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248 - Insuficiencia Renal Aguda

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248 - Insuficiencia Renal Aguda Presentation Transcript

  • 1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • DEFINICION :
    • Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.
  • 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl
    • Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales
    • Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales
  • 4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl
    • Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.
    • Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  • 5. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • EPIDEMIOLOGIA
    • Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis
    • Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos
    • Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.
  • 6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • INCIDENCIA
    • Sólo se conoce en países desarrollados
    • Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año
    • IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.
    • La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI.
    • Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
  • 7.  
  • 8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL
    • 1.- Aporte sanguíneo adecuado
    • 2.- Integridad anatómica y funcional
    • del órgano
    • 3.- Vía urinaria permeable
  • 9. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • FORMAS DE PRESENTACION
    • IRA prerrenal 60-70%
    • La integridad del parénquima renal se encuentra conservada.
    • Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal.
    • IRA parenquimatosa 20-30%
    • IRA Obstructiva 10%
  • 10. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Autorregulación
  • 11.  
  • 12.  
  • 13.  
  • 14.  
  • 15. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • ETIOLOGIA
    • Prerrenal
    • Disminución del volumen intravascular efectivo
    • - Pérdidas reales
      • Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.
      • - Por redistribución
      • Sx nefrótico, pancreatitis
    • Reducción de gasto cardiaco
    • Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias
    • Vasodilatación periférica
    • Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores
    • Vasoconstricción renal
    • Inhibición síntesis de prostaglandinas
    • Vasodilatación de la arteriola eferente
    • Inhibidores del enzima convertidor de la
    • angiotensina
  • 16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 17. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • VALORACION CLINICA
    • Hiperazoemia prerrenal
    • Sed
    • Hipotensión ortostática
    • Taquicardia
    • Reducción de la presión venosa yugular
    • Disminución de la turgencia cutánea
    • Sequedad de mucosas
    • Reducción de la sudoración
    • Reducción de la diuresis
  • 18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • TRATAMIENTO
    • Corregir la patología de base:
    • Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos
    • Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos
    • Tratamiento de las infecciones
    • Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA
    • La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-
  • 19. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • ETIOLOGIA
    • Intrínseco o intrarrenal
    • Vascular- grandes vasos
    • Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma
    • Vascular –vasos pequeños
    • Vasculitis
    • Glomerulares
    • Intersticio
    • Tubular
    • NECROSIS TUBULAR AGUDA
    • - Isquémica
    • - Nefrotóxica
  • 20.  
  • 21. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA
    • Hipovolemia
    • Bajo gasto cardiaco
    • Vasoconstricción renal
    • Vasodilatación sistémica
  • 22. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA
    • Fármacos nefrotóxicos
    • Gentamicina, amikacina
    • Medios de contraste
    • Antineoplásicos
    • Toxinas endógenas
    • Mioglobina por una rabdomiolisis
    • Hemoglobina
    • Ácido úrico
  • 23. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Aminoglucosidos
    • Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento.
    • Medios de contraste
    • Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.
    • Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC
  • 24.  
  • 25. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • EVOLUCION CLINICA
    • FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA
    • Puede dividirse en tres periodos:
    • Fase de inicio : período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días
    • Fase de mantenimiento : período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min
    • Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria
    • El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.
  • 26. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • ETIOLOGIA
    • Posrenal
    • Ureteral
    • Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa.
    • Cuello de la vejiga
    • Cálculos, coágulo sanguíneo
    • Uretra
    • Estenosis, fimosis
  • 27. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Hiperazoemia posrenal
    • Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula)
    • Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal
    • Enfermedad prostática
    • Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
  • 28. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • DIAGNOSTICO
    • Historia clínica y exploración física
    • Investigar datos previos de función renal
    • ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados?
    • ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando?
    • Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión?
    • ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis?
    • ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?
  • 29. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • LABORATORIO
    • Biometría hemática
    • Química sanguínea
    • Urea 15-40
    • BUN 7-18
    • Creatinina 0,7-1,5
    • Análisis de orina
    • Índices de Insuficiencia renal
  • 30. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL
    • Prerrenal Intrínseca
    • Fena(%) < 1% >2
    • Una X Pcr X 100
    • Pna X Ucr
    • Concentración de
    • Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20
    • Densidad urinaria >1.018 <1.012
    • Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1
    • Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
  • 31. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • DIAGNOSTICO
    • RADIOLOGIA
    • PSA
    • Ultrasonido renal
  • 32. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Ultrasonido renal
  • 33. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
  • 34. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • COMPLICACIONES
    • Metabólicas Gastrointestinales
    • Hiperkalemia Nauseas
    • Acidosis metabólica Vómito
    • Hiponatremia
    • Cardiovasculares Hematológicas
    • Arritmias Anemia
    • Edema agudo pulmonar
    • Pericarditis
    • Hipertensión arterial
  • 35. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • TRATAMIENTO :
    • 6 niveles de actuación médica
    • - La urgencia vital
    • Tratamiento inmediato
    • . Hiperpotasemia
    • . Edema agudo de pulmón
    • . Acidosis metabólica severa
    • . Hiponatremia
    • - Evitar o corregir la causa de IRA
    • - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales
    • - Mejorar o corregir enfermedad de base
    • - Evitar las complicaciones asociadas
    • - Soporte nutricional
  • 36. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • TRATAMIENTO
    • Nutricional
    • Médico
    • Sustitutivo
  • 37. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • NUTRICIONAL
    • Dieta enteral
    • Dieta parentera l
    • * Proteínas 0.6-0.8g/kg/día
            • * Kcal 25-35 Kcal/kg/día
            • * Sodio 2 g por día
            • * Potasio 40 mEq/día
            • * Líquidos Variable
            • * Fósforo 600 mg/día
  • 38. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • TRATAMIENTO MEDICO
    • DIURETICO DE ASA
    • Base Fisiopatológica .
        • Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.
        • Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico.
    • Evidencia:
        • No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.
        • Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.
        • No modifican el pronóstico
  • 39. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • TRATAMIENTO MEDICO
    • DOPAMINA
    • Base Fisiopatológica:
        • Incrementa el flujo plasmático Renal.
        • Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
        • Incrementa la excreción de sodio.
    • No se ha documentado beneficio.
        • Mortalidad.
        • Prevención de FRA.
        • Necesidad de Diálisis.
    • Tiene potenciales efectos adversos.
        • Arritmias.
        • Isquemia miocárdica.
        • Isquemia intestinal.
        • Supresión de secreción de ADH.
  • 40. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS
    • Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h
    • Anuria: volumen <50 ml en 12 h
    • Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL
    • Acidosis severa: pH < 7,0
    • Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl
    • Edema agudo pulmonar
    • Encefalopatia urémica
    • Neuropatia urémica
    • Pericarditis Urémica
    • Hiponatremia severa
    • Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  • 41. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
    • Diálisis peritoneal
    • Hemodiálisis
    • Terapias lentas continuas
    • * La elección de la técnica depende de:
    • Situación clínica del paciente
    • Disponibilidad de acceso
    • Tecnología disponible en el centro hospitalario
    • Experiencia del personal
  • 42. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • DIALISIS PERITONEAL
    • Ventajas:
        • Requiere bajo nivel de tecnología.
        • Menor Inestabilidad Hemodinámica.
        • No requiere anticoagulación.
        • No requiere acceso vascular.
    • Desventajas:
        • Bajo aclaramiento de urea.
        • Balance Nitrogenado Negativo.
        • Riesgo de Peritonitis.
    • Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20 .
  • 43. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
      • * Paciente catabólico * Paciente no catabólico
      • * Paciente no hipotenso * Paciente inestable
      • hemodinámicamente * Mal acceso vascular
      • estable * Hemorragia activa
      • * Enfermedad intraabdominal
      • no diagnosticada
      • * Cirugía reciente
  • 44. Modalidades de Terapias Lentas Continuas
  • 45. Modalidades de Terapias Lentas Continuas
    • VENTAJAS
    • Mejor estabilidad hemodinámica
    • Menor riesgo de arritmias cardiacas
    • Mejor apoyo nutricional
    • Mejor control de líquidos
    • Mejor control bioquímico
    • Menor tiempo de estancia en UCI
    • DESVENTAJAS
    • Mayor riesgo de sangrado sistémico
    • Mayor tiempo de inmovilización del paciente
    • Más riesgo de problemas en el filtro
    • Mayor costo
  • 46. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16%
    • Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  • 47. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL
    • 1.- IRA de etiología desconocida
    • 2.- Sospecha de glomerulonefritis,
    • enfermedad sistémica
    • 3.- NTA que no se recupera después de 4-6
    • semanas de diálisis
  • 48. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario
    • Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
      • Edad avanzada
      • Hipovolemia
      • Hipotensión arterial
      • Sepsis
      • Diabetes mellitus
      • Insuficiencia renal previa
      • Insuficiencia hepática
      • Disfunción cardíaca
      • Exposición a nefrotóxicos
  • 49. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
    • Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario
    • Mantener un estado de hidratación adecuado
    • Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo
    • Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal:
      • Tratamiento eficaz de las infecciones
      • Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz
    • Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos
    • Manejo adecuado de radiocontrastes