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248 - Insuficiencia Renal Aguda

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    248 - Insuficiencia Renal Aguda 248 - Insuficiencia Renal Aguda Presentation Transcript

    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • DEFINICION :
      • Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl
      • Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales
      • Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl
      • Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.
      • Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • EPIDEMIOLOGIA
      • Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis
      • Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos
      • Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • INCIDENCIA
      • Sólo se conoce en países desarrollados
      • Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año
      • IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.
      • La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI.
      • Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
    •  
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL
      • 1.- Aporte sanguíneo adecuado
      • 2.- Integridad anatómica y funcional
      • del órgano
      • 3.- Vía urinaria permeable
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • FORMAS DE PRESENTACION
      • IRA prerrenal 60-70%
      • La integridad del parénquima renal se encuentra conservada.
      • Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal.
      • IRA parenquimatosa 20-30%
      • IRA Obstructiva 10%
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Autorregulación
    •  
    •  
    •  
    •  
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • ETIOLOGIA
      • Prerrenal
      • Disminución del volumen intravascular efectivo
      • - Pérdidas reales
        • Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.
        • - Por redistribución
        • Sx nefrótico, pancreatitis
      • Reducción de gasto cardiaco
      • Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias
      • Vasodilatación periférica
      • Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores
      • Vasoconstricción renal
      • Inhibición síntesis de prostaglandinas
      • Vasodilatación de la arteriola eferente
      • Inhibidores del enzima convertidor de la
      • angiotensina
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • VALORACION CLINICA
      • Hiperazoemia prerrenal
      • Sed
      • Hipotensión ortostática
      • Taquicardia
      • Reducción de la presión venosa yugular
      • Disminución de la turgencia cutánea
      • Sequedad de mucosas
      • Reducción de la sudoración
      • Reducción de la diuresis
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • TRATAMIENTO
      • Corregir la patología de base:
      • Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos
      • Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos
      • Tratamiento de las infecciones
      • Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA
      • La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • ETIOLOGIA
      • Intrínseco o intrarrenal
      • Vascular- grandes vasos
      • Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma
      • Vascular –vasos pequeños
      • Vasculitis
      • Glomerulares
      • Intersticio
      • Tubular
      • NECROSIS TUBULAR AGUDA
      • - Isquémica
      • - Nefrotóxica
    •  
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA
      • Hipovolemia
      • Bajo gasto cardiaco
      • Vasoconstricción renal
      • Vasodilatación sistémica
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA
      • Fármacos nefrotóxicos
      • Gentamicina, amikacina
      • Medios de contraste
      • Antineoplásicos
      • Toxinas endógenas
      • Mioglobina por una rabdomiolisis
      • Hemoglobina
      • Ácido úrico
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Aminoglucosidos
      • Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento.
      • Medios de contraste
      • Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.
      • Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC
    •  
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • EVOLUCION CLINICA
      • FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA
      • Puede dividirse en tres periodos:
      • Fase de inicio : período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días
      • Fase de mantenimiento : período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min
      • Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria
      • El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • ETIOLOGIA
      • Posrenal
      • Ureteral
      • Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa.
      • Cuello de la vejiga
      • Cálculos, coágulo sanguíneo
      • Uretra
      • Estenosis, fimosis
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Hiperazoemia posrenal
      • Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula)
      • Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal
      • Enfermedad prostática
      • Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • DIAGNOSTICO
      • Historia clínica y exploración física
      • Investigar datos previos de función renal
      • ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados?
      • ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando?
      • Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión?
      • ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis?
      • ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • LABORATORIO
      • Biometría hemática
      • Química sanguínea
      • Urea 15-40
      • BUN 7-18
      • Creatinina 0,7-1,5
      • Análisis de orina
      • Índices de Insuficiencia renal
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL
      • Prerrenal Intrínseca
      • Fena(%) < 1% >2
      • Una X Pcr X 100
      • Pna X Ucr
      • Concentración de
      • Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20
      • Densidad urinaria >1.018 <1.012
      • Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1
      • Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • DIAGNOSTICO
      • RADIOLOGIA
      • PSA
      • Ultrasonido renal
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Ultrasonido renal
    • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • COMPLICACIONES
      • Metabólicas Gastrointestinales
      • Hiperkalemia Nauseas
      • Acidosis metabólica Vómito
      • Hiponatremia
      • Cardiovasculares Hematológicas
      • Arritmias Anemia
      • Edema agudo pulmonar
      • Pericarditis
      • Hipertensión arterial
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • TRATAMIENTO :
      • 6 niveles de actuación médica
      • - La urgencia vital
      • Tratamiento inmediato
      • . Hiperpotasemia
      • . Edema agudo de pulmón
      • . Acidosis metabólica severa
      • . Hiponatremia
      • - Evitar o corregir la causa de IRA
      • - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales
      • - Mejorar o corregir enfermedad de base
      • - Evitar las complicaciones asociadas
      • - Soporte nutricional
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • TRATAMIENTO
      • Nutricional
      • Médico
      • Sustitutivo
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • NUTRICIONAL
      • Dieta enteral
      • Dieta parentera l
      • * Proteínas 0.6-0.8g/kg/día
              • * Kcal 25-35 Kcal/kg/día
              • * Sodio 2 g por día
              • * Potasio 40 mEq/día
              • * Líquidos Variable
              • * Fósforo 600 mg/día
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • TRATAMIENTO MEDICO
      • DIURETICO DE ASA
      • Base Fisiopatológica .
          • Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.
          • Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico.
      • Evidencia:
          • No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.
          • Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.
          • No modifican el pronóstico
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • TRATAMIENTO MEDICO
      • DOPAMINA
      • Base Fisiopatológica:
          • Incrementa el flujo plasmático Renal.
          • Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
          • Incrementa la excreción de sodio.
      • No se ha documentado beneficio.
          • Mortalidad.
          • Prevención de FRA.
          • Necesidad de Diálisis.
      • Tiene potenciales efectos adversos.
          • Arritmias.
          • Isquemia miocárdica.
          • Isquemia intestinal.
          • Supresión de secreción de ADH.
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS
      • Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h
      • Anuria: volumen <50 ml en 12 h
      • Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL
      • Acidosis severa: pH < 7,0
      • Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl
      • Edema agudo pulmonar
      • Encefalopatia urémica
      • Neuropatia urémica
      • Pericarditis Urémica
      • Hiponatremia severa
      • Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
      • Diálisis peritoneal
      • Hemodiálisis
      • Terapias lentas continuas
      • * La elección de la técnica depende de:
      • Situación clínica del paciente
      • Disponibilidad de acceso
      • Tecnología disponible en el centro hospitalario
      • Experiencia del personal
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • DIALISIS PERITONEAL
      • Ventajas:
          • Requiere bajo nivel de tecnología.
          • Menor Inestabilidad Hemodinámica.
          • No requiere anticoagulación.
          • No requiere acceso vascular.
      • Desventajas:
          • Bajo aclaramiento de urea.
          • Balance Nitrogenado Negativo.
          • Riesgo de Peritonitis.
      • Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20 .
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
        • * Paciente catabólico * Paciente no catabólico
        • * Paciente no hipotenso * Paciente inestable
        • hemodinámicamente * Mal acceso vascular
        • estable * Hemorragia activa
        • * Enfermedad intraabdominal
        • no diagnosticada
        • * Cirugía reciente
    • Modalidades de Terapias Lentas Continuas
    • Modalidades de Terapias Lentas Continuas
      • VENTAJAS
      • Mejor estabilidad hemodinámica
      • Menor riesgo de arritmias cardiacas
      • Mejor apoyo nutricional
      • Mejor control de líquidos
      • Mejor control bioquímico
      • Menor tiempo de estancia en UCI
      • DESVENTAJAS
      • Mayor riesgo de sangrado sistémico
      • Mayor tiempo de inmovilización del paciente
      • Más riesgo de problemas en el filtro
      • Mayor costo
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16%
      • Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL
      • 1.- IRA de etiología desconocida
      • 2.- Sospecha de glomerulonefritis,
      • enfermedad sistémica
      • 3.- NTA que no se recupera después de 4-6
      • semanas de diálisis
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario
      • Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
        • Edad avanzada
        • Hipovolemia
        • Hipotensión arterial
        • Sepsis
        • Diabetes mellitus
        • Insuficiencia renal previa
        • Insuficiencia hepática
        • Disfunción cardíaca
        • Exposición a nefrotóxicos
    • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
      • Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario
      • Mantener un estado de hidratación adecuado
      • Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo
      • Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal:
        • Tratamiento eficaz de las infecciones
        • Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz
      • Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos
      • Manejo adecuado de radiocontrastes