1. A.S.L.lanciano-Vasto-ChietiA.S.L.lanciano-Vasto-Chieti
U.O.Pediatria-Nido O.C. diU.O.Pediatria-Nido O.C. di
LancianoLanciano
Assistenza Respiratoria al Neonato nei
Centri Periferici

2. PrefazionePrefazione
L’assistenza Respiratoria costituisce una componente
Centrale e particolarmente impegnativa della gestione
e/o rianimazione neonatale, nella globalità delle procedure
Assistenziali.
Circa il 10% dei Neonati, necessita di una qualche forma
di Assistenza Respiratoria e l’1% richiede una rianimazione
Invasiva ed Avanzata. Il “Distress Respiratorio” può variare
da Gradi lievi di Difficoltà Respiratoria a Condizioni di
Spiccata Severità

4. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
CAUSE e QUADRI CLINICICAUSE e QUADRI CLINICI
Le Cause di Difficoltà Respiratoria sono Molteplici e spesso
variamente Interreagenti tra loro. Una generica distinzione
si può effettuare tra “Distress Respiratorio” del Neonato-
Pretermine e “Distress Respiratorio” del Neonato a
Termine
Nel primo caso il meccanismo Fisiopatologico, risiede nella
1) Carenza di Surfactante (secreto dai Pneumociti di tipo II
verso la 22°-23° settimana) 2) Nell’incompleto sviluppo
dell’Alveolo 3) Nella necessità di Elevate Pressioni di
“Apertura” del polmone 4) Nella Difficoltà ad eliminare
Il liquido Alveolare.

5. Insufficienza Respiratoria:Insufficienza Respiratoria:
Cause e Quadri CliniciCause e Quadri Clinici
I Fattori alla base dell’insufficienza Respiratoria, ( oltre
Alla Prematurità), posso derivare da 1) Alterazioni della
Meccanica Respiratoria e degli Scambi Alveolo-Capillari
( Sindrome da aspirazione di meconio, polmoniti Congenite
da S.G.B., C.M.V.), Sindromi da Air-Leak (Pneumo Torace
Pneumo Mediastino), Ipertensione Polmonare ,
Malformazioni Congenite ( Ernie Diaframmatiche,
Ipoplasia Polmonare).

6. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
CAUSE E QUADRI CLINICICAUSE E QUADRI CLINICI
Cause Neurologiche di tipo “Centrale” e
“Periferico”: 1) Compromissione dei meccanismi
di controllo della Respirazione, da Problematiche
Perinatali come Distacco Prematuro di Placenta,
Prolasso di Funicolo, Parto Distocico, Emorragie
Endocraniche( tra le prime).
Paralisi del Nervo Frenico, Sindrome di Werdnig-
Hofman,( tra le seconde).
Cause Cardiocircolatorie con riduzione della perfusione
Tissutale: 1) Cardiopatie Congenite 2) Scompenso Cardiaco
3) Ipovolemia
Squilibri Metabolici o Infezioni: 1) Ipoglicemia 2) Alterazioni
Elettrolitiche 3) Sepsi

7. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
QUADRI CLINICIQUADRI CLINICI
I Quadri Clinici di Difficoltà Respiratoria,
Mostrano un’ampia varietà di Intensità,
includendo casi di impegno lieve e casi di spiccata
severità.
●Tachipnea Transitoria del neonato: è una
Difficoltà Respiratoria generalmente benigna,
che si manifesta nel “Late-Pretermine”e nel
nato da T.C. Il meccanismo Fisiopatologico
risiede in un incompleto e ritardato riassorbimento
del liquido alveolare ( che viene favorito dall’increzione
di Catecolamine, e dall’Azione meccanica di compressione
Toracica del parto naturale.

8. TACHIPNEA TRANSITORIA DELTACHIPNEA TRANSITORIA DEL
NEONATO:NEONATO:
Segni Diagnostici Principali: La Tachipnea ,
l’ImmagineRX di accentuazione Peri-ilare della
Trama Polmonare, Frequente modica
Iperespansione Polmonare, Tendenza alla
Risoluzione dopo 48h.

9. MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINEMALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE
L’H.M.D.è la tipica malattia Respiratoria del
Prematuro, dovuta a carenza di Surfactante,
e quindi alla tendenza al “Collasso” Polmonare
e conseguenti Atelettasie, con quadro clinico
già presente alla nascita ( o a breve distanza),
con Tachipnea, Rientramenti Intercostali ,
Epigastrici e Giugulari, Gemito Inspiratorio
ed Immagine RX di Granulia diffusa( “A vetro
Smerigliato”) e Broncogramma Aereo e Torace
Ipoespanso.

10. QUADRI CLINICI:QUADRI CLINICI:
Sindrome da Aspirazione di MeconioSindrome da Aspirazione di Meconio
Riguarda il 5% dei nati con L.Amniotico Tinto,
in cui il Meconio emesso in utero è penetrato
nell’albero respiratorio a causa di Asfissia
Prenatale che determina apertura della Glottide
( altrimenti chiusa). Si presenta ( alla nascita o
poche ore dopo), con un quadro Clinico di notevole
Gravità, dovuto ad un Meccanismo Ostruttivo,
uno “Irritante”,uno di”Inibizione” del Surfactante
da parte degli Acidi Biliari, ( con frequente
Sviluppo di Ipertensione Polmonare). La Diagnosi si basa
sulla Presenza di Liquido Amniotico ed Insufficiente
Vitalità, sulla Difficoltà Respiratoria, sull’Immagine RX
Di Opacità Grossolane.

11. QUADRI CLINICI:QUADRI CLINICI:
POLMONITEPOLMONITE
Frequente quella da S.B.G. (seguita da
quella E. Coli). Presente talora già alla
Nascita, o ad Insorgenza nei Primi Giorni
di Vita (Early-Onset). La Diagnosi si basa
sui dati Anamnestici (T.Pos.Materni per S.G.B., spesso
Prom.>18h.), segni di
Distress R.(associato spesso ad Inibizione
del Surfactante), accanto a Segni Generali
di Infezione, su Indici di Flogosi Elevati,
Immagine RX simile a quella della H.M.D.
( Aspetto Reticolare del Polmone).

12. IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE
Dovuta ad Ipossia Cronica che ha determinato
(in fase Prenatale) Vasocostrizione e
Muscolarizzazione del Circolo Polmonare, con
Difficoltà agli Scambi Gassosi, che innesca un
Circolo vizioso ( Accentuazione della Ipossia,
con Aumento della Vasocostrizione e quindi
Shunt dx-sx), o “Maladattemento”alla Vita
Extrauterina.Si manifesta con difficoltà
Respiratoria e Cianosi non Responsiva alla
Som.di O2. Diagnosi basata sulla Clinica,sul Test
dell’Iperossia: la Som. Di o2 “Puro” per 10m. fa
elevare a 250mm.hg.,la Po2 (di norma):nella I.P.
raggiunge 100mmhg. Dubbi valori di 160mmhg.L’Ecocardio spesso
rileva gradienti Pressori Elevati.

13. Assistenza Respiratoria neiAssistenza Respiratoria nei
Centri di Primo LivelloCentri di Primo Livello
L’Assistenza Respiratoria viene Erogata, in
Conformità alle risorse Tecniche e
Professionali ed alla Vigente Normativa
che prevede l’obbligo di 1) garantire la
Rianimazione nei Casi Necessari
2) Assicurare la Stabilizzazione del Neonato
“Critico” da trasferire c/o un centro di
III° Livello (oltre che Valutare e Fornire cure
ai Neonati Sani o con Patologia Minima).

18. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
In una fase Preliminare all’Assistenza, si
colloca la Collaborazione con i Colleghi
Ostetrici nel “Centralizzare” (laddove
Possibile), le Nascite con Premesse di
Prematurità e/o Rischio 2) Individuazione
e Valutazione delle Problematiche per
consentire l’Assistenza “Locale”, se è
Possibile (Tachipnea Transitoria del Neonato)
ed Assicurare Corrette Condizioni di Trasporto
nei Casi da Trasferire ( Selezionando, tra gli altri,
i Neonati da Indirizzare alla Terapia Ipotermica, (nelle Prime 6h di Vita
in base aiCriteri di: E.G.=> di 36 Settimane, della Sofferenza di grado
Medio-Severo:PH=< di 7 nella Prima h di vita, Apgar 5 a 10m.,
Necessità di Ventilazione (I.P.P.V) a 10m.,0 all’E.E.J, moderata o
severa, secondo Sarnat, a 30-60m. dalla nascita.

19. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Il Criterio “Centrale”delle varie Procedure di
Assistenza Respiratoria è quello di realizzare una
Adeguata Ossigenazione e Rimozione della CO2,
raggiungendo i Valori “Target” della SATO2
(85-95% a 10m) e Parametri E.G.A di PH>7,25,
Po2 tra 50-75mmhg, PCo2 tra 45-55mmhg( minima
PCo2 consentita 35-37mmhg, max60 mmhg) evitando l’Ipossia( con i
Noti e Gravi Danni e l’Iperossia causa di Stress
“Ossidativo”, con Produzione di Radicali Liberi,
Disgregazione delle Membrane Lipoproteiche ad opera di
questi,Liberazione di Enzimi Proteolitici con Effetti Lesivi
sulle Strutture Bronchiali e Alveolari(BPD) e su Vari organi ed
Apparati(M.O.F), somministrando la più Modesta FiO2 possibile,(con
miscela di aria+O2,nei pazienti in Respiro “Spontaneo” o con Ventilazione
Manuale o Meccanica.

21. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Nel Caso di Ricorso a P.P.I., con Pallone
( Va e Vieni, o Auto-Insufflante) e Maschera, o E.T.,
particolare attenzione va posta ai volumi di aria +o2 da
somministrare(5-7mlKg),alla P.I.P,
(Pressione di Inspirazione) ed alla P.E.P.
(Pressione di Espirazione), rispettivamente,
di 20-25cmH2O e di 3-6cm di H2O,dopo l’Impiego
Iniziale di Pressioni di “Apertura” del Polmone di
25-35 cm diH2O,alla F.R. di 40/m, per Evitare
Volutrauma e Barotrauma con Esito in Pneumo Torace.

22. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
A seconda dei Casi, l’Assistenza può
iniziare con Semplice Supplementazione
di O2 e continuare esclusivamente
con questa, (come nella Tachipnea
Transitoria, senza tendenza,nell’arco
Di 2-3h, alla Progressione, con valori
Di SAT O2, inclusi nei Target, Valori E.G.A
nei limiti, Condizioni Generali nella norma,
o richiedere “Avanzamento”, in base alla Clinica
o,necessitare di altre Strategie Ventilatorie, come
in casi di Maggiore Severità ( H.M.D., S.A.M., Polmonite)

24. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Nell’H.M.D., è prevista l’applicazione di
N.C.P.A.P se il neonato è < di 28S.,se >di 28S.
la strategia ventilatoria varia (semplice
Supplementazione di O2, Applicazione di
N.C.P.A.P.,Ventilazione con P.P.I.) a
seconda del quadro clinico. Analoga
condotta nei nati di E.G.di età compresa tra
28 e 32 settimane e di quelli di E.G.> di 32S.
Nella S.A.M: Neonato Depresso F.C.< di100
viene effettuata l’aspirazione Endotracheale e la successiva
Assistenza Respiratoria prevede somministrazioni con
F.I.O2> che in altri casi per la triplice combinazione di fattori ostruttivi,
Irritanti,Inibenti il Surfactante, nonché Terapia Antibiotica.
Nel Neonato con il liquido tinto, ma “Vigoroso”è indicata l’osservazione
Vigile per cogliere Eventuali segni di Distress.

25. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRO DI PRIMO LIVELLOCENTRO DI PRIMO LIVELLO
Nella Polmonite da S.G.B.,i dati anamnestici
(T.Materni pos.per S.G.B., indici di Flogosi Elevati
Anamnesi di P.R.O.M.),oltre al quadro clinico sono
essenziali per la Diagnosi. Strategia Ventilatoria
( ed Antibiotico-Terapia), in base al quadro clinico.

26. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
In tutti i casi, l’assistenza Respiratoria va
Completata con il mantenimento
dell’Equilibrio Termico( consigliata in
Sala Parto, T. tra 26-28gradi),assicurando
un ambiente Termo Neutrale,variabile da
35°( neonato<1200gr.) a 33°
(neonato>2500gr.), nel primo giorno di vita.

27. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Fondamentale il mantenimento dell’Equilibrio
Volemico, Elettrolitico-Metabolico,scegliendo
come via di accesso vascolare la vena ombelicale:
Glicemia Ottimale>di 50mg/dl. Consigliata
Infusione al bisogno di SOL.GLUC. Al 10%,
VEL:3ml/kg/h (60-80ml/kg/die).In condizioni
di necessità di stabilizzazione circolatoria,
(Shock) indicato impiego di Sol.di Cristalloidi
(10ml/kg in 30m.1h, e di Amine Vasoattive
(Dopamina 3-5mcg/kg/m.o Doputamina 5mcg/kg/m).

28. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Nel caso di Complicazioni di tipo Convulsivo
( oltre che alla possibile rimozione di cause:
Ipoglicemia e Ipocalcemia può essere necessario
somministrare Fenobarbital( 20mgr/kg/ev.) con
eventuale mantenimento(5mg/kg/die in 2 dosi)
in caso di persistenza dosi successive fino a un
totale di 40mg/kg. Se ulteriore persistenza:
Fenitoina 20mg/kg/ev. in 30m.Se persistenza.
Midazolam 0,01-0,06mg/kg/h.

29. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Una Complicazione frequente della ventilazione
è lo Pneumotorace:segni Clinici di Aumento della
Tachipnea, Parafonia dei Toni Cardiaci, mancato
miglioramento dell’Ossigenazione con Aumento
della F.I.O2, Immagini RX di Ipertrasparenza
dell’Emitorace che contiene aria con Polmone Poco
Visualizzabile e Spostamento del Mediastino
(P.Iperteso). Può costituire un’emergenza da
risolvere(Applicazione di un Butterfly 23-25,
Collegato ad un rubinetto a tre vie, connesso ad una
siringa da 20 ml, da introdurre tra l’ascellare anteriore
e la media nel 4° e 5°spazio Intercostale, con direzione
Perpendicolare finchè non si aspira aria.Pauci sintomatico lo
Pneumotorace “Spontaneo” che in genere non richiede trattamento.

30. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO
Alcune Cardiopatie Congenite possono richiedere
un supporto ventilatorio, da valutare secondo
l’individualità del caso(accanto alla infusione
di PgE, alla somm. di Diuretici, alla Correzione
dell’Acidosi Metabolica(NaHCO3:2mEq/kg/dose
Ev in 20m).

31. ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI
CENTRI DI PRIMO LIVELLO :CENTRI DI PRIMO LIVELLO :
CONCLUSIONICONCLUSIONI
L’assistenza Respiratoria nei centri di Primo livello, per quanto
accurata e corretta , presenta difficoltà ed ostacoli che potrebbero essere
superati dall’attivazione dello Sten, che garantirebbe il perfezionamento
di presidi già attuati e maggior sicurezza durante il trasporto,
costituendo
un elemento di ulteriore tranquillità per il piccolo paziente e la sua
famiglia, aspetto particolarmente importante in una cosi impegnativa e
delicata contingenza.

32. BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
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Resuscitation Chapter Coll. Neonatal Resuscitation:
2010 International Consensus. PEDIATRICS, 2010;126:
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