2. Vraag
• Is het überhaupt nog wel zinvol om een
anti-osteoporose medicament voor te
schrijven aan een 80-plusser (die frequent
valt)?
• Weegt het vallen niet zwaarder dan het
versterken van het bot met medicatie?
3. Can fall risk be incorporated into fracture risk assessment
algorithms: a study of responsiveness to clodronate?
Kayan E., McCloskey K. et al. Osteoporos Int. 2009
- The debate about the efficacy of skeletal therapies on fracture risk in
women at increased risk of falling continues
- We determined whether fall risk impeded the efficacy of clodronate to
reduce osteoporotic fracture incidence
- Methods: a post-hoc analysis of a 3-year placebo-controlled study of
clodronate involving 5.212 women aged > 75. At entry, self-reported
multiple falls in the previous month were documented
- Results: clodronate reduced osteoporotic fracture incidence by 24% (HR)
0.76, 95% CI 0.63–0.93). The efficacy was similar in women with recent
multiple falls compared to those without (HR 0.61 vs. 0.77): next slide
- Conclusion: fall risk does not significantly impact on the anti-fracture
efficacy of clodronate. If confirmed with other agents, fall risk may be
incorporated into risk assessment tools designed to target skeletal therapies
4. Impact clodronate on incidence of fractures in women with(out) a recent history of multiple
falls or impaired mobility. Horzontal line is overall efficacy for clodonate on fractures
5. • Wat is het risico op een nieuwe fractuur op
SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische
fractuur voor een 80-jarige?
• Hoe vaak zijn daarbij ook multipele
valrisicofactoren aanwezig?
6. Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur
Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%,
2 of meer valrisicofactoren bij 58%
Van Helden S, Geusens P. Osteoporosis Int. 2006; 17: 348-354
7. Lee#ijd,
BMD
en
risico
op
een
heupfractuur
Rela9ef
risico:
x2
per
10
jaar
toename
Leeftijd (jaren)
10 jaars fractuurrisico (%)
20
80
70
10
60
50
0
-3 -2 -1 0 1
T-score Kanis et al, Bone, 2002
8. Casus
• Een 66-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage
rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt
een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen
valincident aan voorafgegaan
• Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een
polsfractuur op 54-jarige leeftijd
• Er wordt ook een DEXA aangevraagd: FN T-score: -3.3
10. Fracture
Risk
Calculator
van
Garvan
hGp://www.garvan.org.au/bone-‐fracture-‐risk/
Dubbo
Osteoporosis
Epidemiology
Study:
n=2500
men
and
women
>
60
started
in
1989
11.
12. Tot op welke leeftijd zijn de verschillende
‘anti-osteoporose’ medicamenten
onderzocht m.b.t. fractuurreductie?
13. Literatuuroverzicht heupfractuurreductie
Studies: prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, fractuur eindpunt
(na = niet aangetoond)
BOTAFBRAAK REMMERS Leeftijd Aantal patiënten RR over 1-3j
Alendronaat
FIT 1 55-81 2027 51%
FIT2 54-81 4432 56% (4j)
Raloxifen
MORE 31-80 7705 na
Ibandronaat
BONE 55-80 2946 na
Risedronaat
HIP 70-79 5445 40%
80-85 3886 NS
Zoledronaat
HORIZON 65-89 3886 41%
Denosumab (Freedom)
60-90 7868 40%
ANABOLICA
Fracture Prevention Trial (PTH1-34) 55-80 1637 na
TOP trial (PTH 1-84) 45-94 2532 na
DUBBELE WERKING
Strontiumranelaat
TROPOS 74-100 1977 36%*
*posthoc
14. Hip Intervention Program
Primair eindpunt: heupfractuurincidentie
McClung, Geusens Piet et al, NEJM 2001
l 9497 postmenopauzale vrouwen; placebo of risedronaat (2.5 mg/
dag, 5 mg/dag) voor 3 jaar; bij inclusie 2 groepen: lage BMD
(groep 1) of valrisicofactoren (groep 2)
l 1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l
Groep 1 Groep 2
Lage Botmassa Klinische Risicofactoren
70-79 jaar oud > 80 jaar oud
Femurhals T-Score < - 4 geen BMD vereiste
of en > 1 Risicofactoren
Femurhals T-Score < - 3 of
plus >1 Risicofactoren Femurhals T-Score < - 4
15. Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie
(Groep 1 en 2)
Controle Risedronaat 5 mg
5
4
30%
patiënten (% )
p=0,02
3
2
1
0
0 6 12 18 24 30 36
Maanden
232 patiënten met een heupfractuur
17. Risedronaat en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met
alleen valrisicofactoren
6
Patients with Hip Fracture (%)
5 -8%
Control NS
4
3
2
Risedronate
1
0
0 12 24 36
Month
131
pa9ënten
met
heupfractuur
McClung
M,
Geusens
P.
et
al,
NEJM,
2001,
333
18. Heupfractuurreductie in groep boven de 80 jaar (groep 2)
(voornamelijk geincludeerd o.b.v. valrisicofactoren; slechts 16% o.b.v. lage BMD)
Control RIS
12 25%
CI=(-31,57%)
10
p=0.14
8%
% incidence
8 CI=(-35,36%)
8%
6
p=ns CI=(-80,35%)
p=0.75
4
43/1313 78/2573 21/316 31/625 22/997 47/1948
2
0
Group 2 Low BMD Risk Factors
19. Klinische risicofactoren: voornamelijk
valgerelateerd bij inclusie (Groep 2)
Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie!
Klinische risicofactoren: 84%
moeilijkheden met staan
l 34%
onzekere
l gang 31%
trauma
l na val in de afgelopen 12 maanden 22%
heupfractuur
l moeder 13%
eerder
l doorgemaakte heupfractuur 11%
l roken 27%
Femurhals BMD < - 4: 16%
20. Limitations HIP-study
• The individual risk factors were not
recorded in sufficient detail
• Loss to follow-up was quite substantial
(complete data only available in 58% of
the participants)
• Those lost to follow-up had a higher
prevalence of risk factors for fracture incl.
being older, lighter and smoking more
21. Fracture reduction by risedronate in elderly > 80 years
Boonen
S
et
al,
JAGS,
2004
• Risk for vertebral fractures:
– After 1 yr: -81%*
*p<0.01
– After 3 yr: -44%*
• Risk for non-vertebral fractures:
- < 80 years: -21%*
*p<0.01
- > 80 years: -14%
Pooled analysis of data from 3RCT’s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with Risedronate
Therapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d
(n=704) for up to 3 years
22. Geen reductie non-vertebrale
fracturen met risedronaat
- It is possible that the reduced effect of treatment on non-vertebral fractures in
pat > 80 may reflect the increasing influence of nonskeletal risk factors for
these types of fractures, such as falling, with increasing age
- In the current study, the frequency of comorbidities, including conditions
likely to increase patients' risk of falling, was significantly higher in pat > 80
- Although falls in this age group were not assessed, it is likely that pat > 80
were at greater risk of falling because of their higher prevalence of
comorbidities
- It is also possible that this increase in fall risk may have offset the benefit of
antiresorptive intervention on skeletal strength
- Inadequate statistical power is likely to have contributed to the failure to
demonstrate a significant effect. Under the assumption that the treatment effect
in women > 80 would be similar to that in women younger than 80 (a 21%
reduction in nonvertebral fracture risk), this trial had only 30% power to show
an effect in these oldest patients
24. Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd
Heup:
RR:
00.47
Hip RR: .47
Clinical spine RR:RR:
0.55
Klinische
wervel:
0.55
Pols:
RR:
0.69
Wrist RR: 0.69 Alle:
RR:
00.60
All RR: .60
Hochberg
M,
Geusens
P,
et
al,
JBMR,
2005,
971
25. Strontiumranelaat en heupfractuurrisico bij patiënten
(> 74 jaar en T-score < -3; n=1977, 40% TROPOS)
Patients (%) N = 1977
12
10
placebo
8 RR: - 36%
6
*
4
Strontium
ranelaat
2
0 Months
0 6 12 18 24 30 36 42
ITT, over 3 jaar: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046
Kaplan-Meier, Cox Model Rizzoli R. et al, Osteoporosis Int 2004; 15 (Suppl. 1):OC39
26. Niet-‐wervel
fractuureduc0e
bij
pa0ënten
tussen
80
en
100
jaar
oud
(n=1488,
SOTI
en
TROPOS
gepooled)
Ten gunste van strontiumranelaat
↓ RR Na 1 jaar NNT=36
- 41% Alle niet-wervel fracturen P=0.027
Na 3 jaar NNT=18
- 31% Alle niet-wervel fracturen P=0.011
Na 5 jaar NNT=25
- 26% Alle niet-wervel fracturen P=0.019
0 0.5 1 1.5
t.o.v. placebo Seeman E et al. Osteoporos Int. 2006;18:1-13 (OC39).
28. Reduction of hip fracture risk is age-dependent
The FREEDOM Trial – post-hoc analyses by age
In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68%
(p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04)
General Incidence Vertebral fracture Hip fracture Placebo Denosumab
Vertebral Fractures Hip Fractures
400
General population Incidence
per 10,000 women per year
300
200
100
0
Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 – abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010-2018
Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36
29. Incidentie tweede heupfractuur?
De cumulatieve incidentie van een
tweede heupfractuur is:
– 5% in het eerste jaar na de eerste
heupfractuur
– 8% in het tweede jaar na de eerste
heupfractuur
Lonnroos et al. Osteoporos Int 2007
30. Afname mortaliteit met zoledronaat
na heupfractuur (Lyles et al., N Engl J Med 2007;357)
31. Conclusies over effectiviteit bij ouderen
• Risedronaat geen duidelijk effect op heupfracturen en non-
vertebrale fracturen boven de 80 jaar aangetoond
• Alendronaat heeft een effect op fractuurreductie (non)-vert./
heup) aangetoond tot 85 jaar
• Zoledronaat heeft een effect op fractuurreductie (non)vert./
heup) aangetoond tot 94 jaar
• Denosumab heeft alleen een effect op heupfractuurreductie
boven de 75 jaar (niet bij <75 jaar). Tot 90 jaar effectief mbt
(non)vertebrale #
• Strontiumranelaat heeft bij 74-plussers met een BMD < -3
heupfractuurreductie aangetoond, en van (non)-vertebrale #
tot 100 jaar
• Fractuurreductie-effecten anti-osteoporose middelen lijken niet
negatief te worden beïnvloed door frequente valincidenten en
kunnen dus ook bij die groep worden ingezet
