Les traumatismes sont la première cause de mortalité non liée à la grossesse chez la femme enceinte. Bien qu’ils ne soient pas fréquents, des traumatismes apparemment mineurs peuvent entraîner des détresses maternelles et surtout fœtales importantes .

1. Traumatismes de la femme
enceinte
Dérigé par : Dr Ziani CHU Belfort
Fait par : Shbaita Abderrahman
S
Soualhi Mohamed Islem
Tabti Nawel
Interne CHU Bouloughin
Interne CHU Belfort
Externe en 6éme année

2. Introduction
• 1iere Cause de : mortalité non liée à la grossesse
chez la femme enceinte.
• Trauma mineurs => possibilité detresses
maternelles et foetales importantes
• Le decollement placentaire est la principale
cause de detresse foetale
• Le risque augmente avec le terme de la grossesse

3. Les principaux traumatismes
 Chutes : les plus frequentes surtout en T3 “80%” :
deplacement centre gravité + mauvaise perception
obstacles au sol
 AVP : « port ceinture négligé , correctement ? »
 Violences domestiques : Dc difficile !! , qd y penser ?
 Brûlures graves : plus la surface brûlée est
augmentée plus il y’a risque de prématurité et mort
foetal :> 20% surface corporelle => hospitalisation
 Électrisation : lesions peuvent étre retardées 2-3 sem
 Plaies par arme à feu et armes blanches

4. Position correcte ceinture :
> 25 cm
AIRE BAG
activé
MK

5. Influence trajet du courant électrique
Risques:
*Lésions cardiaques ,
cérébrales fœtales
*thromboses vasculaire
placentaires => infarctus PL
Aucun trt =>surveillance !!
Passage courant entre
deux mains risque fœtal
moins important
MK
Masse utero placentaire sur trajet du
courant électrique risque fœtale +++

6. . Modifications Anatomiques :
Uterus gravide et traumatologie :
Moins de LA
Paroi UT fine

7. Exposition aux chocs directs
• T3 : - lésions directe rare ! (protection par LA
et Tissus maternelles )
toute fois : Lésions encéphalique fœtale possible
dans les fractures du bassin +++

8. Modifications Anatomiques : suite
• Sd de compressions Aorto-cave :>T2
V
•Sd cave inferieur « géne retour
veineux »
•Parfois !!! => Sd compression aorte
« effet poseiro »

9. Suite
• Conséquences :
• Même asymptomatique => baisse perf PL et SF
• Si traumatisme : majore la décompensation
hémodynamique
• DLG : meilleur moyen pour traiter ce syndrome

10. Effet du DLG : dans toutes les étapes de la PEC

11. Quelques techniques de DLG

14. Modifications physiologiques
modifications cardio vasculaires :
- augm V plasm (anemie physio)
- augm FC (25% a terme) et du QC (1.5*nle)
- ECG modifié (physiologiquement)
 La femme enceinte peut perdre jusqu’a 35% de sa
volémie sans présenter aucun signe clinique d’hypovolémie
- S.C (+) >1500 a 2000 ml
- >2500ml degradation rapide état hemodynamique
remplissage vasculaire précoce +++

15. Modifications respiratoires
Hyperventil “augmentation 40% VC” ,
FR “nlle”  hypocapnie , alcalose resp compensee
- V Risiduel diminue (20 %) par refoulement du
diaphragme
Hyperventilation compense la dimunition des reserves en
O2  toute hypoventilation meme de courte duree
provoque une hypoxie brutale
PaO2 > 60mmHg  l’oxygénation foetale reste constante
PaO2 < 60 mmHg  SFA
OXYGENOTHERAPIE ++++++

16. Modifications de l’hémostase
thrombopénie progressive et modérée dans 8 %
des cas inférieure à 150 000/mm3 à terme
 Il y a une hypercoagulabilité “augmentation des
fact coag ( par oestrogene) et diminution de L’activité
fibrinolytique et les prot S.
- BUT : hemostase apres la delivrance MAIS dont la
conséquence est un risque thrombotique
multiplié par 4 à 10 en fin de grossesse
- L’immobilisation + pathologie traumatique
majore ce risque.

17. Modifications endocriniennes
L’augmentation de taille de près de 135 % de
l’hypophyse + modif anatomiques de la
vascularisation de la selle turcique, peuvent
favoriser une nécrose hypophysaire en cas de
choc hypovolémique (Syndrome de Sheehan)

18. Lésions traumatiques spécifiques à la
grossesse
• Lésions traumatiques abdominales :
• 1- rupture de rate :
La + FRQTE
clinique : défense peut être fruste car la sensibilite du
peritoine chez la femme enceinte est diminue
2- decollement placentaire :
fréquent
2-4% des trauma mineurs
20-50% des trauma majeurs
20-35% de mortalite foetale
1% de mortalite maternelle

19. • Lésions foetales :
• Le traumatisme crânien foetal est plus fréquent
au cours du T3 (séquelles et d’une mortalité
post-natale importante) .
• La mort foetale est rarement due à un
traumatisme direct, mais est essentiellement liée
au décollement placentaire, au choc
hémorragique maternel (80 % de mort foetale).
• L’exsanguination foetale par transfusion foetomaternelle est une cause rare de mort foetale.

20. Prise en charge d’un
traumatisme chez une
femme enceinte

21. • la vie de la mere est toujours prioritaire dans
toutes les décisions thérapeutiques importantes
+++++++++++
• Il existe une classification en 4 groupes des
traumatismes chez la femme enceinte

22. Classification des traumatismes pendant la
grossesse (d’après Henderson)
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Début de grossesse
ou
grossesse ignorée
Terme < 23
semaines
Terme > 23
semaines
Détresse
maternelle
Ou inefficacité
circulatoire
Test grossesse +++
chez une femme en
période d’activité
génitale ayant
eu un traumatisme
grave
Foetus non
viable, bien
protégé par
Bassin maternel
(peu de lésions)
Foetus viable,
moins bien
protégé par le
bassin
maternel
Si traitement
inefficace :
césarienne
post-mortem ?
Adaptation
diagnostiqu
e (radios) et
thérapeutique
Prise en
charge
maternelle
+++
Prise en charge
maternelle
et foetale
(monitorage,
extraction
prématurée ?)
Nécessité de délais
très
courts et
problèmes éthiques

23. En pré-hospitalier
• Il faut rechercher et traiter en premier les
détresses vitales maternelles

24. Maintien d’une hémodynamique efficace :
• La recherche d’hémorragie maternelle obstétricale
est systématique (décollement placentaire)
Elle est souvent sous-estimée (signes
hypovolemie abs au debut )
• trauma important ou une hgie extériorisée il faut
débuter précocement un remplissage vasculaire.
• L’utilisation de colloïdes a été déconseillée chez la
femme enceinte, à cause du risque anaphylactique
mais il devient relatif si la vie de la mère dépend du
remplissage
• L’hypovolumie moderé  cristalloides
• L’hypovolumie severs  albumine 4%

25. • DLG systematique pdt toutes les étapes de la prise
en charge
• cathécolamines  vasoconstriction placentaire
diffuse et importante.  éviter l’utilisation, car elles
peuvent détourner tout ou partie de la circulation
foetale vers la mère sauf ( sauvtage maternel )
• Le pantalon antichoc est théoriquement contreindiquée (compression cave inférieure)
Bilan de la vitalité fœtale :
• L’examen du foetus est difficile en pré hospitalier.
mais doit être réévaluée fréquemment.

26. Cas particulier de l’arrêt cardio-circulatoire :
• Sa PEC doit suivre les recommandations adaptées à la
Gsse Au-delà de 20 semaines de Gsse, le syndrome cave
inférieur doit être rapidement traité, car il gêne le retour
veineux et diminue l’efficacité du massage cardiaque
externe.
• il faut seulement récliner manuellement l’utérus vers la
gauche (pour ne pas gêner les gestes de réanimation)
• Le remplissage vasculaire doit être précoce + LVAS + O2
• L’extraction foetale dans les 5 min qui suivent un
ACR chez une femme enceinte au T3 de sa grossesse
améliore les chances de succès des gestes de
réanimation chez la mère et la survie de l’enfant

27. Recommandations MAPAR 2013

28. À l’hôpital
Où hospitaliser ???????

30. Hémorragie foeto-maternelle
• Lors d’un traumatisme, le risque d’hémorragie
foeto-maternelle par passage transplacentaire
d’hématies foetales dans la circulation
maternelle est multiplié par 4 ou 5 par rapport à
une grossesse normale. Il est rarement
responsable d’une détresse hémodynamique
foetale avec décès de l’enfant par
exsanguination, ou de troubles du rythme
cardiaque foetal

31. Test de Kleihauer- Betke
« Hgie fœto-maternelle »
• . La recherche d’hématies foetales dans le sang
maternel par le test de Kleihauer- Betke « est
classiquement utilisée dans le cadre du dépistage de
l’immunisation Rhésus chez les patientes Rhésus
négatif (1 à 3 globules rouges foetaux pour 500 000
globules rouges maternels suffisent à immuniser 70 %
des femmes Rhésus négatif) ».
• Traumatisme=> la positivité = un bon indicateur d’une
MAP chez toutes les femmes, quel que soit leur Rhésus.
* peu fiable dans le diagnostic d’un décollement
placentaire , ou quand il est négatif pour déterminer le
pronostic foetal

32. Bilan à l’arrivée à l’hôpital :
Le bilan biologique : le même que pour tout polytraumatisé :
groupe sanguin + NFS +bilan coagulation
NB : Il doit être interprété en fonction des variations
physiologiques de la femme enceinte
Place de l’échographie :
C’est l’examen complémentaire de référence qui permet à
la fois de rechercher des lésions hémorragiques intraabdominales maternelles et de monitorer la vitalité fœtale.

33. • Quel bilan radiologique ?
un bilan radiologique est necessaire pour preciser les
lesions traumatiques ( limiter le nbre de radio et
proteger l’abdomen de la mere) mais il y a un triple
risque foetale :
 carsinogene quel que soit l’age de la Gsse
 microcephalie et retard mentale entre la 2-15eme SA
 mort foetale a un stade precoce de la conception

34. Prise en charge chirurgicale
• Une laparotomie exploratrice maternelle
n’implique pas systématiquement une extraction
foetale .
• Mais celle-ci devient nécessaire en cas de :
- SFA chez un fetus viable,
- de rupture uterine
- lésions vasculaires utérines
- sauvetage maternel devant une hémorragie non
contrôlée.

36. Les traumatismes sont la
première cause de mortalité
non liée à la grossesse
chez la femme enceinte.

37. La vie de l’enfant est
directement liée à celle de sa
mère, qui doit être prioritaire
pour toutes les décisions
thérapeutiques.

38. Les chutes et les accidents de la
circulation sont les principales causes
de traumatisme
chez la femme enceinte

39. les premiers signes cliniques
d’une hypovolémie sont masqués
par L’hypervolémie de la
grossesse

40. Le remplissage vasculaire
précoce permet d’éviter tout
retard à la compensation
d’une hémorragie.

41. L’intubation endotrachéale peut
être difficile chez la femme
enceinte, qui doit
systématiquement être
considérée comme un estomac
plein.

42. Le décollement placentaire est
la principale cause de détresse
foetale.

43. L’échographie et un bilan
radiologique adapté à la grossesse
sont les examens
permettant de faire l’essentiel du
diagnostic chez la mère et chez le
foetus.

44. En cas de décès maternel et audelà de 25 semaines
d’aménorrhée, une césarienne
post-mortem très précoce peut
permettre la survie correcte du
foetus.

45. MERCI