1. ESTRATEGIAS DE RIESGO
COMPARTIDO
Miguel Ángel Calleja Hernández
UGC Farmacia Granada Intercentros Interniveles
4 abril 2012

2. Objetivos
• Describir puntos clave para el éxito de
Contratos de Riesgo Compartido.
• Establecer criterios de selección de
medicamentos susceptibles de aplicación.
• Analizar casos prácticos de acuerdo de
riesgo compartido.

3. Tipos
• Acuerdos Precio Volumen:
– Se fija un precio fijo para un volumen, y si éste sube, el anterior baja.
– Se persigue, entre otras cosas, que no prescriban medicamentos para otra
indicación distinta que para la aprobada.
• Modificación del precio en función de la utilización:
– El objetivo es adecuar el precio y los beneficios del producto a su valor añadido
de forma que se pague más en aquella utilización del mismo con una mejor
expectativa de beneficio o de eficacia.
• Acuerdos Globales de Retorno o Devolución–
Payback
– Payback es un instrumento que exige a los productores devolver parte de sus
ingresos si sus ventas exceden un objetivo previamente determinado
– Con el Payback se pretende reducir las desviaciones y garantiza un gasto de
acuerdo con las expectativas previamente realizadas

4. Tipos
• Acuerdos de garantía de resultados (no cura, no se paga). Pago por resultados.
Pagar por la salud generada.
• Acuerdo individuales con garantia de devolución:
• Ej: VELCADE. Si tras 4 ciclos el paciente no responde, se suspende y la empresa
devuelve el dinero de ese tratamiento.
• Acuerdo Basados en Coste Efectividad:
• En un medicamento cuya evaluación de coste efiectividad resulta en unos AVAC muy
altos, se puede proponer el pago de solo aquellas utilizaciones más rentables,
• Problema: Interferon beta y glatiramero de acetato no son coste efectivos para la
esclerosis múltiple: (NICE)-RCEI > £70.000 por AVAC.
• Se hace seguimiento de 10 años a los pacientes y solo se pagan los tratamientos de
los pacientes con AVAC < 36.000 libras.
• Acuerdo Basados en Resultados Clínicos:
– Prescripción de estatinas
– Objetivo: Reducción de lipoproteínas de baja densidad del colesterol por debajo de 3 mmol/L
– Si no se consigue, el laboratorio reintegra parte de los gastos incurridos

5. • Punto de partida:
– Difusión de este tipo de técnica de gestión en CFT y
sesiones clínicas en los servicios implicados para
conocimiento de los miembros y motivación a la
participación.
– Difusión y propuesta a los proveedores de medicamentos.
– Inclusión como parte de la autorización de inclusión en el
caso de los medicamentos incluidos como categoría D del
GINF

7. Puntos Clave
• Siempre en indicaciones de FT y con los
datos de los EC como referencia
• Diferencia entre plantearlo en la inclusión
y posterior al comienzo del uso.
– Ejemplos: Ambrisentan vs bortezomib
– El proveedor siempre desea aumentar su
poder de facturación, lo que cambia es el
punto de partida.
• “Los dos deben ganar”.
• “Acotar el riesgo por ambas partes”

8. Criterios de selección de los
fármacos
• Alto impacto económico.
– Oncología
– Hematología
– Reumatología
– Infecciosos
– Hipertensión pulmonar
• Facilidad de medida de las variables. Posibilidad de
medición por parte del Servicio de Farmacia.
• Recomendable para últimas incorporaciones y requisito
indispensable para nuevas incorporaciones.
• Comité técnico de seguimiento del acuerdo.

9. Main Drugs
Drugs % of total budget (€)
Oncology 20%
HIV 15%
Inflamatory disease (RA, 11%
AE, PA) - AntiTNF
Hemophilia 8%
Epo 7%
Antibiotics/Antifungical 7%

10. BORTEZOMIB
• NICE recomienda este tipo de gestión en medicamentos como
Bortezomib y medicamentos para esclerosis múltiple.
• El escoger Bortezomib, considerado por ellos no costo/efectivo, es
debido además a que la respuesta se mide de forma ágil y es
sencillo su cálculo:
• Si después de 4 ciclos de Bortezomib la concentración sérica de
proteína- M no desciende el 50 % o más, el Laboratorio paga el
importe de dichos ciclos y se suspende el tratamiento.
• Lógicamente solo en pacientes en progresión tras un tratamiento
previo y no candidatos a trasplante, estas condiciones cumplen con
ficha técnica (ésta incluye además los que han sido trasplantados)

11. ONCOLOGÍA – VARIABLES DE MEDIDA
• Criterios de Efectividad
– Supervivencia Libre de Progresión (PFS)
– Mediana de la Supervivencia (OS).
• La PFS tiene muchos inconvenientes para calcularla, porque aunque estén
estandarizados las pruebas diagnosticas para ver la progresión, no siempre
se realizan en los plazos establecidos, por lo que altera la medición y no
sería uniforme en todos los pacientes, por otra parte
• no siempre se refleja en la historia clínica la progresión y lo único que se
refleja es el cambio de tratamiento que, aunque es indicativo de progresión,
ésta pudo haberse producido tiempo atrás.
• Por tanto debe de descartarse PFS como parámetro de medición. El otro
parámetro es la mediana de la OS.

12. Factores Estimulantes de Colonias
• Porcentaje de pacientes con neutropenia
febril
• Neutropenia Febril: Una determinación de
temperatura ≥38ºC durante más de 1
hora, en un paciente con valores de
neutrófilos <1×109/L, según los Criterios
de Toxicidad Común 4.0 del National
Cancer Institute) en el total de ciclos de
quimioterapia

13. Criterios de inclusión
• Sujetos con cáncer de mama operable (T1-
3,M0), ganglios linfáticos axilares positivos y
HER2 negativo, no tratados previamente, que
inician un régimen de quimioterapia en
adyuvancia con adriamicina o epirubicina +
ciclofosfamida (Q3W) durante 4 ciclos seguido
de docetaxel (Q3W) durante 4 ciclos (esquemas
AC/T o EC/T),
• Y con soporte de pegfilgrastim en profilaxis
primaria mientras se administre docetaxel

14. Criterios de inclusión
– Sujetos con diagnóstico de Linfoma Difuso de Célula
Grande B (LDCGB), no tratados previamente y que
inician un nuevo régimen de quimioterapia con R-
CHOP21 y soporte con pegfilgrastim en profilaxis
primaria
• Al menos cinco ciclos de quimioterapia
planificados para la población de cáncer de
mama (4 ciclos de AC y al menos 1 ciclo de
docetaxel) y al menos cuatro ciclos de
quimioterapia planificados para la población de
LNH.

15. Resultados aceptables y riesgo
• Se acepta un 10% de NF
• El proveedor devolverá el exceso de NF
hasta el 20%

16. Hormona del Crecimiento
Indicación Prader- Turn Gen Deficienci Retraso de Retraso Niños con
Wili er SHOX a GH crecimiento en crecimie talla
adultos niños, nto IRC actual
Especialidad adolescentes baja,
por déficit GH nacidos
pequeños
para
edad
gestacion
al
Genotonorm® Sí Sí No Sí Sí Sí Sí
Humatrope® No Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Norditropin No Sí No Sí Sí Sí Sí
Zomacton® No Sí No No Sí No No
Saizen® No Sí No Sí Sí Sí Sí
Omnitrope® Sí Sí No Sí Sí Sí Sí

17. Variables
• Variable principal:
• Cambio en la velocidad de crecimiento
en altura (cm/año): es el end point
principal que la EMEA considera como de
elección para los ensayos clínicos. Se
recomienda que estos niveles sean
medidos al menos tres veces
(pretratamiento, nueve y 15 meses).

18. Variables secundarias
• Velocidad de crecimiento en peso: medida en el
momento basal (pretratamiento) y a los nueve y 15
meses.
• Niveles séricos de IGF-1: se utiliza como medida
indirecta de la secreción diaria de GH. Así pues, la
medida de este marcador debe utilizada para el ajuste
de dosis de somatropina.
• Niveles séricos de IGFBP-3: es la principal
transportadora de la IGF-1. Su determinación también
se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de déficit
de GH y su determinación forma parte de los criterios
exigidos por el Comité Asesor para la Hormona de
crecimiento para el uso racional de estos
medicamentos.

19. Variables secundarias
• Adherencia al tratamiento: una mala adherencia al
tratamiento es uno de los criterios para la suspensión
prematura del tratamiento con somatropina. Asimismo,
diversos estudios en el ámbito de esta patología y en el de
otras han demostrado una relación directa entre la
consecución de los objetivos terapéuticos y una correcta
adherencia al tratamiento.
• Calidad de vida: no existen todavía datos publicados en
RCTs sobre la relación entre calidad de vida-efectividad, sin
embargo, en el documento publicado por el NHS se hace
referencia a que el EuroQoL (EQ–5D) es un instrumento útil,
ya que establece una correlación entre la calidad de vida en
función de la talla del individuo. Asimismo, la medida de esta
variable nos podría ayudar para estudios de coste-efectividad
y coste-utilidad en relación con estos medicamentos.

20. PONDERACIÓN DE PESO DE VARIABLES
Velocidad de crecimiento 50%
Velocidad de crecimiento en 25%
peso
[IGF-1] 10%
[IGFBP-3] 5%
Adherencia 5%
QoL 5%

21. BASES DEL ACUERDO
• Variable principal: Velocidad de
Crecimiento/año.
• Ganancia media de talla de 8.9 cm/año
para todas las indicaciones1-6
• Inclusión de 20 pacientes
1-Carrascosa A et al; Catalan Group for Short Stature Study Ghormone release stimuli did not significantly influence the two-year catch-up growth
induced by growth hormone therapy in 318 prepubertal short children with idiopathic growth retardation. Horm Res Paediatr. 2011 Feb;75(2):106-
14.
2-Bang P,et al..A comparison of different definitions of growth response in short prepubertal children treated with growth hormone.Horm Res
Paediatr. 2011;75(5):335-45.
3-Müller-Wiefel D et al, Paediatric Nephrology, University Medical Center, Hamburg, Germany. muellerw@uke.uni-hamburg.de.Treatment of
growth failure with growth hormone in children with chronic kidney disease: an open-label long-term stud
4-Ranke MB,et al..Prediction of response to growth hormone treatment in short children born small for gestational age: analysis of data from KIGS
(Pharmacia International Growth Database).J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jan;88(1):125-31
5-Ranke MB, Lindberg A; Observed and predicted growth responses in prepubertal children with growth disorders: guidance of growth hormone
treatment by empirical variables.J Clin Endocrinol Metab. 2010 Mar;95(3):1229-37. 22.
6. Fuente Dossier de Registro Europeo de Nutropin. Ipsen Pharma

22. BASES DEL ACUERDO
• Valoración :
• Se realizará la valoración de los pacientes
a 12 meses (sólo para nuevos pacientes
que inicien tratamiento con GH)
considerando para la evaluación de la
eficacia del tratamiento exclusivamente la
variable principal en los términos antes
definidos.

23. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
– Pacientes aprobados para el tto con GH por
el Comité Asesor de Hormona de Crecimiento
de Andalucía
– Edad de inicio de los pacientes:
• Media entre 7-11 años para inicio de
tratamiento (en línea con la mayoría de
trabajos publicados y de acuerdo a los
datos aportados por los principales
estudios de postautorización disponibles).

24. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Asimismo, algunos criterios de exclusión de
pacientes:
• Adherencia al tratamiento:
• Se recomienda que sea cláusula excluyente, no
una variable a medir. En el caso de pacientes que
presenten una inadecuada adherencia al
tratamiento sería recomendable excluirlos. Para
evaluar esta adherencia al tto se utilizará el
cuestionario SMAQ, datos analíticos (IGF1),
• hipotiroidismo,
• desnutrición,
• fuera de la guía terapéutica…

25. PROPUESTA DE RC
Variable principal: cm/año Precio Neto Efectivo (€/mg)
ganados
8,9 17
7,9 16,32
6,9 15,64
5,9 14,96
4,9 14,28
4 13,6
En el caso de obtenerse resultados de salud superiores a los
mostrados en la bibliografía (≥8,9 cm/año según definido en la
variable principal del acuerdo), se aplicará -en la misma linealidad-
un compromiso de compra de un 4% adicional al del año anterior por
cada cm adicional ganado.

28. PROPUESTA DE RC
Variable principal: cm/año Precio Neto Efectivo (€/mg)
ganados
8,9 17
7,9 16,32
6,9 15,64
5,9 14,96
4,9 14,28
4 13,6
Abanico de precios actuales:
Mas barata: 17,50 e
Mas cara: 22 e

29. OTRAS CUESTIONES
• Duración del acuerdo: 2 años (prorrogable
2 años más)
• Recursos necesarios.

30. Ambrisentan – Caso Práctico
Dra. Sandra Flores Dr. Javier Bautista

31. Ambrisentan
– El “TM6M” (Test de la Marcha de los seis minutos) a las doce
semanas de tratamiento.
– El “THEC” (Tiempo hasta el Empeoramiento Clínico)
– CLASE FUNCIONAL (CF=FC=FUNCTIONAL CLASS WHO/OMS):
Cambio en CF del paciente desde basal a semana 12 , de acuerdo
con las definiciones de la OMS(CF: I,II,III,IV, ver anexo al final)
– IDB (Escala o Índice de Disnea de Borg): La escala de disnea de
Borg es una escala unidimensional visual-analógica directa.
– QoL (SF-36, Función Física) (Quality of Rife=QoL=Calidad de
vida, Cuestionario Short Form-36): El Cuestionario SF-36 es uno
de los instrumentos de Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS) más utilizados y evaluados.
– El “BNP/NT-pro BNP” (Biomarcador obtenido por Analítica en
Suero).

32. Reglas para evaluación de las variables:
Se realizará la evaluación de los resultados del medicamento en cada paciente
para las 6 variables, en la forma en que se indica a continuación: .
TM6M: 50%
THEC: 25%
Cambio en CF: 10%
IDB: 5%
QoL: 5%
BNP/NT-proBNP: 5%
Para la valoración, se realizará el cálculo del diferencial de efectividad, Delta
que se detalla en el apartado c) siguiente.
El descuento que se aplicará será de hasta el 20% conforme a lo establecido
en el citado apartado c).
Toda la evaluación de las pruebas será a cargo de la Administración y validada
por el comité técnico
La valoración de resultados sólo será válida una vez se haya completado en
20 pacientes. A efectos de interpretación y ejemplo se incorpora en el Anexo
A (“Ejemplo de Cálculo de la Variable”) y en el Anexo B, a efectos puramente
de referencia, “Valores teóricos de eficacia, según fuente”.

33. Ambrisentan Pulmonar Arterial Hypertension
Thousands € per year
60
50
40
30 Risk limit
20
10
0
36 28,8 0
6MWD increase (meters)

34. Paciente #1 Mejoria discreta
Diferencial
Eficacia individual de
W Antes Despues % dif (1) Composite (2) Teorica (4) efectividad (5)
TM6M 50% 345 366 6,09% 3,04%
THEC (dias) 25% 80,38 84 4,50% 1,13%
Cambio en CF 10% 2 1 33,33% 3,33%
IDB 5% 3,4 3,1 8,82% 0,44%
QoL 5% 28 22 -21,43% -1,07%
BNP/NT-pro BNP 5% 100 70 30,00% 1,50%
Composite 100% 8,37% 12,04% -3,66%
Paciente #2 Buena respuesta
Diferencial
Eficacia individual de
W Antes Despues % dif (1) Composite (2) Teorica (4) efectividad (5)
TM6M 50% 298 348 16,78% 8,39%
THEC (dias) 25% 80,38 84 4,50% 1,13%
Cambio en CF 10% 3 2 33,33% 3,33%
IDB 5% 5 4,2 16,00% 0,80%
QoL 5% 25 32 28,00% 1,40%
BNP/NT-pro BNP 5% 150 110 26,67% 1,33%
Composite 16,38% 12,04% 4,35%
Paciente #3 Fallo total
Diferencial
Eficacia individual de
W Antes Despues % dif (1) Composite (2) Teorica (4) efectividad (5)
TM6M 50% 266 233 -12,41% -6,20%
THEC (dias) 25% 80,38 55 -31,58% -7,89%
Cambio en CF 10% 3 4 -33,33% -3,33%
IDB 5% 3 4 -33,33% -1,67%
QoL 5% 25 17 -32,00% -1,60%
BNP/NT-pro BNP 5% 88 99 -12,50% -0,63%
Composite -21,32% 12,04% -33,36%
Paciente #4 Sin cambios -tratam. Sin efecto
Diferencial
Eficacia individual de
W Antes Despues % dif (1) Composite (2) Teorica (4) efectividad (5)
TM6M 50% 366 355 -3,01% -1,50%
THEC (dias) 25% 80,38 84 4,50% 1,13%
Cambio en CF 10% 2 2 0,00% 0,00%
IDB 5% 3,5 3 14,29% 0,71%
QoL 5% 22 16 -27,27% -1,36%
BNP/NT-pro BNP 5% 78 66 15,38% 0,77%
Composite -0,26% 12,04% -12,29%
Paciente #5 respuesta excelente
Diferencial
Eficacia individual de
W Antes Despues % dif (1) Composite (2) Teorica (4) efectividad (5)
50%

35. Comité Técnico de Seguimiento
• Dirección Económica del Centro
• Responsable Unidad HTP
• Responsable SF
• Representante de Proveedor
• EASP.

36. MEDICAMENTO Año Actual Año Anterior Incremento Incremento
DOCETAXEL 422.103 € 162.443 € 259.660 € 160%
OCTOCOG ALFA (FACTOR VIII SIN ALBUMINA) 896.979 € 657.227 € 239.752 € 36%
FACTOR VIII RECOMBINANTE 709.474 € 494.841 € 214.633 € 43%
MEROPENEM 280.237 € 85.417 € 194.821 € 228%
ETANERCEPT 778.236 € 596.237 € 181.999 € 31%
BORTEZOMIB 210.856 € 58.247 € 152.609 € 262%
PALIVIZUMAB 276.140 € 130.816 € 145.324 € 111%
ALGLUCOSIDASA ALFA 118.482 € 118.482 € -
BOSENTAN MONOHIDRATO 427.347 € 310.241 € 117.106 € 38%
INTERFERON BETA 1A 548.957 € 445.822 € 103.135 € 23%
EMTRICITABINA/TENOFOVIR 505.634 € 414.336 € 91.298 € 22%
CASPOFUNGIN 283.213 € 196.017 € 87.196 € 44%
TRASTUZUMAB 481.415 € 394.562 € 86.853 € 22%
RANIBIZUMAB 78.079 € 78.079 € -
PEGFILGRASTIM 162.058 € 100.058 € 62.000 € 62%
NATALIZUMAB 61.776 € 61.776 € -
MIGLUSTAT 61.173 € 61.173 € -
LINEZOLID 105.028 € 46.997 € 58.031 € 123%
VORICONAZOL 161.048 € 104.151 € 56.897 € 55%
LOPINAVIR+RITONAVIR 196.194 € 142.944 € 53.250 € 37%
INTERFERON ALFA 2A PEGILADO 249.133 € 197.800 € 51.333 € 26%
VORICONAZOL 116.467 € 67.940 € 48.527 € 71%
EFAVIRENZ 272.748 € 225.533 € 47.215 € 21%

37. Fármacos diana futuros
• Terapia biológica patología reumática:
– Falta de respuesta a los 3 meses
• Bevacizumab
• Trastuzumab
• Rituximab
• VIH
• Esclerosis Múltiple

38. CONCLUSIONES
• Herramienta de gestión novedosa.
• Supone mayor dedicación al seguimiento
que a la inclusión de nuevos fármacos.
• Requiere el consenso y apoyo de los
clínicos.
• Permitirá pagar por el beneficio real de los
pacientes (efectividad) y no por la
“promesa de beneficio” (eficacia)

39. ESTRATEGIAS DE RIESGO
COMPARTIDO
Miguel Ángel Calleja Hernández
UGC Farmacia Granada Intercentros Interniveles
4 abril 2012