Continuons les propositions de l'observatoire jalma sur "les enjeux de l'observance" Proposition n°2: Développer le rôle de conseil du pharmacien et son accès à l'e-prescription Dans cette partie vous trouverez: - Des arguments pour favoriser le rôle du pharmacien (présence d'un important réseau ; proximité avec le patient ; second professionnel interagissant derrière le médecin généraliste) - 3 exemples où le pharmacien a été plus impliqué dans le traitement du patient (le pharmacien conseil ; le modèle walgreens specialty pharmacy ; l'e-prescription aux États-Unis) Pour obtenir le PDF complet nous contactez ici : http://ow.ly/JSzdN

1. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
40
D É V E LO P P E R L E R Ô L E D E C O N S E I L D U P H A R M A C I E N
E T S O N A C C È S À L ’E-P R E S C R I P T I O N
Au-delà de la meilleure connaissance du phénomène et de la
communication, une intervention directe des acteurs du système
de soins est nécessaire pour renforcer l’observance. L’implication
accrue du pharmacien constitue une opportunité intéressante pour
favoriser le bon suivi du traitement.
La relation pharmacien-patient existante, crédible pour 92 % de
Français qui affirment leur confiance en leur pharmacien41
, pourrait
ainsi constituer la clé de voûte d’un dispositif collaboratif permet-
tant de parvenir à une meilleure observance. Plusieurs arguments
peuvent appuyer le développement de cette relation :
• La présence d’un réseau d’officines dense sur l’ensem-
ble du territoire français, (21 939 en France métropolitaine
et une densité pharmaceutique de 33,83 officines par 1 000 km²
au 1er
janvier 201342
), offre une proximité géographique impor-
tante et un contact facilité avec le patient.
• Proche, disponible, impliqué dans la relation avec le
patient, le pharmacien est un acteur de l’offre de soins appré-
cié des patients. Sa légitimité en tant que conseil lors de la
délivrance de médicaments est par ailleurs reconnue,
puisque plus de 85 % des Français se disent sensibles à ce
2proposition
41 - Opinionway, sondage réalisé pour l'observatoire de la santé Le Figaro-Weber Shandwick
42 - Ordre national des pharmaciens, “Les grandes tendances de la démographie des pharmaciens en 2012”

2. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
41
service43
. Ce rôle de conseil est plus encore apprécié des per-
sonnes de plus de 50 ans, désireuses d’établir un lien en cas
de prise en charge des maladies chroniques44
.
• Second professionnel interagissant le plus avec les
Français, derrière le médecin généraliste, le pharmacien
développe une relation personnalisée privilégiée avec le patient,
dont il connaît souvent le contexte personnel et médical45
.
Cependant, si la réglementation tend aujourd’hui à promouvoir le
rôle du pharmacien dans la prise en charge et l’accompagnement du
patient, la mise en place d’actions dédiées reste encore limitée. Depuis
2009, la loi HPST élargit les missions des pharmaciens d’officine, évo-
quant notamment la possibilité de “participer à l’éducation thérapeu-
tique et aux actions d’accompagnement de patients”. Il aura cepen-
dantfalluattendre2013pourquesoitlancé,autraversdelaconvention
nationale CNAMTS-pharmaciens, le premier dispositif d'accompagne-
ment par le pharmacien des patients sous traitement chronique par
AVK. Le 8 octobre 2013, selon l’assurance maladie, 9 080 officines
avaient adhéré au dispositif, plus de 51 000 patients avaient rempli un
bulletind'adhésionetprèsde30000entretiensétaientdéjàréalisés,tra-
duisant ainsi l’intérêt affiché à la fois par les professionnels de santé et
par les patients pour l’instauration de ce type de dispositif, amené à se
généraliser à l’ensemble des anticoagulants oraux46
.
43 - Ipsos-Santé, “Les Français et leur pharmacien”. Janvier 2008
44 - Chayet D., “Les pharmaciens veulent renforcer leur rôle de conseil”. Le Figaro, 2013
45 - Vision Critical, Enquête image et attachement des Français à la profession de pharmacien pour
l’ordre national des pharmaciens. 2009
46 - Bohineust A., “Les pharmaciens payés pour suivre des patients”. Le Figaro, 2013

3. 42
L E R Ô L E D U P H A R M A C I E N -C O N S E I L :
U N E E X T E N S I O N C O N T I N U E
En complément de l’accompagnement sur les anticoagulants
oraux, une extension de l’accompagnement est prévue à destina-
tion des asthmatiques. Maladie ayant un fort impact sur la vie
quotidienne, l’asthme peut toutefois, lorsqu’il est bien suivi et
contrôlé, laisser la place à une vie sociale et professionnelle satis-
faisante chez des patients plutôt jeunes. L’explication de la mala-
die et de son traitement, le contrôle de l’environnement ainsi que
le bon usage du médicament, axes importants pour l’amélioration
du suivi et de l’observance, sont autant d’actions susceptibles
d’être menées par le pharmacien. Il pourra ainsi expliquer la dif-
férence entre traitement de fond et traitement de crise et dispen-
ser des informations sur les modalités de prise des médicaments
et les délais d’action des corticoïdes inhalés. L’apprentissage à
l’utilisation du dispositif d’inhalation ainsi qu’à l’identification et
à la maîtrise des facteurs déclenchants participe également à
l’amélioration de l’efficacité du traitement.
L’opportunité d’un tel positionnement a d’ailleurs été mise
en évidence avec le lancement, en Belgique en octobre 2013, d’un
nouveau service remboursable offert par les pharmaciens : “l’en-
tretien d’accompagnement d’une nouvelle médication”. Réservé
aux asthmatiques, il consiste en deux entretiens d’accompagne-
ment destinés à suivre et conseiller le patient, avec un point spé-
cifique autour de l’observance.
Ce modèle devrait être déployé en France à la fin de l’année
2014 dans le cadre de la convention entre les pharmaciens
d’officine et l’assurance maladie.

4. 43
j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
Au regard de ces premières avancées, une extension de l’ac-
compagnement des pharmaciens aux problématiques les plus
criantes d’observance médicamenteuse (hypertension, diabète,
BPCO...) pourrait s’avérer pertinente. Dans le cadre de cette inter-
vention élargie, une formation et une information régulières devront
être dispensées aux pharmaciens sur les traitements, les patholo-
gies, les techniques motivationnelles et de communication. La
coopération avec le médecin traitant représente également un élé-
ment clé du dispositif et garantit la qualité d’un suivi coordonné et
cohérent du patient. Dans cette optique, une amélioration des flux
d’information entre les acteurs de l’offre de soins de ville constitue
un prérequis.
Le financement de ces nouvelles activités pour les pharma-
ciens pourrait être en grande partie réalisé dans le cadre des finan-
cements actuels des pharmacies d’officine, dans la mesure où les
pharmaciens peuvent trouver un bénéfice économique direct dans
la meilleure observance et la plus grande fidélisation des patients.
Une rémunération à la performance complémentaire serait toute-
fois opportune pour inciter le pharmacien à la qualité de l’accom-
pagnement et pour renforcer les impacts du dispositif sur l’obser-
vance secondaire.
Cette intervention du pharmacien pourrait être consolidée par
la mise en place d’outils informatiques, notamment un dispositif
intelligent d’e-prescription. Le cheminement actuel de la prescrip-
tion se fait via une ordonnance papier, délivrée par le médecin au

5. 44
UN P O S I T I O N N E M E N T E F F I C A C E O B S E R V É À L ’É T R A N G E R :
L E M O D È L E WA L G R E E N S SP E C I A LT Y PH A R M A C Y
Se positionnant un cran au-dessus du modèle aujourd’hui
envisagé en France, l’ancien groupe Kerr Health, désormais part
du groupe Walgreens, propose la plus grande chaîne de pharma-
cies aux Etats-Unis (plus de 8 000 officines et 72 milliards de
dollars en 2013). Considérés comme de véritables fournisseurs
de soins, les pharmaciens se voient confier un rôle primordial de
conseil aux patients, et ce sur un scope thérapeutique élargi.
Multicanal, Walgreens Specialty Pharmacy propose divers
services à ses patients, dont une ligne téléphonique dédiée pour
les informer et les accompagner dans leur pathologie et leur trai-
tement. Depuis 2011, un site internet a été mis à leur disposition
en partenariat avec le Family Health Network. Cet outil innovant
vise à faciliter la relation pharmacien/patient grâce à des consul-
tations en vidéoconférence, à des outils de communication inter-
actifs et à une meilleure gestion du traitement par un suivi en
ligne. Le pharmacien travaille en collaboration avec l’équipe
médicale et le patient. Il peut intervenir directement auprès du
professionnel de santé pour obtenir, par exemple, un renouvelle-
ment d’ordonnance47
.
Ce modèle propose un positionnement reconnu du pharma-
cien en tant que conseil, à même d’offrir un accompagnement et
un suivi régulier des patients atteints de pathologies pour les-
quelles un niveau d’observance significatif est attendu.
47 - PR Newswire, “Family Health Network joins forces with Kerr Health to address medication adhe-
rence”. 2011

6. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
45
patient, transmise au pharmacien pour la délivrance des traite-
ments, puis scannée pour envoi à l’assurance maladie.
Cette procédure présente plusieurs inconvénients, parmi
lesquels :
• l’absence d’information pour le médecin sur la délivrance
réelle des traitements prescrits à ses patients ;
• un rôle du pharmacien limité à la délivrance et au contrôle a
posteriori des interactions médicamenteuses ;
• un processus lourd et coûteux en gestion pour l’assurance
maladie ;
• l’utilisation par le patient d’un support papier qu’il peut perdre
ou oublier.
Ce fonctionnement ne permet à aucun des acteurs de dis-
poser d’une vision globale du cheminement du traitement, de la
prescription à la délivrance, ce qui limite notamment l’action
possible sur l’observance aux seules informations pouvant être
dispensées lors des échanges des professionnels de santé
avec le patient.
L’e-prescription viendrait pallier les défauts du fonctionnement
actuel. Elle consiste en la saisie de l’ordonnance sous format élec-
tronique, sa transmission de manière dématérialisée et sécurisée
puis son traitement informatique (délivrance, remboursement et
archivage). Elle constitue une solution très intéressante pour ren-
forcer la coordination entre praticiens. Elle pourrait s’appuyer sur
l’informatisation croissante des professionnels de santé : en 2012,

7. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
46
67 % des médecins français déclaraient utiliser un logiciel de ges-
tion de cabinet et près de 97,7 % des pharmacies étaient connec-
tées au dossier pharmaceutique.
A l’instar de SESAM Vitale, l’e-prescription doit, pour se déve-
lopper, constituer une solution de place, accessible à tous et por-
tée par les pouvoirs publics. L’assurance maladie, en particulier,
pourrait être à l’initiative d’un tel projet, lui permettant de réduire ses
coûts de traitement et d’améliorer sa connaissance des prescrip-
tions sur le territoire. Elle pourrait aussi héberger les données de
santé recueillies pour garantir leur neutralité et leur confidentialité.
Afin d’assurer le partage de l’ordonnance, il est également primor-
dial de définir des standards de communication et d’accès. En col-
laboration avec l’assurance maladie, l’Agence des systèmes d’in-
formation partagés de santé (ASIP) pourrait être chargée de cette
mission en collaboration avec les représentants de professionnels
de santé et les fournisseurs de logiciels.
Base de données
MÉDECIN
Aide à la prescription
Optimise l’ordonnance pour
une meilleure observance
PHARMACIEN
Aide à la délivrance
Délivre, conseille
et éduque le patient
PATIENT
Transmet
automatiquement les données
d’ordonnance pour
stockage
Transmet
automatiquement les données
de délivrance
pour stockage
Se rend chez
le pharmacienConsulte

8. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
47
Le premier impact de la mise en place de l’e-prescription serait
d’éviter les pertes d’ordonnances et d’augmenter les retraits en
pharmacie. A titre d’exemple, une initiative comparable conduite
aux Etats-Unis a permis d’accroître de 10 % les retraits d’ordon-
nance (voir encadré page 50). Pour aller plus loin, les fournisseurs
de logiciels pourront ajouter des fonctionnalités intelligentes autour
de la prescription électronique et du comportement du patient.
Ainsi, en prescrivant sur la base des informations contenues dans
le registre commun des ordonnances et intégrées à son logiciel de
cabinet, le médecin évitera plus facilement toute iatrogénie
puisqu’il pourra accéder au profil pharmacologique de son patient.
Actuellement en France, seuls 41 % des généralistes utilisent un
système permettant de détecter les interactions médicamen-
teuses48
.
Les informations contenues dans le registre permettront aussi
au médecin de vérifier l’observance de son patient et de prendre
des mesures en conséquence, comme l’adaptation de l’ordon-
nance à la convenance du patient ou le renforcement de son édu-
cation. Lors de la délivrance de l’ordonnance, le pharmacien
pourra lui aussi vérifier l’observance du patient et lui recommander
de bonnes pratiques de prise de son traitement. Il sera à même de
contacter le médecin pour l’alerter sur une mauvaise observance
et mettre en place une solution adaptée aux besoins du patient.
48 - Schoen C., “A survey of primary care doctors in ten countries shows progress in use of health
information technology, less in other areas”. Health Affairs, 2012

9. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
48
L’officine pourrait à terme rendre systématiques, voire automatiser
via son logiciel, les rappels de prise de traitement à ses patients.
De nombreuses études ont porté sur de tels systèmes de rappels
et prouvé depuis longtemps leur bénéfice sur l’observance. Dès
1990, des études sur les rappels téléphoniques aux patients hyper-
tendus ont constaté une augmentation de l’observance de près de
30 %49
, tandis qu’un courrier postal permettait en 1985 de diminuer
de près de 15 % les retards de renouvellement chez les malades
cardiovasculaires50
. Plus récemment, de nouveaux services de
rappels d’observance basés sur l’utilisation de SMS ont également
démontré une amélioration de l’observance des patients de 60 %51
.
Pour s’assurer du bon développement et de l’utilisation de
l’e-prescription, celle-ci doit présenter un bénéfice pour tous les
acteurs : patients, médecins, pharmaciens et assurance maladie.
Pour le patient, cette solution est plus simple et plus rapide. A
terme, il pourrait même se faire livrer directement ses médicaments
chez lui par sa pharmacie. Pour le médecin, l’e-prescription intelli-
gente permettrait d’avoir une meilleure connaissance du patient et
ainsi de personnaliser sa relation tout en évitant de commettre des
erreurs dues à un manque d’information. Il serait donc logique d’in-
tégrer l’utilisation de l’e-prescription dans les critères de la rémuné-
49 - Sclar D.A., “Effect of health education in promoting prescription refill compliance among patients
with hypertension”. Clinical Therapeutics, 1990
50 - Ascione F.J., “Evaluation of a medication refill reminder system for a community pharmacy”.
Patient Education and Counseling, 1985
51 - Saunders J., “Automated phone and mail notices increase medication adherence”. Kaiser
Permanente, 2012

10. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2
49
ration sur objectifs de santé publique (ROSP). L’informatisation des
informations de prescription représenterait également un gain
important pour les pharmaciens : plus besoin de numériser ou de
ressaisir l’ordonnance, validation de l’iatrogénie facilitée… tout en
évitant les erreurs dues à une mauvaise lecture de l’ordonnance et
les appels des médecins les interrogeant sur les ordonnances
actives du patient. La responsabilisation du pharmacien dans le
suivi du patient pourrait être encouragée par une rémunération à la
performance selon le schéma déjà évoqué. Enfin, pour l’assurance
maladie, l’e-prescription représente en premier lieu un enjeu fonda-
mental dans l’automatisation du processus de remboursement et
la gestion des fraudes, source d’économies majeures.
Ces économies pourraient servir à financer les professionnels
de santé dans l’équipement et l’utilisation de cette solution. En
outre, l’accès à tous du registre commun des ordonnances per-
mettra à l’assurance maladie d’enrichir ses bases de données et
sa connaissance dans la prescription et la consommation médica-
menteuses des assurés.
Ces informations pourraient ainsi lui permettre de suivre plus
précisément l’adéquation des pratiques avec la politique définie
(concernant la prescription et la consommation de médicaments
génériques notamment) et d’enrichir les données relatives à l’ob-
servance (qui pourraient de ce fait alimenter un observatoire de
l’observance tel que décrit dans notre première proposition).

11. L ’E-P R E S C R I P T I O N C O M M E M OY E N D ’A M É L I O R E R
L ’O B S E R VA N C E AU X ETAT S -UN I S
Aux Etats-Unis, le réseau Surescript associe pharmacies et
médecins pour une prescription électronique. Celle-ci, bien que
ne présentant pas de fonctionnalités intelligentes, est basée sur
un réseau solide et a déjà permis d’augmenter de 10 % le nombre
de prescriptions retirées en pharmacie par le patient, qui sont
passées de 69,5 % à 76,5 %, levier d’accroissement majeur de
l’observance.
De plus, le système permet d’éviter près de 60 % des cas d’ia-
trogénie et donc de réduire sensiblement les problèmes liés aux
prescriptions. Il contribue aussi, comme le dossier pharmaceu-
tique, à cibler les retraits de substances addictives et leur suivi de
consommation par les patients.
Récemment, le réseau Surescript a mis en place un système
permettant, après une analyse des dossiers pharmaceutiques,
d’alerter le médecin sur l’immunisation nécessaire de son
patient. Les praticiens peuvent par ailleurs demander au réseau
des rapports pharmacologiques sur leurs patients, accédant ainsi
à leur historique de consommation et évitant les appels télépho-
niques entre médecins et pharmaciens (pratique courante en
Amérique du Nord, le médecin demandant un résumé de l’en-
semble des prescriptions actives au pharmacien)52
.
52 - Communiqués de presse Surescript et site web http://surescripts.com/ [consulté le 25 mars 2014]
50