1. Apports hydro-électrolytiques périopératoires chez l’enfant

6. 20 40 60 80 100 2 4 6 8 6 12 Naissance Mois Poids du corps (%) Eau totale Besoins hydriques et métaboliques Évolution des secteurs hydriques 0 LIC LEC Graisse LIC : Liquide intracellulaire LEC : Liquide extracellulaire

7. Répartition des secteurs hydriques 1% 94% 12% 78% 25% 30% 30% 67% 65% 60% Fœtus Nouveau - né 6 mois 1 an Adulte 69% 45% 30% 25% 20% 25% 33% 37% 40% 40% Graisse Eau extracellulaire Eau intracellulaire Tissus secs

8. Besoins métaboliques de base Holliday et Segar, 1957 réactualisés en 1995 Calculés chez des enfants hospitalisés au repos 100 kcal/kg/j chez les nourrissons <10 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg/j par kg 10  20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg/j par kg >20 kg Augmentés par l’activité, la baisse de la température ambiante Diminués par la baisse de la température centrale

9. 166ml eau /100Kcal 0 500 1000 1500 2000 2500 0 5 10 15 20 25 30 35 poids (kg) Kcal.j-1 activité normale enfant hospitalisé anesthésie Besoins énergétiques (Lindahl 1988)

12. Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative blood glucose homeostasis in children. Welborn et al, 1993 gr NPO (n = 113) gr AJ (n = 87) âge (mois) 49,3 44,3 poids (kg) 17,4 16,2 durée jeune (h) 13,1 2,9 hypoglycémie (n) 2 - gly pré op (mMol/l) 4,4 4,3 gly post op (mMol/l) 6,2 6,2 Liq gast vol 1,43 1,28 pH 1,41 1,45 Gr NPO, 6 heures de jeûne minimum, Gr AJ = 10 ml/kg jus de pomme 2-4 heures avant induction

13. ASA Task force on preoperative fasting Anesthesiology 1999 Apports Durée minimale de jeûne (h) Liquides clairs 2 Lait de femme 4 Lait maternisé ou d ’autre origine 6 Repas léger (liquides clairs + toasts) 6 Repas avec viande ou graisses 8 Stimulants gastro-intestinaux, inhibiteurs de la sécrétion acide, anti-acides, anti-émétiques et anti-cholinergiques = NON RECOMMANDES 4h < 3m

14. Évaluation préopératoire des anomalies hydro-électrolytiques Nourrisson de 5 kg 720 ml par jour (144 ml/kg/j)  48% du SEC (1500 ml ) Adulte de 70 kg 2 500 ml par jour  16 % du SEC (15 000 ml) Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson face à la déshydratation Pli cutané, sécheresse muqueuses 5 % Fontanelle creuse, tachycardie, oligurie 10 % Hypotonie des globes oculaires, hypotension 15 % Coma 20 %

22. Enfants de 12-120 mois, ASA 1, chirurgie mineure RL : Ringer lactate RL G1 : Ringer lactate glucosé 1% G 2,5 : ½ RL ½ G5 (B63) Glycémie mmol/l Natrémie mEq/l Dubois. Paediatr Anaesth 1992 Quel soluté de perfusion peropératoire?

27. Four different fluid regimes during and after minor paediatric surgery - a study of blood glucose concentrations. Sandström, Paediatr Anaesth 1994 6 m - 24 m jeune 6- 8 h 10 ml/kg/h perop , 3ml/kg/h postop G : glucose 0.3g/kg/h R : Ringer - acétate 0 2 4 6 8 10 préop postop 30 min 60 min 120 min GG GR RR RG Glycémie mmol/l

31. Un plaidoyer pour l’utilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à l’hôpital….

36. Conclusions Moins de 1 an, hypertrophie relative du secteur extracellulaire Jeûne pré-opératoire 2-3 h liquides clairs 4 h lait de mère 6 h repas léger 8 h viandes graisses Apports per-opératoires soluté isotonique en Na, faiblement glucosé (0,1 à 0,3 g/kg/h glucose) règle des 4-2-1 + compensation des pertes Apports post-opératoires Règle 4-2-1 + compensation des pertes Attention aux hyponatrémies

39. Hydroxyéthylamidons (HEA) Adzick 1985 Hausdorfer 1986 Boldt 1993 Chirurgie tumorale Chirurgie générale Chirurgie cardiaque 9 mois 12 ans 2 ans 16 ans 1 mois 30 mois 14 ml/kg 12 ml/kg vs RL moins d'oedèmes post op vs Alb 5% efficacité comparable vs Alb 20% efficacité comparable max 55 ml/kg 6 15 15 n Résultats Dose Age Chirurgie Pas d'effets secondaires attribuables aux HEA

42. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants So et Al, Arch Dis Child 1997 n=32 Albumine 5% n=31 Sérum salé isotonique PAM pre-ttt (mmHg) 26.0 26.5 NS Poids (g)/ AG(sem) 1123 / 28.1 1163 / 28.5 NS Extra Vol albumine (ml) 27.5 10.0 0.02 10 ml/kg sur 30 min, à répéter 3 fois max puis inotropes (dopa) et si insuf perf d ’albumine en sup Inotropes (n) 19 18 NS Prise de poids à 48h (%) 5.9 0.9 0.05

43. Tendances en réanimation néonatale Remplacement de l ’albumine 5% par du sérum salé isotonique (max 50 ml/kg)  moins cher  indemne de tout risque infectieux  efficacité comparable dans un certain nombre de circonstances ... Wong et Al, Arch Dis Child 1997; 77. So et Al, Arch Dis Child 1997, 76. Robertson, Eur J Pediatr, 1997, 156 Greenough, Eur J Pediatr, 1998, 157.

47. Importance relative du secteur extracellulaire chez le nourrisson !!

50. fluides fluides urines urines ADULTE NOUVEAU-NE

51. P Nn N E P Nn N E P Nn N E P Nn N E Réanimateurs Anesthésistes % Albumine Gélatines HEA Cristalloïdes Enquête française : expansion volémique

52. P Nn N E P Nn N E P Nn N E P Nn N E % Albumine Gélatines HEA APA members vs ADARPEF members Solutés de remplissage de 1ère intention Söderlind M. Paediatric Anaesthesia 2001 PFC APA ADARPEF

54. % APA members vs ADARPEF members Concentration en glucose des fluides IV per-op Söderlind M. Paediatric Anaesthesia 2001 Il reste du travail à faire… APA ADARPEF