Borang Tuntutan(claim) pengawas

1. LP/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TNT
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN
Peperiksaan… …………………UPSR…………………………….Tahun: 2013
1. Nama Penuh : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
(Dalam Huruf Besar)
2. No. Kad Pengenalan : 800102-11-6131
3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 020780825020
4.Jawatan :
PPPS
5.Gred : DG41 6. Gaji Pokok : RM 3511.19 7. No Gaji : 08833683
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :
SK. RU RENDANG,
21600 MARANG, TERENGGANU.
9. No Tel.Pej : 09-6186495
10. No.Akaun Bank :
07110-29-00001256-5
9.1 No Tel. Bimbit : 019-3306131
9.2 No Faksimili : 09-6186495 10.1 Nama Bank : BANK BSN
11. Alamat Rumah :
LOT 3545, JALAN TOKEY KIJANG, KG. BANGGOL
KATONG, SERADA 20050 KUALA TERENGGANU
9.3 Alamat E-mail :
ahmadyusri_80@yahoo.com 10.2 Caw.Bank: KUALA TERENGGANU
12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa :
15. Nama Pusat/ Tempat :*
(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SK PENGKALAN BERANGAN
16. No. Pusat : TB020
Kod Ringgit Sen
17. Perbelanjaan pos surat-surat :
17.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM……….…………… …(seperti borang LPM/AM(17A))
17.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM…………………………………..…………(seperti borang LPM/AM(17B))
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)
A
a
18. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM
(17C)) : B
19. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) :
C
1 9 8 2 0
20. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)) :
D
21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM
(17E)) : E
22. Bayaran sewa dewan (dengan resit / surat akuan) :
F
23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit / surat akuan) : G
24. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia : Seratus Jumlah
Sembilan Puluh Lapan Ringgit Dan Dua Puluh Sen Sahaja.
Tuntutan
Tiga Ratus Tujuh Puluh Empat dan Lapan Puluh Lima Sen Shj.
1 9 8 2 0
25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
…………………………………………………………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL ) Tarikh: 12 September 2013
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
……………………………………………………………………………………………………..
Tandatangan ( )
Nama :
Jawatan :** Tarikh :
………………………………………...…….
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
Disemak oleh ……………………………..…………..
Tarikh ……………………….…………….
……………..
* Potong yang tidak berkenaan

2. Thank you for trying Solid Converter PDF Professional.
The trial version of this product only converts 10% of your document, with a 10 page maximum.
For this conversion, Solid Converter PDF Professional converted 1 of 2 pages.
Please purchase Solid Converter PDF Professional at http://www.solidpdf.com/buy.htm to remove this restriction.