Curso MBE para residentes de medicina de familia, Nov Dic 2009
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3. OBJETIVOS ÁREA COMPETENCIAL DE FORMACION E INVESTIGACIÓN El residente, al finalizar su periodo de formación MIR, será capaz de: 1. Conocer los sistemas de investigación de déficits formativos y oportunidades de mejora competencial. 2. Conocer y manejar las fuentes de formación e información habituales en el ámbito profesional. 3. Ser capaz de elaborar un plan formativo individualizado orientado a la mejora competencial. 4. Adiestrarse en las habilidades básicas relativas a la adquisición y transmisión de conocimientos. PRIORIDAD 1: Conocer las estrategias de búsqueda en las principales bases bibliográficas (Medline, Librería Cochrane...) y manejarlas con habilidad media programa MFyC: búsquedas
7. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
8. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
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10. antipiréticos y prevención convulsiones febriles El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641 In children who have experienced a febrile seizure [patient], does prescribing antipyretics [intervention] reduce recurrences of febrile seizures [outcome]?
12. antipiréticos y prevención convulsiones febriles Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804
13. antipiréticos y prevención convulsiones febriles Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804 Objective: To evaluate the efficacy of different antipyretic agents and their highest recommended doses for preventing febrile seizures Design: Randomized, placebo-controlled, doubleblind Participants: 231 children who experienced their first febrile seizure. The children were observed for 2 years. Interventions: All febrile episodes during follow-up were treated first with either rectal diclofenac or placebo. After 8 hours, treatment was continued with oral ibuprofen, acetaminophen, or placebo Main Outcome Measure: Recurrence of febrile seizures
14. antipiréticos y prevención convulsiones febriles (CF) Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804 P = NS
15. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
16. Terapia trombolítica P< 0.01 P< 0.001 P< 0.00001 Favorece al tratamiento Favorece al control Odds Ratio (Escala log) 0.5 1.0 2.0 Libro de texto/Revisión Recomendaciones Acumulativo 5 15 6 1 1 1 2 8 1 1 1 2 8 7 2 21 5 10 2 8 7 8 12 4 3 1 1 P< 0.01 Antman et al. JAMA 1992;268:240 libros y monografías Año 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 ECAs 1 2 3 4 7 10 11 15 17 22 23 27 30 33 43 54 65 67 70 Pts 23 65 149 316 1.793 2.544 2.651 3.311 3.929 5.452 5.767 6.125 6.346 6.571 21.059 22.051 47.185 47.531 48.154 Rutina Específica Rara/Nunca Experimental No se menciona
17. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
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21. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
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23. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
24. publicaciones científicas PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS MACROVASCULARES PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): original en The Lancet (Factor Impacto 23.4, 2005)
25. literatura biomédica PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES MACROVASCULARES PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): tras lectura crítica basada en principios MBE
32. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
38. resumen del artículo Conclusiones : We believe influenza vaccination should be encouraged wherever indicated, especially in people with existing cardiovascular disease, among whom there is often suboptimum vaccine uptake
39. ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la práctica? ¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿de los libros? ¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿de la prensa? ¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
49. resultados metánálisis La media de edad de los pacientes incluidos en el primer metanálisis osciló entre 55,1 y 75,4 años En el segundo es de 63 años El hombre del anuncio tenía 47 años
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51. si todo falla, qué nos queda? ¿razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico? ¿libros? ¿recomendaciones de los expertos / sociedades científicas? ¿propia experiencia profesional o de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas? ¿prensa? ¿documentación que me dan los repres y publicidad?
72. Adaptado de la Agency for Healthcare Research and Quality Clasificación de las recomendaciones Ia La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio A Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib B Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y IIII C Recoge el nivel de evidencia IV
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78. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Material y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles...
79. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Pacientes y métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal...
80. ejercicio: ¿qué tipo de artículo es? Pacientes y métodos: Los datos expuestos a continuación se recogieron retrospectivamente de las historias clínicas de pacientes...
109. Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59 ¿eran similares los grupos al comienzo del ensayo?
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116. ...pero ¡ !, sólo indican riesgo, sólo riesgo...
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118. riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran * *Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. BMJ 2003; 327:694-95 1 entre 65.000 El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 100.000 Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 500.000 Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 10 El reintegro en la lotería nacional 1 entre10.000.000 Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob 1 entre 40.000 Fallecer por accidente laboral 1 entre 7.100 Fallecer por accidente doméstico 1 entre 100 Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 85 Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción 1 entre 2 Que salga cruz al lanzar una moneda
141. aplicabilidad ¿ Justifican los beneficios que se esperan del tratamiento los riesgos, inconvenientes y costes? (adecuación) indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios , a veces considerables… … pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (efectos adversos)… … y también tienen inconvenientes (controles, incomodidad) y costes (económicos) BENEFICIOS ADECUACIÓN = RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES
142. tras haber analizado la validez, impacto y aplicabilidad, ¿qué hacer? Tranquilos, ya va llegando el final de túnel
150. críticas y limitaciones de la MBE “ Encontramos un montón de estas ocluyendo sus arterias. Son píldoras para el colesterol.”
151. críticas y limitaciones de la MBE No da respuesta a todo (ni mucho menos) No podemos soslayar la parte de arte y de personal y de experiencia que tiene la práctica de la medicina Ha sido utilizada para justificar actuaciones de otra forma cuestionables (sesgos de publicación y de interpretación) Ha sido utilizada para medicalizar a la sociedad
152. desde la investigación hasta los resultados en salud: lo ideal RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE ALTA CALIDAD INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE ALTA CALIDAD SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE MÉDICO PACIENTE INVESTIGACIÓN CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Modificado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
153. desde la investigación hasta los resultados en salud: la realidad RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE CALIDAD VARIABLE INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE CALIDAD VARIABLE SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE Mitos, opiniones MÉDICO PACIENTE INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Modificado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.