Presentación de Carme Borrell sobre las principales conclusiones en vivienda y salud del Proyecto SOPHIE. Lección magistral de primavera 2016 Master Salud Pública, Barcelona.

1. RESULTADOS DE VIVIENDA Y SALUD
DEL PROYECTO SOPHIE

2. Sophie
SOPHIE (acronym for Structural Policies for Health
Inequalities Evaluation) pretende generar nueva evidencia
sobre el impacto y la efectividad de las políticas estructurales
para reducir las desigualdades en salud y desarrollar nuevas
metodologías para evaluar estas políticas.
Se consideran políticas estructurales las que tienen una
influencia en los determinantes estructurales de las
desigualdades en salud, como las condiciones de vida y
trabajo.

3. Marco conceptual: determinantes de las
desigualdades en salud

5. Paquetes de trabajo

6. Políticas de vivienda y salud

7. Que se ha hecho?
Visión Europea
1. Revisión de la literatura y elaboración del marco conceptual
Focalización en personas con problemas de acceso a la vivienda
2. Usuarios/as Caritas BCN: estudio basal y seguimiento después de
intervención.
3. Salud de las personas de la Plataforma de Afectados por la Hipoteca
Pobreza energética
4. Sistemas de vivienda en Europa, pobreza energética y su impacto en la salud
5. Revisión realista sobre aislamiento térmico de fachadas y sus impactos
sobre los determinantes de la equidad en salud
6. Impacto en la mortalidad asociada a frío de intervenciones de eficiencia
energética en vivienda social
7. Estudios de casos en UK y Northern Ireland: políticas de pobreza energética
que han resistido a la austeridad

8. Marco conceptual: Vivienda y salud
Adaptado de Ana Novoa et al. Impact of the crisis on the relationship between housing and health. Policies for
good practice to reduce inequalities in health related to housing conditions. Gac Sanit. 2014 Jun;28 Suppl 1:44-50.

9. Santiago Compostela, 3 Septiembre 2015
Ejecuciones hipotecarias y salud
en el sur de Europa: El caso de
la Plataforma de Afectados por la
Hipoteca
Hugo Vásqueza,b
, Maica Rodríguez-Sanza,b,c,d
,
Laia Palènciab,c
, Carme Borrella,b,c,d
.
a
Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.
b
Agència de Salut Pública de Barcelona.
c
CIBER de Epidemiología y Salud pública (CIBERESP).
d
Institute of Biomedical Research (IIB-Sant Pau), Barcelona.
Journal of Urban Health 2016

10. Mediados de s. XX: el sistema de vivienda como
instrumento de inversión y crecimiento económico
Leyes y medidas como liberalización del suelo y la desregulación
del mercado crediticio han fomentado esta situación
Estallido de la crisis económica y social a finales de 2007
Alta proporción de tenencia de vivienda
en propiedad (85% aproximadamente)
Gran aumento de la tasa de desempleo
(8% al 26%)
Alquiler social casi inexistente (1-2%)
Aumento de procesos
de ejecución hipotecaria
y desahucios
(De 2008 a 2014: 604.489
juicios hipotecarios y
378.693 desahucios en
España.
Antecedentes: Características del sistema de
vivienda español
Muchas familias endeudadas

11. Demandas de
la población no
satisfechas
Plataforma de
Afectados por la
Hipoteca
Creada el 2009, cuenta con 224
plataformas locales.
Objetivos: abogar por la dación
en pago, fomentar la auto-
organización y la eficacia
colectiva.
Ha logrado parar 1.663
desahucios y realojar a 2.500
personas.
La respuesta ciudadana y la
Plataforma de Afectados por
la hipoteca
www.afectadosporlahipoteca.com

12. Analizar el estado de salud de las personas
pertenecientes a la Plataforma de Afectados por la
Hipoteca (PAH) de Cataluña el 2014.
Comparar las características socioeconómicas y la
salud mental y general de las personas de la PAH de
Cataluña con la población general.
Analizar la relación entre la salud mental y general de
las personas de la PAH de Cataluña y:
Sus características socioeconómicas
La relación con la hipoteca
La etapa del proceso del desahucio
General
Específicos 1.
2.
Objetivos

13. Diseño: Estudio transversal.
Población de estudio: personas mayores de 18 años que participan de la
Plataforma de Afectados por la Hipoteca de Cataluña.
Muestreo: no probabilístico consecutivo. N = 905 (559 mujeres y 346
hombres).
Fuentes de información: Encuesta Afectados por la Hipoteca 2014 y Encuesta
de Salud de Cataluña 2013.
Instrumento: Trabajo conjunto de PAH-DESC, EMIGRA y SOPHIE.
Encuesta online autoadministrada (Survey Monkey).
Entre el 8 de septiembre y el 19 de noviembre de 2014.
Métodos

14. Variables

15. Mujeres
(PAH=61,8%)
Hombres
(PAH=38,2%)Resultados

16. Estado de salud de la PAH y la población general
Mala salud mental en la PAH y población
general según sexo
RPeIC95%
RPeIC95%
Prevalenciasestandarizadas
poredad
Prevalenciasestandarizadas
poredad
Mala salud percibida en la PAH y
población general según sexo

17. Razones de prevalencia (RP) de mala salud mental entre
PAH y población general estratificado por variables
socioeconómicas
Mujeres
Hombres

18. Conclusión
El grave problema de los juicios de ejecución hipotecaria y desahucios está
lejos de acabar y afecta sobre todo a la población más vulnerable.
Esta situación se asocia a un importante empeoramiento de la salud de los
afectados, incrementando las desigualdades sociales y de salud.
Es urgente y necesario implementar políticas públicas que se hagan cargo
de esta situación.

19. Lluís Camprubí, Davide Malmusi, Roshanak Mehdipanah, Laia
Palència, Agnes Molnar, Carles Muntaner, Carme Borrell
Energy Policy 2016
El proceso de implementación de
políticas de aislamiento térmico de
fachadas y sus impactos sobre los
determinantes de la equidad en salud:
Una revisión realista
Santiago Compostela, 3 Septiembre 2015

20. Antecedentes
Pobreza Energética: Incapacidad de los miembros de un hogar
para pagar servicios de energía suficientes para la satisfacción
de sus necesidades domésticas y/o cuando se ven obligados a
destinar una parte excesiva de sus ingresos para pagar las
facturas de energía. Entre el 7,1 y el 10,3% de los hogares en
España.
La pobreza energética tiene impactos directos e indirectos en
salud:
Thomson H, et al. Quantifying the prevalence of fuel poverty across the European Union. Energy Policy [Internet]. Elsevier; 2013; 52:563–72.
Aspecto de la salud *física (circulatoria, respiratoria,…)
*mental (ansiedad, depresión)
Impacto *agudo
*crónico (efecto acumulativo)
*agravante
Medición *Objetiva
*Subjetiva
Mecanismo *vía frío
*vía trade-offs (“heat or eat”)
Severidad *Morbilidad
*Mortalidad (“EWD”,“Harvest”…)

21. Preguntas de la investigación
Por qué y qué hace que los distintos grupos sociales puedan
diferencialmente…
a) ¿Recibir una intervención de rehabilitación energética de
vivienda?
b) ¿Experimentar impactos en salud derivados de ella?

22. Revisión realista
* La revisión REALISTA es una metodología que interpreta la revisión de la
literatura existente.
* Permite aproximación a la complejidad y heterogeneidad de las
intervenciones sociales.
* Enfocada a dar explicaciones plausibles (responder a las preguntas: "¿Por
qué?", "¿Cómo", "¿En qué circunstancias", "Para quien") y no tanto a hacer
juicios sí / no sobre si funcionan las intervenciones.
* Pretende descubrir las teorías subyacentes que explican las
demiregularidades (patrones) mediante el análisis crítico de la interacción
entre el contexto, el mecanismo y el resultado (configuraciones CMO).
* Permite combinar varias fuentes tanto cualitativas como cuantitativas,
científicas y grises.
Pawson, R., Greenhalgh, T., Harvey, G., and Walshe, K. Realist Synthesis: an introduction.
http://www.ccsr.ac.uk/methods/publications/documents/RMPmethods2.pdf . 2004. ESRC Research Methods Programme.

23. Stage 4: Drawing conclusions and
making recommendations
Stage 1: Defining the scope of the
review
Identification of the research
question
Clarification of the purpose and/or
focus of review
Finding and articulating the
programme theory and candidate
middle-range theories underlying the
intervention
Stage 2: Searching and appraising the
evidence
Set inclusion and exclusion criteria
Design, pilot and refine search
strategies on search data bases
Design, pilot and refine data
extraction processes on a subset of
relevant papers
Run searchers and extract data to
data extraction tools
Appraise included papers looking for
relevance and rigour
Stage 3: Extracting and synthesising
the results
Test the programme theory and
candidate middle-range theories
against data in included papers
Look for new theories, if needed, from
included papers
Search for additional papers in
reference lists of full text papers
If new ideas or theories emerge,
return to earlier stages, if needed, to
look for more / different type of data.
Diseño y pasos de una revisión realista (iteraciones)

24. PEARLING
Pre-pearling:
6 reviews
6 reports
3 articles
1019 articles
retrieved
Excluded based
on title/abstract:
894
Full text not found:
15 (mainly older and
conference papers)
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references:
5 articles added
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124
Drop-out during
iterative process:
54
Total used documents for the final analysis:
70
Diagrama selección publicaciones

25. Esquema etapas proceso implementación política/intervención

26. 1. Demiregularidad para Enfoque de política
pública
La preocupación principal o ideología de
los gobiernos resulta en la aplicación de
programas más o menos fuertes, y más o
menos equitativos.
2. Demiregularidad para Tipo de política:
Regulación
Las normas de eficiencia energética
aplicables a la rehabilitación pueden
forzar reformas importantes para incluir
obras de aislamiento y asegurar buenos
resultados, pero también disuadir a los
hogares - especialmente aquellos con
bajos ingresos - de emprender reformas
demasiado caras.
3. Demiregularidad para Tipo de pólitica:
Esquema de financiación
Los grupos desfavorecidos recibirán
menos intervenciones a menos que la
rehabilitación esté totalmente financiada
a través de subvenciones directas.
Resultados por Demiregularidades (agrupaciones CMO) (I)

27. 4. Demiregularidad para Los criterios de
elegibilidad (y “targetting”)
Los grupos desfavorecidos tendrán una
menor recepción de las intervenciones
públicas a menos que sean dirigidas
específicamente a través de los criterios de
elegibilidad, priorización o la asignación
geográfica.
5. Demiregularidad para Recepción de la
intervención
En la ausencia de políticas públicas, las
categorías sociales que sufren mayor
pobreza energética experimentan mayores
barreras para recibir la intervención.
6. Demiregularidad para Intervención
posterior a la recepción de la intervención
Los factores ambientales, culturales y
socioeconómicos influyen en la medida en
que los diferentes grupos y poblaciones
traducen la mejora del aislamiento en confort
térmico o en ingreso disponible adicional.
Resultados por Demiregularidades (agrupaciones CMO) (II)

28. Relevancia, Fortalezas y limitaciones
*Relevancia:
• Primer estudio (que sepamos) que sintetiza circunstancias políticas sociales e
individuales que contribuyen a impacto más o menos equitativo de las
intervenciones en los determinantes
• Tema relevante para la salud pública y con creciente centralidad en debate
político
• Mirada en todas etapas del proceso de implementación de la
política/intervención
*Fortalezas:
• Metodología válida para entender “why/what/how/when/who/whichcontext” las
intervenciones funcionan
• Combinación de mecanismos sociales e individuales
*Limitaciones:
• Equidad y salud generalmente no son objetivos declarados de las intervenciones
• Mecanismos no descritos en algunas ocasiones
• Algunos mecanismos meras especulaciones de los autores

29. Impacto en la mortalidad asociada a
frío de intervenciones de eficiencia
energética en vivienda social en la
ciudad de Barcelona (1986-2012)
Andrés Peralta, Lluís Camprubí, Maica
Rodríguez-Sanz, Xavier Basagaña, Carme
Borrell, Marc Marí-Dell’Olmo

30. Antecedentes
• Pobreza Energética: Incapacidad de los miembros de un hogar para pagar
servicios de energía suficientes para la satisfacción de sus necesidades
domésticas y/o cuando se ven obligados a destinar una parte excesiva de
sus ingresos para pagar las facturas de energía.
o Entre el 7,1 y el 10,3% de los hogares en España(1).
o Impactos directos e indirectos en salud.
• Exceso de Mortalidad en Invierno: El exceso en número de muertes
durante el invierno, comparado con el promedio en las otras estaciones.
o Alrededor de 25.000 muertes en exceso cada invierno en España, más
que la media de la UE (2).
o Entre el 21 y el 50% pueden atribuirse a viviendas frías - pobreza
energética.
1. Thomson H, et al. Quantifying the prevalence of fuel poverty across the European Union. Energy Policy [Internet]. Elsevier; 2013 Jan; 52:563–72.
2. Fowler T, et al. Excess Winter Deaths in Europe: A multi-country descriptive analysis. Eur J Public Health [Internet]. 2014 Jun 11 [cited 2014 Oct 8].

31. Intervención
● Cuatro barrios de Barcelona
○ La Pau, La Guineueta, Trinitat Nova y Verdum.
■ Construidos entre 1950 y 1970 - ola de migración.
■ Estándares de construcción bajos.
● Intervenciones desde 1985 (por fases)
○ 310 bloques
■ 6.600 hogares
■ 25.000 habitantes
○ Financiamiento público.
○ Aislamiento de fachada.
○ En uno de los barrios se acompañó de impermeabilización del techo.
La Pau
La Guineueta
Trinitat Nova
Verdum

32. La Pau
La Guineueta
Trinitat Nova
Verdum

33. Objetivos
● Objetivo General
○ Evaluar el impacto de las intervenciones de aislamiento térmico de
fachada en la asociación entre temperaturas bajas y la mortalidad
en los bloques intervenidos entre 1986 y 2012.
● Objetivos Específicos
○ Evaluar el impacto en la mortalidad por causas del sistema
circulatorio, sistema respiratorio y neoplasias.
○ Evaluar el impacto por grupos de edad, sexo y nivel educativo.
○ Estimar el número de muertes evitadas por la intervención.

34. Métodos - Diseño de Casos
Cruzados
1. Maclure M, Mittleman M a. Should we use a case-crossover design? Annu Rev Public Health [Internet]. 2000 Jan;21:193–221.
2. Carracedo-Martínez E, Tobías A, Saez M, Taracido M, Figueiras A. Case-crossover design: Basic essentials and applications.
Gac Sanit. SciELO Public Health; 2009;23(2):161–5.
● Períodos control se pueden elegir bidireccionalmente - Evitar sesgos por
temporalidad, estacionalidad y día de la semana.
● Diseño similar a un caso - control emparejado, en el que cada caso hace como
su propio control en distintas ventanas de tiempo. Es útil para evaluar el
impacto de exposiciones breves y transitorias en outcomes de salud agudos /
abruptos.
○ Exposición: Temperatura
○ Outcome: Muerte
Muerte ControlControl
T
º
T
º
T
º

35. Métodos – Fuentes de Información y
Variables
● Se obtuvo la temperatura mínima diaria en la ciudad (www.ecad.eu)
entre 1986 y 2012.
o Meses fríos (de octubre a marzo)
o Días de frío extremo (5% más bajo)
o Día de muerte y 20 días anteriores (Lag 0 – Lag 20)
● Se usó el registro de mortalidad de la ciudad de Barcelona para
identificar todas las muertes por las causas seleccionadas que ocurrieron
en los bloques estudiados.
o Durante meses fríos (de octubre a marzo)
o Muerte en la ciudad

36. Métodos – Fuentes de Información y
Variables
● Intervenciones
● Se usó el registro histórico de licitaciones de la “Agència de
l'Habitatge de Catalunya”.
o Se considera un edificio como intervenido 6 meses después de fecha
de inicio.
o Se estratificaron los resultados por:
o Sexo
o Nivel Educativo: Desde 1992.
o Sin Estudios: Nunca asistieron a educación formal.
o Con Estudios: Educación primaria incompleta, primaria,
secundaria y universitaria.
o Edad:
o Menores de 70 años.
o 70 – 79 años.
o 80 años o más.

37. Métodos – Análisis Estadístico
● Se seleccionaron controles (autocontroles) de forma bidireccional
o Mismo día de la semana, mes y año.
● Se realizaron modelos de regresión logística condicional para analizar la
relación entre la mortalidad y el frio.
● Para temperaturas el día de la muerte y los 20 días anteriores (Lag 0
– Lag 20)
● Se añadió la interacción entre la temperatura y la intervención a los
modelos para analizar el efecto de la intervención.
● Todos los análisis estratificados por sexo inicialmente.
o También se realizaron análisis estratificados por nivel educativo y
grupos de edad.
● Finalmente se estimó la fracción prevenible y número de potenciales
muertes evitadas por la intervención.

38. Mortality Register 1986 -
2012
440,948 individual deaths Address not
identified (missing or
incorrectly specified)
45,139 casesAddress Correctly
Identified
395,809 cases
Building Address linked
directly
4801 cases
Building Address linked
through GIS and address
revision
210 cases
Not linked - address
not in the studied
buildings
390,798 cases
Cases identified
5,011cases
Death during “hot
months”
2,257 cases
Death during “cold
months”
2,745 cases
Meet exclusion
criteria
865 cases
* Death outside Barcelona:
104 cases.
*Death cause classified in
groups other than
Neoplasias, Circulatory
System or Respiratory
System causes (761 cases).
TOTAL
1,880 cases (case
periods)
Time- Stratified Self
Controls
6,381 controls
(control periods)

39. RR de Muerte por frío extremo en grupos No
Intervenidos e Intervenidos
No Intervención Intervención
Relación entre frío extremo y muerte es significativa.
La intervención cambia la relación entre frio extremo y muerte de forma
significativa

40. No Intervenidos Intervenidos Interacción significativa (p <
0,05)
* * *
43 muertes
evitadas
RR de Muerte por frío extremo en
mujeres no Intervenidas e Intervenidas –
Lag 0
*

41. La intervención cambia la relación entre frio extremo y muerte de forma significativa

42. La intervención cambia la relación entre frio extremo y muerte de forma significativa

43. • Primera evaluación del impacto de intervenciones para paliar pobreza
energética en mortalidad por frío.
o Se evidencian impactos positivos diferenciados según sexo y nivel
educativo.
o En mujeres, un porcentaje alto de las muertes en días de frío extremo
se evitaron con las intervenciones.
• Invertir en rehabilitación energética de edificios tiene impactos positivos
en salud.
o Especialmente en mujeres
o Se deben considerar efectos adversos, especialmente en hombres.
• Se requiere más investigación para evaluar impactos en otros aspectos de
salud a largo plazo (morbilidad, determinantes etc.).
o Saber cómo focalizar intervenciones .
o Qué grupos intervenir primero.
Discusión

44. ● Fortalezas
○ “Experimento natural”: Se pudo evaluar la intervención al saber
fechas de intervención y al poder realizar la conexión con la
mortalidad.
○ Características personales, así como variaciones estacionales y
temporales en la exposición se controlan por diseño.
○ Posibilidad de realizar análisis por nivel educativo.
● Limitaciones
○ Sesgo de información - direcciones.
○ Intervenciones no son completamente homogéneas (30 años).
Fortalezas y limitaciones

45. GRACIAS, GRÀCIES
Carme Borrell
@carme1848
cborrell@aspb.cat