Crisis asma
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Este documento presenta un protocolo actualizado para el tratamiento de la crisis asmática en niños. Proporciona una clasificación de la gravedad basada en la frecuencia respiratoria, sibilancias y uso de músculos accesorios. Detalla los tratamientos recomendados para crisis leves, moderadas, graves y de riesgo vital, incluyendo dosis de broncodilatadores y corticoides. También enfatiza la importancia de la educación de pacientes y familias para lograr el autocontrol de la enfermedad.
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- 1. crisis asmática celia del busto noviembre 2013
- 3. consenso español 2007 • protocolo único primaria y hospital • plan de formación para el niño con asma: competencia de cada comunidad autónoma Lograr que pacientes y padres tomen decisiones positivas acerca de su enfermedad – habilidades y conocimientos básicos para el tratamiento (necesarios para todas las familias) – meta: autocontrol y control en familia (interés/capacidad familia, gravedad asma)
- 5. objetivos •uniformidad – nomenclatura – tratamiento: ACTUALIZACIÓN •educación – personal – familias: autonomía, mejor control
- 6. dirigido a: • niños de 2 ó más años en primera y sucesivas crisis asmáticas • niños menores de 2 años con clínica compatible y con: – bronquiolitis / “bronquitis” previas – antecedentes familiares de asma/atopia que no reúnan criterios de bronquiolitis
- 7. nomenclatura • a partir de 2 años: ASMA • menores de 2 años – sin criterios de bronquiolitis – con clínica compatible con crisis asmática – con episodios similares previos o historia familiar de asma/atopia: ASMA DEL LACTANTE
- 8. consenso sociedades españolas: inmunología clínica y alergología pediátrica neumología pediátrica Anales Pediatría 2007 • menores de 3 años: dado que la fisiopatología del asma es casi desconocida la mejor definición es “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y otras enfermedades menos frecuentes han sido descartadas”
- 9. tratamiento
- 11. clasificación gravedad Pulmonary Score (PS): – FR según edad – sibilancias – musculatura accesoria: ECM SatO2 – > 94% – 91 – 94% – < 91% + + + PS: 0 - 3 PS: 4 - 6 PS: 7 - 9 LEVE MODERADA GRAVE
- 12. CRISIS DE RIESGO VITAL cianosis, alteración nivel consciencia SatO2 < 90% • factores de riesgo: – – – – estancias en urgencias ingresos en planta y UCI pautas repetidas de corticoide oral historia de intubación, episodios rápidamente progresivos o alergias alimentarias
- 13. pulmonary score puntuación FR < 6 años FR > 6 años sibilancias retracciones (ECM) 0 < 30 < 20 no no 1 31 -45 21 – 35 final espiración dudoso incremento 2 46 – 60 36 - 50 toda la espiración incremento evidente 3 > 60 > 50 insp-esp sin fonendo ausencia actividad máxima
- 14. pico flujo espiratorio • muy útil en entrenados • crisis leve: PEF > 70% • moderada: PEF < 70% • grave: <34% • si tras tratamiento < 50%: derivar
- 15. crisis asmática LEVE: PS<4 SatO2>94% salbutamol MDI: puff=peso/3 (5-10) 1-2 tandas ALTA salbutamol MDI / 4-6-8h puff=peso/3 (5-1o) valorar* prednisolona oral 1-2 mg/Kg 3-5 días valorar* iniciar corticoide inhalado *siempre en crisis moderadas MODERADA - GRAVE: PS 4-9 SatO2 90-94% salbutamol: 3 tandas •MDI: puff=peso/3 (5-10…20) •NEB: 0,15 mg/Kg (2-5 mg) prednisolona oral: 2 mg/Kg (máx 50 mg) br ipratropio: > 1 año •MDI: 4 ú 8 puff •NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg) O2 si SatO2<93% RIESGO VITAL: cianosis alt consciencia SatO2<90% ESTABILIZAR vía venosa O2 valorar salbutamol sc 4-8 mcg/Kg salb + br ipratropio neb continuos metilprednisolona IV 2 mg/Kg sulfato Mg IV 40 mg/Kg (máx 2,5 g) INGRESO salbutamol MDI/NEB /2-3-4-6h prednisona vO/IV 1-2 mg/Kg O2 si SatO2<90% traslado UCIP si no mejora
- 16. salbutamol • nebulizado si: – necesidad de O2 suplementario > 2 lpm: •UP: SatO2 < 93% •hospitalizados: SatO2 < 90% – crisis grave (PS 7 - 9) : individualizar • inhalador + cámara en el resto de supuestos NO SE CONSIDERA OTRA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
- 17. cámara vs nebulizador • reduce tiempo de estabilización • reduce tiempo de estancia en Urgencias • al menos igual eficacia • más eficiente • menor tasa de ef. adversos (TQ, vómitos) • menor tasa de ingreso incluso graves • más fácil • mejor aceptada por niños según padres • permite educar/comprobar técnica
- 18. GINA report 2008 edad método preferido método alternativo < 4 años inhalador + cámara con mascarilla Nebulizador con mascarilla 4 – 6 años inhalador + cámara con boquilla Nebulizador con boquilla > 6 años Inhalador polvo seco / Nebulizador con boquilla inhlador + cámara
- 19. dosis salbutamol • puff = peso/3 (mín 5 – máx 10… 15-20) • mg = peso x 0.15 (mín. 1,5-2,5 mg) máx. 5 mg = 50 puff • intervalo entre dosis domicilio: 4-6-8h • para decidir: evaluar antes de la dosis • si tras 12-24 h mejora: bajar escalón
- 20. Broncodilatadores inhalados mediante MDI con cámara espaciadora en urgencias pediátricas: ¿cuál es la dosis? Anales de Pediatría 2006 • 324 niños 2 – 14 años • puff = peso/3 vs peso/2 (5 – 20 puff) • igualmente eficaces • necesarios nuevos estudios para demostrar eficacia dosis menores
- 21. bromuro de ipratropio • crisis graves • crisis moderadas con PS = 5 – 6 o pobre respuesta • dosis: 4/8 puff ó 250/500 mcg (peso </> 20 Kg) • nebulizado: mismas indicaciones que salbutamol • después de una dosis de salbutamol tratamiento inicial en Urgencias: efecto sólo primeras dosis (3-6h) no indicado en lactantes (¿ni preescolares?)
- 22. glucocorticoides • ORALES (IV si riesgo vital) • en crisis moderadas y graves: 2 mg/Kg/24h • en crisis leves si previa grave: 1-2 mg/Kg/24h • inhalados: NUNCA como alternativa a oral/IV • 3-5 días o hasta resolución de síntomas • no reducción paulatina si < 10 días
- 23. sulfato de magnesio • crisis más graves • crisis moderadas-graves con deterioro clínico a pesar de tratamiento • 40 mg/Kg IV (máx. 2,5 g) a pasar en 20 min • permite ganar tiempo hasta llegar al hospital
- 24. otros tratamientos • glucocorticoides inhalados, montelukast – no indicados en crisis – si preventivo: tomarlo igual en crisis mucolíticos antitusivos NO INDICADOS aminofilina fisioterapia respiratoria
- 25. pruebas complementarias • RX tórax si sospecha de: – – – – – neumonía fallo cardiaco neumomediastino neumotórax atelectasia lobar NINGUNA por sistema asimetría en auscultación, crepitantes: frecuentes en asma, NO JUSTIFICAN RX • gasometría arterial: – signos de dificultad respiratoria grave (clínica) – ojo si paCO2 > 40 mmHg (o menor de 30…)
- 26. re-evaluación • después de cada intervención terapéutica • estado general, FR, FC, tiraje, SatO2… reconsiderar gravedad • si mejoría dudosa: repuntuar score/PEF modificar tratamiento
- 27. crisis asmática LEVE: PS<4 SatO2>94% salbutamol MDI: puff=peso/3 (5-10) 1-2 tandas ALTA salbutamol MDI / 4-6-8h puff=peso/3 (5-1o) valorar* prednisolona oral 1-2 mg/Kg 3-5 días valorar* iniciar corticoide inhalado *siempre en crisis moderadas MODERADA - GRAVE: PS 4-9 SatO2 90-94% salbutamol: 3 tandas •MDI: puff=peso/3 (5-10) •NEB: 0,15 mL/Kg (2-5 mg) prednisolona oral: 2 mg/Kg (máx 50 mg) br ipratropio: > 1 año •MDI: 4 ú 8 puff •NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg) O2 si SatO2<93% RIESGO VITAL: cianosis alt consciencia SatO2<90% ESTABILIZAR vía venosa O2 valorar salbutamol sc 4-8 mcg/Kg salb + br ipratropio neb continuos metilprednisolona IV 2 mg/Kg sulfato Mg IV 40 mg/Kg (máx 2,5 g) INGRESO salbutamol MDI/NEB /2-3-4-6h prednisona vO/IV 1-2 mg/Kg O2 si SatO2<90% traslado UCIP si no mejora
- 28. alta • estable, buena hidratación • control con tratamiento que llevará al alta: peso/3 disparos cada 4-6 h • adquisición de habilidades básicas Considerar tiempo evolución, uso reciente β2/corticoide oral, tratamiento mantenimiento… control por pediatra en 24 - 48 h
- 29. primaria • material: pulsioximetría, cámaras, inhalador • leves-moderadas • graves: estabilizar y derivar (con médico) • derivar: – sospecha complicación – no respuesta – crisis graves previas – no posible seguimiento • control en 24-48 h
- 30. educación
- 31. • conocimiento y entendimiento por familias: frecuentemente inadecuado • incluso en preescolares mejora morbilidad • planes de actuación por escrito: según síntomas/PEF • necesarias múltiples sesiones aprovechar cada visita comprobar técnica adherencia terapéutica plan de actuación
- 32. uso inhalador + cámara 1. agitar inhalador 30 segundos dejar que se familiarice con la cámara 2. disparo al aire 3. acoplar inhalador-cámara y ambos al niño 4. primer disparo 5. 7 respiraciones (o unos 10 segundos) 6. separar cámara (unos 10 segundos), agitar otro poco 7. siguiente disparo total: máximo 5-7 minutos
- 33. signos dificultad respiratoria • FR: inspección durante 1 minuto (reposo) consultar si aumenta tras alta: puntos de corte pulmonary score • tiraje: consultar si aparece/aumenta
- 34. limpieza de cámaras • cuando esté visiblemente sucia 1. a remojo en agua + detergente unos minutos 2. no aclarar 3. secar al aire sin frotar mascarillas: se pueden secar con paño
- 36. bibliografía recomendada • GINA Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012. www.ginasthma.org • Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. JA Castillo Laita, J de Benito Fernández et al. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73 • Guía española para el manejo del asma. Actualizada 2009. www.gemasma.com
Notas del editor
- The MDI formulation should not be administered to patients with allergy to peanut or soy because it contains soya lecithin, which may precipitate an allergic reaction. The MDI formulation should not be administered to patients with allergy to peanut or soy because it contains soya lecithin, which may precipitate an allergic reaction. MDI: contiene lecitina de soja, no administrar a pacientes alérgicos a soja o cacahuete