Il modello organizzativo in ospedale

1. Il modello organizzativo in ospedale:
stato dell’arte
Prof. Walter Ricciardi
Direttore Istituto di Igiene
Università Cattolica del Sacro Cuore Roma

2. • L’ospedale nei diversi sistemi sanitari del
mondo
• Struttura, sistemi e cultura dell’ospedale in
Italia
• Le prospettive future
• Considerazioni

3. I sistemi sanitari nel mondo
Sistemi pluralistici Sistemi Mutualistici Servizi Sanitari
• il bene salute è considerato • il bene salute è considerato Nazionali
come un bene di consumo come un bene di consumo • il bene salute è considerato
• lo Stato non interviene nel garantito e regolamentato come un diritto del cittadino
finanziamento • lo Stato è responsabile per la • lo Stato è responsabile per la
dell’assistenza sanitaria alla politica sanitaria nazionale politica sanitaria nazionale
quale provvedono i cittadini
• lo Stato interviene • lo Stato raccoglie i fondi
attraverso assicurazioni
regolamentando le mutue e attraverso la tassazione
commerciali
rendendo obbligatoria generale
• lo Stato regolamenta il l’iscrizione
mercato dei servizi sanitari • alloca le risorse alle strutture
• lo Stato può possedere a sua in base alla programmazione
con organi di indirizzo simili
volta alcune mutue sanitaria
a quelli di altri settori
(antitrust, licenze) • lo Stato in parte possiede le • lo Stato possiede la
strutture sanitarie maggioranza delle strutture
• lo Stato non è responsabile
della produzione dei servizi • lo Stato controlla le strutture
e non possiede ospedali Italia, UK, Canada
USA Francia, Germania, Olanda,
Intervento dello Stato

4. L’importanza degli Ospedali
• Gli ospedali costituiscono fra il 40% ed il 60% della spesa
sanitaria nella “Organizzazione Europea per la Cooperazione
Economica”, oltre il 70% nella ex Unione Sovietica e nella
Europa dell’est ed oltre l’80% nella maggior parte dei paesi
in via di sviluppo.
• Una grande percentuale della popolazione viene ricoverata
ogni anno.
• Gli ospedali offrono un significativo contributo alla
formazione ed alla occupazione.

5. La Crescita dei Costi
Andamento Spesa Sanitaria Pro Capite
(1960-2002)
Fonte: OECD Health 2004
Austria
Belgio
Canada
Danimarca
Finlandia
Francia
Germania
Grecia
Irlanda
Italia
Lussemburg
Olanda
Norvegia
Portogallo
ITALIA Spagna
Svezia
Svizzera
Regno Unito
Stati Uniti
1960 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

6. Estensione dell’intervento pubblico
nel settore sanitario
Sistemi pluralistici
• il bene salute è considerato come un bene di
•
consumo
lo Stato non interviene nel finanziamento
Servizi Sanitari Nazionali
dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i
•
cittadini attraverso assicurazioni commerciali
lo Stato regolamenta il mercato dei servizi sanitari • il bene salute è considerato come un
con organi di indirizzo simili a quelli di altri
•
settori (antitrust, licenze)
lo Stato non è responsabile della produzione dei
diritto del cittadino
servizi e non possiede ospedali
USA • lo Stato è responsabile per la politica
Sistemi Mutualistici sanitaria nazionale
• il bene salute è considerato come un bene di
consumo garantito e regolamentato
• lo Stato è responsabile per la politica sanitaria
• lo Stato raccoglie i fondi attraverso la
nazionale
• lo Stato interviene regolamentando le mutue e
tassazione generale
rendendo obbligatoria l’iscrizione
• lo Stato può possedere a sua volta alcune mutue • alloca le risorse alle strutture in base alla
• lo Stato in parte possiede le strutture sanitarie
• lo Stato controlla le strutture programmazione sanitaria
Francia, Germania, Olanda,
• lo Stato possiede la maggioranza delle
strutture
Intervento dello Stato

7. • La sanità è la prima realtà
economica italiana: contribuisce
direttamente e indirettamente alla
creazione di un valore economico
pari a 149 miliardi di euro, pari all'
11.1% del Pil dell'intera economia
nazionale e occupa 1,4 milioni di
persone (più del 6 per cento dei
lavoratori italiani).

8. Struttura Sistemi
Cultura
M. Gray – W. Ricciardi, Per una sanità di valore, 2009

9. Struttura
• 1.217 istituti di cura, di cui 54% pubblici e 46%
privati accreditati.
• vetustà delle strutture:
– il 57% delle strutture ospedaliere ha un’età media di
70 anni e punte di 110-140 anni in Umbria e Lazio
(il 57% degli ospedali è stato costruito tra la fine
dell’800 e il 1940 e il 12% tra il 1940 ed il 1950) e
– la metà dei macchinari di diagnostica, già nel ‘98,
aveva all’attivo una media di 5-10 anni di vita.

10. Hospital beds rates in acute care hospitals from 1993 to 2003 in the OECD
area (Density per 1.000 inhabitants)
950
850
EU (15 countries)
Belgium
750 Denmark
Germany
Spain
France
650 Italy
Netherlands
Sweden
ITALIA United Kingdom
United States
550
Norway
450 UK
350
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
SOURCE: Eurostat (2004)

11. Psychiatric beds rates in the OECD area
(From 1990 to 2000; density per 1.000 inhabitants)
250
200 EU-15
B
DK
D
150 E
F
F
IRL
I
100 NL
A
P
FIN
50 S
0
ITALIA
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
SOURCE: Eurostat (2004)

12. Long term care beds in the OECD area
(From 1990 to 2000; density per 1.000 inhabitants)
1200
1000
EU - 15
B
DK
800
D
E
F
600
I
NL
A
400 S
UK
NO
200
0
ITALIA
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
SOURCE: Eurostat (2004)

13. Composizione % delle strutture
ospedaliere regionali per p.l.
<120 121-200 201-400 >400 TOT
Lombardia 34% 24% 17% 24% 127
ITALIA 54% 20% 15% 12% 1319
EUROPA 20% 27% 23% 30%
Lazio 59% 18% 17% 6% 170
Sicilia 63% 17% 14% 6% 120
Calabria 79% 11% 7% 4% 75

14. 1,20
1,15 Friuli
Emilia-R
1,10 Toscana
Lombardia
Veneto Piemonte
Indice di case mix
Liguria
1,05
Marche
Umbria
Trento
1,00
Lazio
0,95
Abruzzo
Bolzano
Basilicata
0,90
Sic Pugl Molise Sardegna
Cam
Calabria
0,85
0,80
0 5 10 15 20 25 30
% ospedali > 400 p.l. sul totale degli ospedali

15. Sistema
•L'ospedale, in origine, era il luogo, spesso
costruito con risorse della comunità locale,
nel quale erano "ospitati" i componenti della
comunità in temporanea difficoltà per
motivi di salute o per necessità
assistenziali.
•Dette strutture erano espressione del
contesto culturale del loro tempo, in esse
aveva la priorità l'aspetto dell'ospitalità su
quello della cura della malattia.

16. Sistema
Il modello è stato messo in crisi dal mutato
contesto culturale e dallo sviluppo
tecnologico
•in conseguenza, anche il bisogno del
cittadino si è evoluto: da una richiesta di
ospitalità ad una precisa domanda di
ripristino dello stato di salute in un
ambiente confortevole e mediante l'uso
delle più aggiornate tecnologie e delle più
qualificate professionalità

17. Sistema
L'ospedale italiano, per anni, è andato
avanti con una struttura fondata su una
suddivisione interna tra servizi (unità
operative senza posti letto) e divisioni
(unità operative con posti letto)
•da una parte ha favorito lo sviluppo di una forte
specializzazione e di elevate competenze
•dall'altra ha prodotto un'eccessiva
frammentazione delle competenze generando
livelli di complessità sempre più elevati.

18. Sistema
•oggi vi è la necessità di recuperare
integrazione e coordinamento conservando,
al tempo stesso, la linea di specializzazione,
fondamentale per la trasmissione delle
conoscenze e delle competenze soprattutto
in ambito ospedaliero.

19. Sistema

20. Rapporto dimensioni struttura /
indice case mix
Percentuale di ospedali > 400 p.l. Indice di case mix
Fonte: Rapporto Osservasalute , 2004

21. L’Ospedale
TERRITORIO
PS ACCETTAZIONE
SANITARIA POLIAMBULATORIO
REPARTI DI DEGENZA
SERVIZI DI
DIAGNOSI E
CURA E
SERVIZI
GENERALI
DAY - HOSPITAL

22. RIABILITAZIONE
RICOVERI ACUTI COD. 56
ORDINARI
UNITA’ SPINALI
DIAGNOSI
OSSERVAZIONE CURA
Emergenza-urgenza
DAY HOSPITAL DAY HOSPITAL
BREVE BREVE
UGCA-RAI UGCA
DAY SURGERY
LUNGODEGENZA
Cardiologica DAY SERVICE (stroke )
Neurologica
RIABILITAZIONE Riabilitazione post-acuta
Struttura protetta
RSA ESTENSIVA
PERCORSI
ANZIANI Struttura semiprotetta
Struttura semiprotetta
Casa famiglia
alta intensità (casa famiglia)
ASSISTENZIALI
RSA USAP
alta intensità (casa famiglia)
Struttura semiprotetta
RSA DISABILI E Gruppi appartamento
bassa intensità (casa famiglia)
Struttura semiprotetta
RSA Disabili Adulti
bassa intensità (casa famiglia)
DEMENZE Strutture residenziali
LE RSA Disabili Gravi
RETI Strutture psichiatriche
specificheresidenziali
Residenze protette
specifiche psichiatriche
RESIDENZE
Oncologica
CENTRI Ematologica
ASSISTENZIALI
RESIDENZIALI
Disturbi Comportamento Età evolutiva
HOSPICE
Minorazioni Plurisensoriali Età evolutiva
PREVENZIONE
Dip. Prevenzione Consultori RIABILITAZIONE
Dip. Dipendenze Patologiche
Diabetologica Nefrodialitica
Cure Domiciliari Prestazionali Cure palliative per malati terminali
CURE
DOMICILIARI Cure Domiciliari Integrate di
Cure Domiciliari Integrate 22
di primo e secondo livello terzo livello

23. Cultura
Medico Medico
Paziente

24. REALTÀ SEMPLICI REALTÀ COMPLESSE
AGGREGAZIONE DI
INDIVIDUI
PROFESSIONALITÀ
NON GARANZIA
OBIETTIVI
DI
BUON
RISULTATI
FUNZIONAMENTO

25. Le organizzazioni professionali
mal funzionanti
Professionisti clinici, coordinati da processi
Infrastruttura
Amministrativa
educativi, con strutture e processi di management
gerarchica medico relativamente non sofisticati

26. Caaratteristiche delle organizzazioni
professionali mal funzionanti
• Conflitti tra medici e management
• Mancanza di impegno verso la struttura da
parte dei medici
• Persistente basso morale dello staff clinico
• Sistema informativo povero
• Basso livello di coinvolgimento nella
clinical governance

27. L’organizzazione professionale
eccellente…..
Professionisti clinici, coordinati da processi
educativi, con strutture e processi di management
medico relativamente non sofisticati
Infrastruttura
Amministrativa
gerarchica

28. Caratteristiche delle organizzazioni
eccellenti
• Medici e manager che lavorano insieme:
visione condivisa, conoscenze condivise,
dialogo – leadership e management condivisi
• Sistema informativo eccellente, real time,
patient-based che consenta anche informazioni
accurate sui costi
• Medici con le conoscenze, le competenze, i
comportamenti e l’autorità di gestire risorse
cliniche in un contesto ben amministrato

29. Considerazioni conclusive
• come soddisfare bisogni in progressivo
aumento a fronte di risorse inadeguate;
• come raggiungere la massima efficienza
gestionale;
• come garantire ai pazienti cure appropriate.

30. Non esistono soluzioni pronte, indifferentemente
esportabili da una realtà all’altra, ma le strade
sono necessariamente:
• la riorganizzazione interna dei servizi assistenziali
che consenta di aggregare le attività sfruttando
tutte le sinergie possibili in termini di una
integrazione clinica con al centro dell’interesse il
paziente;
• l’utilizzo comune, per quanto possibile, delle
risorse (spazi, tecnologia, personale);
• la definizione da parte dei medici di linee guida
cliniche su cui costruire i percorsi organizzativi;

31. •l’integrazione sempre auspicata
dell’ospedale con i servizi territoriali per
garantire al paziente la continuità delle
cure e dell’assistenza
• la ricerca della massima sintonia tra
management e clinici;
• una organizzazione snella e pronta,
soprattutto mentalmente, a cogliere i
cambiamenti in atto;
• i controlli di qualità interni ed esterni;
• gli investimenti necessari.

32. • In questo scenario quanto rischia il diritto
alla salute del cittadino?

33. • In questo scenario quanto rischia il diritto
alla salute del cittadino?
• Moltissimo, se i processi verranno guidati
da considerazioni politiche ed ideologiche

34. • In questo scenario quanto rischia il diritto
alla salute del cittadino?
• Moltissimo, se i processi verranno guidati
da considerazioni politiche ed ideologiche
• Poco se la politica, a 30 anni dalla nascita
del servizio sanitario nazionale, lasciasse
gestire ospedali, territorio e ricerca a veri
manager e a medici selezionati per capacità
e merito.