IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE              a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale  hanno contribuito all...
LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALENell’ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed ...
8) RISOLVERE IL PROBLEMA Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono    spesso condizionate dall’esigenza del paziente ...
CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO                             ACCERTAMENTIPATOLOGIA METABOLICA           DIABETE, IPERURICEMIA, ...
PIANO DELL’OPERA                                                                                                          ...
Diagnosi differenziale delle cefalee secondarie    Esame neurologico essenziale delle sciatalgiePatologia ortopedica che p...
Percorso virtuoso in medicina generale……………………………………………………..                                                              ...
MEDICINA PREVENTIVAConsigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):        LIFESTYLE:   ...
COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”-   due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);-   massimo tre confezioni...
Con un decreto datato 3 marzo del 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che  possono trovare reale beneficio d...
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo...
12
CERTIFICATI DI MALATTIA      Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la      “fig...
Codici per malattie croniche ed invalidanti  MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI                 CODICE            CATEGORIE ...
farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta,insufficienza renale cronica                     023   darbepoetina alfa) ...
soggetti nati con condizioni di gravi deficit             tutti i farmaci                                                 ...
MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE                                  decreto 21/05/01 n.296.iperte...
NOTE AIFANOTE                     PRINCIPI ATTIVI                       PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN 1          Gastropro...
66        FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico,         •   Artropatie su base connettivitica;             aci...
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO*pz senza problemi particolari, che chiede di fare un controllo generale,un...
pz poliartralgico:      emocromo completo*      VES*      PCR*      protidogramma      REUMA TEST*      uricemia      glic...
pz in trattamento con anticoagulanti orali (TAO-COUMADIN, SINTROM):INR range terapeutico 2.0-3.0nb esame esente ticket con...
pz con ipertransaminasemia                                                                                                ...
pz in trattamento con antitiroidei (TAPAZOLE©)       T3 ,T4,TSH*emocromo completo (tossicità midollare)*= esami esenti tic...
pz con microematuria:cause:                                                                                      :circa il...
pz con osteoporosi:        fosfatasi alcalina        calcio e fosforo nel sangue e        nelle urine delle 24 h        pa...
TERAPIA DEL DOLOREConsiderare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):il FREDDO nei processi flogistici acuti, ...
B) di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmenteprevia consulenza fisiatrica.Dove la ...
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Iltirocinioinmedicinagenerale
Nächste SlideShare
Wird geladen in ...5
×

Iltirocinioinmedicinagenerale

15,337

Published on

Il tirocinio in medicina generale
Segretariato Italiano Giovani Medici
www.giovanemedico.it

0 Kommentare
1 Gefällt mir
Statistiken
Notizen
  • Hinterlassen Sie den ersten Kommentar

Keine Downloads
Views
Gesamtviews
15,337
Bei Slideshare
0
Aus Einbettungen
0
Anzahl an Einbettungen
0
Aktionen
Geteilt
0
Downloads
59
Kommentare
0
Gefällt mir
1
Einbettungen 0
No embeds

No notes for slide

Iltirocinioinmedicinagenerale

  1. 1. IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti, i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, Monari Marianna, Spanti Letizia, Vincenzi Matteo. A mio Padre e a tutti gli altri Medici che mi sono stati Maestri PrefazioneViene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinicaquotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchidell’Università,e che purtroppo non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loroposologia abituale, i percorsi diagnostico terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impassedel tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatoriuna piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa. 1
  2. 2. LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALENell’ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extraclinichedel tutto particolari, che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà maiin tutta la sua carriera. Questa è,a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamentodella MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza. 1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che il medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua professionalità o “buona nomea”, come ad esempio la vicinanza dell’ambulatorio al domicilio dell’assistito, la comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio , ecc. D’altro canto il medico è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente non legati alle sue capacità cliniche. Questa situazione psicologia molto spesso condiziona il MMG nella gestione clinica del paziente. 2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è di fatto un libero professionista che lavora in un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie per “vendere” meglio la propria professionalità, che si concretizzano nella scelta della sede ambulatoriale, degli orari di lavoro che devono soddisfare le varie tipologie degli assistiti (pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti), nell’offerta di visite per appuntamento, nello snellimento delle procedure burocratiche e quant’altro. 3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi sempre il primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi ragione, entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di essere ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato; per contro ha il dovere di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle prestazioni, regole burocratiche e prescrittive) . 4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire 1)le risorse umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo ragionamento clinico dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che l’Unità Sanitaria in cui opera gli mette a disposizione 2) la spesa farmaceutica, che ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte terapeutiche. 5) GESTIONE DEL PAZIENTE Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno specialista, in una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel paziente confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici. Per evitare ciò è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su di una cristallina collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG- Ospedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del paziente ricoverato e in dimissione. 6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il vero malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo per essere rassicurate, consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di esami”.Talvolta poi la persona che realmente necessita di considerazione,tende a minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie ( paura delle conseguenze, sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc). 7) LA “MICROPATOLOGIA”Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola patologia che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede l’esordio di un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche rimedio e una corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi. Nell’armamentario terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come ad es. la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico che in quello placebo. 2
  3. 3. 8) RISOLVERE IL PROBLEMA Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono spesso condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente ed efficacemente possibile il problema per il quale lo ha consultato. Ne deriva che molte volte la diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, il trattamento sarà “empirico”, l’esame obbiettivo essenziale, e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso di fallimento terapeutico: di fatto una metodologia clinica che si discosta dall’ortodossia appresa sui testi universitari.9) LA” DIMENSIONE SOCIALE”DEL PAZIENTE Il MMG non può disconoscere il contesto sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di interventi extra sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es.psicotici, alcoolisti, tossicodipendenti, depressi, dementi).10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG Se non dovrebbe essere un problema per ogni medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben più difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una figura di riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG dovrà avere uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal riguardo si pensi solo all’enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle campagne di disassuefazione dal fumo. LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG? Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune posso non essere condivise nella loro sostanza. Due esempi. La nota 4 stabilisce che gli antiepilettici gabapeptin (disponibile generico) e pregabalin (Lyrica cp) possono essere prescritti liberamente, senza apporre la nota nella ricetta “rossa”, per la terapia dell’epilessia, mentre se prescritti per il trattamento del dolore neuropatico vengono limitati dalla nota alle seguenti patologie : nevralgia post erpetica neuropatia associata a malattia neoplastica dolore post ictus o da lesione midollare neuropatia diabetica mono-polineuropatie nei quali l’uso dei triciclici o della carbamazepina sia controindicato o inefficace La stessa nota regolamenta l’uso dell’antidepressivo SSRI Duolxetina (Xeristar 60 mg cp): prescrizione a carico del SSN per il trattamento della depressione e della neuropatia diabetica, in quest’ultimo caso apponendo in ricetta la nota 4. In sostanza questo provvedimento dell’AIFA sancisce un uso appropriato e razionale dei farmaci per il trattamento del dolore neuropatico, enfatizzando l’utilizzo in prima battuta di farmaci a basso costo e di provata efficacia quali la carbamazepina (per il suo effetto depressivo GABA-mediato sull’eccitabilità neuronale) e gli antidepressivi triciclici (e in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio, per il loro effetto sulle vie inibitorie discendenti serotoninergiche), lasciando in seconda battuta farmaci più costosi e meno sperimentati, in caso di fallimento terapeutico o in presenza di controindicazioni (ricordo gli effetti anticolinergici dei TC) o di effetti collaterali ( granulocitopenia per la CBZ). Meno condivisibile concettualmente la nota 89 che limita la prescrizione a carico del SSN degli antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti prolungati superiori ai 60 giorni. Non si capisce perché vengono esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rinocongiutivite “perenne” non stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere necessariamente prolungata, quando in certe stagioni, la presenza di pollini ad es del nocciolo, è molto limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es.cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg). 3
  4. 4. CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO ACCERTAMENTIPATOLOGIA METABOLICA DIABETE, IPERURICEMIA, GLICEMIA, FT4, TSH, URICEMIA DISTIROIDISMIPATOLOGIA EMATOLOGICA M.LINFOPROLIFERATIVE, EMOCROMO POLICITEMIAPATOLOGIA EPATOBILIARE EPATITI, CIRROSI, COLESTASI AST, ALT, FA, BILIRUBINAINSUFF.RENALE CR. CREATININA, AZOTEMIACARCINOIDI ADDOMINALI AC.5 IDROSSINDOLACETICOPARASSITOSI FECI X PARASSITILegenda:cpr= compresse; cps=capsule; supp.= supposte; gtt= goccie; bust.=bustineA= farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”C= farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”ab= al bisognopz= pazienteIM= intramuscoloEV= endovenaMMG= medico di medicina generaleMG= medicina generaleSSN= Sistema Sanitario NazionaleFarmaci generici: possono venir ricettati indicando il solo principio attivo, di cui è scaduto il brevetto, conrelativo dosaggio ed eventuale posologia (es. Simvastatina 20 mg cp). Alcuni dei principiattivi con brevetto scaduto di uso comune in MG sono i seguenti: omeprazolo,lansoprazolo, pantoprazolo, ranitidina, mesalazina, cetirizina, simvastatina, pravastatina,fenofibrato, atenololo+/-idroclortiazide, amlodipina, enalapril+/-/droclortiazide, ramipril,ramipril+/-idroclortiazide, amiodarone, propafenone, ticlopidina, diltiazem, verapamil,doxazosin, azitromicina, amoxaciliina/ac.clavulanico, claritromicina , ciprofloxacina,ceftriazone, fluconazolo, itraconazolo, terazosina, alfuzosina, tamsulozina, diclofenac,nimesulide, ketorolac piroxicam ,fentanil, tramadolo, alendronato, calcio carbonato+vit.D3,sertralina, citalopram, venlafaxina, fluoxetina, ripseridone, sumatripan, gabapentin,bataistina, tamoxifene, glicazide. I medicinali equivalenti hanno, rispetto agli originali,unequivalenza farmaceutica, ossia la stessa composizione quali-quantitativa di principioattivo, ma anche una bioequivalenza, ovvero la condizione ritenuta necessaria pergarantire lequivalenza terapeutica, misurata e certificata da programmi di farmacosorveglianza post-marketing, mentre possono variare nell’aspetto e nella formulazionedegli eccipienti.Gli equivalenti possono essere messi in commercio solo dopo che sono scaduti il brevettoe il certificato complementare di protezione del farmaco innovativo. 4
  5. 5. PIANO DELL’OPERA PagPrefazione……………………………………………………………………………….…….. 1Le 10 peculiarità della MB……………………………………………………………………. 2 Note AIFA: un problema o una risorsa per il MMG?Legenda…………………………………………………………………………….......……... 4 Cause sistemiche di pruritoL’importanza della relazione clinica…………………………………………………………. 7Medicina preventiva………………………………………………………………...………… 8 Consigli dietetici e effetti dell’attività fisicaCosa prescrivere nella ricetta “rossa”………………………………………………………. 9 Ossigenoterapia………………………………………………………………………. 10Come utilizzare la ricetta “bianca”…………………………………………..…………….... 11Certificati di malattia e Certificati INAIL…….……………………………….……………… 13Codici per malattie croniche ed invalidanti..……………………………………………….. 14Esami esenti in gravidanza………………………………………………………………….. 16Malattie croniche ed esami correlati al codice di esenzione…………………………....... 17Note AIFA……………………………………………………………………………………… 18Esami bioumorali e strumentali di primo livello.............................................................. 20 Pz senza problemi particolari…………………………………………………… 20 Pz che lamenta astenia…………………………………………………………. 20 Pz con febbre persistente……………………………………………………….. 20 Pz diabetico……………………………………………………………………….. 20 Pz iperteso………………………………………………………………………… 21 Pz poliartralgico………………………………………………………………….. 21 Pz con ipertrofia prostatica benigna……………………………………………. 21 Rapporto fra PSA e rischio di K prostata Pz dislipidemico in trattamento con statine……………………………………. 21 Pz in trattamento con anticoagulanti orali……………………………………… 22 Pz in trattamento con amiodarone……………………………………………… 22 Pz in trattamento con sali di litio………………………………………………... 22 Pz in trattamento con antiepilettici……………………………………………… 22 Pz con ipertransaminasemia…………………………………………………… 23 Pz in trattamento con antitiroidei……………………………………………….. 24 Pz in trattamento con digossina………………………………………………... 24 Pz in trattamento con contraccettivi orali……………………………………… 24 Pz con asma, prima diagnosi e follow-up……………………………………... 24 Pz con meno-metrorragia……………………………………………………...... 24 Pz con linfoadenopatia………………………………………………………….. 24 Pz con microematuria…………………………………………………………… 25 Pz neoplastico in fase avanzata……………………………………………….. 25 Markers tumorali più utilizzati Pz con osteoporosi……………………………………………………………… 26 Pz immunocompromesso………………………………………………………. 26Terapia del dolore…………………………………………………………………………..... 27 Confronto dolore meccanico Vs dolore infiammatorio 5
  6. 6. Diagnosi differenziale delle cefalee secondarie Esame neurologico essenziale delle sciatalgiePatologia ortopedica che può giovare di un trattamento locoregionale…………….….. 30Farmaci per apparato e problemi…………………………………………………………… 31 Antiastenici……………………………………………………………………..... 31 Bocca e faringe…………………………………………………………………. 31 Otologici………………………………………………………………………….. 31 Cause di vertigine Oftalmici…………………………………………………………………………… 32 Sintomi di allarme in oculistica Apparato respiratorio…………………………………………………………… 32 Cause di tosse cronica Terapia dell’asma Cause urgenti di dispnea Durata d’azione dei cortisonici Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda…………………………... 34 Apparato digerente……………………………………………………………… 35 Teoria delle malattie infiammatorie intestinali Protocollo dispepsia Preparati dermatologici…………………………………………………………. 36 Trattamento dell’alopecia androgenetica Norme prescrittive per l’isotretionina sistemica Farmaci antipertensivi…………………………………………………………… 37 Fibrillazione atriale e antiaritmici……………………………………………….. 37 Indicazioni all’ospedalizzazione in pz con scompenso cardiaco Psicofarmaci……………………………………………………………………… 39 Cause più frequenti di convulsioni in rapporto all’età Approccio al pz depresso Stato confusionale acuto Contraccettivi orali…………………………………………………………......... 40 Trattamento dell’Osteporosi post-menopausale……………………………... 41 Causa di osteoporosi secondaria Approccio al flusso mestruale abbondante Antidiabetici orali………………………………………………………………… 43 Linee guida per la terapia ipoglicemizzante orale in diabete mellito tipo 2 Schema di utilizzo s.c. dell’insulina rapida Follow-up pz diabetico Presidi per diabetici Farmaci ipolipemizzanti…………………………………………………………. 46 Iperuricemia Antibioticoterapia………………………………………………………………... 47 Indicazioni al trattamento dell’infezione da H. Pilori Controlli Rx grafici degli addensamenti polmonari Cause di bronchite acuta Apparato genito urinario………………………………………………………… 50 Le infezioni vaginali IPB, Prostatiti,cause non neoplastiche di elevazione del PSA Effetti collaterali del trattamento de CA prostatico Medico,Farmacie Placebo……………………………………………………… 52 Farmaci da tenere in borsa…………………………………………………….. 54 Fattori di rischio nelle cause urgenti di dolore toracicoElementi di Basic Life Support………………………………………………………………. 55 6
  7. 7. Percorso virtuoso in medicina generale…………………………………………………….. 58 Assistenza domiciliare……………………………………………………………………...... 59 La disidratazione nell’anziano Le scadenze di fine mese……………………………………………………………………. 60 Medicazioni e Suture L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICANessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver agito in scienza ecoscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione clinica dopo le visite eseguite, su supportoinformatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisogneràsemplicemente riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i provvedimentiterapeutici.Ad es.Sig . ...........................Tizio Caio...............................................................................................................Motivo della visita...........................riferisce da 2 gg febbre e mal di gola...............................................................EO ............................ faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, EO toracico non rumori pat...Conclusioni .............................verosimile s. influenzale......................................................................................Consiglio .............................Oki bust. 1 dopo i pasti ( nega patologia gastrica).......................................... ..........astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc).......... ..........eventuale controllo a distanza.................................................................................................. a disposizione data, timbro (con recapito) firma 7
  8. 8. MEDICINA PREVENTIVAConsigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria): LIFESTYLE: 1. non fumare; 2. consigliare una corretta alimentazione; 3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il rischio di sviluppare malattie croniche-degenerative; 4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale” , come leggere, scrivere, fare le parole crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessione nervose e prevenire le malattie neurodegenerative; 5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco per prevenire i traumi cranici; 6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme protettive a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei soggetti a carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma. FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING: • PAP TEST da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale nelle donne dai 20 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle adolescenti la vaccinazione anti –HPV e comunque l’uso del preservativo. • MAMMOGRAFIA da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in caso di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza annuale. Educare all’autopalpazione del seno. • SANGUE OCCULTO FECALE da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia che andrà ripetuta dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni 1 cm, istologicamente villosi/displasici). CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, peso corporeo, lesioni cutanee pigmentate. CONSIGLI DIETETICI limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce; consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca; scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della parte grassa; contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana; condire con olio di oliva; limitare l’utilizzo del sale; non eccedere nel consumo di bevande alcoliche. EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi: aumentata sensibilità all’insulina; miglioramento del profilo lipidico; in una riduzione della pressione arteriosa; aumento della capacità cardio –respiratoria; aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare; miglioramento della sensazione di benessere psicofisico. 8
  9. 9. COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”- due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);- massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del SSN (al massimo 2 principi attivi esempi con esenzione 031-ipertensione-: Norvasc 10 cp tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);- massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;- massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti ossei; otto esami bioumorali);- proposta di visita specialistica;- proposta di ricovero ospedaliero;- massimo 8 cicli di terapia riabilitativa;- presidi vari: striscie reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per penne da insulina; pannoloni per incontinenti; ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria; presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore, materasso antidecubito); ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno). 9
  10. 10. Con un decreto datato 3 marzo del 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali”, che di fatto rappresentano il criterio di prescrivibilità delle stesse e che vanno specificate nella ricetta rossa. Tali patologie sono le seguenti: malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra articolari; malattie delle vie respiratorie: sindromi rinusinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti croniche. Semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione dell’asma e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o da cuore polmonare); malattie dermatologiche: psoriasi ( esclusa la forma pustolosa eritrodermica), eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative), dermatite seborroica ricorrente; malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura cicatriziale e involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche; malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringolaringiti croniche, sinusiti croniche, stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non colesteatomatose; malattie dell’apparato urinario:calcolosi delle vie urinarie e sue recidive; malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico; malattie del’apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare, sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi. esempio n.1 si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide” esempio n.2 si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica” OSSIGENOTERAPIARicordo che l’ossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore /die) è un importante trattamento nonfarmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può modificarne la qualitàe l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno, le funzioni cognitive,la progressione dell’ipertensione polmonare, la frequenza delle riacutizzazioni.La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è dipertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossia stabile (PO2<55mmHg)non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato a 60 mmHg in presenzadi policitemia stabile o di segni clinico strumentali di cuor polmonare cronico o cardiopatia ischemica).Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo quando devetrattare a domicilio pz con insufficienza respiratoria legata ad es. a malattia neoplastica avanzata, apatologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.La ricetta “rossa”, debitamente compilata , conterrà la seguente dicitura: P. O2 litri 3000, una bombola S. 1.5/litri min. in pz con insuff. respiratoria 10
  11. 11. COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige,viene utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C),che certificativi. Nel primo caso viene utilizzato nella seguente maniera: Per …………..(cognome e nome del pz) ………….. P. … (farmaco cp /gtt/f im ev)....................... S. ….( posologia) …………………………….. Luogo, data, timbro FirmaAttenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale) quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una dupliceprescrizione, una copia su ricetta “rossa”debitamente compilata e una su ricetta “bianca ”.Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguentelayout: Si certifica che…(segue testo)…………………………….. ……………………………………………………………….… Luogo, data, timbro FirmaRiporto di seguito alcuni testi di uso corrente attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della visita medica da me effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica (aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani). Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. …………………………… risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso. Guarigione (anche a fini assicurativi):si certifica che il sig. ……..è guarito senza postumi invalidanti opp. con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale. riammissione a scuola : si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a scuola opp. è esente da malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a scuola/asilo/comunità. certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto presumibilmente il giorno……..alle ore……..per cause naturali (se il pz e/o la causa è nota va specificata es per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività cardiorespiratoria. trattamento sanitario obbligatorio : Al Sindaco del comune di……………… si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto da…(es. psicosi acuta delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere effettuati in ambiente ospedaliero. Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico dell’azienda ULSS: i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.Il ricettario personale può altresì venir utilizzato per comunicazioni a Colleghi ad es.Si invia al PS il sig. …………………….affetto da ………………………………………………per gli accertamenti e le cure del caso opp. per eventuale ricovero. 11
  12. 12. 12
  13. 13. CERTIFICATI DI MALATTIA Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la “figlia”, che non contiene la diagnosi, viene recapitata a cura del lavoratore al proprio datore di lavoro entro due giorni dal rilascio, mentre la “madre” viene compilata dal medico nella parte a lui spettante indicando: la diagnosi o il sospetto diagnostico; la prognosi (specificando, a seconda del modulo, i giorni di malattia previsti o l’ultimo giorno di assenza dal lavoro); se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il medico indicherà da che giorno il pz dichiara di essere malato. se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato; ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione della malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza. Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione su apposita modulistica dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Quest’ultimi sono più frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura della pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS) : in questi casi verrà barrata rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o “definitivo”, ed indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di infortunio sul lavoro tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti ticket, apponendo sull’impegnativa la dicitura INAIL. Il MMG deve altresì segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, tra le quali più frequentemente la varicella, le epatiti virali, la pertosse, la parotite epidemica, le meningiti virali, la scarlattina, tutte queste entro 2 giorni dall’osservazione del caso. Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di Incaricato di Pubblico Servizio , ma anche -in alcuni atti- quella di Pubblico Ufficiale, per cui in ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del codice penale e deontologico e segnatamente: riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato; attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”); specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato; concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.Spett ULSS n. CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO… Si notifica un caso INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….… accertato…sospetto di……(malattia)………………………….. CODICE FISCALE………………………………………………a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. …. POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE PREGRESSE……………………………………………………..l’inizio della malattia risale al .../…/… RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….comune di inizio dei primi sintomi………………………………… ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc).. PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…le seguenti misure di prevenzione…………………………………. PERICOLO DI VITA NO… SI… SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…In fede OSSERVAZIONI………………………………………………...Luogo ,data, PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:timbro e firma RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI… ESAMI SPECIALISTICI…………………………………… LUOGO,DATA, TIMBRO, FIRMA 13
  14. 14. Codici per malattie croniche ed invalidanti MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI CODICE CATEGORIE FARMACOLOGICHEacromegalia e gigantismo 001 ormoni anticrescita antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,affezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-.453.0 sindrome di budd-chiari) - malattie A02 inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmacicardiache e del circolo polmonare ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassio antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,affezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie B02 inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmacicerebrovascolari ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassioaffezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace- C02delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmacilinfatici ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassioanemia emolitica acquisita da farmaci succedanei del sangue, soluzioni 003autoimmunizzazione perfusionali, farmaci immunosoppressorianoressia nervosa, bulimia 005 antidepressivi FANS, immunosoppressori, Sali doro, glucocorticoidi, antinfiammatori (sulfasalazina,artrite reumatoide 006 mesalazina), metotrssato, idroxiclorochina. Nel dolore severo anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeina farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie, antibiotici, ossigeno. Nei pazienti conasma 007 oculorinite allergica stagionale anche antistaminici per uso sistemico. diuretici, lattulosio, lattitolo, inibitori della pompacirrosi epatica, cirrosi biliare 008 protonica, vitamina K, antimicrobici intestinali farmaci steroidi, antinfiammatori (sulfasalazina,colite ulcerosa e malattia di Crohn 009 mesalazina), immunosoppressori farmaci antidemenza (anticolinesterasici),demenze 011 antipsicotici, antidepressivi, antiaggregantidiabete insipido 012 ormoni del lobo posteriore dellipofisi (vasopressina) ipoglicemizzanti orali ed insuline, antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti, antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, anticoagulanti, ace-inibitori,diabete mellito 013 sartani, calcioantagonisti, farmaci ipolipemizzanti, beta-bloccanti, glucagone. Nella neuropatia diabetica anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeinadipendenza da sostanze stupefacenti, farmaci usati nelle dipendenze da alcool, naltrexone, 014psicotrope e da alcool metadone, disulfiramepatite cronica (attiva) 016 interferoniepilessia (escluso: sindrome di lennox- farmaci antiepilettici 017gastaut) antibiotici, enzimi pancreatici ad alto dosaggio,fibrosi cistica 018 cortisonici sistemici ed inalatori, broncodilatatori (teofillina, beta2-agonisti ed anticolinergici)glaucoma 019 farmaci antiglaucoma e mioticiinfezione da virus della immunodeficienza antinfettivi sistemici, antidepressivi, antimicotici, 020umana (HIV) antiretrovirali ace-inibitori, antianginosi, sartani, inotropi, diuretici,insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e 021 beta-bloccanti, antiaritmici, anticoagulanti,IV) antiaggregantiinsufficienza corticosurrenale cronica (morbo farmaci corticosteroidi 022di Addison) 14
  15. 15. farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta,insufficienza renale cronica 023 darbepoetina alfa) antiemetici, sodio polistirensulfonato, diuretici dellansa, sevalamer broncodilatatori (teofillinici, beta2-agonisti edinsufficienza respiratoria cronica 024 anticolinergici, corticosteroidi, antibiotici, ossigeno)ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo farmaci ipolipemizzantiIIa e IIb - ipercolesterolemia primitiva 025poligenica - ipercolesterolemia familiarecombinata - iperlipoproteinemia di tipo IIIiperparatiroidismo, ipoparatiroidismo 026 calcio, vitamina D, preparati antitiroideiipotiroidismo congenito, ipotiroidismo ormoni tiroidei 027acquisito (grave) glucocorticoidi, antibiotici, immunosoppressori,lupus eritematoso sistemico 028 idroxiclorochina farmaci antidemenza (anticolinesterasici),malattia di Alzheimer 029 antipsicotici, antidepressivi FANS, immunosoppressori, Sali doro,malattia di Sjogren 030 glucocorticoidi, antinfiammatori, lacrime artificiali (carbomer)ipertensione arteriosa con danno dorgano 031 antipertensivi, antiaggregantiipertensione arteriosa senza danno dorgano A31 antipertensivi, antiaggreganti farmaci che influenzano la produzione surrenalica dimalattia o sindrome di Cushing 032 cortisolo farmaci anticolinesterasici e sostanze ad azionemiastenia grave 034 immunosoppressivamorbo di Basedow, altre forme di farmaci antitiroidei, beta-bloccanti 035ipertiroidismo farmaci vasodilatatori, antinfiammatori,morbo di Buerger 036 antiaggregantimorbo di Paget 037 calcitonina, difosfonatimorbo di Parkinson e altre malattie farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici 038extrapiramidali ormoni del lobo anteriore dellipofisi ed analoghinanismo ipofisario 039 (somatotropina)neonati prematuri, immaturi, a termine con farmaci correlati 040ricovero in terapia intensiva neonataleneuromielite ottica 041 corticosteroidipancreatite cronica 042 enzimi pancreatici, insulina, somatostatina farmaci antipsicotici, antidepressivi, Sali di litio,psicosi 044 carbamazepinapsoriasi (artropatica, pustolosa grave, antipsoriasici topici e per uso sistemico, FANS, 045eritrodermica) corticosteroidi sistemici, ciclosporine farmaci immunostimolanti (interferone beta 1asclerosi multipla 046 ricombinante, interferone beta 1b ricombinante) farmaci immunosoppressori, cortisonici per usosclerosi sistemica (progressiva) 047 sistemico, inibitori di pompa protonica, antipertensivi farmaci collegati alla cura delle complicanze e allasoggetti affetti da patologie neoplastiche prevenzione delle recidive, antitumorali. Nel dolore 048maligne e da tumori di comportamento incerto severo anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeinasoggetti affetti da pluripatologie che abbiano farmaci correlati alle patologiedeterminato grave ed irreversibilecompromissione di più organi e/o apparati eriduzione dellautonomia personale correlata 049alletà risultante dallapplicazione diconvalidate scale di valutazione dellecapacità funzionalisoggetti in attesa di trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci 050polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo) 15
  16. 16. soggetti nati con condizioni di gravi deficit tutti i farmaci 051fisici, sensoriali e neuropsichicisoggetti sottoposti a trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci 052polmone, fegato, pancreas, midollo)soggetti sottoposti a trapianto di cornea 053 colliri, farmaci immunosoppressori farmaci antinfiammatori, corticosteroidi, FANS,. Nelspondilite anchilosante 054 dolore severo anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeinatubercolosi (attiva bacillifera) 055 farmaci per il trattamento della tubercolositiroidite di Hasimoto 056 preparati tiroidei, corticosteroidiinvalidi civili al 100%* 3C1 Tutti i farmaci di fascia A a aInvalidi di guerra dalla 1 alla 5 ** 3G1 Tutti i farmaci, compresi quelli di fascia Cnote*agli INVALIDI CIVILI AL 100% sono concessi in esenzione tutti i farmaci in fascia A nel rispetto delle noteAIFA, ma, con questo codice di esenzione (3C1), non si possono superare i 2 pezzi per ricetta (6 per gliantibiotici iniettivi);**lo stesso vale per gli INVALIDI DI GUERRA, con la differenza che per questo codice di esenzione (3G1)sono concessi e prescrivibili sulla ricetta “rossa” anche i farmaci di fascia C. ESENZIONE 6R2 per soggetti appartenenti a nuclei familiari a basso reddito: vale solo per i farmaci (massimo 2 per ricetta), va rinnovata annualmente (controllare la scadenza!). ESAMI ESENTI IN GRAVIDANZALe donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono, secondo le tabelle ministerialisottoriportate, alla settimana di gestazione: in questo caso si apporrà sulla ricetta il codice di esenzione 4+lasettimana gravidanza (es.18a settimana codice 418).gravidanza iniziale, entro la 13a settimana:emocromo completo, gruppo sanguigno+fattore RH, AST, ALT, rubeo test, toxo test (in caso di IG neg.ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame urine completo, test di Coombsindiretto, ECO OSTETRICAtra la 14a e 18a settimana:es.urine completotra la 19a e la 23a settimanaes.urine completo, ECO OSTETRICAtra la 24a e la 27a settimanaglicemia, es.urine completotra la 28a e la 32a settimanaemocromo completo, ferritinemia, es.urine completo, ECO OSTETRICAtra la 33a e la 37a settimanaHbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 abtra la 38° e la 40a settimanaes.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.dalla 41° settimana ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialistaIN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHENECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZAFarmaci di uso comune in gravidanza:Folidex cp, acido folico, una cp die, fascia A, nel primo trimestre per la prevenzione dellaspina bifida.Intrafer gtt ,ferro, 40 gtt die, fascia A nota 76 (a carico del SSN in caso di carenzadocumentata nei bambini di età < 3aa, nelle donne in gravidanza, negli anziani >65 aa) . 16
  17. 17. MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE decreto 21/05/01 n.296.ipertensione arteriosa senza danno d’organo cod.esenzione A31:creatinina clearance, potassio, es.urine completo, Rx torace, ECG, monitoraggio continuo(24h) della PA, esame FUNDUS OCULI;ipertensione arteriosa con danno d’organo cod.esenzione 031, in aggiunta:visita successiva alla prima, colesterolo tot e hdl, glicemia, NA, trigliceridi, uricemia,emocromo completo, fibrinogeno, ECG HOLTER, ECOCARDIACA.diabete mellito cod.esenzione 013:visita successiva alla prima, ALT, AST, bilirubina tot. e fraz., C peptide, colesterolo tot. eHDL, creatinina clearance, gamma GT, glicemia, Hb glicata, microalbuminuria, trigliceridi,uricemia, es.urine completo, emocromo completo, urinocoltura, ECO ADDOME SUP.,ECODOPPLER TSA, ECODOPPLER ARTI SUP. o INF, arteriosa o venosa, EMG, esameFUNDUS OCULI, studio del CAMPO VISIVO, TONOMETRIA, studio della SENSIBILITA’AL COLORE, FLUORANGIOGRAFIA, ECG, valutazione della soglia di SENSIBILITA’VIBRATORIA, tests cardiovascolari per la valutazione di NEUROPATIA AUTONOMICAsoggetti affetti da patologie neoplastiche maligne cod. esenzione 048:le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti edelle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamentiglaucoma cod.esenzione 019:viste successive alla prima, TONOMETRIA, CAMPO VISIVO, FUNDUS OCULI, ECOOCULAREcolite ulcerosa e malattia di Crohn cod.esenzione 009:visite successive alla prima, ALT, erro, amma GT, K, protidogramma, Na, emocromocompleto, PCR, clisma del tenue con doppio contrasto, ECO ADDOME COMPLETO,EGDS+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICO, COLONSCOPIA+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICOasma cod. esenzione 007:visita successiva alla prima. emocromo completo, IgE specifiche allergologichequantitativo e qualitativo,TESTS PERCUTANEI E INTRACUTANEI a lettura immediata, RXTORACE, CO CUORE, ECG, SPIROMETRIA GLOBALE, tests di broncodilatazionefarmacologia, ESERCIZI RESPIRATORI, DRENAGGIO POSTURALEmalattie cardiache e del circolo polmonare cod.esenzione A02:visite successive alla prima, ECG, RX TORACE, ECOCOLORDOPPLER CARDIACA, ECGDA SFORZO con cicloergometro, ECG sec.HOLTERmalattie cerebrovascolari cod.esenzione B02:visita successiva alla prima, TAC cranioencefalica senza e con mdc, ECODOPPLER TSAmalattie delle arterie, arteriose, capillari, vene e vasi linfatici cod.esenzione C02:visite successive alla prima, RX TORACE, ECODOPPLER RENI E SURRENI, ECOGROSSI VASI ADDOMINALI, ECOCOLOR DOPPLER ARTI SUP o INF. ARTERIOSA oVENOSApz in trattamento anticoagulante:PT, PTT 17
  18. 18. NOTE AIFANOTE PRINCIPI ATTIVI PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN 1 Gastroprotettori: misoprostolo, esomeprazolo, Prevenzione delle complicanze gravi del tratto lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, gastrointestinale superiore: diclofenac+misoprostolo. • in trattamento cronico con FANS, • in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi, purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: • storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; • concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; • età avanzata. 3 Tramadolo Dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica o degenerativa e sulla base di eventuali disposizioni delle Regioni e delle Province Autonome. 13 Fibrati:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Dislipidemie familiari. Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina+ezetimibe. Omega 3 etilesteri. Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, • in soggetti a rischio elevato di un primo evento simvastatina+ezetimibe. cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); • in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria). Omega 3 etilesteri. In soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria). Fibrati:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: • indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, inibitori della aromatasi) pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, • in pazienti con insufficienza renale cronica. simvastatina+ezetimibe. Omega 3 etilesteri. 48 Anti H2: cimetidina, famotidina, nizatidina, • Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 ranitidina, roxatidina. settimane): − ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter IPP: esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pylori (Hp); pantoprazolo, rabeprazolo. − per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione; − ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); − malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio). • Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno: − sindrome di Zollinger-Ellison; − ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; − malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante). 18
  19. 19. 66 FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico, • Artropatie su base connettivitica; acido tiaprofenico, amtolmetina guacile, cinnoxicam, • Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; dexibuprofene, diclofenac, diclofenac/misoprostolo, • Dolore neoplastico; fentiazac,flurbiprofene, ibuprofene, ibuprofene sale di • Attacco acuto di gotta. lisina, indometacina, ketoprofene, ketoprofene sale di lisina, lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene, nimesulide,nimesulide betaciclodestrina, oxaprozina, piroxicampiroxicam betaciclodestrina, proglumetacina, sulindac, tenoxicam, COXIB: celecoxib, etoricoxib, valdecoxib. 79 Bifosfonati: acido alendronico, acido risedronico, ac. Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un alendronico + vitamina D3. trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi. Bifosfonati: acido alendronico, acido ibandronico, acido • Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche risedronico, acido alendronico + vitamina D3. vertebrali o di femore. • Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score Raloxifene. della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi). Ranelato di stronzio. • Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: - storia familiare di fratture vertebrali; - artrite reumatoide e altre connettiviti; - pregressa frattura osteoporotica al polso; - menopausa prima 45 anni di età; - terapia cortisonica cronica. Ormone paratiroideo, teriparatide. Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 ranelato di stronzio) da almeno un anno per una mesi per non più di altre due volte (per un totale pregressa frattura vertebrale moderata-severa. complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle farmaci della Nota 79, che si presentano con 3 o più Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano. fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. 89 Antistaminici: acrivastina, cetirizina, desloratadina, Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado ebastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina, medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti terfenadina. prolungati (superiori ai 60 giorni).Il rispetto della nota AIFA è il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto inricetta rossa a carico del SSN: in tal caso si compilerà l’apposito campo della ricetta con ilnumero della nota corrispondente (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono verificarele seguenti opzioni: 1. prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse: P.nimesulide 100 bust. una scatola nota 66 P. lansoprazolo 15 cp una scatola nota 1 2. prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole: P. lansoprazolo 30 cp due scatole nota 48 3. pluriprescrizione ( max 3 pezzi) di farmaci regolati da nota in pz esenti per patologia: esenzione 048 (patologia neoplastica) P. nimesulide bust, una scatola nota 66 P. lansoprazolo 15 due scatole nota 1 esenzione A02 (malattie cardiache) P pravastatina 40 mg tre scatole nota 13 19
  20. 20. ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO*pz senza problemi particolari, che chiede di fare un controllo generale,una buona“panoramica” può essere ottenuta con i seguenti esami che definirei “di base”: emocromo completo VES creatininemia alt glicemia colesterolo trigliceridi esame urine completopz che lamenta astenia:aggiungere agli esami di base TSH e Sideremiapz con febbre persistente emocromo completo VES PCR esame urine completo+coltura TOXO test MONO test TASLO Protidogrammaricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza le infezioni (34%) leneoplasie (24%), le collagenopatie ( 18%), varie ( 13%) e rimangono non diagnosticate nel11% dei casi.pz diabetico: agli esami di base (escludere VES) aggiungere emoglobina glicata microalbuminuriachiedere inoltre: fundus ocularen.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 013pz iperteso (prima diagnosi e follow-up):agli esami di base (escludere VES e ALT)aggiungere elettroliti uricemiachiedere inoltre: ECG controllo fundus ocularen.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 031-malattia ipertensiva- 20
  21. 21. pz poliartralgico: emocromo completo* VES* PCR* protidogramma REUMA TEST* uricemia glicemia esame urine completo*chiedere inoltreRX grafia del segmento scheletrico* interessato in caso di dolore localizzato*=esami esenti ticket con l’esenzione 006-artrite reumatoide-pz con ipertrofia prostatica benigna (prima diagnosi e follow-up): creatininemia esame urine completo urinocoltura PSA chiedere inoltre uroflussometriaeco vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (nb il volume dellaprostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml).PSA ng/ml RISCHIO DI K PROSTATA0-4 normale 2-5 %4-10 dubbio 25%>10 anormale 50%Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di1ng/anno e che circa il 20% dei cancri prostatici non produce PSA! Il tumore della prostataè piu frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.pz dislipidemico in trattamento con statine: colesterolo tot. HDL Trigliceridi ALT AST CPKchiedere inoltre:ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICIn.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 025 –ipercolesterolemia-Ricordo che nella miopatia da statine il valori delle CPK aumentano in maniera rilevantespesso oltre 10 volte il limite della normalità;aumenti modesti , al di sotto di 2 volte il limitemassimo di laboratorio, possono essere dovuti ad un esercizio muscolare più intenso dellanorma, vanno monitorati a breve distanza e non necessitano di un‘immediatasospensione del farmaco. 21
  22. 22. pz in trattamento con anticoagulanti orali (TAO-COUMADIN, SINTROM):INR range terapeutico 2.0-3.0nb esame esente ticket con l’esenzione 002-affezioni del sistema circolatorio-Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali: 1. INR<6 senza emorragie:sospendere la terapia per 1-2 giorni poi ridurre il dosaggio e ricontrollare l’INR dopo una settimana; 2. INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia A) e ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO; 3. INR<6 con emorragia lieve tipo epistassi: sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di Konakion e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di peggioramento dell’emorragia.In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale.Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali: assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 dopo; dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure; evitare di assumere farmaci anche d’erboristeria senza aver prima consultato il proprio medico; consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più abbondanti del solito; in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi stringere per qualche minuto la punta del naso tra 2 dita).Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione conanticoagulanti orali: o ansiolitici: lorazepam o antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina o antibiotici: amoxacillina, levofloxacina o FANS: ibuprofene, diclofenac o PPI: pantoprazolo o statine: fluvastatinapz in trattamento con amiodarone (CORDARONE, AMIODAR): T3 free T4 free TSHper possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati n.b. esami esenti ticket conesenzione 027-ipotiroidismo congenito e acquisito-pz in trattamento con sali di litio (CARBOLITHIUM) litiemia (range terapeutico)pz in trattamento con antiepilettici (TEGRETOL, GARDENALE) carbamazepinemia (range terapeutico) fenobarbitalen.b. esami esenti ticket con l’esenzione 017- epilessia- 22
  23. 23. pz con ipertransaminasemia Eseguire subito: ASAT ALAT Bilirubina Molto aumentate HBsAg ↑ TRANSAMINASI ≥ 6 volte la norma HCV-RNA Anti-HAV-IgM gamma-GT Fosfatasi Alcalina Lievemente – Moderatamente aumentate < 6 volte Ripetere dosaggi dopo 10 giorni NORMALI STOP AUMENTO TRANSAMINASI CONFERMATO ECOGRAFIA EPATO-BILIARE DIAGNOSTICA APPROFONDIRE NON DIAGNOSTICA ELIMINARE, SE POSSIBILE, FATTORI ESOGENI EPATOTOSSICI: alcool, fattori metabolici, farmaci ( metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi) , estro-progestinici, amiodarone) Ripetere dosaggi dopo 2 mesi NORMALI STOP IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE ESEGURE ANCHE: gamma-GT, FA, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-DNA), TSH, fT3, fT4. DIAGNOSI EZIOLOGICA NON ANCORA DIAGNOSI EZIOLOGICAInviare allo specialista epatologo per il trattamento e il Inviare allo specialista epatologo per un’ulteriore follow-up valutazione e considerare eventualmente biopsia epatica 23
  24. 24. pz in trattamento con antitiroidei (TAPAZOLE©) T3 ,T4,TSH*emocromo completo (tossicità midollare)*= esami esenti ticket con esenzione 035-ipertiroidismo-pz in trattamento con digossina (LANOXIN) digossinemia (range terapeutico)pz in trattamento con contraccettivi orali emocromo completo glicemia colesterolo tot. trigliceridi antitrombina III ALT bilirubina fraz. es.urine completopz con asma, prima diagnosi e follow-up: tests allergici cutanei (prick test)* eventuale determinazione di IgE specifiche spirometria* emogasanalisi rx torace**=esami esenti ticket con l’esenzione 007-asma-pz con meno-metrorragie: test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina misconosciuta) eco transvaginale isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in postmenopausa, per escludere un cancro endometriale)Ricordo che le menometrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistemagastrointestinale, sono una causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindiindagata con o ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni o emocromo completo o sideremia o ferritinaRicordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e dispepsia, può essere espressione di malassorbimento esegnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale patologia chiedere dosaggio dianticorpi anti-transglutaminasi. Ferro per os: Ferrograd cp ,una die, fascia A.pz con linfoadenopatia emocromo completo VES LDH beta 2-microglobulina protidogramma toxotest, monotest nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, la febbre, l’astenia, sudorazione notturna) RX/TC torace ECO/TC addome 24
  25. 25. pz con microematuria:cause: :circa il 50% delle microematurie rimangono indiagnosticatemicroematuria “transitoria” dopo attività sessuale dopo esercizio fisico dopo traumi contaminazione in corso di mestruazione infezioni urinarie in pz che assumono anticoagulanti oralimicroematuria persistente rene policistico malattie glomerulari calcolosi neoplasie del tratto genito-urinario iperplasia prostatica benignaiter diagnostico: ⇒ ripetere l’esame dell’urine evitando le cause occasionali; nel sospetto di un’infezione ⇒ …urinocoltura con antibiogramma; se non vi è infezione ⇒ …citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia, proteinuria nelle 24/ore e ⇒ …ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata da rx addome in bianco:la cistoscopia ( come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata unesame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti adalto rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia dimalattie urologiche o infezioni urinarie).pz neoplastico in fase avanzata:fattori prognostici sfavorevoli sonoindicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemiae sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esentiticket con l’esenzione 048 -patologie neoplastiche maligne-. MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI CEA tumori del colon-retto alfaFP epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio CA 15.3 tumori della mammella CA19.9 carcinoma pancreatico CA 125 neoplasie ovariche HCG tumori di ovaio e testicolo TG carcinomi differenziati della tiroide CT carcinoma midollare della tiroide betaMG leucemie, linfomi e mielomi 25
  26. 26. pz con osteoporosi: fosfatasi alcalina calcio e fosforo nel sangue e nelle urine delle 24 h paratormone idrossiprolina urinaria indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea: • precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali; • riscontro radiologico di osteoporosi; • donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni; • donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m2; • donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto di calcio, carenza di vitamina D, fumo>20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die; • donne in menopausa precoce o chirurgica; • donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci; • donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.PZ IMMUNOCOMPROMESSO:IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIVDifficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da sintomiaspecifici e similinfluenzali .Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica” egli potràricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da immunocompromissione e fareseguire al pz il realativo test sierologico ( ricordo che i tests di ultima generazione hanno un “periodofinestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto in presenza di comportamenti “a rischio”.Il calodelle difese immunitarie (riduzione dei linfociti T CD4+) si può manifestare con :*sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica)*candidosi orofaringea, leucoplachia orale,herpes zoster recidivante/diffuso*alterazione della formula leucocitaria,piastrinopernia,ipergammaglobulinemia 26
  27. 27. TERAPIA DEL DOLOREConsiderare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla, mentre il CALORE(moderato), per il suo potere decontratturante, va bene per la patologia del rachide, tipolombalgia e cervicalgia.In patologie flogistiche superficiali come le tendiniti sono utili anche i cerotti a cessionetransdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto sulla zona dolente da applicaredurante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel) e lesoluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).Nella terapia sistemica se la componente flogistica non è predominante, iniziare con ilparacetamolo a dosaggio pieno 1 gr x 3 volte die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con ilmedesimo principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die). Se sivuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi versoA)FANS tradizionale :nimesulide cp o bust., generico, 1 x 2 die, fascia A, nota 66;diclofenac cp retard , generico,1cp die, fascia A, nota 66 o fiale im,1-2 fiale im die,fascia A;B)COXIB meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi cardiovascolari: celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps die (fascia A, nota 66).Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e siaccompagna a rigidità mattutina, rubor, tumor, aumento degli indici ematici diinfiammazione (VES, PCR), va prescritto uno steroide per la risoluzione della fase acutacome ad es Medrol 16 mg cpr divisibili, metilprednisolone (A), 1 cpr die per alcuni giorni,poi “a scalare” ½ cpr die e terminare con 1/4 di cpr die. Risolta la fase acuta il pz va inviatoallo specialista reumatologo per un’eventuale terapia “di fondo” con DMARD.DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICOINSORGENZA DIURNA INSORGENZA NOTTURNAAGGRAVAMENTO CON IL CARICO RIGIDITA’ MATTUTINAMODESTA RIGIDITA’ ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATACONTRATTURA MM ANTALGICA INTERESSAMENTO PERIARTICOLAREMODESTI SEGNI DI FLOGOSI PRESENZA SEGNI DI FLOGOSIIl ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f. die im o ev, fascia A) è un FANSda usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; èperò possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta dizucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effettoantalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “offlabel”!). Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minorrischio di depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel doloreneoplastico e degenerativo con disponibilità del generico in fascia A (nota 3): ritengoparticolarmente utile la formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mgSR 1x 2die).Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente ( es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)considerare la possibilità: A) di una terapia infiltrativa con steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!)Depomedrol 1f. intra/paraarticolare la settimana, fascia A) o con acido ialuronico(Synocrom f , fascia C, utile nella gonartosi ,1 f intraarticolare la settimana); 27
  28. 28. B) di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmenteprevia consulenza fisiatrica.Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare(es. torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico unmiorilassante in monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi,fascia C).Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,lombosciatalgia, s.del tunnel carpale) si possono utilizzare, in associazione con il farmacoantalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr die): 1. uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è importante ( betametasone, Bentelan 4 mg 1f im die x 3 giorni poi 1 f im die da 1.5 mg per 6 giorni, fascia A); 2. vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr die fascia C);Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano se somministratoprecocemente alla sua insorgenza ( es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppurespray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci coneffetto vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici. In alternativa sipossono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di indometacina caffeina,proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di lisina e metoclopramide(Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono inprimis un trattamento causale:CEFALEE SECONDARIE ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSIEMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo,alterazione dello stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)MENINGITE Febbre elevata,rigidità nucale,meningismo,alterazione dello stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA PA elevata (>180/120)EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismoTUMORE CEREBRALE cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o RM cranio)GLAUCOMA ACUTO cefalea retro-periorbitale,occhio rosso,disturbi visiviARTERITE TEMPORALE cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente (diagnosi: >VES)SINUSITE Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasaliBisogna sospettare una cefalea “pericolosa”: in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani, o di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente, quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato, non risponde al trattamento, ha un decorso progressivo, si accompagna segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso. ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1SENSIBILITA’ faccia int. della gamba alluce margine est.piedeFORZA estensori piede flessori piedeROT rotuleo achilleomisurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare ilpz sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori). 28

×