El documento describe los cambios en la circulación fetal que ocurren durante el nacimiento y las primeras horas de vida. Explica que antes del nacimiento, la circulación fetal está adaptada para recibir oxígeno y nutrientes de la placenta a través del cordón umbilical. Al nacer, se cierran estructuras como el foramen oval y el ductus arterioso, mientras que los pulmones comienzan a funcionar, reorientando la circulación para el intercambio gaseoso pulmonar.

2. INTRODUCCION En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino. En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la circulación fetal está estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Con el inicio de la respiración pulmonar, es indispensable la readecuación de la circulación fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si esto no ocurre, se estará ventilando alvéolos hipoperfundidos. Los cambios de la circulación fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y días de vida bajo la influencia de ciertos factores. Esto agrava cualquier patología neonatal, especialmente respiratoria. En el prematuro muy pequeño la reversibilidad a un modelo de circulación parcialmente fetal, es una eventualidad que puede ocurrir aún semanas después del nacimiento. Tiene por eso un interés no sólo fisiológico puro, sino clínico práctico el comprender los factores que determinan la adaptación cardiocirculatoria neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo fetal.

3. CONDICIONES ANATOMICAS DE LA CIRCULACION FETAL Sangre oxigenada y rica en nutrientes conduciendo flujo placento-fetal, que drena en el territorio porta, por una parte (50%) y en la vena cava inferior por otra., por el conducto venoso de arancio. VENA UMBILICAL CONDUCTO VENOSO DE ARANCIO Recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior. AGUJERO DE BOTAL Comunica las dos aurículas Drena el torrente pulmonar en su mayor parte al callado de la aorta DUCTUS ARTERIOSO ARTERIAS UMBILICALES Conduciendo flujo fetoplacentario (sangre venosa) trasmite los nutrientes al bebe provenientes de la madre, fabricante de hormonas y actúa como filtro elimina deshechos tóxicos. PLACENTA

4. CONDICIONES ANATOMOFISIOLOGICAS Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar, y por consiguiente, altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido retrógradamente, ello se expresa en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardiacas izquierdas.

5. CARACTERISTICAS MAS IMPORTANTES DE LA CIRCULACION FETAL I. CORTOCIRCUITOS FETALES

6. a. DUCTUS ARTERIOSO conducto situado en la parte inferior de la concavidad de la arteria aorta, comunicando con la arteria pulmonar, y que se encuentra presente en el ser humano durante la etapa fetal y durante un breve período después del nacimiento; en pocos días tras el parto este conducto se oblitera. su función es la de mezclar la sangre que viene del ventrículo derecho con la aorta y evitar así que un exceso de sangre vaya a unos inmaduros pulmones que no soportarían la presión que supondría esta sangre, esto trae como consecuencia que la sangre de la aorta superior a este conducto sea más oxigenada (puesto que la sangre de la arteria pulmonar es baja en oxigeno) y por ello la parte cefálica del feto tiene un mayor desarrollo en comparación con la caudal ya que su sangre aortica le llega sangre más pobre en oxigeno.

8. b. FORAMEN OVAL Abertura en la pared en el septo interauricular del corazón que durante la vida intrauterina permite el paso de la sangre desde la aurícula derecha a la aurícula izquierda. Es una de las dos principales comunicaciones existentes en este periodo de la vida entre la circulación derecha e izquierda

9. c. CONDUCTO VENOSO Comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

11. II. FLUJOS PREFERENCIALES La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentración (saturación 75%) proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. Esto garantiza la oxigenación adecuada del cerebro y del miocardio fetal. Comprenderemos ahora por que, el cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal. La sangre de la vena cava superior que llega a la aurícula derecha se dirige al ventrículo derecho -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. Esto es debido a la resistencia pulmonar elevada que no permite flujo sanguíneo a los pulmones. La permeabilidad del conducto arterioso en el feto depende del estadode hipoxemia de la circulación fetal y de la presencia de prostaglandinas E1 y E2 (producida por la placenta, el pulmón y la propia pared arterial del conducto); ambas relajan y dilatan sus fibras musculares

13. iII. Circuito umbilico - placentario La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones vitales que desempeña son: Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna. Entrada de anabólicos (glucosa, Acidos grasos, agua). Salida de catabolitos (úrea, ácido láctico). Función endocrina. Producción de prostaglandina.

15. CONCLUSIONES Durante el embarazo, el sistema circulatorio fetal no funciona como lo hace después del nacimiento: El feto se encuentra conectado por el cordón umbilical a la placenta, órgano que se desarrolla e implanta en el útero de la madre durante el embarazo. A través de los vasos sanguíneos del cordón umbilical, el feto recibe de la madre la nutrición, el oxígeno y las funciones vitales indispensables para su desarrollo mediante la placenta. Los productos de desecho y el dióxido de carbono del feto se envían al sistema circulatorio de la madre a través del cordón umbilical y la placenta para su eliminación.

16. … Antes del nacimiento, la sangre de la placenta, saturada con oxígeno en un 80%, vuelve al feto por la vena umbilical. Al aproximarse al hígado, el caudal principal de esta sangre fluye por el conducto venoso directamente hacia la vena cava inferior, sin pasar simplemente por el hígado. Una pequeña parte entra en los sinusoides hepáticos y se mezcla con la sangre de la circulación portal. Un mecanismo de esfínter en el conducto venoso, cerca de la desembocadura de la vena umbilical, regula el flujo de sangre umbilical por los sinusoides hepáticos. Se considera que este esfínter se cierra cuando, a causa de las contracciones uterinas, el retorno venoso es excesivo, lo cual impide la sobrecarga brusca del corazón. Después de un corto trayecto en la vena cava inferior, donde la sangre placentaria se mezcla con la sangre desoxigenada que retorna de las extremidades inferiores, desemboca en la aurícula derecha (también llamada "atrio") , la cavidad superior derecha del corazón.. En ésta es guiada hacia el agujero oval por la válvula de la vena cava inferior y la mayor parte de la sangre pasa directamente a la aurícula izquierda.

17. … Desde la aurícula izquierda donde se mezcla con un pequeño volumen de sangre desoxigenada que llega de los pulmones, la corriente sanguínea desemboca en el ventrículo izquierdo (cavidad inferior del corazón) y a la aorta ascendente (la gran arteria que viene del corazón). Como las arterias coronarias y carótidas son las primeras ramas de la aorta ascendente, el miocardio y el cerebro reciben sangre bien oxigenada. Desde la aorta, la sangre se envía a la cabeza y a las extremidades superiores. Luego de circular allí, regresa a la aurícula derecha del corazón a través de la vena cava superior, de donde proviene la sangre desoxigenada. Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurícula derecha no fluye a través del foramen oval , porque se lo impide el borde inferior del septumsecundum, la crista dividens,(que separa la sangre de la VCS hacia la AD y VCI , a través de la válvula del foramen oval a la AI) y permanece en el lado derecho del corazón (aurícula derecha) donde se mezcla la sangre desoxigenada que vuelve de la cabeza a los brazos por la vena cava superior con la sangre oxigenada proveniente de la vena cava inferior.

18. … La sangre desoxigenada proveniente de la vena cava superior fluye por el ventrículo derecho hacia el tronco pulmonar impulsada por la arteria pulmonar Debido a que la placenta cumple la tarea de intercambiar oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) a través del sistema circulatorio de la madre, los pulmones del feto no se utilizan para respirar. En lugar de permitir que la sangre fluya a los pulmones para recoger oxígeno, pasando luego al resto del cuerpo ( debido a que la resistencia de los vasos pulmonares es alta), la circulación fetal deriva (pasa por alto) la mayor parte de la sangre lejos de los pulmones. En el feto, la sangre se deriva de la arteria pulmonar a la aorta descendente a través de un vaso sanguíneo de conexión denominado ductus arteriosus, que lleva sangre a los órganos abdominales y miembros inferiores. La mayor parte se reúne en las 2 arterias umbilicales (sangre venosa) , por cordón umbilical y llegan a la placenta.

19. INTERCAMBIO GASEOSO A través de la placenta GASTO CARDIACO FETAL vol- min = 220 ml/Kg/min (3 veces al del adulto. Aumento de la Frecuencia cardiaca (120 a 160 lpm) Trabajo en paralelo de ambos ventrículos. Gasto cardiaco para pulmon es de 3 a 7 %, adulto 50%

20. Durante un parto vaginal los pulmones se comprimen y se evacúa la mayor parte del líquido que había antes dentro de ellos. Una vez que la cabeza del bebé sale por el canal vaginal, el médico retira el líquido de las cavidades nasales y orales con una bomba de succión que ayuda a limpiar las vías respiratorias. Tan pronto como nace el bebé, el médico liga el cordón, luego lo corta y toma medidas de estimulación necesarias para ayudar al bebé a respirar por primera vez; ésta es la razón por la cual el médico algunas veces le da palmadas al bebé con el fin estimular el llanto y por lo tanto la respiración.

21. Existen muchos factores estimulantes para que el bebé respire por primera vez: Cambiode temperatura Estimulación lumínica Estimulación física Falta de abastecimiento de oxígeno (debido a que se corta el cordón) Presión negativa en la cavidad torácica ocasionada por la compresión del tórax al momento de salir por el canal vaginal

22. Una vez que se ha cortado el cordón y el bebé respira por primera vez se presentan muchos cambios en su sistema vascular. El aumento de oxígeno en los pulmones ocasiona una disminución en la resistencia del flujo sanguíneo hacia los pulmones. Igualmente, se presenta un aumento en la resistencia del flujo sanguíneo de los vasos corporales. La ausencia de flujo sanguíneo umbilical, la disminución de la resistencia vascular y el aumento de la resistencia vascular sistémica provocan el cierre del foramen oval. Todas las demás estructuras vasculares características del feto empiezan a estrecharse y finalmente se convierten en ligamentos de soporte sin ningún tipo de responsabilidad vascular. En este momento el flujo sanguíneo se ha internalizado, los pulmones realizan el intercambio gaseoso, los productos de desecho son excretados a través de la orina y de las heces y el proceso de alimentación se hace a través del sistema digestivo. El recién nacido sufre cambios drásticos en los procesos que lo mantienen con vida y le toma un tiempo adaptarse completamente y de una manera definitiva a los nuevos métodos.

23. Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes que pasamos a detallar: I. CIERRE DE LA CIRCULACION UMBILICO PLACENTERA Se produce con la ligadura del cordón umbilical en el recién nacido, excluyendo la placenta de la circulación. La placenta es un órgano sumamente vascularizado, y por lo tanto, de resistencia vascular disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusión provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica con aumento de la presión aórtica a mayores niveles que la presión de la arteria pulmonar. Igualmente, al ligar el cordón cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al corazón del recién nacido.

25. II. CIERRE E INVERSION DE LOS FLUJOS SANGUINEOS POR LOS CIRCUITOS FETALES

26. a. CIERRE DEL FORAMEN OVAL Se produce en las primeras horas de vida por disminución del retorno venoso y consecuente disminución de la presión en la aurícula derecha. Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con aumento de la presión de la aurícula izquierda. Así la mayor presión de la aurícula Izquierda respecto a la aurícula derecha, aunada a la presión intratoráxica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval; incluso en las primeras horas puede haber cortocircuito de izquierda a derecha por mayor presión en la aurícula izquierda. CIERRE FUNCIONAL el foramen oval persiste anatómicamente abierto hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta los 20 años en el 25%. CIERRE ANATOMICO

27. b. CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la acción del oxígeno que al aumentar su concentración en el nacimiento produce vasoconstricción ductal. También hay efecto de la menor producción de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la producción placentaria, induciendo conjuntamente con el oxigeno vasoconstricción en el conducto arterioso. Por ello la administración de inhibidores de prostaglandina (Indometacina, Ácido salicílico) a las madres gestantes es peligrosa por la posibilidad de cierre prenatal del conducto arterioso. Por otro lado se puede usar estos inhibidores de prostaglandina para cerrar el conducto arterioso en neonatos prematuros con persistencia del conducto arterioso y cortocirculto de izquierda a derecha que produzca insuficiencia cardíaca. En un grupo de neonatos con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso es vital mantener abierto el conducto; de ahí que el uso de prostaglandinas para este grupo de pacientes está indicado. CIERRE FUNCIONAL

28. CIERRE ANATOMICO se realiza en un 90% de casos a los 60 días de vida.

29. III. AUMENTO DE LA CIRCULACION PULMONAR En la vida fetal, la circulación pulmonar está marcadamente disminuida (7% del gasto cardiaco) debido, a la hipoxemia fetal y a que los alvéolos están colapsados, ambos producen un aumento en la resistencia pulmonar. En el momento del nacimiento ocurre un cambio brusco en la circulación pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia, la presión de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor que la presión aórtica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces más que en el feto. Estos cambios son consecuencia de la expansión de los alvéolos por la respiración que aumenta la PaO2 y la saturación de hemoglobina a 96%. El O2 tiene acción vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares. La resistencia pulmonar tiene disminución progresiva posterior al nacimiento y al final del primer año alcanza los valores del adulto.

30. En cambio el flujo pulmonar, después del primer mes de vida, tiene un aumento progresivo. Aquí encontramos la explicación fisiopatológica de cómo las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha recién se manifiestan después del primer mes de vida con insuficiencia cardíaca. También se explican las limitaciones que tiene el examen clínico para el diagnóstico en esta etapa de la vida: los soplos sistólicos, diastólicos y el carácter del segundo ruido -que característicamente se auscultan después del primer mes de vida- no son audibles antes de esta etapa por las presiones y resistencias elevadas en el circuito pulmonar. Esto hace difícil el diagnóstico clínico, en etapa neonatal y es donde la utilidad de la ecocardiografía se hace más evidente.

31. CIRCULACION NEONATAL: DURANTE EL NACIMIENTO

32. CONCLUSIONES Se envía una mayor cantidad de sangre a los pulmones para recoger oxígeno. El cortado del cordón umbilical y la primera respiración, conllevan a nuevos cambios en el sistema vascular del neonato. Los cambios producidos son: cierre de la circulación umbílico-placentaria, cierre del foramen oval, cierre del conducto arterioso y aumento de la circulación pulmonar. Los nuevos cambios producidos permitirán que el bebe pueda sobrevivir en el nuevo medio en que se encuentra . Todas las demás estructuras vasculares características del feto empiezan a estrecharse y finalmente se convierten en ligamentos de soporte sin ningún tipo de responsabilidad vascular. Al dejar de utilizarse, el ductus arteriosus (la conexión normal entre la aorta y la válvula pulmonar) comienza a secarse y a cerrarse. La circulación en los pulmones aumenta y una mayor cantidad de sangre fluye dentro de la aurícula izquierda del corazón. Esta mayor presión produce el cierre del foramen oval y la normal circulación de la sangre.

33. La enfermera valora la vida, y que mejor manera de ayudar a venir al mundo a un bebe sano con una buena calidad de vida, garantizando una buena atención. GRACIAS POR SU ATENCION…