Interacties cART en hormonale anticonceptiva Prof. Dr. David Burger Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog UMC St Radboud

1. Interacties cART en hormonale anticonceptiva
Digitale leerweek Soa HIV Seks
31-10-2012 t/m 8-11-2012
Soa Aids Nederland & V&VN
Prof. Dr. David Burger
Ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog
UMC St Radboud
d.burger@akf.umcn.nl

2. Inhoud
• Farmacokinetiek hormonale anticonceptiva
• Hoe veroorzaken HIV middelen interacties?
• Interacties hormonale anticonceptiva – HIV medicatie
• Nuttige bronnen

3. Keuze aan hormonale anticonceptiva
• Meest gebruikt is nog steeds een orale combinatie van
oestrogeen en progestageen, bijv.:
• Ethinylestradiol + levonorgestrel (Microgynon 30®/Stediril 30®)
• Ethinylestradiol + drosperinon (Yasmin®)
• Sub-30 pillen mogelijk minder betrouwbaar bij interacties
• Vaginale ring (Nuvaring®) werkt ook door afgifte
hormonen aan bloed
• Prikpil: alleen progestageen (medroxyprogesteron)
• Hormoonspiraaltje (Mirena®): werkt wel lokaal; niet
gevoelig voor interacties

4. Farmacokinetiek van hormonale anticonceptiva
• Zowel oestrogenen als progestagen zijn substraten van CYP450
systeem, waaronder CYP3A (fase-1 metabolisme)
• Daarnaast worden de hormonen ook geglucuronideerd via UDG-
glururonosyltransferase (UDP-GT, fase-2 metabolisme)
• Veel onderzoek met anticonceptiepillen wordt in de VS uitgevoerd
met preparaten die wij niet hebben → extrapolatie?
• Welke verandering in spiegels van hormonen is klinisch relevant?
Bijv. daling in spiegels >20%: pil minder betrouw dus gebruik andere
niet-hormonale methode zoals condoom, spiraaltje OF neem
zwaardere pil (bijv. Microgynon 50®)

5. Hoe veroorzaken HIV middelen interacties?
• Ritonavir-gebooste HIV-proteaseremmers remmen
CYP3A
• Ritonavir-gebooste HIV-proteaseremmers induceren
UDP-GT
• NNRTIs (efavirenz, nevirapine, etravirine): induceren
CYP3A & UDP-GT
• Raltegravir, rilpivirine, maraviroc, NRTIs: geen effect op
CYP3A of UDP-GT

6. NNRTIs & de pil
• Efavirenz en nevirapine verlagen spiegels van alle orale
anticonceptiva die getest zijn; alleen de prikpil kan en
Mirena®
• Etravirine staat ook bekend als enzyminducer maar had
geen effect op pil die wij in Nederland niet hebben
(Ortho-Novum ®); advies?
• Rilpivirine staat niet bekend als enzyminducer en had
ook geen effect op spiegels van de pil

7. Ritonavir-boosted PIs & de pil
• Alle ritonavir-boosted PIs verlagen spiegels van orale
anticonceptiva met zowel oestrogeen als progestageen
• Mechanisme waarschijnlijk inductie van UDP-GT
• Mirena® en prikpil kunnen wel of condoom/spiraaltje
• Atazanavir/r is waarschijnlijk een uitzondering door
remming van UDP-GT door atazanavir; advies is om een
zwaardere pil te nemen met minimaal 35 μg oestrogeen
• Atazanavir zonder ritonavir: verhoogt spiegels van orale
anticonceptiva door remming van CYP3A & UDP-GT
• Gebruik sub-50 pil, bijv. Microgynon-30®

8. Nood-anticonceptie
• Algemene voorkeur voor levonorgestrel (Norlevo®) boven
(2 x 2) Yuzpe-methode
• Spiegels levonorgestrel verlaagd door efavirenz en
waarschijnlijk ook ritonavir-boosted PIs
• Dubbele dosis? Toch (2x2) Yuzpe-methode?

9. Nuttige bronnen
• Nederlandse interactietabel: www.knmp.nl; typ bij zoeken
“hiv” in
• Liverpool website: www.HIV-druginteractions.org
• DHHS richtlijn (VS):
www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal-
guidelines/0/
• Interactieboekje:

10. Literatuur
• Cohn et al. Clin Pharmacol Ther 2007; 81: 222-7
• Carten et al. Inf Dis Obstet Gynecol 2012; 137192
• Stuart et al. JAIDS 2011; 58: e40-43
• Vogler et al. JAIDS 2010;55:473-82
• Sevinsky et al. Antivir Ther 2011;16:149-56
• Sekar et al. Antivir Ther 2008;13:563-9
• Zhang et al. Antivir Ther 2011;16: 157-64