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OSTEOPOROSIS

UNIVERSIDAD LIBRE
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
• Reducción de la resistencia ósea que
  incrementa el riesgo de fracturas.
• OMS: “una densidad ósea que cae 2.5
  derivaciones estándar por debajo del
  promedio en los adultos jóvenes sanos del
  mismo genero”.
¿A quién afecta?

        FRACTURAS OSTEOPOROTICAS
             > Edad avanzada
                > Mujeres


“Un 40% de las mujeres caucásicas mayores de 50
años   sufrirán,  al   menos,     una   fractura
osteoporótica.”
                       Documento 2003 sobre osteoporosis posmenopáusica

                                      Sociedad Española de Reumatología
¿A quién afecta?

                Informe europeo:
Fractura columna  1/8 europeos >50 a
Fractura cadera  1/3 mujeres >80 a
                      1/9 hombres >80 a
                       Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea




  Diagnostico, tratamiento: detención e incluso
           reversión de la enfermedad!!
FACTORES DE RIESGO
Osteoporosis
FISIOPATOLOGIA
1. REMODELACION OSEA
CONTROL HORMONAL DE LA
    RESORCION OSEA
OTROS FACTORES IMPLICADOS EN LA
         FISIOPATOLOGIA
• 2. CALCIO NUTRICIONAL

• 3. VITAMINA D

• 4. ESTADO ESTROGENICO

• 5. ACTIVIDAD FISICA

• 6. ENFERMEDAD CRONICA

• 7. TABAQUISMO
8. MEDICACION
CLASIFICACION DE LA
  OSTEOPOROSIS
Osteoporosis
(OP) IDIOPÁTICA JUVENIL
 Afecta a niños o adultos        Es un trastorno raro,
 jóvenes de ambos sexos              que se inicia
   con función gonadal          generalmente entre los
         normal.                    8 y los 14 años.



El trastorno remite por sí
                                Se manifiesta por la
 solo en muchos casos y
                             aparición brusca de dolor
 la recuperación ocurre
                              óseo y de fracturas con
de forma espontánea en
                              traumatismos mínimos
  un plazo de 4 ó 5 años
(OP) DEL ADULTO JOVEN
  El comienzo del trastorno en
 algunas mujeres aparece con el
    embarazo o poco después.
                                        Estas mujeres presentan
                                  disminuciones de la DMO del hueso
                                   trabecular que puede permanecer
                                       baja durante muchos años.
. La evolución es variable y a pesar de
    que los episodios de fracturas
 recidivantes son característicos, no
 se produce un deterioro progresivo
        en todos los enfermos
                          Los estrógenos no son eficaces en este tipo
                                            de OP
OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA.
            TIPO I
Ocurre en un subgrupo de mujeres
posmenopáusicas de 51 a 75 años y
  se caracteriza por una pérdida
 acelerada y desproporcionada de
         hueso trabecular.
                                  Las fracturas de los cuerpos
                              vertebrales y de la porción distal del
El tratamiento               radio son complicaciones frecuentes.
                                 Se observa disminución de la
antirreabsortivo es
                               actividad PTH para compensar el
eficaz para frenar la          aumento de la reabsorción ósea.
pérdida ósea
OSTEOPOROSIS SENIL. TIPO II
     Se detecta en algunas
   mujeres y varones de más
       de 70 años como             Se asocia con fracturas de
   consecuencia de un déficit        cuello femoral, porción
      de la función de los           proximal del humero y
          osteoblastos             pelvis, por afectarse tanto
                                    el hueso cortical como el
                                   trabecular. El tratamiento
 Otros factores etiopatogénicos
                                   antirreabsortivo es menos
       son: sedentarismo-
 inmovilización, peor absorción   eficaz en este tipo de OP, tal
   intestinal de calcio, menor    y como cabe esperar por su
     insolación y trastornos        mecanismo patogénico.
  nutricionales que ocasionan
     déficit de vitamina D e
hiperparatiroidismo secundario.
Osteoporosis
Osteoporosis
OSTEOPOROSIS EN
   HOMBRES
Osteoporosis
Osteoporosis primaria
Osteoporosis secundaria
GLUCOCORTICOIDES
Dentro de sus efectos secundarios esta
• la Pérdida de masa ósea
• la reducción de la absorción intestinal de calcio
• una disminución en los niveles de testosterona.

Cuando los medicamentos glucocorticoides se utilizan
de manera continua.
 Densidad mineral ósea (DMO). Los hombres también
deben ser examinados para controlar los niveles de
testosterona.
GLUCOCORTICOIDES
hipogonadismo
La terapia de reemplazo de testosterona puede ser útil para
prevenir o retrasar la pérdida ósea.

Su éxito depende de la edad y la duración de los niveles de
testosterona se han reducido. los médicos suelen tratar la
osteoporosis directamente con medicamentos aprobados para
este fin.
Las investigaciones recientes sugieren que la deficiencia de
estrógeno también puede ser una causa de la osteoporosis en los
hombres. Por ejemplo, los niveles de estrógeno son bajos en
hombres con hipogonadismo y puede desempeñar un papel en la
pérdida de hueso.
FUMAR
  la nicotina y otras sustancias
  químicas encontradas en los
       cigarrillos pueden ser
    directamente tóxicos a los
huesos, o que pueden inhibir la
   absorción de calcio y otros
 nutrientes necesarios para la
salud ósea. dejar de fumar es el
           método ideal.
HIPERCALCIURIA
INMIVILIZACION
Reposo en cama prolongado (fracturas,
 cirugía, lesiones de médula espinal, o
enfermedad) o la inmovilización de una
 parte del cuerpo a menudo resulta en
     una pérdida ósea significativa.

Es crucial para reanudar el ejercicio con
  pesas (como caminar, trotar, bailar, y
   levantamiento de pesas) tan pronto
     como sea posible después de un
período de reposo prolongado en cama.
     Si esto no es posible, usted debe
 trabajar con su médico para minimizar
      otros factores de riesgo para la
               osteoporosis
Osteoporosis
¿Cómo se diagnostica la osteoporosis
         en los hombres?
Cuantas más desviaciones estándar por debajo de 0, indicadas con números negativos,
            más baja es su densidad ósea y mayor su riesgo de fractura.
¿Qué tratamientos existen?

       Si la pérdida de hueso se debe
        al uso de glucocorticoides, el
         médico puede prescribir un
        medicamento aprobado para
              prevenir o tratar la
          osteoporosis inducida por
        glucocorticoides, controlar la
       densidad ósea y los niveles de
        testosterona, y sugerir el uso
         de la dosis mínima eficaz de
             los glucocorticoides.
Cómo puede prevenir la
             osteoporosis?

• Evite fumar, reducir el consumo de alcohol, y aumentar su
nivel de actividad física.
• Garantizar una ingesta diaria de calcio que es adecuado
para su edad.
• Asegurar una ingesta adecuada de vitamina D.
• Participar en un régimen regular de ejercicios con peso en
la cual los huesos y músculos trabajan contra la gravedad.
• Reconocer y buscar tratamiento para cualquier condición
médica subyacente que afectan a la salud ósea.
Osteoporosis
• El pico de masa ósea se
  alcanza a los 30 años.
• A partir de esta edad,
  ocurre un proceso de
  constante de pérdida de
  masa ósea (calcio y
  matriz)
• La pérdida de masa ósea
  es de 1-2 %
  anualmente.
• En la menopausia se
  pierde 4-7% anual.
Cuadro Clínico

• Asintomático
• Dolor dorsal
• Fracturas
• Deformidades
• Baja de estatura
• Depresión
Indicaciones de la DMO
• Mujeres mayores de 65 años
• Mujeres menores de 65 con presencia de por
  lo menos un factor de riesgo
• Adultos con una fractura por fragilidad
• Adultos con enfermedades o condiciones
  asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea
• Hombres mayores de 70 años.
Factores de riesgo para considerar la
          indicación de DMO
• Historia personal de fracturas
• Antecedente de fracturas en familiares de 1°
  grado
• Enfermedades asociadas
• Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (<
  45 años)
• Carencia de estrógenos en la premenopausia
Factores de riesgo para considerar la
          indicación de DMO
• Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o
  trastornos de la conducta alimentaria
• Ingesta de corticoides u otras drogas
• Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)
• Transplante de órganos
Usos clínicos de la densitometría
• Predicción del riesgo de fracturas:
• A menores valores densitométricos mayor
  riesgo de fracturas
• El valor de la cadera es más predictivo para
  cadera pero sirve para todas las áreas
Usos clínicos de la densitometría
• Hay factores de riesgo independientes de la
  DMO. Ej:
• Una mujer que tuvo fractura vertebral previa
  tiene 4 veces más probabilidad de una nueva
  fractura
Técnicas para valorar la masa ósea
• Dual-Energy X-ray absorptiometry (DEXA):
  Usada para cadera, columna y total.
• Basado en la cantidad de energía R X
  absorbida por el calcio (Cantidad mineral
  ósea)
• Relacionado con el volumen de hueso
  (densidad mineral ósea)
Técnicas para valorar la masa ósea

   • La cadera es un buen predictor de fractura
     tanto de cadera como de otros sitios y no
     está afectada por la artrosis, la columna sí.
   • La DMO permite explicar el 70% de la
     resistencia ósea
DENSITÓMETRO
Terminología
• Z Score: Es el número de DS sobre o debajo el
  promedio de BMD para personas de la misma
  edad
• T Score: Es la comparación con el adulto joven

Ojo con hombre y no blancos
Técnicas para valorar la masa ósea
• Densitometría periférica: En la muñeca o en el
  tobillo, por DXA o SXA
• Más económico pero menos predictivo para
  fracturas
Técnicas para valorar la masa ósea
• Tomografía computada cuantitativa
• Estudia al hueso en 3 dimensiones pero aún
  no se sabe cuan predictivo es este método
  para fracturas, informa en g/cm3
• Tiende a sobrediagnosticar
• Es más costosa
• Expone al paciente a mayor dosis de radiación
Técnicas para valorar la masa ósea
• Ultrasonido cuantitativo
• Puede evaluar la calidad ósea pero se discute
  si mide sola la mineralización o si también
  evalúa la microarquitectura o las propiedades
  biomecánicas del tejido óseo
• Se realiza en tibia o calcáneo
• No irradia al paciente
Técnicas para valorar la masa ósea
•   Ventajas de los equipos periféricos:
•   Menor costo
•   Portabilidad
•   Menor dosis de radiación ionizante
•   Útil para screening
Técnicas para valorar la masa ósea
• Limitaciones de los equipos periféricos:
• Falta uniformar criterios para el diagnóstico de
  osteoporosis
• Un valor bajo debe confirmarse con DMO axial
• No debe usarse para monitorear la respuesta
  a tratamientos
Sitios a medir
• Columna anteroposterior y fémur
• Antebrazo no dominante (cuando la columna
  o el femur no puedan medirse o interpretarse,
  en los pacientes con hiperparatiroidismo y en
  pacientes muy obesos)
• Fémur: cuello femoral o fémur proximal total
Clasificación de los Valores de DMO
• Normal hasta - 1
• Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5
• Osteoporosis: < - 2,5
• Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de
  fractura
• En las mujeres premenopáusicas y en los niños se
  toma en consideración el Z-score (en relación con
  igual edad y sexo) para la evaluación
  densitométrica; se considera normal hasta -1.
Diagnóstico
• Radiografía:
• Indispensables
• Detectan factores de error en informes
  densitométricos
Osteoporosis
Osteoporosis
Diagnóstico
• Laboratorio:
• Laboratorio de metabolismo mineral:
  Calcemia, fosfatemia, creatininemia,
  reabsorción tubular de fósforo, magnesemia,
  calciuria, magnesiuria
• Dosaje de PTH y 25-hidroxivitamina D
Diagnóstico
• Laboratorio de remodelamiento óseo: indica
  el grado de recambio del hueso
• Marcadores de formación: Fosfatasa alcalina,
  osteocalcina
• Marcadores de resorción: desoxipiridinolina o
  los telopéptidos del colágeno I – C terminal
  (crosslaps) o el N – Terminal (NTX)
TRATAMIENTO
• Si hay fracturas tratar fracturas y dolor con AINE,
  paracetamol o ambos.
• Reducción de los factores de riesgo. Los
  pacientes deben ser intensamente instruidos
  para reducir la probabilidad de cualquiera de los
  factores de riesgo asociados con la pérdida de
  masa ósea y las caídas.
• Necesidades nutricionales. Calcio. Existe un gran
  número de datos que indica que la ingestión
  óptima de calcio reduce la pérdida de masa ósea
  y suprime el recambio de hueso.
Nutrientes en osteoporosis
• Vitamina D. grandes segmentos de la población
  no logran obtener vitamina D suficiente. Como la
  complementación de vitamina D a dosis que
  satisfagan estas concentraciones séricas es segura
  y barata, el Institute of Medicine recomienda
  ingestiones diarias de 200 Ul para adultos
  menores de 50 años de edad, 400 Ul para los que
  tienen de 50 a 70 años, y 600 Ul para los mayores
  de 70 años.
• Otros nutrientes. Sal, cafeína y vitamina K
EJERCICIO
• El ejercicio efectuado por las personas
  jóvenes aumenta la probabilidad de que
  logren la masa ósea máxima genéticamente
  determinada.
• Los metaanálisis de estudios efectuados con
  mujeres posmenopáusicas indican que el
  ejercicio con carga de peso previene la
  pérdida de hueso, aunque no parece producir
  un aumento sustancial de la masa ósea.
Tratamiento farmacológico

   THS
   Calcitonina
                        Bifosfonatos:
   Teriparatida
                             Alendrónico
   Raloxifeno
                             Etidrónico
   Ranelato
                             Risedrónico
Calcio
• Forma parte del hueso e inhibe la liberación de
  la PTH (protege hueso acción resortiva)
• Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/día
• Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/día
• Suplementos de 500-1000 mg/día
• Administrar después de las comidas (pH ácido).
  Carbonato cálcico potente antiácido (
  hiperacidez de rebote en ayunas)
Calcio

• Administración por la noche cuando la
  PTH  , se favorece la incorporación.
  2ª dosis después de la comida.
      +calcitonina: el Ca una hora después
      +bifosfonatos: entre las dosis de estos
        (interacción a nivel de absorción)
Vitamina D (Colecalciferol)
• Aumenta los niveles plasmáticos de calcio y
  fosfato (absorción y reabsorción tubular),
  así como estimula al osteoblasto.
• Se biotransforma en riñón a calcitriol.
• Ingesta recomendada: 400-800 UI/día.
• Existe evidencia de su efectividad sólo si hay
  deficiencia, ej.- ancianos. Liposoluble y se
  acumula.
Raloxifeno
• Modulador selectivo del receptor
  estrogénico, en hueso agonista de
  estrógenos.
• Se biotransforma en riñón a calcitriol.
• Vía oral: 60 mg/día.
• Ha demostrado eficacia en reducción
  de tasa de fracturas vertebrales
Bifosfonatos
• Análogos estructurales de pirofosfatos: se
  depositan sobre hidroxiapatita e impiden
  acción del osteoclasto.
• No es un grupo homogéneo, distinta
  posología, resultados prácticos y efectos
  secundarios.
• Absorción oral baja: ayunas 2 horas
  anteriores y posteriores.
• Permanecer 30 min incorporado tras ingesta
  para evitar rxn esofágica irritativa.
Alendronato


• Reduce riesgo fracturas vertebrales y
  no      vertebrales    en    mujeres
  posmenopausicas.
• Dosis: 10 mg/día o 70 mg/semanal.

 Eficaz para prevenir osteoporosis
 inducida por corticoides, pero no
 aprobado.
Etidronato
• Reduce riesgo fracturas vertebrales, pero no
  existe evidencia sobre acción sobre
  fracturas no vertebrales.
• Dosis: 400 mg/día durante 14 días, se
  interrumpe hasta cumplir 3 meses (76 días).
• Duración máx 5 años (20 ciclos)
• Molestias gástricas leves e infrecuentes.
Risedronato


• Reduce riesgo fracturas vertebrales y no
  vertebrales en mujeres posmenopausicas
  con osteoporosis.
• Indicado en osteoporosis inducida por
  corticoides.
•   Dosis: 5 mg/día o 35 mg/semanales.
THS
• Estrógenos+progestágenos                 (no
  histerectomizadas) combinados q reemplaza
  la deprivación hormonal.
• La THS oral incrementa la densidad ósea en
  cadera, espina lumbar y huesos periféricos.
• Vía transdérmica existe menos evidencia.
• Estrógenos equinos conjugados 0,625 mg +
  progesteronona 100mg o acetato medroxipg
  2,5 mg.
THS
•   Contraindicados en cáncer de mama o
    endometrio, antecedentes cardiovasculares o
    tromboembolismo.
•   Ensayos clínicos:
       • “Women´s Health Initiative Trial (WHI)”
       • “Million Women Study (MWS)”
         Confirman un ↑ ↑ riesgo de cancer de
         mama para THS combinada y de endometrio
         para estrógenos solos.
Calcitonina

•   Inhibe resorción ósea, inhibiendo acción
    osteoclastos.
•   Previene nuevas fracturas vertebrales en mujeres
    PM con fracturas vertebrales previas, no las
    periféricas.
•   Calcitonina salmón 20 veces más potente que la
    humana.
•   Vía parenteral o nasal: 100-200 UI/día.
•   Administrar por la noche, alternar fosas nasales.
•   Aparecen Ac-anticalcitonina de 2-18m, pero sólo
    disminuye la eficacia de un 5-15%.
Teriparatida (Forsteo®)

• Fragmento recombinante de PTH y tiene
  acción estimuladora ósea.
• Aumenta la DMO, disminuye riesgo fractura
  vertebral y no vertebral en la mujer
  posmenopausica con fracturas previas.
• Dosis: 20 mcg/día por vía subcutánea.
• Efectos    adversos:    náuseas,    cefalea,
  calambres y mareos.
RANELATO
• Estimula a los osteoblastos e inhibe la acción
  de los osteoclastos.
• Reduce el riesgo de fractura de vértebras y
  cadera en osteoporosis postmenopausica.
• Dosis: 2 g/día.
GRACIAS

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Osteoporosis

  • 2. DEFINICION • Reducción de la resistencia ósea que incrementa el riesgo de fracturas. • OMS: “una densidad ósea que cae 2.5 derivaciones estándar por debajo del promedio en los adultos jóvenes sanos del mismo genero”.
  • 3. ¿A quién afecta? FRACTURAS OSTEOPOROTICAS > Edad avanzada > Mujeres “Un 40% de las mujeres caucásicas mayores de 50 años sufrirán, al menos, una fractura osteoporótica.” Documento 2003 sobre osteoporosis posmenopáusica Sociedad Española de Reumatología
  • 4. ¿A quién afecta? Informe europeo: Fractura columna  1/8 europeos >50 a Fractura cadera  1/3 mujeres >80 a 1/9 hombres >80 a Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea Diagnostico, tratamiento: detención e incluso reversión de la enfermedad!!
  • 8. CONTROL HORMONAL DE LA RESORCION OSEA
  • 9. OTROS FACTORES IMPLICADOS EN LA FISIOPATOLOGIA • 2. CALCIO NUTRICIONAL • 3. VITAMINA D • 4. ESTADO ESTROGENICO • 5. ACTIVIDAD FISICA • 6. ENFERMEDAD CRONICA • 7. TABAQUISMO
  • 11. CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS
  • 13. (OP) IDIOPÁTICA JUVENIL Afecta a niños o adultos Es un trastorno raro, jóvenes de ambos sexos que se inicia con función gonadal generalmente entre los normal. 8 y los 14 años. El trastorno remite por sí Se manifiesta por la solo en muchos casos y aparición brusca de dolor la recuperación ocurre óseo y de fracturas con de forma espontánea en traumatismos mínimos un plazo de 4 ó 5 años
  • 14. (OP) DEL ADULTO JOVEN El comienzo del trastorno en algunas mujeres aparece con el embarazo o poco después. Estas mujeres presentan disminuciones de la DMO del hueso trabecular que puede permanecer baja durante muchos años. . La evolución es variable y a pesar de que los episodios de fracturas recidivantes son característicos, no se produce un deterioro progresivo en todos los enfermos Los estrógenos no son eficaces en este tipo de OP
  • 15. OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA. TIPO I Ocurre en un subgrupo de mujeres posmenopáusicas de 51 a 75 años y se caracteriza por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular. Las fracturas de los cuerpos vertebrales y de la porción distal del El tratamiento radio son complicaciones frecuentes. Se observa disminución de la antirreabsortivo es actividad PTH para compensar el eficaz para frenar la aumento de la reabsorción ósea. pérdida ósea
  • 16. OSTEOPOROSIS SENIL. TIPO II Se detecta en algunas mujeres y varones de más de 70 años como Se asocia con fracturas de consecuencia de un déficit cuello femoral, porción de la función de los proximal del humero y osteoblastos pelvis, por afectarse tanto el hueso cortical como el trabecular. El tratamiento Otros factores etiopatogénicos antirreabsortivo es menos son: sedentarismo- inmovilización, peor absorción eficaz en este tipo de OP, tal intestinal de calcio, menor y como cabe esperar por su insolación y trastornos mecanismo patogénico. nutricionales que ocasionan déficit de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
  • 19. OSTEOPOROSIS EN HOMBRES
  • 23. GLUCOCORTICOIDES Dentro de sus efectos secundarios esta • la Pérdida de masa ósea • la reducción de la absorción intestinal de calcio • una disminución en los niveles de testosterona. Cuando los medicamentos glucocorticoides se utilizan de manera continua. Densidad mineral ósea (DMO). Los hombres también deben ser examinados para controlar los niveles de testosterona.
  • 25. hipogonadismo La terapia de reemplazo de testosterona puede ser útil para prevenir o retrasar la pérdida ósea. Su éxito depende de la edad y la duración de los niveles de testosterona se han reducido. los médicos suelen tratar la osteoporosis directamente con medicamentos aprobados para este fin. Las investigaciones recientes sugieren que la deficiencia de estrógeno también puede ser una causa de la osteoporosis en los hombres. Por ejemplo, los niveles de estrógeno son bajos en hombres con hipogonadismo y puede desempeñar un papel en la pérdida de hueso.
  • 26. FUMAR la nicotina y otras sustancias químicas encontradas en los cigarrillos pueden ser directamente tóxicos a los huesos, o que pueden inhibir la absorción de calcio y otros nutrientes necesarios para la salud ósea. dejar de fumar es el método ideal.
  • 28. INMIVILIZACION Reposo en cama prolongado (fracturas, cirugía, lesiones de médula espinal, o enfermedad) o la inmovilización de una parte del cuerpo a menudo resulta en una pérdida ósea significativa. Es crucial para reanudar el ejercicio con pesas (como caminar, trotar, bailar, y levantamiento de pesas) tan pronto como sea posible después de un período de reposo prolongado en cama. Si esto no es posible, usted debe trabajar con su médico para minimizar otros factores de riesgo para la osteoporosis
  • 30. ¿Cómo se diagnostica la osteoporosis en los hombres?
  • 31. Cuantas más desviaciones estándar por debajo de 0, indicadas con números negativos, más baja es su densidad ósea y mayor su riesgo de fractura.
  • 32. ¿Qué tratamientos existen? Si la pérdida de hueso se debe al uso de glucocorticoides, el médico puede prescribir un medicamento aprobado para prevenir o tratar la osteoporosis inducida por glucocorticoides, controlar la densidad ósea y los niveles de testosterona, y sugerir el uso de la dosis mínima eficaz de los glucocorticoides.
  • 33. Cómo puede prevenir la osteoporosis? • Evite fumar, reducir el consumo de alcohol, y aumentar su nivel de actividad física. • Garantizar una ingesta diaria de calcio que es adecuado para su edad. • Asegurar una ingesta adecuada de vitamina D. • Participar en un régimen regular de ejercicios con peso en la cual los huesos y músculos trabajan contra la gravedad. • Reconocer y buscar tratamiento para cualquier condición médica subyacente que afectan a la salud ósea.
  • 35. • El pico de masa ósea se alcanza a los 30 años. • A partir de esta edad, ocurre un proceso de constante de pérdida de masa ósea (calcio y matriz) • La pérdida de masa ósea es de 1-2 % anualmente. • En la menopausia se pierde 4-7% anual.
  • 36. Cuadro Clínico • Asintomático • Dolor dorsal • Fracturas • Deformidades • Baja de estatura • Depresión
  • 37. Indicaciones de la DMO • Mujeres mayores de 65 años • Mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo • Adultos con una fractura por fragilidad • Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea • Hombres mayores de 70 años.
  • 38. Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO • Historia personal de fracturas • Antecedente de fracturas en familiares de 1° grado • Enfermedades asociadas • Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años) • Carencia de estrógenos en la premenopausia
  • 39. Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO • Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o trastornos de la conducta alimentaria • Ingesta de corticoides u otras drogas • Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) • Transplante de órganos
  • 40. Usos clínicos de la densitometría • Predicción del riesgo de fracturas: • A menores valores densitométricos mayor riesgo de fracturas • El valor de la cadera es más predictivo para cadera pero sirve para todas las áreas
  • 41. Usos clínicos de la densitometría • Hay factores de riesgo independientes de la DMO. Ej: • Una mujer que tuvo fractura vertebral previa tiene 4 veces más probabilidad de una nueva fractura
  • 42. Técnicas para valorar la masa ósea • Dual-Energy X-ray absorptiometry (DEXA): Usada para cadera, columna y total. • Basado en la cantidad de energía R X absorbida por el calcio (Cantidad mineral ósea) • Relacionado con el volumen de hueso (densidad mineral ósea)
  • 43. Técnicas para valorar la masa ósea • La cadera es un buen predictor de fractura tanto de cadera como de otros sitios y no está afectada por la artrosis, la columna sí. • La DMO permite explicar el 70% de la resistencia ósea
  • 45. Terminología • Z Score: Es el número de DS sobre o debajo el promedio de BMD para personas de la misma edad • T Score: Es la comparación con el adulto joven Ojo con hombre y no blancos
  • 46. Técnicas para valorar la masa ósea • Densitometría periférica: En la muñeca o en el tobillo, por DXA o SXA • Más económico pero menos predictivo para fracturas
  • 47. Técnicas para valorar la masa ósea • Tomografía computada cuantitativa • Estudia al hueso en 3 dimensiones pero aún no se sabe cuan predictivo es este método para fracturas, informa en g/cm3 • Tiende a sobrediagnosticar • Es más costosa • Expone al paciente a mayor dosis de radiación
  • 48. Técnicas para valorar la masa ósea • Ultrasonido cuantitativo • Puede evaluar la calidad ósea pero se discute si mide sola la mineralización o si también evalúa la microarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo • Se realiza en tibia o calcáneo • No irradia al paciente
  • 49. Técnicas para valorar la masa ósea • Ventajas de los equipos periféricos: • Menor costo • Portabilidad • Menor dosis de radiación ionizante • Útil para screening
  • 50. Técnicas para valorar la masa ósea • Limitaciones de los equipos periféricos: • Falta uniformar criterios para el diagnóstico de osteoporosis • Un valor bajo debe confirmarse con DMO axial • No debe usarse para monitorear la respuesta a tratamientos
  • 51. Sitios a medir • Columna anteroposterior y fémur • Antebrazo no dominante (cuando la columna o el femur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en pacientes muy obesos) • Fémur: cuello femoral o fémur proximal total
  • 52. Clasificación de los Valores de DMO • Normal hasta - 1 • Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5 • Osteoporosis: < - 2,5 • Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de fractura • En las mujeres premenopáusicas y en los niños se toma en consideración el Z-score (en relación con igual edad y sexo) para la evaluación densitométrica; se considera normal hasta -1.
  • 53. Diagnóstico • Radiografía: • Indispensables • Detectan factores de error en informes densitométricos
  • 56. Diagnóstico • Laboratorio: • Laboratorio de metabolismo mineral: Calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesiuria • Dosaje de PTH y 25-hidroxivitamina D
  • 57. Diagnóstico • Laboratorio de remodelamiento óseo: indica el grado de recambio del hueso • Marcadores de formación: Fosfatasa alcalina, osteocalcina • Marcadores de resorción: desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno I – C terminal (crosslaps) o el N – Terminal (NTX)
  • 58. TRATAMIENTO • Si hay fracturas tratar fracturas y dolor con AINE, paracetamol o ambos. • Reducción de los factores de riesgo. Los pacientes deben ser intensamente instruidos para reducir la probabilidad de cualquiera de los factores de riesgo asociados con la pérdida de masa ósea y las caídas. • Necesidades nutricionales. Calcio. Existe un gran número de datos que indica que la ingestión óptima de calcio reduce la pérdida de masa ósea y suprime el recambio de hueso.
  • 59. Nutrientes en osteoporosis • Vitamina D. grandes segmentos de la población no logran obtener vitamina D suficiente. Como la complementación de vitamina D a dosis que satisfagan estas concentraciones séricas es segura y barata, el Institute of Medicine recomienda ingestiones diarias de 200 Ul para adultos menores de 50 años de edad, 400 Ul para los que tienen de 50 a 70 años, y 600 Ul para los mayores de 70 años. • Otros nutrientes. Sal, cafeína y vitamina K
  • 60. EJERCICIO • El ejercicio efectuado por las personas jóvenes aumenta la probabilidad de que logren la masa ósea máxima genéticamente determinada. • Los metaanálisis de estudios efectuados con mujeres posmenopáusicas indican que el ejercicio con carga de peso previene la pérdida de hueso, aunque no parece producir un aumento sustancial de la masa ósea.
  • 61. Tratamiento farmacológico  THS  Calcitonina  Bifosfonatos:  Teriparatida Alendrónico  Raloxifeno Etidrónico  Ranelato Risedrónico
  • 62. Calcio • Forma parte del hueso e inhibe la liberación de la PTH (protege hueso acción resortiva) • Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/día • Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/día • Suplementos de 500-1000 mg/día • Administrar después de las comidas (pH ácido). Carbonato cálcico potente antiácido ( hiperacidez de rebote en ayunas)
  • 63. Calcio • Administración por la noche cuando la PTH  , se favorece la incorporación. 2ª dosis después de la comida. +calcitonina: el Ca una hora después +bifosfonatos: entre las dosis de estos (interacción a nivel de absorción)
  • 64. Vitamina D (Colecalciferol) • Aumenta los niveles plasmáticos de calcio y fosfato (absorción y reabsorción tubular), así como estimula al osteoblasto. • Se biotransforma en riñón a calcitriol. • Ingesta recomendada: 400-800 UI/día. • Existe evidencia de su efectividad sólo si hay deficiencia, ej.- ancianos. Liposoluble y se acumula.
  • 65. Raloxifeno • Modulador selectivo del receptor estrogénico, en hueso agonista de estrógenos. • Se biotransforma en riñón a calcitriol. • Vía oral: 60 mg/día. • Ha demostrado eficacia en reducción de tasa de fracturas vertebrales
  • 66. Bifosfonatos • Análogos estructurales de pirofosfatos: se depositan sobre hidroxiapatita e impiden acción del osteoclasto. • No es un grupo homogéneo, distinta posología, resultados prácticos y efectos secundarios. • Absorción oral baja: ayunas 2 horas anteriores y posteriores. • Permanecer 30 min incorporado tras ingesta para evitar rxn esofágica irritativa.
  • 67. Alendronato • Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopausicas. • Dosis: 10 mg/día o 70 mg/semanal.  Eficaz para prevenir osteoporosis inducida por corticoides, pero no aprobado.
  • 68. Etidronato • Reduce riesgo fracturas vertebrales, pero no existe evidencia sobre acción sobre fracturas no vertebrales. • Dosis: 400 mg/día durante 14 días, se interrumpe hasta cumplir 3 meses (76 días). • Duración máx 5 años (20 ciclos) • Molestias gástricas leves e infrecuentes.
  • 69. Risedronato • Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopausicas con osteoporosis. • Indicado en osteoporosis inducida por corticoides. • Dosis: 5 mg/día o 35 mg/semanales.
  • 70. THS • Estrógenos+progestágenos (no histerectomizadas) combinados q reemplaza la deprivación hormonal. • La THS oral incrementa la densidad ósea en cadera, espina lumbar y huesos periféricos. • Vía transdérmica existe menos evidencia. • Estrógenos equinos conjugados 0,625 mg + progesteronona 100mg o acetato medroxipg 2,5 mg.
  • 71. THS • Contraindicados en cáncer de mama o endometrio, antecedentes cardiovasculares o tromboembolismo. • Ensayos clínicos: • “Women´s Health Initiative Trial (WHI)” • “Million Women Study (MWS)” Confirman un ↑ ↑ riesgo de cancer de mama para THS combinada y de endometrio para estrógenos solos.
  • 72. Calcitonina • Inhibe resorción ósea, inhibiendo acción osteoclastos. • Previene nuevas fracturas vertebrales en mujeres PM con fracturas vertebrales previas, no las periféricas. • Calcitonina salmón 20 veces más potente que la humana. • Vía parenteral o nasal: 100-200 UI/día. • Administrar por la noche, alternar fosas nasales. • Aparecen Ac-anticalcitonina de 2-18m, pero sólo disminuye la eficacia de un 5-15%.
  • 73. Teriparatida (Forsteo®) • Fragmento recombinante de PTH y tiene acción estimuladora ósea. • Aumenta la DMO, disminuye riesgo fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenopausica con fracturas previas. • Dosis: 20 mcg/día por vía subcutánea. • Efectos adversos: náuseas, cefalea, calambres y mareos.
  • 74. RANELATO • Estimula a los osteoblastos e inhibe la acción de los osteoclastos. • Reduce el riesgo de fractura de vértebras y cadera en osteoporosis postmenopausica. • Dosis: 2 g/día.