Proceso de cayetano

Universidad Peruana
Cayetano Heredia

Facultad de Enfermería

PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION
ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

A PACIENTE CON DISTRES RESPIRATORIO

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

DOCENTE : Mg. Doris Caballero

INTEGRANTES : Abad Bernardo Fryda

Moreno Sánchez Ana Cecilia

Tuya Rodríguez Rosa

Tuya Rodríguez Viviana

Salcedo Ramos Claudia

Vera Chaparro Delia Melissa

Lima-Perú

2011

Universidad Peruana Cayetano Heredia


Dirección de Postgrado- Programa de Especialización en Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN

I.- VALORACIÓN

A.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Recién nacido pre término, producto de cesárea, edad gestacional 34ss, peso:
2365 gr, con Distrés Respiratorio para descartar Taquipnea Transitoria del
Recién Nacido, reactivo al estímulo, piel sonrosada, fontanela normotensa,
facies simétrica, con apoyo ventilatorio: Campana Cefálica 5 litros por minuto.

B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

 ANTECEDENTES MATERNOS

Datos Personales:

 Hospitalización: 13 - 08- 2011
 Edad: 31 años
 Gestación: 03
 P.I: 03
 Nº hijos vivos: 02
 Edad Gestacional por FUR: 33.3 SS
 Hábitos: ninguno
 Estado civil: casada
 Nivel de Instrucción: Secundaria
 Grupo y Factor: O RH “+”
 Control Prenatales: Si Nº 04
 Lugar: Fundo Naranjal – San Martin de Porres
 Antecedentes Patológicos: Niega
 Tratamiento: Dexametasona
 VDRL: Negativo (20/04/2011)
 HIV: Negativo (20/04/2011)
 Grupo Sanguíneo : B Positivo
 Probable Corioamnionitis
 Dx Materno: Tercigesta de 33.3 ss por FUR
ARO Cesareada Anterior x 1 D/C DHE
Prematuridad




DATOS DEL PARTO

 Patología Materna
 Trigesta de 33.3 semanas por Fur
 Sufrimiento Fetal: No
 Liquido Amniótico: Normal
 Maduración: Si – Dexametasona – 4 dosis

DATOS NEONATALES
 Edad Gestacional: 34 semanas (por capurro)
 Peso: 2365 Kg
 Talla: 48 cm
 Perímetro cefálico: 33 cm
 Apgar: 9 al Minuto – 10 a los 5 minutos
 Recién nacido Pre término

DX MEDICO: RNPT Masculino de 34 ss x capurro
SDR

TRATAMIENTO:
 NPO
 Dextrosa al 10% s/e : 190 cc/24 hrs
 Gluconato de Calcio 10% 2.3 cc c/6hr EV
 O2 X HALO para mantener saturación mayor a 92%
 Aspiración de Secreciones a demanda
 Toma de Muestra con aguja 23/25
 CFV + CGRN




C.- EXAMEN FÍSICO:

 PIEL: fría al tacto
 FONTANELA: normotensa
 OJOS: no secreciones.
 CARA: simétrica.
 NARIZ: permeable
 BOCA: Integra
 OREJA: Adecuada implantación.
 CUELLO: Cilindro central
 TORAX: simétrico, con retracciones Subcostales, aleteo nasal, quejido
audible sin estetoscopio..
 PULMONES: Con MV pasa en ambos campos pulmonares.
 ABDOMEN: RHA (+) cordón umbilical húmedo.
 LOCOMOTOR: Moviliza las cuatro extremidades, perfusión y llenado
capilar mayor de 2 seg.
 GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino
 ANO: Permeable.
 NEUROLOGICO: Reactivo, responde a estímulos.




VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:

1. PATRON DE INTERCAMBIO

Sistema respiratorio:

APGAR 1’ 9 5’ 10

En HALO FLUJO= 5 lt

MV pasa en ambos campos pulmonares.

Frecuencia respiratoria: 68 x´

SAT O2: 95%

Sistema Cardiovascular:

Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad.

No soplos.

FC: 150 x´

Llenad capilar < 2” seg

No edemas en miembros inferiores

No se evidencia soplos

Sistema Gastrointestinal:

Abdomen blando, depresible, RHA (+), con SOG.

HGT: 54 mg/dL.

Sistema Neurológico:

Fontanela anterior normotensa. Activo reactivo a estímulos.

Sistema Eliminación:

Aun no presenta deposición ni orina.

Genitales masculinos, ano permeable.




2. PATON DE COMUNICACIÓN
 Neonato se expresa con llanto irritabilidad

3. PATRON DE RELACIONES
 La familia no se encuentra presente, neonato recibe visita de padres

4. PATRON DE VALORES
 No se pudo valorar este patrón

5. PATRO DE ELECCIONES
 No aplica

6. PATRON DE MOVIMIENTO

 En dependencia total del cuidador
 No se evidencia malformaciones
 Fuerza muscular disminuido
 No se evidencia parálisis ni flacidez

7. PATRON PERCEPCION
 No aplica

9. PATRON DE CONOCIMIENTO
 Madre del RN, se encuentra en SOP y se comunica al padre que su
recién nacido será hospitalizado.

10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES
 Padre se muestra preocupado por hospitalización de su recién
nacido.




CONFRONTACIÓN CON LA
DATOS PRIORIZADOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
LITERATURA

RNPT 34 SS La glucosa es utilizada por todos los El Rn tiene un riesgo de presentar
HGT 54 mg/dL. tejidos del cuerpo como fuente de una hipoglucemia debido a su
energía. El RN es más vulnerable a prematurez y a que el glucógeno
presentar desequilibrio de la glucosa almacenado está limitado.
durante los primeros días de vida debido
al hecho de que el aporte materno de
glucosa se interrumpe después del
nacimiento. Los valores considerados
normales está entre 50– 110 mg/dl.
En el RNPT el almacenamiento de
glucógeno es limitado, sobre todo por
que el glucógeno se acumula durante el
tercer trimestre de la gestación. Tras la
interrupción de la fuente exógeno de
glucosa mediante la sección de cordón
umbilical. En cualquier RN con un nivel
de glucosa de 50mg/ dL. requiere de
evaluación y tratamiento. La
hiperglucemia suele definirse como un
nivel de glucosa en sangre total superior
a 125mg/dl o valores plasmáticos de
glucosa superior a 145mg/dl. Este
problema se identifica frecuentemente
en neonatos prematuro de bajo peso al
nacer tratados con glucosa parenteral
pero también se observan en otros
recién nacidos en mal estado.




La corioamnionitis es una infección de La corioamnionitis aumenta el
Madre con Probable las membranas placentarias y del líquido riesgo de infección debido a que
Corioamnionitis amniótico. Se presenta en un 2 % de los las membranas amnióticas
embarazos, pero es mucho más común constituyen una protección contra
en los partos prematuros. La los diferentes factores externos.
corioamnionitis puede causar bacteremia
(infección en la sangre) en la madre y
provocar un parto prematuro y una grave
infección en el neonato. Los organismos
generalmente responsables de la
corioamnionitis son los que normalmente
se encuentran en la vagina, incluyendo
la Escherichia coli (E. coli). Los
estreptococos grupo B también pueden
producir la infección. La corioamnionitis
se puede desarrollar cuando se produce
una ruptura de las membranas (bolsa de
líquido amniótico) durante un largo
período. Esto permite el ingreso de
microorganismos vaginales al útero
La Rotura Prematura de membranas
se define como la rotura espontánea de
las membranas corioamnioticas antes de
que se inicien las contracciones uterinas
del parto. Esta patología deriva en
nacimientos prematuros. La rotura
prolongada de membranas (RPM)
aumenta el riesgo de sepsis.




APGAR 1’ 9 5’ 10 El Síndrome de Distress respiratorio es El recién nacido en estudio
un cuadro que se presenta en el recién presenta puntuación de Silverman
En HALO FLUJO= 5 lt
nacido y esta caracterizado por y Anderson de 4ptos. , por lo que
MV pasa en ambos taquipnea, cianosis, quejido, retracción presenta distress respiratorio
campos pulmonares. subcostal y grados variables de ameritando apoyo ventilatorio por
compromiso de la oxigenación. HALO con flujo de 5 litros x’.
Frecuencia respiratoria:
Habitualmente se inicia en las tres
54x´
primeras horas de vida y puede deberse
SAT O2: 95% a diferentes patologías. El SDR puede
manifiesta en recién nacidos justo
Silverman y Anderson: 4
después del parto o después de
ptos.
transcurridas varias horas.1 Se
caracteriza por dificultad respiratoria más
o menos marcada, respiración rápida,
retracciones de las costillas y del centro
del tórax con cada respiración, gruñido o
quejido con cada respiración y aleteo o
ensanchamiento de la nariz al respirar.
Luego, por razón del distrés respiratorio
aparece cianosis, apnea y letargo y, en
el peor de los casos, especialmente
frecuente en neonatos menores de 1 kg,
se instala una neumonía que imposibilita
aún más el respirar. Las cifras de una
gasometría arterial muestran una
acidosis con hipoxia, lo cual conduce a
una vasconstricción pulmonar con
aumento de la resistencia pulmonar que
promueven la deposición de fibrina,
rigidez pulmonar y membranas hialinas.




Madre del RN, se El recién nacido en estudio ha
Cuando un niño necesita atención
encuentra en SOP y se médica desde su nacimiento a sido inmediatamente
comunica al padre que causa de prematurez,
hospitalizado, después de la
su recién nacido será enfermedades o malformaciones
hospitalizado. congénitas, se presentan de cesarea, su madre se encuentra
manera simultánea
en sop, y al padre se le
acontecimientos que en su mayoría
son inesperados y en consecuencia comunica sobre su
abrumadores para los padres.
hospitalización.
En estos casos se agrupan dos
elementos estresores importantes,
como son el nacimiento, que
implica para los padres un cambio
en la dinámica familiar, y la
enfermedad, la cual se convierte en
una condición dolorosa por
representar un cambio de la
situación esperada durante el
embarazo, en cuanto a la salud del
niño se refiere. Los cambios
generan estrés, y si se agrupan dos
o más, es lógico pensar que se
genere éste en la persona que los
experimenta. A tal efecto, cada ser
humano anhela una determinada
calidad de vida, en la cual
establece una combinación de
intereses, emociones, logros y
satisfacciones; así, las experiencias
desagradables como tener un hijo
enfermo, le proporciona un
ambiente de incertidumbre.




DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO DE
NANDA ENFERMERÍA
1. Cambios en la membrana
1. Gasometría arterial anormal alveolo – capilar. DETERIORO DEL
2. pH arterial anormal 2. Ventilación – perfusión INTERCAMBIO DE
3. Respiración anormal (p. eje. GASES R/C CAMBIOS
frecuencia, ritmo, profundidad). EN LA MEMBRANA
4. Color anormal de la piel (p ej. pálida, LAVEOLO CAPILAR.
cianótica)
5. Confusión
6. Disminución el dióxido de carbono.
7. Diaforesis.
8. Disnea
9. Cefalea al despertar
10. Hipercapnia
11. Hipoxemia
12. Hipoxia
13. Irritabilidad
14. Aleteo nasal
15. Agitación
16. Somnolencia
17. Taquicardia
18. Trastornos visuales
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS : FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL PACIENTE PRESENTES EN EL
PACIENTE
1. Respiración anormal (p. eje.
frecuencia, ritmo, profundidad). 1. Cambios en la membrana
2. Aleteo nasal alveolo – capilar.
2. Ventilación – perfusión




CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL FACTORES DIAGNOSTICO DE
NANDA RELACIONADOS ENFERMERÍA

1. Alteraciones en la profundidad 1. Ansiedad PATRON
respiratoria 2. Posición corporal RESPIRATORIO
2. Alteración de los movimientos 3. Deformidad ósea INEFICAZ R/C
torácicos 4. Deformidad de la pared PREMATURIDAD
3. Asunción de la postura de trípode torácica
4. Bradipnea 5. Deterioro cognitivo
5. Disminución de la presión espiratoria 6. Fatiga
6. Disminución de la presión inspiratoria 7. Hiperventilación
7. Disminución de la ventilación por minuto 8. Síndrome de
8. Disminución de la capacidad vital hipoventilación
9. Disnea 9. Deterioro
10. Aumento del diámetro anteroposterior del musculoesquelético
tórax 10. Inmadurez neurológica
11. Aleteo nasal 11. Disfunción
12. Ortopnea neuromuscular de los
13. Fase espiratoria prolongada musculos respiratorios
14. Respiración con los labios fruncidos 12. Obesidad
15. Taquipnea 13. Dolor
16. Uso de los músculos accesorios para 14. Deterioro de la
respirar. percepción
15. Fatiga de los musculos
respiratorios
16. Lesión de la médula
espinal.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS : FACTORES
PRESENTES EN EL PACIENTE RELACIONADOS
PRESENTES EN EL
1. Alteraciones en la profundidad
PACIENTE
respiratoria
2. Alteración de los movimientos torácicos 1. Prematuridad
3. Aleteo nasal
4. Taquipnea




CARACTERISTICAS FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO DE
DEFINITORIAS DEL NANDA ENFERMERIA
Factores de riesgo
1. Enfermedad Crónica
2. Inmunidad adquirida inadecuada
RIESGO DE
3. Defensas primarias inadecuadas
INFECCIÓN R/C
(rotura de la piel, traumatismo tisular,
AUMENTO DE LA
disminución de la acción ciliar,
EXPOSICIÓN
estasis de los líquidos corporales,
AMBIENTAL A
cambio del pH de las secreciones,
AGENTES
alteración del peristaltismo).
PATÓGENOS
4. Defensas secundarias inadecuadas
( disminución de la hemoglobina,
leucopenia, supresión de la
respuesta inflamatoria)
5. Aumento de la exposición
ambiental a agentes patógenos
6. Inmunosupresión
7. Procedimientos Invasivos
8. Insuficiencia de conocimientos
9. Malnutrición
10. Agentes farmacológicos
11. Rotura prematura de membranas
amnióticas
12. Rotura prolongada de membranas
13. Traumatismo
14. Destrucción Tisular
CARACTERISTICAS FACTORES RELACIONADOS
DEFINITORIAS PRESENTES PRESENTES EN EL PACIENTE
EN EL PACIENTE
Aumento de la exposición ambiental
a agentes patógenos (Madre con
antecedentes corioamnionitis)




CARACTERISTICAS DEFINITORIAS FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO DE
DEL NANDA ENFERMERIA
1. Conocimientos deficientes
sobre el manejo de la diabetes
(por ejemplo plan de acción).
RIESGO DE GLICEMIA
2. Nivel de desarrollo.
INESTABLE R/C ESTRÉS,
3. Aporte dietético
PREMATURIDAD,
4. Monitorización inadecuada de
POSIBLE INFECCIÓN.
la glicemia.
5. Falta de aceptación del
diagnostico.
6. Falta de adhesión al plan
terapéutico de la diabetes (por
ejemplo plan de acción).
7. Falta de plan terapéutico de la
diabetes.
8. Manejo de la medicación.
9. Estado de la salud mental.
10. Nivel de la actividad física.
11. Estado de actividad física.
12. Embarazo
13. Periodos de crecimiento
rápido.
14. Estrés.
15. Aumento de Peso.
16. Pérdida de Peso.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL PACIENTE PRESENTES EN EL PACIENTE

1. Prematuridad
2. Estrés
3. Posible Infección




CARACTERISTICAS FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO DE
DEFINITORIAS DEL NANDA ENFERMERÍA
1. Ansiedad asociada al rol parental
2. Lactante o niño enfermo incapaz RIESGO DE
de iniciar efectivamente el DETERIORO DE LA
contacto parental debido a una VINCULACIÓN R/C
alteración en la organización de NIÑO PREMATURO
la conducta HOSPITALIZADO
3. Incapacidad de los padres para
satisfacer sus necesidades
personales
4. Falta de intimidad
5. Conflicto parental debido a
alteración en la organización de la
conducta
6. Barreras físicas
7. Niño prematuro incapaz de iniciar
efectivamente el contacto
parental debido a una alteración
de la conducta
8. Separación
9. Abuso de sustancias.

CARACTERISTICAS FACTORES DE RIESGO
DEFINITORIAS : PRESENTES EN PRESENTES EN EL PACIENTE
EL PACIENTE
1. Lactante o niño enfermo incapaz de
iniciar efectivamente el contacto
parental debido a una alteración en
la organización de la conducta

2. Niño prematuro incapaz de iniciar
efectivamente el contacto parental
debido a una alteración de la
conducta




NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
NOC
CODIGO (00030) Dominio 3 Monitoreo Hemodinámico Equilibrio ácido – base
DETERIORO DEL Clase 4 Función respiratoria PH 7.35-7.45
INTERCAMBIO DE GASES R/C Mantendrá una Gasometría Arterial Observar si hay síntomas de PO2 50 – 80
CAMBIOS EN LA MEMBRNA Adecuada,Sat de Oxigeno entre 89- insuficiencia Respiratoria ( PCo2 35-45
95% .
ALVEOLO CAPILAR niveles de PaO2 bajos y PaCO2 HCO3 22-26
EVIDENCIADO POR altos, fatiga muscular)
GASOMETRIA ARTERIAL
ANORMAL, RESPIRACIÓN Monitorear el patrón respiratorio,
ANORMAL (TIC, TSC). aspirar secreciones si fuera
necesario.

Definición:
Déficit en la oxigenación y/o Obtener muestra de AGA según
eliminación de dióxido de orden médica.
carbono en la membrana alveolo
capilar.




NOC
Dominio 2: Nutrición Controlar residuo gástrico Ingesta alimentaria por sonda y
CODIGO (00002) Clase 1: Ingestión considerar volumen y administración de líquidos
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL Buena tolerancia oral. características, Medir el intravenosos
R/C INCAPACIDAD PARA Aumento de peso diario. perímetro abdominal.
Presencia de ruidos hidroaereos.
ABSORVER NUTRIENTES
DEBIDO A FACTORES Controlar el peso.
BIOLÓGICOS
(PREMATURIDAD) Colocación de SOG para su
alimentación

Administración de LME

Administrar la LME a gravedad

Observar las características del
RG e informar cualquier signo de
alarma.




Colocar al RN del lado derecho
pos - toma de leche.
NOC
CODIGO: 00194 Dominio 2: Nutrición Brindar cuidados de fototerapia RNPT en fototerapia continua.
ICTERICIA NEONATAL R/C Clase 4 : Metabolismo continua.
EDAD DEL NEONATO DE 1-7 Piel ictérica, mucosas hidratadas.
DIAS EVIDENCIADO POR BT Evitar complicaciones de la Administrar aportes de líquidos
=8.75 MG/DL. ictericia neonatal. necesarios. Balance hídrico de 12 horas
dentro de los valores normales.
Disminuir los niveles de Realizar balance hídrico estricto.
bilirrubina. No hay variación considerable de
Peso diario peso ni por defecto ni exceso.
Evitar efectos de la fototerapia
Coordinar exámenes de
laboratorio para controlar niveles
de bilirrubina




NOC
CODIGO:00179 Dominio 2: Nutrición Control de la glicemia cada turno. Niveles de glicemia se
RIESGO DE GLICEMIA Clase 4: Metabolismo encuentran dentro de los valores
INESTABLE R/C ESTRÉS, normales.
PREMATURIDAD RNPT mantendrá los niveles de
glicemia dentro de los valores Valorar signos de hiperglucemia No se evidencian signos de híper
normales. e hipoglucemia. e hipoglucemia.

Evitar complicaciones de Rn en NPO por tener residuo
hiperglucemia e hipoglucemia. Cambio de concentraciones de gástrico.
dextrosa según indicación
médica.

Asegurar el aporte de la dieta




según estado actual del neonato

NOC
CODIGO: 00004 Dominio 11: Seguridad/protección Lavado de manos antes y RNPT no evidencia signos de
RIESGO DE INFECCIÓN R/C Clase 1: Infección. después de cada procedimiento. infección.
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS,RPM Disminuir los riesgos de infección Medidas de asepsia. Resultado de PCR negativo
PROLONGADO
PCR negativo Valorar signos de infección.

Cambio de dispositivos invasivos
según protocolo de la institución.

Coordinar exámenes de
laboratorio periódicos.




I. EVALUACIÓN

1.- VALORACIÓN

Los datos obtenidos fueron verdaderos mediante:

La historia clínica y examen físico

2.- DIAGNOSTICO

Se analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas de
acuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearon
los diagnósticos ya señalados.

3.- PLANEAMIENTO

A partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales y
potenciales.

4.- EJECUCIÓN

Permitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a los
diagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamento
científico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.

5.- EVOLUCIÓN

En la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó una
comparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observados
al mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así de
alguna manera a la recuperación del neonato. Todo el proceso de enfermería se
realizó con ninguna limitación, no hubo ninguna interrupción en lograr los objetivos, la
madre estuvo interesada en el desarrollo del plan de cuidados y en la recuperación del
neonato.




REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Bravo M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA,NOC Y NIC por
especialidades.2da edición marzo de 2010.

2.-NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-
2011.Barcelona España 2009.

3.-Morales A, Valoración Integral del dolor en el paciente pediátrico. 2da
Edición. Mexico.

4.-Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medica
Panamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.

5.-Tamez R, Pantoja M, Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3°
Edición. Editorial Médica Panamericana .Buenos Aires Argentina. 2008.

6.- Ramirez M, Separata Taller implementación de Noc. 2010.

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