Surat keterangan ini memberikan ijin kepada seorang anak dari orang tuanya untuk melakukan sesuatu. Surat tersebut berisi identitas sang anak dan orang tuanya serta pernyataan bahwa orang tua memberikan ijin secara sukarela tanpa paksaan.

1. SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : Kp. ……………………… Rt. … / …
Desa Sukamulya Kecamatan Caringin
Selanjutnya memberikan ijin, kepada ANAK saya :
Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : Kp. ……………………… Rt. … / …
Desa Sukamulya Kecamatan Caringin
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat rohani dan jasmani, kepada yang berkepentingan agar menjadi
tahu adanya.
Sukamulya, ……………………..
Yang diberi ijin Yang mengijinkan
............................................ ...............................