7. Contrairement aux traitements conventionnels, au moins deux tiers des patients ayant subi une intervention relative à l'obésité ont perdu au minimum 50% de leur excédent de poids et l'ont stabilisé pendant 10 ans et plus. * La chirurgie de l'obésité montre une efficacité prouvée à long terme. Presutti R, Gorman R, Swain J. Concise Review for Clinicians. Primary Care Perspective on Bariatric Surgery. Mayo Clin Proc 2004 Sept;79(9):1158-1166.

13. Quel que soit le traitement chirurgical utilisé, il est bien établi que celui-ci ne va pas « guérir » (au sens strict du terme) l'obésité qui est une maladie chronique ! II s'agit du traitement symptomatique d'une maladie complexe multifactorielle. II est admis que c'est une maladie polygénique, à forte composante environnementale. La chirurgie ne traite pas l'étiologie de l'obésité morbide dont les causes sont multiples et souvent méconnues, ni ne tient compte de façon stricte du comportement alimentaire. La chirurgie de l'obésité morbide n'est pas non plus une chirurgie fonctionnelle. Le suivi pluridisciplinaire est donc indispensable, seul garant d'un succès â long terme.

66. Echecs Malgré une bonne technique du CCGL, des échecs surviennent chez 15 à 20 % des patients. Les causes de reprise pondérale sont la dilatation de la poche gastrique, la dilatation de l'anastomose gastrojéjunale, l'hypertrophie des villosités du jéjunum proximal et la prise d'une alimentation avec des liquides à haute teneur en calories. Ainsi, pour les « superobèses » pathologiques (IMC > 50 kg/m2), l'intervention de référence pourrait devenir la diversion biliopancréatique.

77. Règles d'indication opératoire II faut toutefois respecter des règles d'indication opératoire (décision et responsabilité collégiale) et un suivi postopératoire strict pour obtenir une réelle efficacité de cette chirurgie encore controversée. Un registre des malades opérés sera une référence dans ce domaine. Schématiquement, on peut proposer un cerclage gastrique par anneau modulable aux patients jeunes (sexe féminin, désir de grossesse), non hyperphages, sans hernie hiatale supérieure à 2 cm et/au RGO, sans trouble majeur du comportement (mangeurs de sucre, compulsifs, vomisseurs).

78. Points importants • La GVC est plutôt indiquée pour l'adulte hyperphage, sans trouble majeur du comportement alimentaire, même s'il existe une hernie hiatale avec un RGO non sévère, II peut être fait un geste antireflux. Ce geste est proposé aussi aux patients refusant un anneau modulable implantable (et boîtier d'ajustage). • Le CCG ou bypass gastrique (court-circuit gastrojéjunal) est proposé à l'adulte « superobèse » (IMC > 50 kg/m2), ayant des troubles du comportement alimentaire (compulsif), une hernie hiatale avec un RGO, associée à une œsophagite très sévère. II est proposé en seconde intention en cas d'échec des interventions de restriction gastrique. • La technique de gastrectomie pariétale en gouttière avec diversion biliopancréatique est à réserver aux « superobèses » (IMC > 60 kg/m2) et au syndrome de Prader-Willi. • La gastrectomie longitudinale en manchette, le cerclage gastrique modulable au la gastroplastie verticale bandée peuvent faire maigrir les « superobèses » avant de leur proposer une chirurgie de malabsorption en seconde intention et avec un moindre risque chirurgical sous laparoscopie.