1. CAT
DEVANT DES METRORAGIES
POST-MENOPAUSIQUES
Elaissaoui Fatine
Elamrani Issam
Elbachiri soumaya
Elbouchtili Mehdi

2. PLAN DE PRESENTATION
I. Définition
II. Epidémiologie
III. CAT
IV. Etiologies et Moyens Thérapeutique
V. Conclusion
•

3. I. DEFINITION
Toute hémorragie d'origine utérine, lésionnelle
ou fonctionnelle, se produisant en période post
ménopausique.
Toute
métrorragie post-ménopausique est un
cancer
de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire .

4. II. EPIDEMIOLOGIE
En présence de métrorragies post-ménopausiques:
- plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine une
atrophie endométriale.
- dans 30% des cas des polypes ou fibromes.
- L'hyperplasie se retrouve plus souvent sous
hormonothérapie qu'en son absence.
- L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3 à 4% des cas
des explorations.
- Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en
présence d'une métrorragie post-ménopausique est
“incontournable”

5. III.CAT
•
Ø 1- Eliminer une situation d’urgence
Ø 2- Démarche diagnostique

6. 1) Eliminer une situation d’urgence
Etat de choc :
Pouls , tension artérielle ,pâleur cutanéo-
muqueuse, frissons , hypothermie, refroidissement
des extrémités …

7. 2) Démarche Diagnostique:
Diagnostic clinique
Interrogatoire:
 La date de survenue des métrorragies, leur
abondance, leur fréquence.
 Hémorragies fonctionnelles :saignements associés
à un syndrome prémenstruel.
 Hémorragies organiques : saignements isolés.

8.  Caractéristique de l’hémorragie:
- Abondance
- Conditions de survenue:
traumatique, post-coïtale,
spontanée.
 Signes fonctionnelles associés:
- Fièvre
-Douleurs abdominales
-Leucorrhées
-Dyspareunies
-Prurit vulvaire
-Troubles urinaires associées
-Troubles de transit

9.  ATCDS:
• Personnels
• Familiaux :
cancers gynécologiques, maladies génétiques (syndrome de Lynch).

10. Examen clinique:
 Examen général
 Examen gynécologique:
• Inspection +++: inspection vulvaire et périnéale
- Eliminer une origine évidente: rectale, vésicale ou
vulvaire.
- Atrophie vulvo-vaginale,Lichen vulvaire, ulcération.

11. Atrophie vulvaire Ulcération vulvaire Lichen
scléro-atrophique
de la vulve

12. Examen au spéculum: origine évidente??
- Saignement vaginal
- fissuration d'une muqueuse fragile, atrophique
-ulcération indurée et hémorragique d'un
cancer du vagin.
-ulcération torpide et surinfectée du cul de sac
vaginal.
- Aspect du col
-Réalisation d’un Frottis cervico-vaginal

13. LE TOUCHER VAGINAL
§ utérus augmenté de volume
§ ramolli et suspect ou normalement involué par l'âge.
§ masse annexielle
§ signes d'imprégnation estrogénique :
glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en
feuille de fougère

14. Métrorragie post ménopausique
examen clinique
informatif Non
informatif
échographie
vulve Masse vagin col Polype endocervical
pelvienn
e
Ulcération Vagin sénile tumeur Hystéroscopie +
tumeur tumeur bistournage
échographie

15. Diagnostic paraclinique :
1/Echographie pelvienne: endovaginale
Examen de 1ère intention +++
v Utérus + Annexes:
Ø Volume,
Ø Epaisseur endométriale +++ (5mm)
§ Si e ≤ 5 mm : Cause organique improbable (VPN à 100 %) 
Expectative
§ Si e > 5 mm :  Investigations
Ø Pathologies : Polype endocavitaire ; Fibrome sous muqueux ; ….
ØMasses annexielles …
Ø Doppler ….

17. 2/Hystéroscopie+Biopsie : Gold
standard
v Hystéroscopie :
o En 2ème intention, à la fois diagnostique
(visualiser la cavité utérine et réaliser conjointement
des prélèvements orientés) et opératoire.
vBiopsie :
o Curetage biopsique étagé
o Examen Histologique diagnostic définitif

18. • hystéroscopie : normale

19. IV.Etiologies et moyens
thérapeutique

21. A/Causes organiques:
1.Causes vulvo-vaginales:
vVaginites séniles :
-par atrophie de la muqueuse génitale liée à la carence
oestrogénique.
-trt repose sur la prescription d’oestrogènes locaux .
vCancer de la vulve ou du vagin :
-biopsies dirigées devant une lésion suspecte.
vLésion traumatique vulvo-vaginale, corps
étranger vaginales.

22. 2.Causes cervicales:
vCancer du col de l’utérus +++:
• Evoqué par principe devant des métrorragies
provoquées ou non
• CAT : Soit évident : grosse ulcération ou bourgeon
visibles au spéculumbiopsie
• Soit invisible à l’œil nu : dépisté par un FCU et prouvé
par colposcopie et biopsie, voire conisation .

23. v
vPolype accouché par le col :
• Tuméfaction rouge sessile ou pédiculée déformant
l’orifice cervical, « battant de cloche »
 CAT : bistournage, anatomie pathologique
hystéroscopie+/- biopsiepossibilité association à une dysplasie
ou à un cancer (polype sentinelle)
vLésion traumatique du col :
• Ulcération cervicale sur prolapsus génital

24. Polype cervical
Cancer du vagin
Cancer du col au spéculum

25. 3.Causes utérines:
a.Cancer de l’endomètre:
• Kc de la femme le plus fréquent après le kc du sein
• Souvent diagnostic précoce: suspecté devant toute
métrorragie post-ménopausique
• Pas de test de dépistage reconnu

26. v Facteurs de risque:
• ATCD familiaux de kc de l’endomètre
• ATCD personnels ou familiaux de kc du sein, de l’ovaire ou du colon
• Facteurs hormonaux: exposition aux œstrogènes en l’absence
absolue ou relative de progestatifs: Nulliparité; Puberté précoce
et/ou ménopause tardive; hormonothérapie par
TAMOXIFENE*…….
• HTA et diabète
• Lésions précancéreuses: hyperplasie endométriale atypique
• ATCD d’irradiation pelvienne

27. vDiagnostic positif:
Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de
l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
ØClinique:
• Métrorragie spontanées, indolores, irrégulières chez une femme
en péri- ou en post-ménopause
• Leucorrhées purulentes et fétides ou séreuses
• Douleurs pelviennes: signe tardif et rare
• TV: - Utérus globuleux, mou, sensible (parfois normal)
• TR
• Examen des seins
• Examen des aires ganglionnaires et du foie
• Frottis cervico-vaginal: si positif témoigne d’une lésion
étendue au col (stade II)

28. ØParaclinique:
• Echographie:
- Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre
- Appréciation du degré d’infiltration du myomètre
- Doppler couleur: vascularisation anormale au niveau du Kc
- Rechercher: une lame d’ascite, une adénomégalie iliaque
• Hystéroscopie diagnostic:
- Tumeur bourgeonnante, friable, hémorragique au contact
- Evaluation du siège de l’extension (col)
- Biopsies dirigées
• Curetage biopsique étagé guidé par les examens précédents:
curetage endo-cervical puis endo-utérin
- permet un diagnostic histologique précis avec grade histologique et
dosage des récepteurs hormonaux
• Autres: cytologie par frottis endomètrial, biopsies
d’endomètre

29. Cancer de l'endomètre. Patiente Cancer de l'endomètre. Patiente
de 60 ans de 57 ans

30. oBilan d’extension:
-Examen clinique
- TDM abdomino-pelvienne ou au mieux IRM pelvienne
- Si signes d’appel: cystoscopie, UIV, coloscopie
- Systématique: Rx thorax, échographie hépatique
o Bilan d’opérabilité:
- Patientes ayant un mauvais état général
o Mammographie bilatérale:
- dépistage d’un Kc du sein associé

31. cancer de l’endomètre à IRM

32. vTraitement:
en fonction de la classification FIGO
ØStade I et II:
• Chirurgie en premier: Hystérectomie totale avec annexectomie
bilatérale et curage ganglionnaire iliaque
• Radiothérapie externe pelvienne: si facteur de mauvais pronostic:
- Envahissement ganglionnaire
- Envahissement myomètrial >50 %
- Grade histopronostique III
• Curithérapie vaginale post-opératoire à discuter
o Patientes inopérables:
- radiothérapie exclusive associant une radiothérapie externe et une
curithérapie utéro-vaginale

33. ØStade III:
• Colpohystérectomie élargie, lymphadénectomie pelvienne et
lombo-aortique voire résection vésicale ou digestive
• Radiothérapie externe et curithérapie complémentaire +/-
chimiothérapie adjuvante
ØStade IV: ttt palliatif
• Pelvectomie si possible
• Irradiation externe
• +/- chimiothérapie
• +/- hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs

34. b.Polype endométrial:
• Tumeur bénigne se développant au dépend de la muqueuse utérine
• Unique ou multiple / Sessile ou pédiculée
v Diagnostic positif:
• Souvent asymptomatique et découvert fortuitement
• Peut se traduire par des métrorragies
• Diagnostic repose sur l’écographie pelvienne et l’hystéroscopie diagnostique
associée à une biopsie de l’endomètre
v Traitement:
• Ttt médical: progestatifs
• Souvent, ttt chirurgical: ablation par hystéroscopie opératoire
• Parfois, endométrectomie pour éviter le risque de récidive

35. Polype endométrial chez femme
Polype de l'endomètre
de 58 ans, ménopausée

36. c.Sarcome utérin:
• Pathologie exceptionnelle et de mauvais pronostic
• Pas de prévention possible
• 3 types:
- Carcinosarcome utérin
- Sarcome endométrial stromal
- Léiomyosarcome utérin
v Facteurs de risque:
• ATCD de radiothérapie externe sur le pelvis
• Age avancé
• Race afro-américaine (léiomyosarcome)
• Facteurs de risque hormonaux: obésité, infertilité,
ménarche tardive, ttt par TAMOXIFENE…

37. v Diagnostic positif:
• Métrorragie
• Douleur pelvienne
• TV: utérus augmenté de taille
• Frottis cervico-vaginal: peu d’intérêt
• Curetage biopsique étagé: diagnostic après anapath
vTraitement:
• Ttt chirurgical: hystérectomie, salpingo-oophorectomie
bilatérale, lymphadénectomie
• Radiothérapie externe: seule ou en complément de la
chirurgie
• Chimiothérapie
• Hormonothérapie: pas souvent utilisée

38. Sarcome endométrial stromal Sarcome du stroma endométrial de
bas grade

39. d.Fibromes utérins:
• Involuent et deviennent asymptomatiques chez la femme
ménopausée
• Contrairement à la péri-ménopause, les fibromes ne sont
pas la cause d’hémorragie génitale en période de la
ménopause

40. • Traitement:
-Fibromes asymptomatiques: Abstention
-Fibromes symptomatiques :
Traitement Hormonal
Myomectomie
Hysterectomie
Myolyse (coagulation des fibromes )
Embolisation des arteres utérines

41. 4.Causes tubaires: Cancer de
la trompe:
• Pathologie rare (0,1 à 1,92 % des kc gynéco et mammaires)
• Plus commun chez la femme ménopausée mais peut se
produire chez la femme jeune
• Peut être primitif ou secondaire à une tumeur de l’ovaire

42. v Diagnostic positif:
Diagnostic difficile: se fait souvent à une étape ultérieure
Ø Triade symptomatique
pathognomonique:
- Hydro-hématorrhée
- Coliques pelviennes
- Masse annexielle (10 à 15 % des cas)
Ø Souvent signes non spécifiques :
- Métrorragie(50 à 61 %)
- Douleur pelvienne
- Masse abdomino-pelvienne
Ø Parfois, asymptomatique (14 %)

43. Ø Paraclinique:
- Imagerie diagnostique: échographie endovaginale,
IRM
- CA 125 augmenté
- Coelioscopie
- Laparotomie exploratrice
- Examen histologique
vTraitement:
• Si découvert tôt: chimiothérapie
• Si détecté plus tard: chirurgie:
- Ablation d’un ou des 2 ovaires ainsi que des trompes
utérines
- Hystérectomie
• Radiothérapie.

44. 5.Causes ovariennes: Tumeurs
ovariennes sécrétantes:
• responsables de métrorragies par sécrétion
oestrogénique
• Peuvent être bénignes (fibrothécomes, fibromes ovariens)
ou malignes.
• Échographie: tumeurs ovariennes solides et régulières
• Exploration commencera par une échographie puis une
IRM associées au dosage de marqueurs tumoraux (ACE,
CA125). Si doute : cœlioscopie avec étude histologique (diag
de certitude).

45. 6.Causes infectieuses:
• Infections utéro-annexielles exceptionnelles chez la
femme ménopausée
• Cervicite et vulvo-vaginite possibles et favorisées par
l’atrophie muqueuse
7.Causes iatrogènes:
• Diagnostic d’élimination
• Il peut s’agir de:
- Ttt hormonal substitutif de la ménopause mal équilibré
ou prise d’œstrogènes seuls
- Ttt anticoagulant

46. Hyperplasie de l’endomètre sous Tamoxifène

47. B-Causes
1. Atrophie de l’endomètre:
fonctionnelles:
 Première cause desmétrorragies postménopausiqes.
 Diminution du tissu endométrial du fait d’une carence
oestrogénique
vCliniquement:
Hémorragies
Hypo-oestrogénie
Atrophie vaginale
vExamens paracliniques:
Echographie par voie vaginale
Hystérographie et hystéroscopie
vTraitement:
Traitement oestrogénique

49. 2. Hyperplasie de l’endomètre:
 En période de ménopause, l’hyperplasie se définit par une
augmentation en nombre et en densité du tissu
normal de l’endomètre : épaisseur supérieure à 5 mm
(voire 6 mm en cas de THS)
vExamens:
Echographie par voie vaginale ;
Hystéroscopie+biopsie

51. vTraitement :
• Hyperplasie sans atypie: prescription de progestatifs ou
endométrectomie: si résistance au traitement médical
• Hyperplasie atypique :état précancéreux imposant une
hystérectomie

52. EN PRATIQUE

53. Ex clinique
Echo endo-
vaginale
Formation Eliminer une
Endomètre Endomètre
Intra Cause
< 5mm > 5mm
cavitaire annexielle
Expectative
Si récidive
Hystéroscopie
diagnostique+/- pvts

55. V. Conclusion

56. Le caractère fonctionneL
de métrorragies survenant
après La ménopause ne peut
Être retenu qu’après avoir
éLiminé formeLLement une
cause organique et surtout
un cancer de L’endomètre

57.  L’atrophie de l’endomètre est la cause la
plus fréquente.
Mais:
 Il faut surtout s’assurer que l’atrophie est
seule responsable du phénomène
hémorragique et ne pas méconnaître une
pathologie endométriale sévère
éventuellement associée.

58. MERCI