeable Líquido amniótico claro: aspiración si es necesario. Cuando?: Si hay líquido meconial y sólo en pacientes deprimidos: Visualizar la traquea, intubar y aspirar secrcionesmeconiales Si el personal no tiene entrenamiento o la intubaciòn es dificil, debe ventilarse sin aspirar.

60. Evaluar la necesidad de oxígeno En sangre de los RN sanos los valores de oxígeno se alcanzan a los diez minutos de vida. La evaluación clínica del color no es confiable en el recién nacido. Debe controlarse la administración de oxígeno en tiempo y flujo.

61. Oxígeno en sala de partos

62. Oxígeno en sala de partos Indicaciones de oxígeno en sala de partos Cuando se anticipa que un paciente será reanimado Despues de ventilar con PP varias veces. Cuando persiste la cianosis Cuando se administra oxígeno suplementario.

63. Oxígeno en sala de partos En ausencia de estudios que comparen la reanimación neonatal con diferentes concentraciones de oxígeno, o con distintos niveles de saturación de la oxihemoglobina, se recomienda en bebes prematuros o de término un objetivo de saturación preductal entre 70 y 80% Estos objetivos pueden lograrse iniciando la reanimación con aire o con una mezcla de aire oxígeno.

64. Oxígeno en sala de partos Si no hay mezclador de oxígeno debe iniciarse la reanimación con aire Si el RN tiene FC menor de 60 por mas de 90 segundos debe aumentarse la concentración de oxígeno al 100% hasta lograr una FC normal.

65. Neopuff

66. Ventilacion a presión positiva Si luego de los pasos iniciales el RN se mantiene apneico o con gasping o la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto debe iniciarse la VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA

67. Ventilación a presion positiva Con las primeras respiraciones se establece la capacidad residual funcional La presión necesaria en el un RN ventilado puede ser de 20 cm H2O o a veces hasta 30 o 40 cm H2O La FR será entre 40 y 60 respiraciones por minuto.

68. Presion positiva al final de la espiración En recién nacidos con ventilación espontánea y con SDR, se recomienda el uso del CPAP nasal El uso del CPAP o PEEP en sala de partos disminuye la frecuencia de intubación, la ventilación mecánica, el uso de surfactante y la duración de la ventilación. Este uso puede incrementar el riesgo de neumotórax

71. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL USO DE INSTRUMENTOS DE REANIMACION PARA SUMINISTRAR VENTILACION A PRESION POSITIVA REANIMADOR EN T BOLSA INFLADA POR FLUJO BOLSA AUTOINFLABLE

72. Casos clinicos RCP NEONATAL

73. CASO CLÍNICO Gestación de 42 semanas que presenta al ingreso del servicio de obstetricia frecuencia cardiaca fetal de 180 x’, al realizar ruptura de membranas se encuentra LAM espeso. Se avisa al personal de neonatología… Que haría Ud¿¿¿¿?????

79. CASO CLÍNICO Gestación de 42 semanas que presenta al ingreso del servicio de obstetricia frecuencia cardiaca fetal de 180 x’, al realizar ruptura de membranas se encuentra LAM espeso. Se avisa al personal de neonatología… Que haría Ud¿¿¿¿?????

80. Caso clínico Anticipación en la reanimación Evaluación de los factores de riesgo Preparación de material

81. SECRECION GASTROINT DETRITUS CELULARES VERMIX LANUGO SANGRE JUGO PANCREAT MOCO MECONIO

82. ACIDOSIS ASPIRACION DE MECONIO FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL Insuficiencia U-P Preeclampsia Hemorragias COMPROMISO MATERNO FETAL DEPRESION O ASFIXIA PERINATAL Aumento de peristaltismo Relajacion de esfint. anal Relajacion de muscul. Cartilagos laringeos PASAJE DE MECONIO LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO DE MECONIO

83. HTP FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL ASPIRACION DE MECONIO INFLAMACION QUIMICA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA ATRAP. DE AIRE ATELECTASIA HIPOXIA TISULAR Sx DE FUGA DE AIRE SHUNT C-P HIPOXEMIA – ACIDOSIS - HIPERCAPNEA

84. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL

85. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL EQUIPO DE BOLSA Y MÁSCARA Bolsa de resucitación neonatal con válvula o manómetro (capaz de proveer 90 a 100% de oxígeno) Máscaras, para neonatos a término y pretérmino Fuente de oxígeno con flujómetro y tubo

86. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL EQUIPO DE INTUBACIÓNLaringoscopio con hoja recta Nº 0 (pretérmino) y Nº 1 (término) Focos y baterías extras para el laringoscopioTubos endotraqueales: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm diámetro internoEstilete (opcional)TijerasEsparadrapo o sistema de seguridad para fijar el tubo ETEsponjas con alcoholDetector de CO2(opcional)

87. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL Medicamentos

88. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL

89. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL

90. REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL

91. Caso clínico Gestante en expulsivo… Sale la cabeza… Ud haría? 1. Aspiración de secreciones antes de que salgan los hombros . 2. Esperaría a que terminara de nacer. 3. Aspiración de la naríz y luego la boca 4. Me avisaron muy tarde y no tengo nada listo. 5. Aspiración de secreciones mediante laringoscopía antes que salgan los hombros.

92. Caso clínico El paciente terminó de nacer y… No respira… Ud haría¿¿?? Aspiración bajo laringoscopía directa Le doy ventilación a presión positiva con ambú Uso el Neopuff con PIP de 40 cmH2O Coloco en posición de olfateo, seco y estimulo la respiración Le doy respiración boca a boca.

93. Caso clínico FC: 110 x’ Inicia respiraciones espontáneas y presenta oximetría de 50% a los 90 segundos Ud. que haría¿¿??? Suspendo VPP y mantengo oxígeno a flujo libre Mantengo abrigado al RN con temperatura sobre el 37.5ªC Mantengo VPP por 30 segundos mas y reevaluo Doy cuidados postreanimación Paso al recién nacido con su madre.

94. Caso clínico Gestante de 32 semanas sin control prenatal, no ha recibido corticoides antenatales y llega en expulsivo al centro de salud. Ud que haría ¿¿¿???

95. Caso clínico Anticipación en la reanimación Evaluación de los factores de riesgo Preparación de material

96. Caso clinico Nace con esfuerzo respiratorio, llanto moderado…. Ud que haría¿¿??? Coloco surfactante pulmonar Doy oxígeno a flujo libre hasta que se ponga rosado Doy VPP Observo presencia de dificultad respiratoria y coloco CPAP nasal en sala de partos

97. Caso clínico Sin embargo el paciente inicia mayor dificultad respiratoria y hace apnea sin recuperación a la estimulación tactil… Udque haría¿¿???

98. SI YO ESPERO POR ELLOS…..