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Il tirocinio in medicina generale

Il tirocinio in medicina generale
Segretariato Italiano Giovani Medici
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Iltirocinioinmedicinagenerale Iltirocinioinmedicinagenerale Document Transcript

  • IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti, i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, Monari Marianna, Spanti Letizia, Vincenzi Matteo. A mio Padre e a tutti gli altri Medici che mi sono stati Maestri PrefazioneViene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinicaquotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchidell’Università,e che purtroppo non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loroposologia abituale, i percorsi diagnostico terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impassedel tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatoriuna piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa. 1
  • LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALENell’ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extraclinichedel tutto particolari, che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà maiin tutta la sua carriera. Questa è,a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamentodella MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza. 1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che il medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua professionalità o “buona nomea”, come ad esempio la vicinanza dell’ambulatorio al domicilio dell’assistito, la comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio , ecc. D’altro canto il medico è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente non legati alle sue capacità cliniche. Questa situazione psicologia molto spesso condiziona il MMG nella gestione clinica del paziente. 2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è di fatto un libero professionista che lavora in un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie per “vendere” meglio la propria professionalità, che si concretizzano nella scelta della sede ambulatoriale, degli orari di lavoro che devono soddisfare le varie tipologie degli assistiti (pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti), nell’offerta di visite per appuntamento, nello snellimento delle procedure burocratiche e quant’altro. 3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi sempre il primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi ragione, entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di essere ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato; per contro ha il dovere di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle prestazioni, regole burocratiche e prescrittive) . 4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire 1)le risorse umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo ragionamento clinico dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che l’Unità Sanitaria in cui opera gli mette a disposizione 2) la spesa farmaceutica, che ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte terapeutiche. 5) GESTIONE DEL PAZIENTE Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno specialista, in una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel paziente confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici. Per evitare ciò è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su di una cristallina collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG- Ospedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del paziente ricoverato e in dimissione. 6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il vero malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo per essere rassicurate, consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di esami”.Talvolta poi la persona che realmente necessita di considerazione,tende a minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie ( paura delle conseguenze, sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc). 7) LA “MICROPATOLOGIA”Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola patologia che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede l’esordio di un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche rimedio e una corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi. Nell’armamentario terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come ad es. la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico che in quello placebo. 2
  • 8) RISOLVERE IL PROBLEMA Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono spesso condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente ed efficacemente possibile il problema per il quale lo ha consultato. Ne deriva che molte volte la diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, il trattamento sarà “empirico”, l’esame obbiettivo essenziale, e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso di fallimento terapeutico: di fatto una metodologia clinica che si discosta dall’ortodossia appresa sui testi universitari.9) LA” DIMENSIONE SOCIALE”DEL PAZIENTE Il MMG non può disconoscere il contesto sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di interventi extra sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es.psicotici, alcoolisti, tossicodipendenti, depressi, dementi).10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG Se non dovrebbe essere un problema per ogni medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben più difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una figura di riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG dovrà avere uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal riguardo si pensi solo all’enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle campagne di disassuefazione dal fumo. LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG? Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune posso non essere condivise nella loro sostanza. Due esempi. La nota 4 stabilisce che gli antiepilettici gabapeptin (disponibile generico) e pregabalin (Lyrica cp) possono essere prescritti liberamente, senza apporre la nota nella ricetta “rossa”, per la terapia dell’epilessia, mentre se prescritti per il trattamento del dolore neuropatico vengono limitati dalla nota alle seguenti patologie : nevralgia post erpetica neuropatia associata a malattia neoplastica dolore post ictus o da lesione midollare neuropatia diabetica mono-polineuropatie nei quali l’uso dei triciclici o della carbamazepina sia controindicato o inefficace La stessa nota regolamenta l’uso dell’antidepressivo SSRI Duolxetina (Xeristar 60 mg cp): prescrizione a carico del SSN per il trattamento della depressione e della neuropatia diabetica, in quest’ultimo caso apponendo in ricetta la nota 4. In sostanza questo provvedimento dell’AIFA sancisce un uso appropriato e razionale dei farmaci per il trattamento del dolore neuropatico, enfatizzando l’utilizzo in prima battuta di farmaci a basso costo e di provata efficacia quali la carbamazepina (per il suo effetto depressivo GABA-mediato sull’eccitabilità neuronale) e gli antidepressivi triciclici (e in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio, per il loro effetto sulle vie inibitorie discendenti serotoninergiche), lasciando in seconda battuta farmaci più costosi e meno sperimentati, in caso di fallimento terapeutico o in presenza di controindicazioni (ricordo gli effetti anticolinergici dei TC) o di effetti collaterali ( granulocitopenia per la CBZ). Meno condivisibile concettualmente la nota 89 che limita la prescrizione a carico del SSN degli antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti prolungati superiori ai 60 giorni. Non si capisce perché vengono esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rinocongiutivite “perenne” non stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere necessariamente prolungata, quando in certe stagioni, la presenza di pollini ad es del nocciolo, è molto limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es.cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg). 3
  • CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO ACCERTAMENTIPATOLOGIA METABOLICA DIABETE, IPERURICEMIA, GLICEMIA, FT4, TSH, URICEMIA DISTIROIDISMIPATOLOGIA EMATOLOGICA M.LINFOPROLIFERATIVE, EMOCROMO POLICITEMIAPATOLOGIA EPATOBILIARE EPATITI, CIRROSI, COLESTASI AST, ALT, FA, BILIRUBINAINSUFF.RENALE CR. CREATININA, AZOTEMIACARCINOIDI ADDOMINALI AC.5 IDROSSINDOLACETICOPARASSITOSI FECI X PARASSITILegenda:cpr= compresse; cps=capsule; supp.= supposte; gtt= goccie; bust.=bustineA= farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”C= farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”ab= al bisognopz= pazienteIM= intramuscoloEV= endovenaMMG= medico di medicina generaleMG= medicina generaleSSN= Sistema Sanitario NazionaleFarmaci generici: possono venir ricettati indicando il solo principio attivo, di cui è scaduto il brevetto, conrelativo dosaggio ed eventuale posologia (es. Simvastatina 20 mg cp). Alcuni dei principiattivi con brevetto scaduto di uso comune in MG sono i seguenti: omeprazolo,lansoprazolo, pantoprazolo, ranitidina, mesalazina, cetirizina, simvastatina, pravastatina,fenofibrato, atenololo+/-idroclortiazide, amlodipina, enalapril+/-/droclortiazide, ramipril,ramipril+/-idroclortiazide, amiodarone, propafenone, ticlopidina, diltiazem, verapamil,doxazosin, azitromicina, amoxaciliina/ac.clavulanico, claritromicina , ciprofloxacina,ceftriazone, fluconazolo, itraconazolo, terazosina, alfuzosina, tamsulozina, diclofenac,nimesulide, ketorolac piroxicam ,fentanil, tramadolo, alendronato, calcio carbonato+vit.D3,sertralina, citalopram, venlafaxina, fluoxetina, ripseridone, sumatripan, gabapentin,bataistina, tamoxifene, glicazide. I medicinali equivalenti hanno, rispetto agli originali,unequivalenza farmaceutica, ossia la stessa composizione quali-quantitativa di principioattivo, ma anche una bioequivalenza, ovvero la condizione ritenuta necessaria pergarantire lequivalenza terapeutica, misurata e certificata da programmi di farmacosorveglianza post-marketing, mentre possono variare nell’aspetto e nella formulazionedegli eccipienti.Gli equivalenti possono essere messi in commercio solo dopo che sono scaduti il brevettoe il certificato complementare di protezione del farmaco innovativo. 4
  • PIANO DELL’OPERA PagPrefazione……………………………………………………………………………….…….. 1Le 10 peculiarità della MB……………………………………………………………………. 2 Note AIFA: un problema o una risorsa per il MMG?Legenda…………………………………………………………………………….......……... 4 Cause sistemiche di pruritoL’importanza della relazione clinica…………………………………………………………. 7Medicina preventiva………………………………………………………………...………… 8 Consigli dietetici e effetti dell’attività fisicaCosa prescrivere nella ricetta “rossa”………………………………………………………. 9 Ossigenoterapia………………………………………………………………………. 10Come utilizzare la ricetta “bianca”…………………………………………..…………….... 11Certificati di malattia e Certificati INAIL…….……………………………….……………… 13Codici per malattie croniche ed invalidanti..……………………………………………….. 14Esami esenti in gravidanza………………………………………………………………….. 16Malattie croniche ed esami correlati al codice di esenzione…………………………....... 17Note AIFA……………………………………………………………………………………… 18Esami bioumorali e strumentali di primo livello.............................................................. 20 Pz senza problemi particolari…………………………………………………… 20 Pz che lamenta astenia…………………………………………………………. 20 Pz con febbre persistente……………………………………………………….. 20 Pz diabetico……………………………………………………………………….. 20 Pz iperteso………………………………………………………………………… 21 Pz poliartralgico………………………………………………………………….. 21 Pz con ipertrofia prostatica benigna……………………………………………. 21 Rapporto fra PSA e rischio di K prostata Pz dislipidemico in trattamento con statine……………………………………. 21 Pz in trattamento con anticoagulanti orali……………………………………… 22 Pz in trattamento con amiodarone……………………………………………… 22 Pz in trattamento con sali di litio………………………………………………... 22 Pz in trattamento con antiepilettici……………………………………………… 22 Pz con ipertransaminasemia…………………………………………………… 23 Pz in trattamento con antitiroidei……………………………………………….. 24 Pz in trattamento con digossina………………………………………………... 24 Pz in trattamento con contraccettivi orali……………………………………… 24 Pz con asma, prima diagnosi e follow-up……………………………………... 24 Pz con meno-metrorragia……………………………………………………...... 24 Pz con linfoadenopatia………………………………………………………….. 24 Pz con microematuria…………………………………………………………… 25 Pz neoplastico in fase avanzata……………………………………………….. 25 Markers tumorali più utilizzati Pz con osteoporosi……………………………………………………………… 26 Pz immunocompromesso………………………………………………………. 26Terapia del dolore…………………………………………………………………………..... 27 Confronto dolore meccanico Vs dolore infiammatorio 5
  • Diagnosi differenziale delle cefalee secondarie Esame neurologico essenziale delle sciatalgiePatologia ortopedica che può giovare di un trattamento locoregionale…………….….. 30Farmaci per apparato e problemi…………………………………………………………… 31 Antiastenici……………………………………………………………………..... 31 Bocca e faringe…………………………………………………………………. 31 Otologici………………………………………………………………………….. 31 Cause di vertigine Oftalmici…………………………………………………………………………… 32 Sintomi di allarme in oculistica Apparato respiratorio…………………………………………………………… 32 Cause di tosse cronica Terapia dell’asma Cause urgenti di dispnea Durata d’azione dei cortisonici Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda…………………………... 34 Apparato digerente……………………………………………………………… 35 Teoria delle malattie infiammatorie intestinali Protocollo dispepsia Preparati dermatologici…………………………………………………………. 36 Trattamento dell’alopecia androgenetica Norme prescrittive per l’isotretionina sistemica Farmaci antipertensivi…………………………………………………………… 37 Fibrillazione atriale e antiaritmici……………………………………………….. 37 Indicazioni all’ospedalizzazione in pz con scompenso cardiaco Psicofarmaci……………………………………………………………………… 39 Cause più frequenti di convulsioni in rapporto all’età Approccio al pz depresso Stato confusionale acuto Contraccettivi orali…………………………………………………………......... 40 Trattamento dell’Osteporosi post-menopausale……………………………... 41 Causa di osteoporosi secondaria Approccio al flusso mestruale abbondante Antidiabetici orali………………………………………………………………… 43 Linee guida per la terapia ipoglicemizzante orale in diabete mellito tipo 2 Schema di utilizzo s.c. dell’insulina rapida Follow-up pz diabetico Presidi per diabetici Farmaci ipolipemizzanti…………………………………………………………. 46 Iperuricemia Antibioticoterapia………………………………………………………………... 47 Indicazioni al trattamento dell’infezione da H. Pilori Controlli Rx grafici degli addensamenti polmonari Cause di bronchite acuta Apparato genito urinario………………………………………………………… 50 Le infezioni vaginali IPB, Prostatiti,cause non neoplastiche di elevazione del PSA Effetti collaterali del trattamento de CA prostatico Medico,Farmacie Placebo……………………………………………………… 52 Farmaci da tenere in borsa…………………………………………………….. 54 Fattori di rischio nelle cause urgenti di dolore toracicoElementi di Basic Life Support………………………………………………………………. 55 6
  • Percorso virtuoso in medicina generale…………………………………………………….. 58 Assistenza domiciliare……………………………………………………………………...... 59 La disidratazione nell’anziano Le scadenze di fine mese……………………………………………………………………. 60 Medicazioni e Suture L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICANessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver agito in scienza ecoscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione clinica dopo le visite eseguite, su supportoinformatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisogneràsemplicemente riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i provvedimentiterapeutici.Ad es.Sig . ...........................Tizio Caio...............................................................................................................Motivo della visita...........................riferisce da 2 gg febbre e mal di gola...............................................................EO ............................ faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, EO toracico non rumori pat...Conclusioni .............................verosimile s. influenzale......................................................................................Consiglio .............................Oki bust. 1 dopo i pasti ( nega patologia gastrica).......................................... ..........astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc).......... ..........eventuale controllo a distanza.................................................................................................. a disposizione data, timbro (con recapito) firma 7
  • MEDICINA PREVENTIVAConsigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria): LIFESTYLE: 1. non fumare; 2. consigliare una corretta alimentazione; 3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il rischio di sviluppare malattie croniche-degenerative; 4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale” , come leggere, scrivere, fare le parole crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessione nervose e prevenire le malattie neurodegenerative; 5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco per prevenire i traumi cranici; 6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme protettive a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei soggetti a carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma. FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING: • PAP TEST da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale nelle donne dai 20 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle adolescenti la vaccinazione anti –HPV e comunque l’uso del preservativo. • MAMMOGRAFIA da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in caso di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza annuale. Educare all’autopalpazione del seno. • SANGUE OCCULTO FECALE da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia che andrà ripetuta dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni 1 cm, istologicamente villosi/displasici). CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, peso corporeo, lesioni cutanee pigmentate. CONSIGLI DIETETICI limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce; consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca; scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della parte grassa; contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana; condire con olio di oliva; limitare l’utilizzo del sale; non eccedere nel consumo di bevande alcoliche. EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi: aumentata sensibilità all’insulina; miglioramento del profilo lipidico; in una riduzione della pressione arteriosa; aumento della capacità cardio –respiratoria; aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare; miglioramento della sensazione di benessere psicofisico. 8
  • COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”- due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);- massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del SSN (al massimo 2 principi attivi esempi con esenzione 031-ipertensione-: Norvasc 10 cp tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);- massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;- massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti ossei; otto esami bioumorali);- proposta di visita specialistica;- proposta di ricovero ospedaliero;- massimo 8 cicli di terapia riabilitativa;- presidi vari: striscie reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per penne da insulina; pannoloni per incontinenti; ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria; presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore, materasso antidecubito); ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno). 9
  • Con un decreto datato 3 marzo del 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali”, che di fatto rappresentano il criterio di prescrivibilità delle stesse e che vanno specificate nella ricetta rossa. Tali patologie sono le seguenti: malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra articolari; malattie delle vie respiratorie: sindromi rinusinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti croniche. Semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione dell’asma e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o da cuore polmonare); malattie dermatologiche: psoriasi ( esclusa la forma pustolosa eritrodermica), eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative), dermatite seborroica ricorrente; malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura cicatriziale e involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche; malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringolaringiti croniche, sinusiti croniche, stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non colesteatomatose; malattie dell’apparato urinario:calcolosi delle vie urinarie e sue recidive; malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico; malattie del’apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare, sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi. esempio n.1 si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide” esempio n.2 si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica” OSSIGENOTERAPIARicordo che l’ossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore /die) è un importante trattamento nonfarmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può modificarne la qualitàe l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno, le funzioni cognitive,la progressione dell’ipertensione polmonare, la frequenza delle riacutizzazioni.La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è dipertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossia stabile (PO2<55mmHg)non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato a 60 mmHg in presenzadi policitemia stabile o di segni clinico strumentali di cuor polmonare cronico o cardiopatia ischemica).Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo quando devetrattare a domicilio pz con insufficienza respiratoria legata ad es. a malattia neoplastica avanzata, apatologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.La ricetta “rossa”, debitamente compilata , conterrà la seguente dicitura: P. O2 litri 3000, una bombola S. 1.5/litri min. in pz con insuff. respiratoria 10
  • COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige,viene utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C),che certificativi. Nel primo caso viene utilizzato nella seguente maniera: Per …………..(cognome e nome del pz) ………….. P. … (farmaco cp /gtt/f im ev)....................... S. ….( posologia) …………………………….. Luogo, data, timbro FirmaAttenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale) quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una dupliceprescrizione, una copia su ricetta “rossa”debitamente compilata e una su ricetta “bianca ”.Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguentelayout: Si certifica che…(segue testo)…………………………….. ……………………………………………………………….… Luogo, data, timbro FirmaRiporto di seguito alcuni testi di uso corrente attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della visita medica da me effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica (aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani). Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. …………………………… risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso. Guarigione (anche a fini assicurativi):si certifica che il sig. ……..è guarito senza postumi invalidanti opp. con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale. riammissione a scuola : si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a scuola opp. è esente da malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a scuola/asilo/comunità. certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto presumibilmente il giorno……..alle ore……..per cause naturali (se il pz e/o la causa è nota va specificata es per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività cardiorespiratoria. trattamento sanitario obbligatorio : Al Sindaco del comune di……………… si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto da…(es. psicosi acuta delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere effettuati in ambiente ospedaliero. Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico dell’azienda ULSS: i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.Il ricettario personale può altresì venir utilizzato per comunicazioni a Colleghi ad es.Si invia al PS il sig. …………………….affetto da ………………………………………………per gli accertamenti e le cure del caso opp. per eventuale ricovero. 11
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  • CERTIFICATI DI MALATTIA Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la “figlia”, che non contiene la diagnosi, viene recapitata a cura del lavoratore al proprio datore di lavoro entro due giorni dal rilascio, mentre la “madre” viene compilata dal medico nella parte a lui spettante indicando: la diagnosi o il sospetto diagnostico; la prognosi (specificando, a seconda del modulo, i giorni di malattia previsti o l’ultimo giorno di assenza dal lavoro); se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il medico indicherà da che giorno il pz dichiara di essere malato. se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato; ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione della malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza. Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione su apposita modulistica dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Quest’ultimi sono più frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura della pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS) : in questi casi verrà barrata rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o “definitivo”, ed indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di infortunio sul lavoro tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti ticket, apponendo sull’impegnativa la dicitura INAIL. Il MMG deve altresì segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, tra le quali più frequentemente la varicella, le epatiti virali, la pertosse, la parotite epidemica, le meningiti virali, la scarlattina, tutte queste entro 2 giorni dall’osservazione del caso. Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di Incaricato di Pubblico Servizio , ma anche -in alcuni atti- quella di Pubblico Ufficiale, per cui in ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del codice penale e deontologico e segnatamente: riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato; attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”); specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato; concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.Spett ULSS n. CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO… Si notifica un caso INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….… accertato…sospetto di……(malattia)………………………….. CODICE FISCALE………………………………………………a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. …. POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE PREGRESSE……………………………………………………..l’inizio della malattia risale al .../…/… RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….comune di inizio dei primi sintomi………………………………… ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc).. PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…le seguenti misure di prevenzione…………………………………. PERICOLO DI VITA NO… SI… SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…In fede OSSERVAZIONI………………………………………………...Luogo ,data, PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:timbro e firma RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI… ESAMI SPECIALISTICI…………………………………… LUOGO,DATA, TIMBRO, FIRMA 13
  • Codici per malattie croniche ed invalidanti MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI CODICE CATEGORIE FARMACOLOGICHEacromegalia e gigantismo 001 ormoni anticrescita antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,affezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-.453.0 sindrome di budd-chiari) - malattie A02 inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmacicardiache e del circolo polmonare ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassio antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,affezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie B02 inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmacicerebrovascolari ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassioaffezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace- C02delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmacilinfatici ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassioanemia emolitica acquisita da farmaci succedanei del sangue, soluzioni 003autoimmunizzazione perfusionali, farmaci immunosoppressorianoressia nervosa, bulimia 005 antidepressivi FANS, immunosoppressori, Sali doro, glucocorticoidi, antinfiammatori (sulfasalazina,artrite reumatoide 006 mesalazina), metotrssato, idroxiclorochina. Nel dolore severo anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeina farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie, antibiotici, ossigeno. Nei pazienti conasma 007 oculorinite allergica stagionale anche antistaminici per uso sistemico. diuretici, lattulosio, lattitolo, inibitori della pompacirrosi epatica, cirrosi biliare 008 protonica, vitamina K, antimicrobici intestinali farmaci steroidi, antinfiammatori (sulfasalazina,colite ulcerosa e malattia di Crohn 009 mesalazina), immunosoppressori farmaci antidemenza (anticolinesterasici),demenze 011 antipsicotici, antidepressivi, antiaggregantidiabete insipido 012 ormoni del lobo posteriore dellipofisi (vasopressina) ipoglicemizzanti orali ed insuline, antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti, antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, anticoagulanti, ace-inibitori,diabete mellito 013 sartani, calcioantagonisti, farmaci ipolipemizzanti, beta-bloccanti, glucagone. Nella neuropatia diabetica anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeinadipendenza da sostanze stupefacenti, farmaci usati nelle dipendenze da alcool, naltrexone, 014psicotrope e da alcool metadone, disulfiramepatite cronica (attiva) 016 interferoniepilessia (escluso: sindrome di lennox- farmaci antiepilettici 017gastaut) antibiotici, enzimi pancreatici ad alto dosaggio,fibrosi cistica 018 cortisonici sistemici ed inalatori, broncodilatatori (teofillina, beta2-agonisti ed anticolinergici)glaucoma 019 farmaci antiglaucoma e mioticiinfezione da virus della immunodeficienza antinfettivi sistemici, antidepressivi, antimicotici, 020umana (HIV) antiretrovirali ace-inibitori, antianginosi, sartani, inotropi, diuretici,insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e 021 beta-bloccanti, antiaritmici, anticoagulanti,IV) antiaggregantiinsufficienza corticosurrenale cronica (morbo farmaci corticosteroidi 022di Addison) 14
  • farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta,insufficienza renale cronica 023 darbepoetina alfa) antiemetici, sodio polistirensulfonato, diuretici dellansa, sevalamer broncodilatatori (teofillinici, beta2-agonisti edinsufficienza respiratoria cronica 024 anticolinergici, corticosteroidi, antibiotici, ossigeno)ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo farmaci ipolipemizzantiIIa e IIb - ipercolesterolemia primitiva 025poligenica - ipercolesterolemia familiarecombinata - iperlipoproteinemia di tipo IIIiperparatiroidismo, ipoparatiroidismo 026 calcio, vitamina D, preparati antitiroideiipotiroidismo congenito, ipotiroidismo ormoni tiroidei 027acquisito (grave) glucocorticoidi, antibiotici, immunosoppressori,lupus eritematoso sistemico 028 idroxiclorochina farmaci antidemenza (anticolinesterasici),malattia di Alzheimer 029 antipsicotici, antidepressivi FANS, immunosoppressori, Sali doro,malattia di Sjogren 030 glucocorticoidi, antinfiammatori, lacrime artificiali (carbomer)ipertensione arteriosa con danno dorgano 031 antipertensivi, antiaggregantiipertensione arteriosa senza danno dorgano A31 antipertensivi, antiaggreganti farmaci che influenzano la produzione surrenalica dimalattia o sindrome di Cushing 032 cortisolo farmaci anticolinesterasici e sostanze ad azionemiastenia grave 034 immunosoppressivamorbo di Basedow, altre forme di farmaci antitiroidei, beta-bloccanti 035ipertiroidismo farmaci vasodilatatori, antinfiammatori,morbo di Buerger 036 antiaggregantimorbo di Paget 037 calcitonina, difosfonatimorbo di Parkinson e altre malattie farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici 038extrapiramidali ormoni del lobo anteriore dellipofisi ed analoghinanismo ipofisario 039 (somatotropina)neonati prematuri, immaturi, a termine con farmaci correlati 040ricovero in terapia intensiva neonataleneuromielite ottica 041 corticosteroidipancreatite cronica 042 enzimi pancreatici, insulina, somatostatina farmaci antipsicotici, antidepressivi, Sali di litio,psicosi 044 carbamazepinapsoriasi (artropatica, pustolosa grave, antipsoriasici topici e per uso sistemico, FANS, 045eritrodermica) corticosteroidi sistemici, ciclosporine farmaci immunostimolanti (interferone beta 1asclerosi multipla 046 ricombinante, interferone beta 1b ricombinante) farmaci immunosoppressori, cortisonici per usosclerosi sistemica (progressiva) 047 sistemico, inibitori di pompa protonica, antipertensivi farmaci collegati alla cura delle complicanze e allasoggetti affetti da patologie neoplastiche prevenzione delle recidive, antitumorali. Nel dolore 048maligne e da tumori di comportamento incerto severo anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeinasoggetti affetti da pluripatologie che abbiano farmaci correlati alle patologiedeterminato grave ed irreversibilecompromissione di più organi e/o apparati eriduzione dellautonomia personale correlata 049alletà risultante dallapplicazione diconvalidate scale di valutazione dellecapacità funzionalisoggetti in attesa di trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci 050polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo) 15
  • soggetti nati con condizioni di gravi deficit tutti i farmaci 051fisici, sensoriali e neuropsichicisoggetti sottoposti a trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci 052polmone, fegato, pancreas, midollo)soggetti sottoposti a trapianto di cornea 053 colliri, farmaci immunosoppressori farmaci antinfiammatori, corticosteroidi, FANS,. Nelspondilite anchilosante 054 dolore severo anche tramadolo, paracetamolo, paracetamolo + codeinatubercolosi (attiva bacillifera) 055 farmaci per il trattamento della tubercolositiroidite di Hasimoto 056 preparati tiroidei, corticosteroidiinvalidi civili al 100%* 3C1 Tutti i farmaci di fascia A a aInvalidi di guerra dalla 1 alla 5 ** 3G1 Tutti i farmaci, compresi quelli di fascia Cnote*agli INVALIDI CIVILI AL 100% sono concessi in esenzione tutti i farmaci in fascia A nel rispetto delle noteAIFA, ma, con questo codice di esenzione (3C1), non si possono superare i 2 pezzi per ricetta (6 per gliantibiotici iniettivi);**lo stesso vale per gli INVALIDI DI GUERRA, con la differenza che per questo codice di esenzione (3G1)sono concessi e prescrivibili sulla ricetta “rossa” anche i farmaci di fascia C. ESENZIONE 6R2 per soggetti appartenenti a nuclei familiari a basso reddito: vale solo per i farmaci (massimo 2 per ricetta), va rinnovata annualmente (controllare la scadenza!). ESAMI ESENTI IN GRAVIDANZALe donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono, secondo le tabelle ministerialisottoriportate, alla settimana di gestazione: in questo caso si apporrà sulla ricetta il codice di esenzione 4+lasettimana gravidanza (es.18a settimana codice 418).gravidanza iniziale, entro la 13a settimana:emocromo completo, gruppo sanguigno+fattore RH, AST, ALT, rubeo test, toxo test (in caso di IG neg.ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame urine completo, test di Coombsindiretto, ECO OSTETRICAtra la 14a e 18a settimana:es.urine completotra la 19a e la 23a settimanaes.urine completo, ECO OSTETRICAtra la 24a e la 27a settimanaglicemia, es.urine completotra la 28a e la 32a settimanaemocromo completo, ferritinemia, es.urine completo, ECO OSTETRICAtra la 33a e la 37a settimanaHbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 abtra la 38° e la 40a settimanaes.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.dalla 41° settimana ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialistaIN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHENECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZAFarmaci di uso comune in gravidanza:Folidex cp, acido folico, una cp die, fascia A, nel primo trimestre per la prevenzione dellaspina bifida.Intrafer gtt ,ferro, 40 gtt die, fascia A nota 76 (a carico del SSN in caso di carenzadocumentata nei bambini di età < 3aa, nelle donne in gravidanza, negli anziani >65 aa) . 16
  • MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE decreto 21/05/01 n.296.ipertensione arteriosa senza danno d’organo cod.esenzione A31:creatinina clearance, potassio, es.urine completo, Rx torace, ECG, monitoraggio continuo(24h) della PA, esame FUNDUS OCULI;ipertensione arteriosa con danno d’organo cod.esenzione 031, in aggiunta:visita successiva alla prima, colesterolo tot e hdl, glicemia, NA, trigliceridi, uricemia,emocromo completo, fibrinogeno, ECG HOLTER, ECOCARDIACA.diabete mellito cod.esenzione 013:visita successiva alla prima, ALT, AST, bilirubina tot. e fraz., C peptide, colesterolo tot. eHDL, creatinina clearance, gamma GT, glicemia, Hb glicata, microalbuminuria, trigliceridi,uricemia, es.urine completo, emocromo completo, urinocoltura, ECO ADDOME SUP.,ECODOPPLER TSA, ECODOPPLER ARTI SUP. o INF, arteriosa o venosa, EMG, esameFUNDUS OCULI, studio del CAMPO VISIVO, TONOMETRIA, studio della SENSIBILITA’AL COLORE, FLUORANGIOGRAFIA, ECG, valutazione della soglia di SENSIBILITA’VIBRATORIA, tests cardiovascolari per la valutazione di NEUROPATIA AUTONOMICAsoggetti affetti da patologie neoplastiche maligne cod. esenzione 048:le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti edelle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamentiglaucoma cod.esenzione 019:viste successive alla prima, TONOMETRIA, CAMPO VISIVO, FUNDUS OCULI, ECOOCULAREcolite ulcerosa e malattia di Crohn cod.esenzione 009:visite successive alla prima, ALT, erro, amma GT, K, protidogramma, Na, emocromocompleto, PCR, clisma del tenue con doppio contrasto, ECO ADDOME COMPLETO,EGDS+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICO, COLONSCOPIA+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICOasma cod. esenzione 007:visita successiva alla prima. emocromo completo, IgE specifiche allergologichequantitativo e qualitativo,TESTS PERCUTANEI E INTRACUTANEI a lettura immediata, RXTORACE, CO CUORE, ECG, SPIROMETRIA GLOBALE, tests di broncodilatazionefarmacologia, ESERCIZI RESPIRATORI, DRENAGGIO POSTURALEmalattie cardiache e del circolo polmonare cod.esenzione A02:visite successive alla prima, ECG, RX TORACE, ECOCOLORDOPPLER CARDIACA, ECGDA SFORZO con cicloergometro, ECG sec.HOLTERmalattie cerebrovascolari cod.esenzione B02:visita successiva alla prima, TAC cranioencefalica senza e con mdc, ECODOPPLER TSAmalattie delle arterie, arteriose, capillari, vene e vasi linfatici cod.esenzione C02:visite successive alla prima, RX TORACE, ECODOPPLER RENI E SURRENI, ECOGROSSI VASI ADDOMINALI, ECOCOLOR DOPPLER ARTI SUP o INF. ARTERIOSA oVENOSApz in trattamento anticoagulante:PT, PTT 17
  • NOTE AIFANOTE PRINCIPI ATTIVI PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN 1 Gastroprotettori: misoprostolo, esomeprazolo, Prevenzione delle complicanze gravi del tratto lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, gastrointestinale superiore: diclofenac+misoprostolo. • in trattamento cronico con FANS, • in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi, purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: • storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; • concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; • età avanzata. 3 Tramadolo Dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica o degenerativa e sulla base di eventuali disposizioni delle Regioni e delle Province Autonome. 13 Fibrati:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Dislipidemie familiari. Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina+ezetimibe. Omega 3 etilesteri. Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, • in soggetti a rischio elevato di un primo evento simvastatina+ezetimibe. cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria); • in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria). Omega 3 etilesteri. In soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria). Fibrati:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: • indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, inibitori della aromatasi) pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, • in pazienti con insufficienza renale cronica. simvastatina+ezetimibe. Omega 3 etilesteri. 48 Anti H2: cimetidina, famotidina, nizatidina, • Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 ranitidina, roxatidina. settimane): − ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter IPP: esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pylori (Hp); pantoprazolo, rabeprazolo. − per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione; − ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); − malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio). • Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno: − sindrome di Zollinger-Ellison; − ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; − malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante). 18
  • 66 FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico, • Artropatie su base connettivitica; acido tiaprofenico, amtolmetina guacile, cinnoxicam, • Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; dexibuprofene, diclofenac, diclofenac/misoprostolo, • Dolore neoplastico; fentiazac,flurbiprofene, ibuprofene, ibuprofene sale di • Attacco acuto di gotta. lisina, indometacina, ketoprofene, ketoprofene sale di lisina, lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene, nimesulide,nimesulide betaciclodestrina, oxaprozina, piroxicampiroxicam betaciclodestrina, proglumetacina, sulindac, tenoxicam, COXIB: celecoxib, etoricoxib, valdecoxib. 79 Bifosfonati: acido alendronico, acido risedronico, ac. Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un alendronico + vitamina D3. trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi. Bifosfonati: acido alendronico, acido ibandronico, acido • Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche risedronico, acido alendronico + vitamina D3. vertebrali o di femore. • Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score Raloxifene. della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi). Ranelato di stronzio. • Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: - storia familiare di fratture vertebrali; - artrite reumatoide e altre connettiviti; - pregressa frattura osteoporotica al polso; - menopausa prima 45 anni di età; - terapia cortisonica cronica. Ormone paratiroideo, teriparatide. Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 ranelato di stronzio) da almeno un anno per una mesi per non più di altre due volte (per un totale pregressa frattura vertebrale moderata-severa. complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle farmaci della Nota 79, che si presentano con 3 o più Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano. fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. 89 Antistaminici: acrivastina, cetirizina, desloratadina, Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado ebastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina, medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti terfenadina. prolungati (superiori ai 60 giorni).Il rispetto della nota AIFA è il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto inricetta rossa a carico del SSN: in tal caso si compilerà l’apposito campo della ricetta con ilnumero della nota corrispondente (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono verificarele seguenti opzioni: 1. prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse: P.nimesulide 100 bust. una scatola nota 66 P. lansoprazolo 15 cp una scatola nota 1 2. prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole: P. lansoprazolo 30 cp due scatole nota 48 3. pluriprescrizione ( max 3 pezzi) di farmaci regolati da nota in pz esenti per patologia: esenzione 048 (patologia neoplastica) P. nimesulide bust, una scatola nota 66 P. lansoprazolo 15 due scatole nota 1 esenzione A02 (malattie cardiache) P pravastatina 40 mg tre scatole nota 13 19
  • ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO*pz senza problemi particolari, che chiede di fare un controllo generale,una buona“panoramica” può essere ottenuta con i seguenti esami che definirei “di base”: emocromo completo VES creatininemia alt glicemia colesterolo trigliceridi esame urine completopz che lamenta astenia:aggiungere agli esami di base TSH e Sideremiapz con febbre persistente emocromo completo VES PCR esame urine completo+coltura TOXO test MONO test TASLO Protidogrammaricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza le infezioni (34%) leneoplasie (24%), le collagenopatie ( 18%), varie ( 13%) e rimangono non diagnosticate nel11% dei casi.pz diabetico: agli esami di base (escludere VES) aggiungere emoglobina glicata microalbuminuriachiedere inoltre: fundus ocularen.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 013pz iperteso (prima diagnosi e follow-up):agli esami di base (escludere VES e ALT)aggiungere elettroliti uricemiachiedere inoltre: ECG controllo fundus ocularen.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 031-malattia ipertensiva- 20
  • pz poliartralgico: emocromo completo* VES* PCR* protidogramma REUMA TEST* uricemia glicemia esame urine completo*chiedere inoltreRX grafia del segmento scheletrico* interessato in caso di dolore localizzato*=esami esenti ticket con l’esenzione 006-artrite reumatoide-pz con ipertrofia prostatica benigna (prima diagnosi e follow-up): creatininemia esame urine completo urinocoltura PSA chiedere inoltre uroflussometriaeco vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (nb il volume dellaprostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml).PSA ng/ml RISCHIO DI K PROSTATA0-4 normale 2-5 %4-10 dubbio 25%>10 anormale 50%Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di1ng/anno e che circa il 20% dei cancri prostatici non produce PSA! Il tumore della prostataè piu frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.pz dislipidemico in trattamento con statine: colesterolo tot. HDL Trigliceridi ALT AST CPKchiedere inoltre:ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICIn.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 025 –ipercolesterolemia-Ricordo che nella miopatia da statine il valori delle CPK aumentano in maniera rilevantespesso oltre 10 volte il limite della normalità;aumenti modesti , al di sotto di 2 volte il limitemassimo di laboratorio, possono essere dovuti ad un esercizio muscolare più intenso dellanorma, vanno monitorati a breve distanza e non necessitano di un‘immediatasospensione del farmaco. 21
  • pz in trattamento con anticoagulanti orali (TAO-COUMADIN, SINTROM):INR range terapeutico 2.0-3.0nb esame esente ticket con l’esenzione 002-affezioni del sistema circolatorio-Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali: 1. INR<6 senza emorragie:sospendere la terapia per 1-2 giorni poi ridurre il dosaggio e ricontrollare l’INR dopo una settimana; 2. INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia A) e ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO; 3. INR<6 con emorragia lieve tipo epistassi: sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di Konakion e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di peggioramento dell’emorragia.In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale.Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali: assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 dopo; dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure; evitare di assumere farmaci anche d’erboristeria senza aver prima consultato il proprio medico; consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più abbondanti del solito; in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi stringere per qualche minuto la punta del naso tra 2 dita).Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione conanticoagulanti orali: o ansiolitici: lorazepam o antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina o antibiotici: amoxacillina, levofloxacina o FANS: ibuprofene, diclofenac o PPI: pantoprazolo o statine: fluvastatinapz in trattamento con amiodarone (CORDARONE, AMIODAR): T3 free T4 free TSHper possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati n.b. esami esenti ticket conesenzione 027-ipotiroidismo congenito e acquisito-pz in trattamento con sali di litio (CARBOLITHIUM) litiemia (range terapeutico)pz in trattamento con antiepilettici (TEGRETOL, GARDENALE) carbamazepinemia (range terapeutico) fenobarbitalen.b. esami esenti ticket con l’esenzione 017- epilessia- 22
  • pz con ipertransaminasemia Eseguire subito: ASAT ALAT Bilirubina Molto aumentate HBsAg ↑ TRANSAMINASI ≥ 6 volte la norma HCV-RNA Anti-HAV-IgM gamma-GT Fosfatasi Alcalina Lievemente – Moderatamente aumentate < 6 volte Ripetere dosaggi dopo 10 giorni NORMALI STOP AUMENTO TRANSAMINASI CONFERMATO ECOGRAFIA EPATO-BILIARE DIAGNOSTICA APPROFONDIRE NON DIAGNOSTICA ELIMINARE, SE POSSIBILE, FATTORI ESOGENI EPATOTOSSICI: alcool, fattori metabolici, farmaci ( metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi) , estro-progestinici, amiodarone) Ripetere dosaggi dopo 2 mesi NORMALI STOP IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE ESEGURE ANCHE: gamma-GT, FA, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-DNA), TSH, fT3, fT4. DIAGNOSI EZIOLOGICA NON ANCORA DIAGNOSI EZIOLOGICAInviare allo specialista epatologo per il trattamento e il Inviare allo specialista epatologo per un’ulteriore follow-up valutazione e considerare eventualmente biopsia epatica 23
  • pz in trattamento con antitiroidei (TAPAZOLE©) T3 ,T4,TSH*emocromo completo (tossicità midollare)*= esami esenti ticket con esenzione 035-ipertiroidismo-pz in trattamento con digossina (LANOXIN) digossinemia (range terapeutico)pz in trattamento con contraccettivi orali emocromo completo glicemia colesterolo tot. trigliceridi antitrombina III ALT bilirubina fraz. es.urine completopz con asma, prima diagnosi e follow-up: tests allergici cutanei (prick test)* eventuale determinazione di IgE specifiche spirometria* emogasanalisi rx torace**=esami esenti ticket con l’esenzione 007-asma-pz con meno-metrorragie: test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina misconosciuta) eco transvaginale isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in postmenopausa, per escludere un cancro endometriale)Ricordo che le menometrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistemagastrointestinale, sono una causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindiindagata con o ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni o emocromo completo o sideremia o ferritinaRicordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e dispepsia, può essere espressione di malassorbimento esegnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale patologia chiedere dosaggio dianticorpi anti-transglutaminasi. Ferro per os: Ferrograd cp ,una die, fascia A.pz con linfoadenopatia emocromo completo VES LDH beta 2-microglobulina protidogramma toxotest, monotest nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, la febbre, l’astenia, sudorazione notturna) RX/TC torace ECO/TC addome 24
  • pz con microematuria:cause: :circa il 50% delle microematurie rimangono indiagnosticatemicroematuria “transitoria” dopo attività sessuale dopo esercizio fisico dopo traumi contaminazione in corso di mestruazione infezioni urinarie in pz che assumono anticoagulanti oralimicroematuria persistente rene policistico malattie glomerulari calcolosi neoplasie del tratto genito-urinario iperplasia prostatica benignaiter diagnostico: ⇒ ripetere l’esame dell’urine evitando le cause occasionali; nel sospetto di un’infezione ⇒ …urinocoltura con antibiogramma; se non vi è infezione ⇒ …citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia, proteinuria nelle 24/ore e ⇒ …ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata da rx addome in bianco:la cistoscopia ( come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata unesame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti adalto rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia dimalattie urologiche o infezioni urinarie).pz neoplastico in fase avanzata:fattori prognostici sfavorevoli sonoindicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemiae sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esentiticket con l’esenzione 048 -patologie neoplastiche maligne-. MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI CEA tumori del colon-retto alfaFP epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio CA 15.3 tumori della mammella CA19.9 carcinoma pancreatico CA 125 neoplasie ovariche HCG tumori di ovaio e testicolo TG carcinomi differenziati della tiroide CT carcinoma midollare della tiroide betaMG leucemie, linfomi e mielomi 25
  • pz con osteoporosi: fosfatasi alcalina calcio e fosforo nel sangue e nelle urine delle 24 h paratormone idrossiprolina urinaria indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea: • precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali; • riscontro radiologico di osteoporosi; • donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni; • donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m2; • donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto di calcio, carenza di vitamina D, fumo>20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die; • donne in menopausa precoce o chirurgica; • donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci; • donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.PZ IMMUNOCOMPROMESSO:IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIVDifficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da sintomiaspecifici e similinfluenzali .Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica” egli potràricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da immunocompromissione e fareseguire al pz il realativo test sierologico ( ricordo che i tests di ultima generazione hanno un “periodofinestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto in presenza di comportamenti “a rischio”.Il calodelle difese immunitarie (riduzione dei linfociti T CD4+) si può manifestare con :*sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica)*candidosi orofaringea, leucoplachia orale,herpes zoster recidivante/diffuso*alterazione della formula leucocitaria,piastrinopernia,ipergammaglobulinemia 26
  • TERAPIA DEL DOLOREConsiderare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla, mentre il CALORE(moderato), per il suo potere decontratturante, va bene per la patologia del rachide, tipolombalgia e cervicalgia.In patologie flogistiche superficiali come le tendiniti sono utili anche i cerotti a cessionetransdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto sulla zona dolente da applicaredurante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel) e lesoluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).Nella terapia sistemica se la componente flogistica non è predominante, iniziare con ilparacetamolo a dosaggio pieno 1 gr x 3 volte die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con ilmedesimo principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die). Se sivuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi versoA)FANS tradizionale :nimesulide cp o bust., generico, 1 x 2 die, fascia A, nota 66;diclofenac cp retard , generico,1cp die, fascia A, nota 66 o fiale im,1-2 fiale im die,fascia A;B)COXIB meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi cardiovascolari: celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps die (fascia A, nota 66).Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e siaccompagna a rigidità mattutina, rubor, tumor, aumento degli indici ematici diinfiammazione (VES, PCR), va prescritto uno steroide per la risoluzione della fase acutacome ad es Medrol 16 mg cpr divisibili, metilprednisolone (A), 1 cpr die per alcuni giorni,poi “a scalare” ½ cpr die e terminare con 1/4 di cpr die. Risolta la fase acuta il pz va inviatoallo specialista reumatologo per un’eventuale terapia “di fondo” con DMARD.DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICOINSORGENZA DIURNA INSORGENZA NOTTURNAAGGRAVAMENTO CON IL CARICO RIGIDITA’ MATTUTINAMODESTA RIGIDITA’ ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATACONTRATTURA MM ANTALGICA INTERESSAMENTO PERIARTICOLAREMODESTI SEGNI DI FLOGOSI PRESENZA SEGNI DI FLOGOSIIl ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f. die im o ev, fascia A) è un FANSda usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; èperò possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta dizucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effettoantalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “offlabel”!). Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minorrischio di depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel doloreneoplastico e degenerativo con disponibilità del generico in fascia A (nota 3): ritengoparticolarmente utile la formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mgSR 1x 2die).Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente ( es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)considerare la possibilità: A) di una terapia infiltrativa con steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!)Depomedrol 1f. intra/paraarticolare la settimana, fascia A) o con acido ialuronico(Synocrom f , fascia C, utile nella gonartosi ,1 f intraarticolare la settimana); 27
  • B) di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmenteprevia consulenza fisiatrica.Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare(es. torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico unmiorilassante in monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi,fascia C).Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,lombosciatalgia, s.del tunnel carpale) si possono utilizzare, in associazione con il farmacoantalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr die): 1. uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è importante ( betametasone, Bentelan 4 mg 1f im die x 3 giorni poi 1 f im die da 1.5 mg per 6 giorni, fascia A); 2. vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr die fascia C);Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano se somministratoprecocemente alla sua insorgenza ( es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppurespray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci coneffetto vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici. In alternativa sipossono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di indometacina caffeina,proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di lisina e metoclopramide(Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono inprimis un trattamento causale:CEFALEE SECONDARIE ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSIEMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo,alterazione dello stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)MENINGITE Febbre elevata,rigidità nucale,meningismo,alterazione dello stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA PA elevata (>180/120)EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismoTUMORE CEREBRALE cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o RM cranio)GLAUCOMA ACUTO cefalea retro-periorbitale,occhio rosso,disturbi visiviARTERITE TEMPORALE cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente (diagnosi: >VES)SINUSITE Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasaliBisogna sospettare una cefalea “pericolosa”: in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani, o di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente, quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato, non risponde al trattamento, ha un decorso progressivo, si accompagna segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso. ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1SENSIBILITA’ faccia int. della gamba alluce margine est.piedeFORZA estensori piede flessori piedeROT rotuleo achilleomisurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare ilpz sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori). 28
  • Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensitàdel dolore: DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo massimo dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr die; DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co- Efferalgan, codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte die fascia A) DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi a lento rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze tra codeina e morfina per via orale: codeina 90mg die = morfina 30 mg die; codeina 200 mg die = morfina 60 mg die. Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata, (fascia A ricettario in triplice copia a ricalco): somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore 20.00: in linea di massima in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli oppioidi deboli iniziare con 30 mg ogni dodici ore.Alcune considerazioni importanti: 1. somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà ad assumere farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic cerotti 25-50-75-100mcg/h, un cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da 25mcg/ora è equianalgesico a 30-120 mg/die di morfina orale!); 2. gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea ( ⇒metoclopramide o aloperidolo) e la stipsi (⇒ idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria (⇒Naloxone ev); 3. la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un aumento del dolore dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che una tolleranza al farmaco; 4. farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede: antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del sonno; anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico; steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito, euforizzanti.Note sulla prescrizione.Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la bruprenorfina transdermica, l’ossicodone cpr e ilfentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta rossanon ripetibile , fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia in base alfabbisogno giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere come per il dosaggio e ilnumero di confezioni. La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per laformulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole prescrittive.Paracetamolo (Efferalgan), codeina+paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone+paracetamolo(Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati su ricetta “rossa”a carico del SSN nel trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie: o artrite reumatoide, esenzione 006 o neuropatia diabetica, esenzione 013 o pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048 o spondilite anchilosante, esenzione 054 o patologie degenerative, esenzione legge regione Veneto 12/2001(L12), solo per il Co- EfferalganAnalogamente a gli oppiodi forti si può fornire al pz il numero di scatole necessario a coprire fino a30 giorni di terapia, in base al fabbisogno giornaliero.Il tramadolo viene pure ricettato su ricettarossa a carico del SSN se presenti i requisiti della nota 3.. 29
  • PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTOLOCOREGIONALE SPALLA DOLOROSA Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite. IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi. IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se calcificazioni). T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN documentate. EPICONDILITE Patologia inserzionale sull’epicondilo lat. dei muscoli estensori del carpo. IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi. IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni. M. DI DE QUERVAIN Tensosinovite dell’abduttore lungo-estensore breve del pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale. IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi. IN CRONICO: ionoforesi con FANS. T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia conservativa. S. TUNNEL CARPALE Compressione del nervo mediano al polso con parestesie e dolore nel suo territorio; la diagnosi di certezza è elettromiografica. IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere un’eventuale tensosinovite dei flessori delle dita). IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione del n.mediano. DITO A SCATTO Più frequente a livello della metacarpo-falangea del pollice. IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi. IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi). TROCANTERITE-BORSITE TROCANTERICA Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei. IN ACUTO:terapia infiltrativa con steroidi. IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni. ARTROSINOVITE GINOCCHIO IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa artrocentesi se presente versamento. IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico se presente quadro artrosico. TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA All’inserzione dei tendini del sartorio, gracile, semitendinoso. IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi. IN CRONICO: ionoforesi con FANS. TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici: cerotti, pomate, schiume). IN CRONICO: ionoforesi con FANS. CONTROINDICATA TERAPIA INFILTRATIVA CON STEROIDI. 30
  • FARMACI PER APPARATO e PROBLEMIANTIASTENICI • SARGENOR fiale da bere-> aspartato di arginina 1x3 volte die (C).BOCCA E FARINGE • FROBEN collutorio e spray -> fulbiprofene, afte, stomatiti, angina lieve (C). • LOCORTEN stomatologico -> flumetasone +cliochinolo, toccature x2-3 die nella stomatite afosa (C). • MYCOSTATIN sosp. -> nistatina, candidosi orale, 4 sciacqui die, poi inghiottire (A).OTOLOGICIFARMACI TUTTI IN FASCIA C • ANAURAN gtt otologiche -> polimixina, micina, docaina; otiti. • MEDIFLOX gtt otologiche -> ciprofloxacina idrocortisone;otiti. • OTALGAN gtt otologiche -> fenazone, procaina; otalgie. • BETAISTINA cpr e gtt -> betaistina cloridrato, antivertiginoso con azione sul microcircolo labirintico 1cp 8mg=1push gtt x 3-4 volte die; se associato vomito (s.di Meniere ) preferire nella fase acuta: • TORECAN supp., tietilperazina maleato 1x 3 die, eventualmente continuare con cp. • RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina, decongestionante nasale 2 puff. per narice X 4 die. • AIRCORT 100 spray nasale, budesonide, rinite allergica stagionale o perenne, poliposi nasale, 2 puff per narice 1 volta die. CAUSE DI VERTIGINE Si ricorda che la capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una serie di informazioni “periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono integrate a livello “centrale” nel cervelletto e nel cervello. VERTIGINE PERIFERICA: VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA LABIRINTITE (virale) MALATTIA DI MENIERE NEURINOMA DELL’ACUSTICO SPONDILOARTROSI CERVICALE TRAUMI CRANICI TOSSICITA’ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS,chemioterapici) CHINETOSI NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali;la malattia di Meniere si accompagna a sintomi vegetativi ( nausea e vomito) e disturbi dell’udito (diminuzione dell’udito, orecchio pieno, ovattato, tinniti);il neurinoma dell’acustico provoca una sintomatologia più sfumata con una progressiva diminuzione dell’udito) VERTIGINE CENTRALE: LESIONI CEREBELLARI LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE SCLEROSI MULTIPLA NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE EMICRANIA NOTE .Elementi che indirizzano verso un origine “centrale “ della vertigine sono l’insorgenza spontanea di una vertigine di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa:in questo caso il paziente va sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA. Frequenti sono le psudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del corteo sintomatologico di forme ansioso-depressive. 31
  • OFTALMICIFarmaci in fascia C: • VOLTAREN OFTA coll. -> diclofenac, congiuntiviti non batteriche. • TOBRADEX coll. e pomata oftalmica -> tobramicina-betametasone congiuntiviti batteriche. • TILAVIST coll. -> nedocromile sodico, congiuntiviti allergicheSono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l’esenzioneticket 019-glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo esono considerati di prima scelta nel trattamento dell’ipertono oculare (TIMOLOLO gtt0,25% e 0,50%). I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” eperscrivibili con piano terapeutico redatto dallo specialista e nota 78 (es. TRAVATAN colltravoprost). Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un diuretico impiegato per viasistemica, l’acetazolamide, che riduce la produzione di umor acqueo (DIAMOX cpr 250 mgfascia A). SINTOMI D’ALLARME IN OCULISTICA NO MEDIO GRAVE ROSSORE 0 1 2 DOLORE 0 1 2 CALO VISUS 0 2 4 PENETRAZIONE 0 2 4 BULBARE SCORE 0-3 codice bianco; 4-7 codice verde; 8-12 codice giallo Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se monolaterali e che si accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell’immagine, miodesopsie fisse, fosfeni). Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell’occhio che risulta dolente e in midriasi fissa (riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno alle fonti di luce.APPARATO RESPIRATORIO • OKI bust -> ketoprofene sale di lisina, stati infiammatori delle vie aeree sup.(C), flogosi articolari e periarticolari ( per questa indicazione fascia A nota 66) 1bust.x 3 volte die a stomaco pieno ( 1/2 bust. In bambini di età scolare). • CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A) -> steroidi inalatori, nelle flogosi delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1fiala di mucolitico, semplice come il FLUIBRON A (fascia C), o con l’aggiunta di un antibatterico (FLUIMUCIL ANTIBIOTICO, fascia C) se l’escreato presenta caratteristiche di infezione. In caso di broncostenosi usare il Clenil Compositum A (fascia A) che contiene il broncodilatatore salbutamolo. • PARACODINA gtt o sciroppo -> diidrocodeina, sedativo della tosse dosaggio medio 20 gtt o 1cucchiaio x3 volte die (C). • LEVOTUSS gtt o sciroppo -> levodropropizina sedativo della tosse, 1 misurino o 20 gtt x 3 volte die. Ricordo che 3 cause principale di tosse cronica sono 1. la rinorrea posteriore 2. l’asma bronchiale 3. il reflusso gastoesofageo 32
  • • FLUIFORT sciroppo o buste -> carbocisteina, mucolitico 1 misurino x 3 volte die opp. 1 bust. die. • BRONCOVALEAS,VENTOLIN spray -> salbutamolo, broncodilatatore beta2- agonista short acting 2 puff ogni 4 ore ( A ), disponibili anche le gtt per aerosolterapia (A ) 5 gtt in 2 ml di fisiologica X 3 die. I farmaci per il trattamento dell’asma sono multiprescrivibili con l’esenzione ticket 007 (asma) e 024 (insufficienza respiratoria cronica). Ricordo la TERAPIA DELL’ASMA: ASMA LIEVE beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab; ASMA MODERATO steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide, 2 puff x 2 volte die fascia A)+broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps , polvere per inalazione, formoterolo, 1 ogni dodici ore, fascia A) ;antileucotrieni (SINGULAIR , montelukast 10 mg una cpr la sera, fascia A nota 82) ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2 volte die fascia A),+ broncodilatatore long acting+ se inefficacia, steroide per via sistemica (DELTACORTENE FORTE cpr divisibili, prednisone 25 mg , 1cpr die per 5-10 giorni poi a scalare). Meno utilizzati i derivati xantinici: tra questi consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar, fascia A) due mis.(=200 mg) x2-3 volte die (non necessita di dosaggi plasmatici!). Conviene ricordare le cause urgenti di dispnea con alcuni criteri di diagnosi differenziale e l’eventuale terapia domicilare pre-ricovero ospedaliero: EDEMA POLMONARE ACUTO rantoli da stasi,escreato schiumoso roseo->LASIX 2-4 f ev. EMBOLIA POLMONARE dolore toracico violento,anamnesi positiva per fattori di rischio tromboembolico CRISI ASMATICA rumori da broncostenosi->VENTOLIN 4-6 puff,BENTELAN betametasone 4-8 mg ev PNEUMOTORACE dolore toracico violento respiro dipendente,MV ridotto con timpanismo,morfologia longilinea BRONCOPOLMONITE febbre, rantoli crepitanti,segni di consolidamento;mantenimento a domicilio se non presenti sintomi di allarme-> claritromicina KLACID 500 cp 1+1 die (età< 65 anni) opp amoxa+clavulanato AUGMENTIN 1gr cp 1+1 o moxifloxacina AVALOX 1 cpr die ( età > 65 anni) BPCO RIACUTIZZATA febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il ricovero considerare i sintomi di allarme. In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e sintomi di allarme: età > 65 anni comorbilità febbre elevata cianosi difficoltà a parlare alterazione dello stato di coscienza iperpnea (freq.>30 atti /min) ,uso dei muscoli respiratori accessori polso > 120/min PA <90/60 saturazione < 90% DURATA D’AZIONE DEI CORTISONICI AD AZIONE BREVE INTERMEDIA PROLUNGATA cortisolo/ cortisone 8 h triamcinolone 24ore betametasone 36-48 hprednisone/prednisolone h12 6metilprednisolone 18-24 h desametazone 36-48 h deflazacort 16-20 h 33
  • EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA Sospettare un embolia polmonare ( EP) quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea e da un improvviso dolore toracico, si accompagna uno dei seguenti fattori di rischio tromboembolico: recente intervento chirurgico; immobilizzazione prolungata; traumatismo arti inf.; gravidanza/post partum; contraccezione ormonale; neoplasia; scompenso cardiaco; pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono asintomatiche o presentano sintomi minimali e aspecifici, e possono pertanto esordire con un’ EP. In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e dolorabilità in sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un eco-doppler venoso. Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (CLEXANE f s.c., fascia A), utilizzabile come segue: profilassi : 1 f 4000 UI die fino alla mobilizzazione del pz; trattamento: 100 UI/kg x 2 die per 10 giorni e fino a quando non si instaura inadeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR tra 2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI. Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6 mesi, ma anche a vita in caso di condizioni di rischio tromboembolico persistenti. Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli anticoagulanti orali sono controindicati o quando i pz non possono eseguire un monitoraggio di laboratorio e nei pz con neoplasie per la loro resistenza agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con EBPM controllare periodicamente l’emocromo per il rischio di trombocitopenia da eparina, mentre non sono necessari altri controlli di laboratorio, come nel caso dell’eparina non frazionata (monitoraggio dell’aPTT). 34
  • APPARATO DIGERENTE • DISSENTEN o IMODIUM cp -> loperamiide, nella diarrea, in genere 2 cp subito poi 1 cp dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la diosmectite in bustine –NODIA o DIOSMECTAL – 1 bust.x 3 volte die (farmaci fascia C). • REUFLOR cpr -> 1 cpr o 5 gtt die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei dismicorbismi intestinali • LEVOPRAID f im o ev, gtt os, cp -> levosulpiride, procinetico; fiale im ev nel vomito anche da chemioterapici; cp 25 mg =15 gtt x 3 die nella dispepsia funzionale; per la sua azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella cefalea e nelle vertigini (solo le fiale in fascia A). • BUSCOPAN f im o ev, cp, supp -> scopolamina butilbromuro, anticolinergico, 1x 3 nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e genitourinario (C); • LEXIL cps -> propantelina bromuro+bromazepam 1cp x 2-3 die dolore addominale di tipo funzionale -colon irritabile- (C). • PAXABEL 10 g bust.->macrogol 4000 lassativo osmotico, nella stipsi dell’adulto, 1- 2 bust. In monosomministrazione al mattino in un bicchiere d’acqua (C). • MESALAZINA (5-ASA) farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e sosp. rettale, fascia A multiprescrivibile con l’esenzione 009; antinfiammatorio usato nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e moderate al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte die. CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI: *vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente formulazioni orali e rettali di mesalazina; *ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per evitare recidive; *la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest’ultimi, e segnatamente l’azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine in tal caso monitorare la sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente); *il follow-up del paziente con malattia infiammatoria intestinale prevede un calendario obbligatorio di colonscopie bi-triennali. • Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1o 48: DOSE STANDARD DOSE MANTENIMENTOESOMEPRAZOLO(Lucen) 40 mg 20 mgLANSOPRAZOLO(generico) 30 mg 15 mgOMEPRAZOLO(generico) 20 mg 10mgPANTOPRAZOLO(generico) 40 mg 20mgRABEPRAZOLO(Pariet) 20 mg 10mg DISPEPSIA pirosi e rigurgito PZ <50 ANNI PZ >50 ANNI e/o NO SINTOMI DI ALLARME: SEGNI o SINTOMI DI ALLARME e/o*modifiche dietetiche/comportamentali SINTOMI DA PIU’ DI 10 ANNI:*terapia con PPI per 4-8 settimane poi *ENDOSCOPIA sospensione graduale se beneficio 35
  • NOTE sintomi di allarme: anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi, melena. i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto in genere prima di colazione, tuttavia se presente acidità notturna è preferibile assumerli prima di cena. la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”, va comunque utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dei sintomi. Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e acecumarolo, ne aumentano le concentrazioni. antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio alginato/potassio bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o procinetici (PERIDON 20mg 1 cp o bust. prima dei pasti principali, fascia C) sono indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti.PREPARATI DERMATOLOGICI • TRAVOCORT crema -> isoconazolo-diflucortolone, nelle dermatiti in cui si sospetta sovrainfezione micotica, come nell’intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle aniti, nelle balanopostiti. Fascia C. • PEVARIL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray -> econazolo, nelle micosi cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris). • GENTAMICINA-BETAMETASONE crema -> farmaco generico, nelle dermatiti con sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C. • LOCOIDON crema -> idrocortisone butirrato nelle dermatiti in senso lato; la prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi di specialisti (nota 88). • BETADINE gel 10 % -> iodopovidone, antisettico medicazione di ferite; n.b. nella formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il trattamento delle vulvogaginiti aspecifiche ( azione germicida). Fascia C. • TINSET gelo, oxatomide idrato, antistaminico topico2-3 appl./die . Fascia C. • FLEBS crema -> ruscus aculeatus, flebotonico 2-3 applicazioni die, massaggiando dalla caviglia verso il ginocchio. Fascia C. • PROCTOLYN crema rettale, fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, ano- proctiti x 2-3 applicazioni die. Fascia C. • DAIVONEX, calcipotriolo, antipsoriasico x 2 applicazioni die, fascia A; se la componente infiammatoria è importante preferire… • …DOBOVET, calcipotriolo+betametasone, un’applicazione die, fascia A; entrambi i farmaci sono multiprescrivibili con l’esenzione 045. TERAPIA DELL’ALOPECIA NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA ANDROGENETICA PER USO SOSTEMICO NELL’ACNE GRAVE (cp 10 e 20 mg) nb il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità Propecia (finasetride) 1 cp die epatica e può dare alterazioni del matabolismo lipidico (uomini) (controllare!) : Monoxidil lozione al 5% (uomini) 1° prescrizione effettuata dal dermatologo e lozione al 2% ( donne) S. 2 per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG appl.die controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese dalla sospensione della terapia.Nb gli effetti benefici della finsasteride La ricetta è non ripetibile e deve contenere lainiziano a regredire a 6 mesi dalla posologia espressa in mg/ die per 1 mese disospensione, mentre per il minoxidil la trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanzaricaduta si verifica entro 3-4 mesi daltermine del trattamento 36
  • FARMACI ANTIPERTENSIVIFARMACI IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o031Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologia;la scelta dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo contodelle sue controindicazioni e di una eventuale patologia concomitante. In un pazientegiovane adulto, iperteso senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con ildosaggio efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica.CLASSE NOME PATOLOGIA CONTROINDICAZIONIFARMACOLOGICA COMMERCIALE CONCOMITANTE +ACE INIBITORI ENALAPRIL 20 mg insufficienza cardiaca, stenosi arterie renali,enalapril, generico S. ½-1cp die diabete con proteinuria creatinina > 3mg/dlSARTANI OLPRESS 20mg tosse da ACE-inibitori,olmesartan S.1 cp die diabete con proteinuria e creatinina >1.5mg/dlCA-ANTAGONISTI AMLODIPINA10mg angina, ipertensioneDIIDROPIRIDINICI S. ½-1 cpr die sistolica isolataAmlodipinaalfa-BLOCCANTI DOXASOZIN 4 mg ipertrofia prostaticadoxasozin generico S.½ -1 cpr die benigna, dislipidemiaBeta-BLOCCANTI ATENOLOLO 100 infarto miocardio, angina, broncospasmo,atenololo, generico mg cp tachiaritmie,ipertiroidismo, vasculopatia periferica, S.½-1 cpr die emicrania blocco A-V di 2° -3°DIURETICI MODURETIC cp insufficienza cardiaca,Idroclortiazide- S.1 cpr die ipertensione sistolicaamiloride isolataASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DEI FARMACI IN TABELLA per il pz che non rispondealla monoterapia:ENALAPRIL-IDROCLORTIAZIDE cp,OLPREZIDE cp, olmesartan 20 mg+idroclortizide 12.5ATENOLOLO-CLORTALIDONE cpSono utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti dididropiridinici e i betabloccanti,quest’ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto.Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil -dopa(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senzaalterazione della funzionalità degli organi bersaglio, cuore, cervello, rene, occhio (sepresente ospedalizzare!). Per il suo trattamento utilizzare:NIFEDICOR gtt (1gtt=0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10, per il rischio diipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e cardiaca specie nei pz anziani, neiquali, se asintomatici, è meglio utilizzare formulazioni Retard (ADALAT CRONO 30 1 cpda deglutire) o in alterativa il captopril , generico, 25 1cp sl.Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la furosemide(LASIX) 1-2 f. ev ,obbligatoria in caso di stasi polmonare. 37
  • FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E ANTIARITMICIFarmaci tutti a carico del SSN e multiprescrivibili con l’esenzione 002 e 013NOTE*la FA può avere conseguenze emodinamiche ( scompenso) e tromboemboliche;*va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) pertentare un cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica; *una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CVelettrica. FARMACI PER IL CONTROLLO E RIPRISTINO DEL RITMO CARDIACO CARDIOVERSIONE CONTROLLO RITMO CONTROLLO FREQ.PROPAFENONE X XFLECAINIDE (Almarytm) X XAMIODARONE X X XSOTALOLO XNOTE*il sotalolo è considerato un antiaritmico;*l’amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolarimaligne.FARMACI PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA CONTROLLO FREQ.DIGITALE xBETA BLOCCANTI (Atenololo,Metoprololo) xCA-ANT.non diidropiridinici(Verapamil,Diltiazem) xNOTE*la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto;*la digitale ( Lanoxin cp 0.125, 0.25 mg, 0.625) si può dare in monoterapia solo neisoggetti sedentari perché non controlla l’aumento di frequenza da sforzo; è indicata incaso di scompenso cardiaco e nei pz anziani.FA permanente, indicazioni al trattamento con warfarin: età> 75 anni precedenti TIA o ictus ipertensione arteriosa diabete scompenso cardiaco valvulopatia mitralicanei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg die . INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO • dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare • anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o • oligoanuria • ipotensione arteriosa (PA <80 mmHg) o sincope • tachiaritmie • segni clinici di ischemia miocardia • malattie concomitanti aggravanti lo scompenso • refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare 38
  • PSICOFARMACITUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI INIZIANDO GRADUALMENTE FINO ATROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE E ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNOSOSPESIBENZODIAZEPINE (BDZ)FARMACO RANGE EFFETTO FORMULAZIONE TERAPEUTICO PREVALENTE (mg)ALPRAZOLAM (generico) 0.5 - 4 mg ANSIOLITICO cp 0.25 - 0.50 -1,opp. Xanax 10gtt=0.25 mgBROMAZEPAM (generico) 1.5 - 9 mg ANSIOLITICO cp 1.5 - 3,opp. Lexotan 15gtt=1.5 mgLORAZEPAM (generico) 1 - 7.5 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 1 - 2.5,opp. Tavor 20gtt=1 mgOXAZEPAM(SERPAX) 15 - 60 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 15 - 30BROTIZOLAM(LENDORMIN) 0.25 - 0.5 mg IPNOTICO cp 0.25TRIAZOLAM (HALCION) 0.125 - 0-25 IPNOTICO cp 0.125 - 0.25FARMACI TUTTI IN FASCIA C, prescrivibili su ricetta “bianca” ripetibile.NOTE 1. Nei pz epatopatici, anziani e politrattati preferire BDZ oxazepam-simili che vengono direttamente coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e quindi eliminate senza la produzione di metabolici attivi, come il LORAZEPAM, di cui esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile), utilizzabile nelle crisi d’ansia. 2. Se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a rapida eliminazione, come il brotizolam e il tiazolam, al fine di garantire al pz una buona performance psicofisica al risveglio. 3. nell’ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cpr prima di coricarsi, molecola che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la scarsità di interazioni ed effetti collaterali e che rispetta l’architettura fisiologica del sonno. 4. il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg, gtt, 10= 2mg, fiale da10 mg im/ ev) viene utilizzato nelle crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e anticonvulsivanti con la seguente posologia: adulto 1-2 f. ev. lenta bambini 0.5 mg/kg per clisma rettale, usando una siringa da 2.5 ml senz’ago che, opportunamente lubrificata, va introdotta per qualche cm nel retto; si può seguire il seguente schema posologico: bambino di 5 kg ¼ di fiala bambino di 10 kg ½ fiala bambino di 20 kg 1 fiala CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL’ETA’ TRAUMI CRANICI TUTTE LE ETA’ S.DA ASTINENZA(alcool, oppiacei, barbiturici) IDIOPATICHE 0 - 20 ANNI INFEZIONI SNC MALFORMAZIONI NEOPLASIE OLTRE I 40 ANNI DISTURBI METABOLICI M.CEREBROVASCOLARIRicordo che un atteggiamento calmo ed empatico da parte del medico è estremamenteimportante nell’approccio al pz. ansioso. 39
  • ANTIDEPRESSIVII farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto aitriciclici e gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di primalinea della depressione in MG. Tra questi la PAROXETINA (generico, cpr 20 mg, dosaggiomedio 1 cpr die, fascia A ) è utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anchenel trattamento dei disturbi d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico ,d’ansia sociale e generalizzata, disturbo da stress post-traumatico). Un miglioramento deltono dell’umore va atteso dopo circa 4 settimane e il trattamento va protratto per almeno 2mesi. L’effetto collaterale più frequente (dose-dipendente) è la nausea.Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si puòprescrivere il trazodone ( TRITTICO cpr da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) inmonosomministrazione serale, 1 cpr prima di coricarsi.Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzol’amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cpr die per 2- 4 settimane. Approccio al pz depresso: • non svalutare (“ non è niente…”) • non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”) • valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni graviNEUROLETTICITALOFEN promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effettoantipsicotico, disponibile in gtt (1 gtt=2 mg) e fiale im / ev da 50 mg entrambe leformulazioni in fascia C; dose iniziale 50 mg die da raggiungere gradualmente (es.cominciare con 10-15 gtt la sera).SERENASE aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotico, disponibile per osin cpr da 1mg (C) e in gtt ( 10 gtt=1 mg fasica A ): dose iniziale 3 mg die, da raggiungeregradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante,confuso- somministrare 1 fiala im da 5 mg eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al finedi assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza. Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto: farmaci (psicotropi, digitaltici, corticosteroidi) s. da astinenza ( alcool e BDZ) disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica) infezioni (meningiti, encefaliti) demenza intossicazione da monossido di carbonio. CONTRACCETIVI ORALI GESTODENE DESOGESTREL LEVONORGESTRELETINILESTRADIOLO MINULET PLANUM MICROGYNON GINODEN PRACTIL TRINORDIOL MILVANE GRACIAL TRIGINON TRIMINULET MERCILON MIRANOVA FEDRA SECURGIN LOETTE HARMONET ARIANNA MINESSE 40
  • Si sconsiglia l’uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni: gravidanza; cancro mammario; storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie; ictus, emicrania con segni neurologici; epatite virale attiva,cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari; diabete insulino-dipendente con danno d’organo o da >20 anni; post-partum, allattamento; intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione.Si ricorda i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per iltrattamento della dismenorrea e dell’endometriosi.ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALIEVRA cerotti -> norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimanepoi una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico.NUVARING dispositivo intravaginale -> etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionatoin sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sedesenza interruzione per 3 settimane; il dispositivo va quindi rimosso per 1 settimana(emorragia da sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello.Contraccezione d’emergenza.Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fasciaC) preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale sprotetto, e comunque non oltre le72 ore. In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione, deve essere assuntaimmediatamente un’altra compressa.TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALEFATTORI DI RISCHIO menopausa precoce; familiarità per osteoporosi; vita sedentaria; fumo; magrezza. le cause di “osteoporosi “secondaria”: malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo) s.cushing farmaci (steroidi, eparina) immobilizzazione insufficienza renale (osteodistrofia renale) 41
  • TRATTAMENTO • supplementazione di calcio e vit. D, ottenibile con CACIO CARBONATO+VIT D3, una bust. die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare separatamente il calcio (CALCIO CARBONATO 1 cpr effervescente die) e la vit.D (Dibase 20 gtt la settimana oppure Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi). • difosfonati: ALENDRONATO 70 mg, 1 cpr la settimana (generico, fascia A nota 79) da assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione eretta e il digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im la settimana (generico, fascia C). • trattamento ormonale sostitutivo(TOS): è indicato quando un quadro di osteopenia si accompagna ai quei disturbi tipici della menopausa che alterano la qualità di vita della donna (sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore, disturbi della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro- progestinica per prevenire l’iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne isterectomizzate dove si prescrive il solo estrogeno; le controindicazioni assolute al TOS sono: storia di neoplasia mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale non diagnosticato,pregressi fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica. Ricordo che l’ utilizzo del progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della terapia estrogenica e incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il possibile rischio di cancro alla mammella associato a terapia ormonale è comunque basso (meno dello 0.1%) e correlato con l’assunzione per un lungo periodo. Schemi di terapia sostitutiva: ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da abbinare a… …FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C) 1 cp per 14 giorni al mese in donne con utero intatto; ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana. Ritengo che sia bene,prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna in menopausa ad una serie di accertamenti clinici come: dosaggio del FSH, ALT,ATIII; mammografia; visita ginecologica. FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE CAUSE: ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie, ipotiroidismo DISFUNZIONALI trattamento di elezione: estroprogestinici a basso dosaggio APPROCCIO DIAGNOSTICO: emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG ecotransvaginale, isteroscopia. 42
  • ANTIDIABETICI ORALI (ADO)NORMOGLICEMIA a digiuno <110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h) 2h dopo carico orale <140 mg dlDIABETE MELLITO glicemia a digiuno >126 mg/dl 2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio >200 mg/dl glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornataIPERGLICEMIAsintomatologia: polidipsia, poliuria, segni di disidratazione; polifagia; dimagrimento; alito acetonemico; sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali); visione offuscata; alterazione dello stato di coscienza;principi di trattamento: reidratazione; dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi; se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante or ale; se inefficace, aggiungere insulina notturna.indicazioni al trattamento con insulina: glicemia a digiuno >270mg/dl; perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia); sintomi importanti; comorbilità, interventi chirurgici; gravidanza.complicanze: retinopatia; insufficienza renale; malattie cardiovascolari; neuropatia diabetica; piede diabetico;obiettivo terapeutico: emoglobina glicata <7%SULFONILUREEIndicate nel paziente diabetico normopeso; stimolano la secrezione di insulina medianteun legame con un recettore specifico localizzato sulla superficie delle cellule pancreatiche;la loro azione è mediamente prolungata (10-12 ore); attenzione alle crisi ipoglicemiche,specie se alimentazione o attività fisica sono irregolari.GLICLAZIDE 80 mg cpr, farmaco generico, dose/die 80-240 mg, fascia A.AMARYL cpr 2-4-6 mg, dose/die 1-8 mg in monosomministrazione.BIGUANIDI (METFORMINA)Di scelta nel diabetico soprappeso per la loro azione anoressizzante; aumenta lasensibilità all’insulina con aumento dell’utilizzo periferico del glucosio da parte del tessutomuscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata d’azione dicirca 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle epatopatie e nellegravi insufficienze respiratorie e renali.METFORMINA 500-1000 mg cpr, farmaco generico, dose/die da 500mg a 3g, fascia A.ASSOCIAZIONI:SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cpr die, fascia A. 43
  • GLINIDIAgiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a unrecettore betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree.NOVONORM repaglinide cpr 0.5-1-2 mg; dose /die 3-12 mg in 2-3 somministrazionisubito prima dell’assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e dopo un’ora raggiunge ilpicco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella correzione del picco glicemicopost-prandiale.GLITAZONI Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale patologia.ACTOS pioglitazone cpr 15-30 mg; dose/die 15-45 mg 1 volta dieCOMPETACT pioglitazone 15 mg+metformina 850 mg da 1 a 2 cpr dieLINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO 2 raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta+attività fisica), se inefficace… …iniziare con la metformina tranne in presenza di insuff.renale; in caso di inefficacia aggiungere segretagogo o glitazone; usare la terapia tricombinata (metformina+glitazone+sulfanilurea) quando le associazioni metformina-segretagoghi o metformina-glitazoni non ottengono un buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento delle beta-cellule e quindi la necessità di una… terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina+metformina+/glitazone).Nel prossimo futuro vi sarà l’introduzione di farmaci molto promettenti quali gli analoghi del GPL1 ( exenatide f sc, in studio formulazione a lento rilascio con unica somministrazione/settimana) e gli inibitori del DPP4 (sitagliptim e vildagliptin) che aumentano la secrezione di insulina glucosio mediata e sopprimono quella di glucagone.Tali farmaci verosimilmente sostituiranno le sulfarinuree in fase precoce, che in effetti tendono a depauperare la massa di beta cellule.CONSIGLI SULLO STILE DI VITAConsigliare un’attività fisica aerobica moderato-intensa (50-75% della frequenza cardiacateorica massima calcolata sottraendo l’età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min. algiorno con frequenza di 3-4 volte alla settimana. La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso finoad ottenere una BMI<25Kg/m2 e una circonferenza addominale uomini < a 102 cm e nelledonne < a 88 cm. INSULINE: FARMACO DURATA D’AZIONE(ore)REGOLARE (Humulin R) 3-6 LISPRO(Humalog) ASPART(Novorapid) analoghi 1-2 dell’insulinaNPH o ISOFANO (Humulin I) 18-20LENTA o ZINCO-PROTAMINA 18-24 NON PIU’ IN COMMERCIOULTRALENTA 24-36 NON PIU’ IN COMMERCIOGLARGINE (Lantus) 24In commercio esistono preparati precostituiti in insulina rapida o analoghi con l’insulinaintermedia NPH: la più utilizzata è la 30/70: 30% di Rapida e 70% di Intermedia.Ricordo che la velocità di assorbimento dell’ insulina varia con la sede di iniezione edecresce passando dall’addome, al deltoide, ai glutei/coscie.Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini, percui il trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso corporeoideale. Ad es. in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento con 5 UI di 44
  • insulina pronta a colazione, 15UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo per il fabbisognonotturno 7-8 unità di insulina ad azione ritardata. Un aggiustamento del dosaggiodell’insulina pronta può essere fatto sulla base della glicemia misurata su sangue capillare(stick glicemico) prima dei pasti secondo lo schema sottoriportato, utile anche neltrattamento delle crisi iperglicemiche. SCHEMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDA STICK GLICEMICO UI INSULINA RAPIDA <110 0 UI 110-120 2 UI 121-140 4UI 141-180 6UI 180-200 7UI 201-250 8UI 251-300 12UI 301-350 14UI >350 BOLO DI 5 UI EV+15UI SCNel diabete di tipo II è possibile instaurare una terapia combinata con ADO di giorno einsulina lenta o isofano la sera prima di coricarsi, calcolando empiricamente dose inizialecon la formula: unità di insulina serale = peso corporeo (kg)/10ed eventualmente incrementando il dosaggio di 1-2 UI ogni 3-4 giorni fino alraggiungimento di una glicemia a digiuno al risveglio di 80-120 mg/dl. DISPOSITIVI PER DIABETICI regole prescrittiveDIABETE INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)la prescrizione deve attenersi al programma di cura e sue eventuali modifiche redatto da un diabetologo diun centro antidiabetico. DISPOSITIVO QUANTITA’ POSOLOGIASIRINGHE X INSULINA MAX 240 /BIMESTRE SI’ (MAX 4/DIE)AGHI PER INIETTORE MAX 300/BIMESTRE SI’ (MAX 5 DIE)STRISCE X GLICEMIA QUANTITATIVO BIMESTRALE IN SI’ BASE ALLA POSOLOGIALANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCEDIABETE NON INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)STRISCE X GLICEMIA 25 o 50 A TRIMESTRE (MAX SI’ 200/ANNO)LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE (MAX 200 ANNO)DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!)la prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto da un diabetologo o da un ginecologo.STRISCE PER GLICEMIA MAX 100 A BIMESTRE SI’LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE FOLLOW-UP PZ DIABETICO OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hgb glicata; es.urine completo, peso corporeo, valutazione autocontrollo glicemico, PA. OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA OGNI ANNO: es. urine, microalbuminuria, creatinina+clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi, ALT, elettroliti, emocromo, ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia)FARMACI IPOLIPEMIZZANTI N.b. esami esenti ticket esenzione 013 45
  • FARMACI IPOLIPEMIZZANTI Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i requisiti richiesti dalla nota 13.STATINE Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL;agiscono anche riducendo la trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficacil’atorvastatina e la rosuvastatina. Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, contransaminasi > 3 volte la norma. Possono provocare una miopatia, che si manifesta conaumento delle CPK sieriche, astenia e dolorabilità muscolare. STATINA RANGE TERAPEUTICO NOME COMMERCIALEsimvastatina 10-40 mg die disponibile genericopravastatina 10-40 mg die disponibile genericoatorvastatina 10-40 mg die TORVAST, TOTALIPfluvastatina 80 mg die LIPAXAN, LESCOLlovastatina 10-40 mg die REXTAT, LOVINACORrosuvastatina 10-40 mg die CRESTOR, PROVISACORValori desiderabili di colesterolo LDL ⇒ <100 mg/dl in presenza di cardiopatia ischemica ⇒ <130mg/dl con o più fattori di rischio cardiovascolare ⇒ <160mg/dl senza o con 1 fattore di rischio CVFIBRATI (fenofibrato, Fulcrosupra cpr 145 mg, 1 cpr die) sono più efficaci delle statine nelridurre i trigliceridi, ma meno efficaci nel diminuire la colesterolemia. Se associati allestatine aumentano il rischio di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi dopo 2 mesi ditrattamento (possibile aumento).Ricordo che i fibrati posso rendere la bile più litogena einterferire con il warfarin.OMEGA3 olio di pesce (ESAPENT 1 cps die) viene utilizzato nel trattamento delleipertrigliceridemie, ma sembra utile soprattutto in prevenzione secondaria , riducendo lamortalità dei pz con pregresso IMA.EZETIMIBE+SIMVASTATINA(INEGY o VYTORIN cpr 10-20-40 mg fascia A nota 13)associazione precostituita tra statina e un inibitore dell’assorbimento intestinale delcolesterolo, indicato nei pz con più fattori di rischio cardiovascolari e quando il target delleLDL non è raggiunto con la monoterapia. IPERURICEMIA: in caso di fallimento delle misure dietetiche prescrivere il farmaco generico ALLOPURINOLO, cpr 300 mg, FASCIA A, alla posologia di 1-1/2 cpr die; in caso di attacco gottoso acuto i FANS sono i farmaci di prima scelta; meno utilizzata la colchicina per i suoi effetti collaterali (diarrea e tossicità midollare) :COLCHICINA LIRCA cpr 1 mg, fascia A, 3 cpr die in fase acuta poi a scalare fino a 1 cpr die per evitare recidive. 46
  • ANTIBIOTICOTERAPIAAnche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco perclasse terapeutica e poi progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico.Solitamente in MG l’antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delleinfezioni delle basse vie urinarie dove ci si avvale dell’urinocoltura e relativoantibiogramma per instaurare un trattamento mirato.Ricordo , tra i chemioterapici di uso comune, che sono controindicati in gravidanza iltrimetoprim–cotrimoxazolo (Bactrim), il Metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici.Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare chela terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziataprecocemente, così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamenteimmunocompromessi (es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi,trapiantati d’organo).PENICILLINE disponibile il generico amoxacillina/acido clavulanico, cpr e bust 1 gr, fascia A; posologia :adulti 1gr x 2 o 3 volte die; bambini 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni; indicazioni : infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti, infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli.CEFALOSPORINE cefixima ( Cefixoral) cpr 400mg e sospensione, fascia A; posologia: adulti 1 cpr die; bambini 8mg/kg die in 1 somministrazione; indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie urinarie, dei tessuti molli, dell’osso e della colecisti.CHINOLONICI levofloxacina (Levoxacin) cpr da 500 e 250 mg, fascia A; posologia e indicazioni: 500 mg die nelle infezione respiratore, 250 mg die nelle infezione delle vie urinarie; si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari (Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella), e che sono controindicati in gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni, per ottenere un analogo spettro antibatterico si può associare all’amoxa+clavulanato x2 die un macrolide come l’azitromicina (disponibile generico) in monosomminitrazione per 3 giorni consecutivi - 1 cpr 500 mg die opp.sospensione pediatrica 10mg/kg die, fascia A -;i chinolonici possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad es. la diarrea del viaggiatore, il colera e la febbre tifoide. MACROLIDI disponibile il generico claritomicina cpr da 500 e 250 mg e sospensione e un prodotto a rilascio modificato in monosomministrazione (Veclam RM 500 cp) in fascia A ; posologia: adulti 250 o 500 mg x2 volte die; bambini 15 mg/kg die in 2 somministrazioni; indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie resp iratorie e dei tessuti molli; anche questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e l’azione terapeutica si ha anche nei confronti dell’Helicobacter Pilori e di numerosi patogeni genitali.COTRIMOXAZOLO trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cpr 160+800mg, disponibile anche la sosp.pediatrica; posologia: adulti1 cpr x 2vole die; bambini dai 2 mesi 30 mg/kg die in 2 somministarzioni; indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della toxoplasmosi, e della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la profilassi e la terapia dell’infezione da P.carini nei pz con AIDS; controindicato in gravidanza. 47
  • CASI PARTICOLARI TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato oggi è poco usata in ambiente extraospedaliero, grazie all’efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici utilizzabili per via enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es. meningiti, pz immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi disponibile anche il generico, fascia A nota 55), cefalosporina di 3° generazione dotata di lunga emivita che permette un’unica somministrazione al giorno. MENINGITI, chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x 2, bambini 10 mg/ kg / die in 2 somm. (Rifadin cpr 600 mg e sosp.,fascia A) opp. ciprofloxacina 500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg im, bambini 125 mg im. CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico come la pefloxacina (Peflox 2 cpr 400 mg fascia A) o un disinfettante come la fosfamicina (Monuril adulti 3g o pediatrico 2 g, 2 buste, fascia A) da assumersi per due giorni consecutivi preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica. Entrambi i farmaci vengono altresì utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in caso di manovre transuretrali (es. cambio catetere), mentre la sola fosfamicina trova utilizzo in gravidanza per trattare una batteriuria significativa asintomatica. Nella profilassi delle cistiti ricorrenti si può utilizzare un fitofarmaco a base di mirtillo rosso (Cistiflux bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine per una o due settimane al mese. DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la rifaximina (Normix cpr 200 mg,fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su Gram+ e Gram-, scarsamente assorbito, che viene per questa indicazione somministrato a cicli: 2 cpr x2 volte al dì, per una settimana ogni mese. L’ERADICAZIONE DELL’HELICOBACTER PILORY. In pz con infezione da Hp accertata tramite sierologia, breath test, esame istologico il più comune schema di terapia eradicante (“triplice terapia”) prevede: IPP x2 die + claritromicina 500 mg x2 die + amoxicillina 1 gr x 2 die (o metronidazolo 250 mg x2 die) n.b. i farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e cena; in caso di fallimento della triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell’infezione da Hp ricorrere all’associazione IPPx2+levoxacina 250x2+amoxacillina 1grx2 per 10 giorni. Ricorda: *il breath test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza di 4-6 settimane dal termine della terapia eradicante; *vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test; *i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell’avvenuta radicazione batterica. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA H.PYLORI • ulcera peptica • dispepsia non ulcerosa • terapia con FANS • linfoma gastrico (MALT) • dopo resezione di ca. gastrico • familiari di 1° di ca. gastrico • pz con MRGE 48
  • ACNE. Quando l’acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un trattamento antibiotico: 1. topico:Dalacin T emuls. cut -clindamicina fosfato- x 2 applicazioni die 2. sistemico Minocin cp 100 mg -minociclina cloridrato- 1 die per 4-12 settimane. M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di asportazione di una zecca infetta opp dall’eritema “migrante” in altri distretti cutanei.La diagnosi di certezza si ottiene con la sierologia (anticorpi anti borrelia) che però si positivizza dopo circa 20 giorni dall’infezione. Utilizzare nell’adulto, anche come terapia “empirica”, la tetraciclina doxiciclina , Bassado 100 mg (fascia A) 1cp x2 per 20 giorni (attenzione alla foto-sensibilizzazione indotta, evitare l’assunzione contemporanea di latticini che ne riduce l’assorbimento) . Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e bambini) si possono usare l’amoxacillina e la claritromicina. CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio broncopneumonico può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica. Quindi in un pz asintomatico viene consigliato la radiografia di controllo del torace dopo un intervallo di 2 o 3 mesi. La possibilità di evitare il controllo non è finora stata oggetto di nessuno studio. CAUSE DI BRONCHITE ACUTABatteri (25%): Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, BordetellaAtipici (24%): Mycoplasma, ClamydiaVirus (20%)Cause non infettive :fumi irritanti, inquinamento ambientale, tabacco, cannabis 49
  • APPARATO GENITO URINARIO INFEZIONI VAGINALIDiagnosi CANDIDA TRICHOMONAS ANAEROBI CHLAMIDIA GONOCOCCO HERPESSintomatologia prurito, bruciore prurito, perdite bruciore vaginale, assenti o algie pelviche, lesioni perdite bianche giallo-verdastre perdite lattescenti- aspecifici, algie dispareunia, tipiche inodori odorose grigie molto pelviche perdite dolorose odorose purulenteTerapia topica CLOTRIMAZOLO NO METRONIDAZOLO NO NO NO (Gynocanesten (Flagyl) ovuli 1cpr vag./sera o 500mg 1 la sera x crema x 6 gg 6 gg fascia C)T.sistemica FLUCONAZOLO METRONIDAZOLO METRONIDAZOLO AZITROMICINA AZITROMICINA ACICLOVIR 150 cp (Flagyl) 250 mg cp (Flagyl) 250 mg cp 500mg cpr ,2 500mg cpr , 2 400 mg cpr monodose opp 2+2 cpr die x 7 2+2 cpr die x 7 cpr monodose, cpr monodose, 3 volte die ITRACONAZOLO giorni, fascia A giorni, fascia A fascia A fascia A x 7 gg, 100 2+2 cp die fascia A x1 giorno nota 84T.del partner NO SI NO SI SI SI se sintomi Note alla tabella evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l’assunzione di alcool per evitare sintomi dispeptici; Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della gravidanza; quando non si è sicuri dell’ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare un’associazione di nifuratel+nistatina (Macmiror Complex 500 mg+200.000 UI ovuli, fascia C), come terapia “polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e batteri; itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A; sospettare un’infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola, perdite ematiche atipiche, sterilità: in tal chiedere tampone vaginale con test colturale per la ricerca del batterio. IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB) Sintomatologia: disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido. Complicanze: ematuria, calcolosi vescicole, infezioni urinarie ricorrenti, insuff. renale, ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare possibilmente farmaci con effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi triciclici che possono provocare ritenzione acuta di urina). TERAPIA 1. La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si possono prescrivere preparati a base di serenoa repens e urtica , come Prostaplant o Permixon cp , 1-2 cpr die, in fascia C; 2. In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica utilizzando in prima istanza un alfa-litico in monoterapia ( monitorare la PA! Tamsulosina cp 0.4, una cpr die , generico in fascia A) e, se inefficace, associando in seconda istanza un inibitore del’’alfa-riduttasi, previa valutazione del PSA basale (questi farmaci tendono a ridurlo): Avodart, dutasteride 1 cpr die (fascia A). 3. In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato l’intervento endoscopico di resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TURP). 50
  • PROSTATITISi classificano in ACUTE ad eziologia batterica sintomi: febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi urinari. CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5-10% dei casi. sintomi: dolore perineale, genitale in regione prostatica, disturbi urinari irritativi, infertilità in pz asintomatico.Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed equitazione) e abitudinisessuali come il coito interrotto.Accertamenti diagnostici sono l’esplorazione rettale, l’esame urine prima e dopomassaggio prostatico, l’urinocoltura , l’esame microscopico e la coltura del secretoprostatico e del liquido seminale, l’ecografia delle vie urinarie con valutazione del residuopost menzionale.La terapia è sempre antibiotica e si basa sull’utilizzo dei fluorchinolonici per almeno 2settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci sintomatici come gliantinfiammatori e gli alfa-litici. EFFETTI COLLATERALI DEL TRATTAMENTO DEL CA PROSTATICO PROSTATECTOMIA RADIOTERAPIA ANTIANDROGENIdisfunzione alvo 9-15% 6-35% -mortalità <1% <1% -disfunzione sessuale 50-80% 30-60% 70-92%incontinenza urinaria 10-50% 2-16% - CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA iperplasia prostatica benigna eiaculazione traumi perneali prostatiteRicordo che una causa di bassi livelli di PSA è l’assunzione di inibitori della 5-alfa redattasi(finasteride e dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne contoprima di iniziarne la somministrazione. 51
  • MEDICO, FARMACI, PLACEBO.Spesso capita che paziente che si rivolga al proprio medico curante per una“preoccupazione” che di solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo diuna presunta malattia. Sarà compito del MMG di convincerlo dell’insussistenza del propriodisturbo: molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta, talvolta però la personamanifesterà il desiderio di non uscire dall’ambulatorio “a mani vuote”. Mi sembra utileriportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se prescritti dopoaver adeguatamente rassicurato il paziente e convinto della loro efficacia. Si tratta inqualche modo di ripartire il noto effetto placebo tra l’azione del medico e quella,farmacologicamente modesta, del prodotto prescritto. I farmaci citati sono ovviamente tuttiin fascia C, non a carico del SSN.Analettici cardiorespiratori.MICOREN crotetamide+cropropamideREMEFLIN dimeflina cloridratoin caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente , 10-20 gtt al bisogno.Anti-astenici.SAMYR 200 f im ademetioninaLIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalicitrovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di unadeflessione del tono dell’umore che ancora non configura ovviamente una vera sindromedepressiva. La posologia è 1 f im die; personalmente prescrivo i due prodottisomministrandoli a giorni alterni.Quando l’astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria edell’attenzione, o agli studenti che devono preparare un esame, si può dareESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os die VitaminiciEPARGRISEOVIT f im,canocobalamina+ ac.folico+nocotinamide+ac.ascorbico, 1 die quandosi voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit alimentare ( es. pazientianziani) o di surmenage fisico (es.atleti). CalmantiNOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt(1-2 cpr o 1-2 pipette), si puòsomministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua sicurezza d’uso.NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano,melatonina, vit B1+B6, una cp la sera, in casodi insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie, surmenage psico-fisico, jetlag. ImmunostimolantiBRONCHOMUNAL cpr adulti e cpr bambini, trattasi di un lisato batterico liofilizzato che vasomministrato generalmente nei mesi autunnali- 1 cpr die per 10 gg /mese per 3 mesi- perprevenire le forme infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti predisposti. VascolariCOLESTRILBLU cp,policosanoli ,cp die come coadiuvante nella diete a basso tenore dicolesteroloFITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D,B6+acido folico 1 die, integratore nellediete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa. 52
  • SERMION cp nicergolina 1 cpr x2 die, vasodilatatore periferico particolarmente indicato nelleturbe cerebrovascolari dell’anziano associate a decadimento delle funzioni cognitive.Vorrei altresì sottolineare l’utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscolo-scheletrica superficiale lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per 1. la penetrazione del farmaco attraverso la barriera cutanea; 2. l’effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi del gate midollare); 3. l’aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato.Analogamente alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, comeTENS e agopuntura, si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentarioche sovra-segmentario (con attivazione delle vie anti-nocicettive discendenti).IntegratoriVi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggipossibile anche fuori dai canali istituzionali (farmacie).Spesso però il pz ne chiede laprescrizione al medico curante fidando nel valore aggiunto della sua competenza.Il MMG deve pertanto avere un’idea dell’ effetto farmacodinamico del prodotto cheprescrive.AMINOACIDI. Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare,quelli acatena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo delle proteine,favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di lattato.CREATINA. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.CARNITINA. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e quindinella produzione di energia a livello muscolare.MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con unmeccanismo a lento rilascio.VITAMINE GRUPPO.B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti.ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle perditeidro-saline.Alcuni prodotti in commercio: Sportivo:Neovis Sport , due bust./die, che oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio di creatina/ bust. (1.5gr) ,carnitina e antiossidanti.Dinamica ratiopharm resistance, due bust./die, con aminoacidi anche ramificati ,è utile particolarmente in fase di preparazione fisica. Convalescenza: Neovis flù, due bust./die,con composizione simile e l’aggiunta di vit. C. Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche nell’osteopenia lieve post-menopausale. Deplezione di potassio; (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cpr-l’unico in fascia A- , 3-6 cpr die, opp. Polase bust. ,due/ die. 53
  • FARMACI DA TENERE IN BORSACARVASIN cpr sl 5 mg isosorbide diinitrato, fascia A.DERMATRANS cerotti 5,10,15 mg/24h, nitroglicerina, fascia A.FUROSEMIDE 20 mg/ml f ev (generico del più noto LASIX), fascia AADALAT nifedipina cps 10 mg e CRONO cpr 30 mg, fascia A.ASCRIPTIN ASA 300 mg cpr gastroprotette,fascia A.VALIUM f im /ev 10 mg/2 ml,diazepam, fascia C.VALIUM gtt, fascia C.TORADOL 30 mg fiale im/ev, ketorolac, fascia A.MORFINA cloridrato f 10mg/1ml, fascia A, ricettario in triplice copia a ricalco.BUSCOPAN 20 mg fiale im/ev butilscopolaminabromuro, fascia A.LEVOPRAID 25 f im/ev, levosulpiride, fascia A.BENTELAN f 4 mg, betametasone, fascia A.VENTOLIN sosp. per inalazione, salbutamolo, fascia A.UGUROL f per os in acqua zuccherata 1x3 die, opp.1 f ev lenta, opp. per applicazionelocale mediante tampone di garza imbevuto, antiemorragico, acido tranexamico, fascia A.EFFORTIL gtt, etilefrina cloridrato, 10 gtt ab in caso di ipotensione.GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO: o se possibile preparare un accesso venoso; o somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr); o per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cpr sl ripetibile) interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg); o se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml); o in caso di deficit di pompa stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f ev; o pz agitato: Valium 10 gttDURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE: o somministrare ossigeno 4-10 litri/min o applicare 1 cerotto di Dermatrans 10Note:*ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una manoaperta sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s.coronaria acuta; se il dolore toracico ètrafittivo e riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, laprobabilità di IM è bassa (circa 1%).*nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l’acronimo M.A.N.O.(=Morfina, Aspirina, Nitrati, Ossigeno);*molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l’IMA,l’EPA, la colica renale in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce illavoro respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l’aumento della capacitàvenosa e la riduzione della resistenza periferica vascolare.*ricordo nell’edema polmonare acuto (EPA) l’utilizzo a domicilio del pz della furosemide aldosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e suivasi di capacità (riduzione del ritorno venoso) . CAUSE URGENTI DI DOLORE FATTORI DI RISCHIO TORACICO S.CORONARICA ACUTA fattori di rischio CV EMBOLIA POLMONARE pregressa TVP, immobilizzazione, recente intervento chirurgico, contraccezione ormonale DISSEZIONE AORTICA ipertensione arteriosa PNEUMOTORACE affezioni polmonari, morfologia longilinea PERICARDITE IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune 54
  • ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT PRIMA DI TUTTO: LE 3 “S”! SULLA SCENA DELL’INCIDENTE ASSICURARSI DELLA SICUREZZA DELLA SITUAZIONE per se stessi e per la vittima! VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA INCOSCIENTE: POSIZIONE SUPINA COSCIENTE:APERTURA VIE AEREE(IPERESTENSIONE DEL CAPO,ELIMINAZIONE CE) RACCOLGO INFORMAZIONI VALUTO LA RESPIRAZIONE (GAS:GUARDO,ASCOLTO,SENTO) CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118 CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118 NON RESPIRA o NON RESPIRA NORMALMENTE INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE 55
  • MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO CON FREQUENZA 100/MIN A 30 COMPRESSIONI TORACICHE SEGUONO 2 VENTILAZIONI PAZIENTE INCOSCIENTE CHIAMO IL 118 PRONTO 118? • SONO… cognome e nome • IL MIO NUMERO E’ numero telefonico • TELEFONO DA indicare la località • PERSONA INCOSCIENTE età, sesso • TIPO DI INCIDENTE stradale, annegamento…QUESTO E’ IL PROTOCOLLO DI RCP AGGIORNATO PER LAICI, PER IL PERSONALE MEDICO E’ PREVISTO LO STEP “C”=CIRCULATIONOVVERO LA PALPAZIONE DEL POLSO CAROTIDEO PRIMA DI COMINCIARE IL MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO (MCE) :LAPERCEZIONE DELLO STESSO NON E’ SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO, NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN PAZIENTEAPNOICO O CON UN RESPIRO AGONICO (GASPING) , DI INIZIARE SENZA INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL FLUSSOEMATICO CEREBRALE! 56
  • IL PAZIENTE COSCIENTE: VA TRANQUILLIZZATO NON VA SPOSTATO,FARLO SOLO SE ASSOLUTAMENTE NECESSARIO MANTENDOL’ALLINEAMENTO DEL RACHIDE POSSIBILMENTE CON COLLARE+KED E/O SPINALE VA PROTETTO DAGLI AGENTI ATMOSFERICI VA INTERROGATO: RICORDA L’ACCADUTO? HA DOLORE ALLA TESTA, AL COLLO , ALLA SCHIENA? SENTE GLI ARTI INTORPIDITI O INFORMICOLATI? PUO’MUOVERE MANI E PIEDI? UN PZ INCOSCIENTE CHE RESPIRA PUO’ ESSERE POSTO IN POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA, AVENDO CURA DI MANTENERE L’IPERESTENSIONE DEL CAPO 57
  • PERCORSO VIRTUOSO IN MEDICINA GENERALE MEDICO DI MEDICINA GENERALE Speranze, aspettative, esigenze dei familiari ASCOLTA OSSERVA (linguaggio non verbale) PAZIENTE DOMANDA (anamnesi) RILEVA (E.O.) BACKGROUND MEDICO-SCIENTIFICO LINEE GUIDA ESPERIENZA PERSONALE CONOSCENZA DELLA PERSONA CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI FA DIAGNOSI E CURA E/O STRUMENTALI DI 1 LIVELLOFA DIAGNOSI E CURA INVIA ALLO FA DIAGNOSI E CURA SPECIALISTA CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI E/O STRUMENTALI DI 2 LIVELLO FA DIAGNOSI E CURA 58
  • L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)AD PROGRAMMATAIl Medico di Medicina Generale può attivare un’assistenza programmata domiciliare neiconfronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non possono recarsipresso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici: per fare ciò potrà avvalersidella collaborazione occasionale di medici specialisti e di personale infermieristico delDistretto Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del paziente una “scheda degliaccessi”, ossia una sorta di “diaria” dove verranno registrati tutti gli interventi sanitaridomiciliari.Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD INTEGRATA(ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e quelli delle altre figuresanitarie (infermiere professionale, medico palliativista, nutrizionista, psicologo, volontarilaici, ecc.) sono concordati e pianificati al fine di realizzare a domicilio un progetto di presain carico globale medico-assitenziale di pazienti quali ad es. il malato oncologicoterminale, il pz con grave malattia neurodegenerativa, il cardiopatico scompensato ecc..Anche in questo caso a casa del paziente verrà tenuta una cartella sanitaria doveverranno annotati tutti gli interventi sanitari.Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategieterapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi familiari.Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell’assistenza domiciliare,il MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo adisposizione di tutti professionisti sanitari della cui collaborazione si avvale, compilandouna scheda pensata per evidenziare i bisogni attuali del malato e le risposte terapeutichee assistenziali attuali (vedi più avanti).Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto atutt’oggi a una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica.L’art.47 del contratto collettivo recita che “l’attività del MMG viene prestata nello studiomedico o a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzionealtresì stabilisce che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioniassistenziali, organizzandosi per la ricezione delle richieste di visita domiciliare (personaledi segreteria, segreteria telefonica o altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepitadeve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite domiciliari non urgentivengono effettuate di norma in giornata se richieste prima delle ore.10.00, se richiesteoltre tale orario possono venir espletate entro le 12 del giorno successivo. La DISIDRATAZIONE NELL’ ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello stimolo a bere e/o da una disfagia per i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso, oliguria (<800ml di urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di uno stato di disidratazione sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del rapporto azotemia /creatininemia (>20/1). L’introito di liquidi di un anziano medio dovrebbe essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per via orale, ma se il pz non è in grado di bere si possono somministrare adeguati quantitativi di liquidi per via sottocutanea a gtt lenta ( anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica) , con il vantaggio di una più facile gestione della stessa in ambiente domiciliare da parte del care giver rispetto alla via endovenosa. 59
  • LE SCADENZE DI FINE MESEIl MMG dovrà consegnare agli uffici competenti della propria ULSS agli inizi del mese iriepiloghi dell’ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, alfine di vedersi liquidare le competenze relative.In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare: l’elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED e relativa data del/degli accessi; l’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i cognomi dei pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima medicazione, medicazione successiva , sutura di ferita superficiale, ciclo di endovene (tale prestazione necessita di preventiva autorizzazione da parte del Distretto e il pz dovrà controfirmare la data di ogni ev. effettuata sulla ricetta vidimata dall‘ ULSS); eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED andate in scadenza ( su apposita modulistica); richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o ADIMED (su apposita modulistica). MEDICAZIONI 1) pulire la ferita con Betadine 10% soluzione cutanea –iodopovidone-; 2) ev applicare sulla soluzione ferita creme antisettiche ( Betadine 10% gel opp.Sofargen- sulfadiazina argentina-) e/ cicatrizzanti(Connetivina Plus -ac.ialuronico+sulfadiazina-); 3) coprire con cerotto o garza sterile SUTURE I. pulire la ferita con fisiologica rimuovendo eventuali corpi estranei e tessuti necrotici; II. verificare l’integrità dei tessuti profondi e di strutture importanti (es.tendini); III. disinfettare con Betadine; IV. eseguire anestesia locale lungo i margini con Lidocaina; V. eseguire sutura con punti staccati usando filo per cute adeguato ( in genere 3-0; per il volto 4-0; dove la cute è più spessa 2-0); se si vuole ottenere un’emostasi in zone facilmente sanguinanti eseguire sutura tipo Donati. 60
  • PAZIENTE…………………………………………………………………...Codice fiscale……………………………….esenzioni……………………DIAGNOSI PRINCIPALE………………………………………….PROBLEMI APERTI:……………………………………………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..……………………………………………………………………….. VALUTAZIONECONTROLLO DOLORE ……………………………………………………………………………ALIMENTAZIONE……………………………………………………………………………………IDRATAZIONE………………………………………….......……………………………………….CONTINENZA SFINTERICA……………………………………………………………………….INTEGRITA’ CUTANEA…………………………………….………………………………………. ESAME OBIETTIVO BISOGNI ASSISTENZIALI ELEMENTI RILEVANTI TERAPIA FARMACO POSOLOGIAAGGIORNATA AL……………………………… ……………………………… ……………………………… IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE REPERIBILE AL N. DI CELLULARE…………………… 61