Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)

1

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA
Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO 2
Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602
Jesús María, Lima-PERU
Correo electrónico: neurogw@gmail.com

Edición y maquetación: David Urquizo Sánchez
Email: durquizos@yahoo.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)
CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)
JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)
MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)
HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)
LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú)
REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)
OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)
EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)


FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

3

DIRECTORIO

Presidente ROBERTO SANTOS (Ecuador)
Presidente Anterior ROGELIO REVUELTA (México)
Vicepresidente EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay)
Secretario General SERGIO VALENZUELA (Chile)
Tesorero OSCAR APONTE (Colombia)
Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú)
Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)
Historiador PATRICIO TAGLE (Chile)
Parlamentario FERNANDO RUEDA (México)
Secretario Ejecutivo MARIO IZURIETA (Ecuador)
Presidente CLANC MANUEL ROJAS (Venezuela)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva
BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez
BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto
BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado
CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez
COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri
COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo
CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández
ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo
EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla
E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. L. Ditzel (Brasil)
Dr. M. Loyo (México) Dr. U. Rocca (Perú)
Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. H. Giocoli (Argentina)
Dr. J. Mendez (Chile) Dr. M. Molina (Honduras)
Dr. F. Rueda (México) Dr. N. Renzi (Argentina)
Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. M. Massini (Brasil)
Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. A. Basso (Argentina)
Dr. L. Quintana (Chile) Dr. R. Revuelta (México)
Dr. E. Herrera (El Salvador)



4

DELEGADOS ANTE WFNS

Roberto Santos DELEGADO SENIOR
Edgardo Spagnuolo SEGUNDO DELEGADO
Sergio Valenzuela DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Luis Hernandez ASOCAN
José Guedes CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

Enrique Urculo ESPAÑA
Marco Barboza PORTUGAL
Massimo Collice ITALIA
Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACIÓN ESTATUTOS FINANZAS
Dr. Leonidas Quintana Dr. Marco Molina Dr. Oscar Aponte
Dr. Rodrigo Ramos Dr. Leonidas Quintana Dr. Marcos Massini
Dr. Alfredo Pedroza Dr. Fernando Rueda Dr. César Yano
Dr. Benedicto Colli

ÉTICA
MEDALLAS Comité Administrativo en pleno
CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina
Dr. Marco Molina Dr. Marcos Massini
Dr. Jorge Mendez Dr. Leonidas Quintana
Dr. Ernesto Herrera


5

____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS

1.-CIRUGÍA 4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA 7.- NERVIOS PERIFERICOS
CEREBROVASCULAR Dr. Gúzman Aranda Dr. Fernando Guedes
Dr. Edgardo Sapgnuolo

2.-COLUMNA VERTEBRAL 5.- NEURO ONCOLOGÍA 8-. BASE DE CRÁNEO
Dr. José Soriano Dra. Alejandra Rabadan Dr. Gustavo Isolan

3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA 6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y
Y FUNCIONAL TERAPIA INTENSIVA
Dr. Jairo Espinoza Dr. Enrique Guzman


REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA
Marzo, 2013. Volumen 21

Contenido
Editorial
Dr. Uldarico Rocca . 7
6
Página del Presidente
Fundaciòn y Docencia
Dr. Nestor Renzi .. .. .9

Artículos Originales
Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefálico
Perioperative management of head trauma
Drs. Moscote L., Alcalá G., Gutierrez J . . ....11

Traumatismo Vertebromedular en Niños
Spinal cord injury in Children
Dr. Posadas G..............................................................................................31

Malformación de Chiari: Serie de 80 Casos
Chiari´ Malformation: serie of 80 cases
Drs. Cabrera V., Spagnuolo E., Salle F., Jaume A.,
Aramburu I., Fernandez M., Cibils D . .. 47

Neurocirugía Historia

Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Cerebrales
Dr. Dandy W. .. 59

Miscelanea en Neurociencias
El Ocaso de la Neurología Clásica
Dr. Olivares L ..62

Requisitos para Obtener el Título de Especialista en Neurocirugía
Dr. Posadas G .. . .65

Ciencia y Arte
La Hora de Desaprender
Prof. Samuel Arango .. . .71

Reglamento de Publicaciones .72


Editorial

Dr. Uldarico Rocca
Presidente Honorario de la FLANC
7

E
l destino nos puso, a los de mi generación, en una situación particular en
relación a los eventos, ahora ya históricos, que cambiaron todos los
protocolos de diagnóstico y tratamiento en la Neurocirugía en el último
tercio del siglo XX.

No deja de ser grato cuando comentamos a las nuevas generaciones de neurocirujanos
nuestras dificultades, que siempre parecían menores que la de nuestros maestros. A
mediados del siglo XX continuábamos utilizando Angiografía Cerebral,
Neumoencefalografía, Neumoventriculografía y Iodoventriculografía simple y
emulsionada y para las lesiones vertebrales y medulares la Mielografia.

Todos estos exámenes requerían de un buen conocimiento de las estructuras
vasculares y parenquimales, que precisaban un entrenamiento en su interpretación y
más aún conseguir una buena imagen 3 D en el interior de la mente de cada
Neurocirujano para una localización adecuada; esto sin duda no era lo mas fácil de
conseguir, pues dependía, además del conocimiento de las estructuras macroscópicas
conseguidas en las sesiones de anatomía patología, de la adecuada conversión de
imágenes antero – posteriores y laterales en imágenes axiales.

Toda esta teoría resultaba muy complicada en las guardias, en donde nuestra
inexperiencia jugaba un papel muy importante, para localizar lesiones
intraparenquimales, a veces sin tener a quien hacer una consulta, antes de realizar una
craneotomía para evacuar un hematoma

El desarrollo de la importante tecnología, de las últimas décadas, nos pone al
frente a la posibilidad de un futuro maravilloso, importante y hasta cierto punto
impredecible.

Ya los cambios a la fecha han modificado significativamente el aprendizaje de la
Neurocirugía y también los protocolos de atención hospitalaria, observándose que la
clínica ha perdido su preponderante rol del siglo XX, para dar paso al estudio de


imágenes computarizadas incluso en tercera dimensión y a color que llevan, aún a los
mas jóvenes y por lo tanto, de menor experiencia a tener diagnóstico etiológico y sobre
todo topográficos con una precisión, que nos hubiera encantado cuando evaluábamos
nuestros casos en los cincuentas.

También la posibilidad de tener Angiografía, TAC, RM, en la Sala de Operaciones
que por su costo no están al alcance de muchos países del Tercer Mundo
Latinoamericano, son de extraordinario apoyo para las decisiones intraoperatoria, que
llevan a mejores resultados quirúrgicos en casos de tumores y malformaciones
vasculares, particularmente.
8
Afortunadamente la tecnología no solo nos ha facilitado el diagnóstico, sino que
las salas de operaciones del siglo XXI, disponen de un equipamiento magnifico y
supercostoso, que va desde el aire acondicionado laminar, de la iluminación con luz
blanca y fría, sistema de endoscopia, microscopio quirúrgico, pantallas de TV con Alta
Definición, mesa de operaciones con múltiples capacidades de acomodo de los
pacientes de acuerdo a los requerimientos de la cirugía que se va a realizar. Potenciales
evocados intraoperatorios para monitorizar nuestro actuar; todo esto deja a nuestras
salas tradicionales un poco alejadas y los cirujanos de hoy ya familiarizados con todas
estas incorporaciones tecnológicas, incómodos si tienen que retroceder a sus
actuaciones en los centros quirúrgicos, que por razones económicas, principalmente no
pueden estar aún en este nivel de actualización.

La Neurocirugía actual es maravillosa sin embargo, pienso que las 2 ó 3 décadas
venideras no solo se verán, magníficos refinamiento de exámenes y técnicas existentes
sino que los neurocirujanos de esos tiempos disfrutarán de tecnologías, con aplicaciones
neuroquirúrgicas que por el momento no podemos sino presentir y dejar tal vez correr a
nuestra imaginación, que probablemente se quede corta.

Bienvenida Tecnología del Futuro!!!


Renzi Página del Presidente

Página del Presidente

Fundación y Docencia

Dr. Néstor Renzi 9

E n febrero de 2006 invitado por el Prof. Dr. Leónidas Quintana a acompañarlo
en su gestión en la conducción de la FLANC le expresé un anhelo de muchos
años: colaborar con la formación docente de los neurocirujanos en
Latinoamérica.

Así fue que propuse la creación de lo que llamamos Fundación Latinoamericana de
Neurocirugía. Sabíamos que esos primeros momentos de ideales parecerían utopías y
las convocatorias iniciales de presentación de las mismas nos remitían a la triste figura
del Quijote contra los molinos de viento.

Creemos en el valor de las buenas ideas y la importancia del seguimiento en la
ejecución de las mismas. La neurocirugía latinoamericana dispone de una dotación de
capital humano muy valioso, con recursos productivos y docentes formativos que
debiéramos enriquecer cualitativamente en su potencial de desarrollo.

Nuestra propuesta es utilizar planes y métodos docentes con criterio unificado en el
territorio latinoamericano.

Las fortalezas son notorias: el idioma común, un acervo histórico cultural que nos une,
una idiosincrasia regional compartida.

Esta gestión iniciada en el 2006, tuvo en el 2008 su acta constitutiva y la personería
jurídica correspondiente que nos permitió legalmente y con marcada cultura de trabajo
y esfuerzo, iniciar nuestra tarea con el comité de educación y centro de formación
continua, acreditados, de la FLANC.

Sustenta nuestro propósito la colaboración y el intercambio. Como dijimos inicialmente,
nuestro objetivo es la docencia, y teniendo en cuenta que la neurocirugía, al igual que
toda la medicina contemporánea se ha desarrollado de manera vertiginosa y sostenida,
nuestro fin debe ser diseñar y aún más, formar un neurocirujano de la talla que se


Renzi Página del Presidente

necesita y esto sólo es posible con máximas competencias en los procesos de
enseñanza, de modo que el neurocirujano que egrese de su período de formación,
posea cualidades que le permitan la renovación constante , el compromiso y el
conocimiento terapéutico de nuestras patologías .Otras destrezas que estimulamos son
la creatividad en áreas como educación , prevención y resolución. La decisión y
determinación en sintonía con las crecientes necesidades que nuestro medio nos exige.

Nuestros servicios formadores latinoamericanos tienen la conjunción esperada que
requerimos para dar pasos firmes en la pedagogía de nuestra especialidad con la pasión
docente y el dominio de la misma.
10
Rescatamos las palabras de un extraordinario docente, del cardiocirujano argentino Dr.
René Favaloro , quién aconsejó a los jóvenes: “sueñen utopías y acepten desafíos “, no
les está proponiendo proyectos irrealizables , sino que imaginen como podemos mejorar
este mundo .Es una invitación a imaginar distintos caminos para optimizar nuestra
realidad .

Los ideales y las utopías son lo único que va quedando, lo verdaderamente humano, lo
único valedero.

Dr. Néstor Renzi


Presidente Fundación Latinoamericana de Neurocirugía.


Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..

Artículo Original

Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefálico
Perioperative management of head trauma
(1)
Luis Rafael Moscote Salazar
Gabriel Alcalá Cerra(2)
(3)
Juan José Gutierrez Paternina
11
(1 ) Neurocirujano Universidad de Cartagena – Colombia
(2 ) Residente Neurocirugía – Universidad de Cartagena - Colombia
(3) Médico General Universidad de Cartagena - Colombia

SUMMARY
Traumatic brain injury (TBI) is an increasingly common, making it a public health problem worldwide.
Intracranial hypertension is the most important event in the mortality of patients with head injuries. The
medical and surgical measures are mainly aimed at reducing intracranial hypertension, control of
secondary lesions is crucial for a satisfactory outcome. The perioperative management of head trauma
constitutes an important period to avoid various secondary injury mechanisms that contribute to morbidity
and mortality.

Keywords: Traumatic brain injury, decompressive craniectomy, perioperative management.

RESUMEN

El trauma craneoencefálico (TCE) es una entidad cada vez más frecuente,
constituyéndose en un problema de salud pública a nivel internacional. La hipertensión
intracraneal es el evento de mayor importancia en la mortalidad de pacientes con
traumatismos craneoencefálicos. Las medidas médicas y quirúrgicas van dirigidas
principalmente a disminuir la hipertensión intracraneal, el control de las lesiones
secundarias es crucial para una evolución satisfactoria. El manejo perioperatorio del
trauma craneoencefálico se constituye en un periodo importante para evitar diversos
mecanismos de la lesión secundaria que contribuyen a la morbimortalidad.

Palabra Claves: Trauma craneoencefálico, craniectomía descompresiva, manejo perioperatorio.



INTRODUCCIÓN mortalidad que genera el TCE
secundario a esta causa 5.
El traumatismo craneoencefálico (TCE)
a nivel mundial es considerado un La mayor incidencia se ha observado en
grave problema de salud pública, niños entre 0 y 4 años, adolescentes
siendo causa líder de muerte e entre 15 y 19 años y ancianos mayores
incapacidades no sólo en países de 65 años, teniendo los varones mayor
desarrollados sino también en los del predilección que las mujeres en una
tercer mundo 1. La organización razón 2:1 2,3. Esto probablemente
mundial de la salud (OMS) estima que porque el sexo masculino se halla 12
para el 2.020 será la tercera causa de mayormente relacionado con las
morbimortalidad a nivel mundial 2. actividades que lo causan: accidentes
Anualmente en los EE.UU. se producen de tránsito, caídas (especialmente las
cerca de 1,7 millones de visitas en los relacionadas con deportes de contacto,
servicios de urgencias por este motivo trabajos de construcción o las
de consulta, conllevando a más de secundarias a intoxicación etílica),
275.000 hospitalizaciones y 52.000 además de homicidios y suicidios en los
fallecimientos 3. En Colombia la que se emplea proyectil de arma de
principal causa de muerte son las fuego 6.
violentas y de estas entre 49% y 70%
Con el pasar del tiempo, el manejo
corresponden a TCE 4. A pesar de que
médicoquirúrgico del TCE ha variado
en las estadísticas nacionales no exista
sustancialmente. En un principio todos
una especificación para cada causa de
los pacientes eran tratados fuera de la
TCE, se ha estimado su incidencia por
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
medio del estudio de las lesiones en
sin emplear ningún método de
accidentes de tránsito, que a su vez
neuromonitoreo; lo que resultaba en
proveen una gran cantidad de casos.
cifras de mortalidad por encima del
Para finales del 2010, el Instituto
60%. A partir de la década de los 70 con
Nacional de Medicina Legal y Ciencias
la atención de estos enfermos en la UCI
Forenses de dicho país, había revelado
y la introducción de nuevas técnicas de
una cifra total de 45.022 víctimas de
monitoreo, incluida la de presión
accidentes de tránsito, de las cuales
intracraneal (PIC), se logró conocer en
4.471 (9.9%) sufrieron lesiones en la
tiempo real cada uno de los eventos
cabeza, siendo el tercer lugar más
fisiopatológicos que trascurren durante
afectado después del politrauma
su evolución, tratándolos entonces de
(lesiones en más de una región
manera más racional que con respecto
anatómica aparte de la cabeza) y las
al manejo anterior, y dando lugar a lo
extremidades. De estos casos, 1.535
que hoy en día se conoce como
(34,3%) correspondieron a lesiones
neurointensivismo del trauma craneal.
fatales y 2.936 (65,7%) a lesiones no
Este último ha logrado disminuir la
fatales, evidenciándose la alta tasa de



mortalidad de esta patología a cifras TCE es una entidad clínicopatológica
que oscilan desde un 20 a un 45% 7. caracterizada por signos y síntomas que
son provocados por el impacto que
El periodo perioperatorio es definido
sufre el cráneo al chocar con un agente
como el tiempo antes, durante y
externo 8.
después del procedimiento quirúrgico.
Una importante serie de
consideraciones deben ser valoradas
Mecanismos generadores
antes de llevar a un paciente con TCE a
una cirugía. Entre ellas debemos incluir Cuando un agente externo choca 13
pruebas de embarazo, evaluación del violentamente contra el cráneo, o bien
estado nutricional, perfil bioquímico y este último es el que choca contra una
electrolítico completo, estudios para estructura rígida, se produce suficiente
descartar lesiones por otros traumas energía cinética para mover un objeto
asociados, entre otras. Se debe tener de masa determinada a una velocidad
presente que aunque la cirugía de determinada:
trauma craneal es un procedimiento
frecuente, es tan importante como la Energía cinética = (masa x
de cualquier otra situación velocidad2)/2
neurquirúrgica o tal vez mucho mayor Por tanto, dependiendo de qué tanta
por el riesgo de mortalidad velocidad se emplee durante el
incrementado con respecto a otros traumatismo y/o de qué tanta masa se
casos. desplace, así será la energía que se
produzca, siendo las lesiones
directamente proporcionales a estas
dos variables 9.
Definición
De la misma manera, el agotamiento
El traumatismo craneoencefálico se
brusco de la energía cinética también
define como la ocurrencia de una lesión
determinará la extensión de la lesión
en la cabeza con la presencia de al
de las estructuras encefálicas
menos uno de los siguientes
subyacentes. Cuando el cráneo recibe
elementos: alteración de la conciencia
un impacto directo, inicialmente se
y/o amnesia debido al trauma; cambios
acelera en cualquiera de sus formas
neurológicos o neurofisiológicos, o
(lineal, angular o rotatoria), pero
diagnóstico de fractura de cráneo o
posteriormente esta “aceleración”
lesiones intracraneanas atribuibles al
cesa, sobretodo de forma brusca,
trauma; o la ocurrencia de muerte
generando un “contragolpe” (o
resultante del trauma que incluya los
desaceleración) que provoca lesiones a
diagnósticos de lesión de la cabeza y/o
distancia del sitio inicial de lesión 10.
injuria cerebral traumática entre las
Ejemplos de otros mecanismos
causas que produjeron la muerte. El
importantes involucrados en la



extensión de la lesión de las estructuras el traumatismo (absorción del 30 y
encefálicas, posterior al traumatismo 40%, respectivamente), sobre todo si la
son: superficie de aplicación es amplia. De
esto resulta la posibilidad de encontrar
- Vibración: que dependiendo de las
grandes y amplias heridas y/o fracturas,
distintas composiciones y pesos
sin que exista un compromiso
específicos sobre los que actúa la
equivalente del parénquima
energía liberada por el trauma 10
subyacente .
(hueso, duramadre, líquido
cefalorraquídeo, sustancia gris, 14
sustancia blanca, ventrículos, etc.)
Tipos de lesiones
puede generar distintas
frecuencias. Existen dos tipos de lesiones: las
- Cavitación: que origina destrucción producidas en la fase inicial o primaria,
neuronal y extravasación, a debida al impacto directo que recibe el
expensas de los espacios de presión cráneo con sus consecuencias
negativa que resultan por el inmediatas, y otras secundarias
desplazamiento del tejido nervioso, producidas en una segunda etapa, en la
secundario a las fuerzas de que se desencadenan una serie de
aceleración y desaceleración. alteraciones en el metabolismo
- Cizallamiento: ocasionado tras el cerebral, que comprometen la
choque del parénquima encefálico hemodinámica intracraneal y la
contra estructuras rígidas como las homeostasis iónica 6.
anfractuosidades de la base del
cráneo (especialmente el ala mayor - Lesiones cerebrales primarias:
del esfenoides) y semirrígidas como hemorragia subaracnoidea (26-
la hoz del cerebro y la tienda del 53%), contusión
cerebelo. Este mecanismo explica la intraparenquimatosa, lesión axonal
preferencia lesional de la punta del difusa, hemorragias
lóbulo temporal y la base del lóbulo intraparenquimatosas (13-35%),
frontal 10. hematoma subdural (12-29%) y
hematoma epidural (2,7- 4%);
En pocas palabras, cualquiera que sea siendo las cuatro últimas causa
el mecanismo involucrado, pueden importante de efecto de masa con
generarse lesiones por: impacto incremento de la PIC.
directo, contragolpe, vibración,
cavitación o cizallamiento. - Lesiones cerebrales secundarias:
subdivididas en sistémicas (hipoxia,
Debe anotarse además la importancia
hipotensión, anemia, hipo o
que ha cobrado en la actualidad la
hipertermia, hiper o hipoglucemia,
protección que confiere el cuero
síndrome de respuesta inflamatoria
cabelludo y la bóveda craneana contra
sistémica) e intracraneales



(hipertensión endocraneana,
herniación, edema, hidrocefalia,
Área evaluada Puntaje
vasoespasmo, infección o
11
convulsiones) . Mejor respuesta motora (M)

Obedece ordenes 6

Localiza dolor 5

Clasificaciones Flexión normal (retiro) 4

Flexión anormal (decorticación) 3 15
Con base al mecanismo, el TCE se Extensión anormal (descerebracion) 2
clasifica en abierto y cerrado;
Ninguna 1
diferenciándose en el hecho de que
haya o no penetración de la Respuesta verbal (V)

duramadre. Comúnmente el TCE Orientada 5
abierto es causado por proyectiles y
Conversación confusa 4
esquirlas, y se asocia con una mayor
Palabras inapropiadas 3
mortalidad comparado con el TCE
Sonidos incomprensibles 2
cerrado (88% vs 32%), que tiene como
Ninguna 1
causa más frecuente los accidentes de
tránsito, caídas y trauma directo con Apertura ocular (O)

objetos contundentes 12. Espontanea 4

Estimulo verbal 3
Según la alteración del estado de
Dolor 2
consciencia, se clasifica en leve,
Ninguna 1
moderado y severo, empleando la
Escala de Coma de Glasgow (ECG), Tabla 1. Escala de Coma de Glasgow
creada por Jennet y Teasdale
específicamente para este fin 13. (Ver
tabla 1)

La escala de Glasgow es útil para
estratificar la intensidad de la lesión
cerebral de un individuo. Por lo
general, se considera que una
calificación en la ECG de 13 a 15
representa una lesión leve, una
calificación de 9 a 12 se califica como
moderada y una calificación de 8 o
menor indica una lesión grave.
Generalmente, un paciente con una
lesión cerebral leve está despierto y no
tiene deficiencias focales significativas;



los individuos con lesiones moderadas intubado, sedado o paralizado con
tienen alteración sensorial o medicamentos. La calificación en estos
deficiencias focales, pero aún son pacientes es variable; en algunos casos
capaces de seguir una orden sencilla, y se otorga un 1 a la respuesta verbal,
los pacientes gravemente lesionados no aunque el Banco Nacional de Datos de
siguen siquiera las ordenes simples Trauma registra la calificación original
después de la reanimación y la de la ECG y otorga una calificación de
estabilización 14. “T” si el paciente se encuentra
intubado, de “P” si el paciente se
En el ámbito pre hospitalario, la ECG ha 16
encuentra bajo parálisis farmacológica,
sido el único parámetro que ha
“TP” si se encuentra intubado y
mostrado una diferencia estadística,
paralizado y “S” si se encuentra sedado
respecto a los pacientes que requerirán 14
.
o no hospitalización (ECG >14, riesgo
relativo para hospitalización: 2.24, IC Existe además otra clasificación con
95% 1.86 – 2.70). Una puntuación en la base al tiempo de pérdida de la
ECG <8 en pacientes mayores de 55 consciencia pos traumatismo:
años se asocia significativamente con
TCE Leve
mortalidad (Riesgo relativo 5.1, IC 95%
1.4 – 17.8) 14. Se clasifica como tal a aquel sujeto
lesionado de cráneo que ha sufrido una
Para evitar confusión al calificar un
pérdida de consciencia de menos de 5
paciente con la ECG, es válido
minutos y que presenta una amnesia
documentar por separado las
postraumática también de igual
calificaciones de cada uno de los tres
brevedad. Al llegar al cuerpo de guardia
componentes (fue la propuesta
o poco después están conscientes y
original, modificada por la suma de los
orientados con un resultado entre 13 y
componentes en 1977). Si un
15 puntos en la escala de coma de
componente no puede ser evaluado,
Glasgow. Pueden tener una herida del
los otros dos aún pueden registrarse de
cuero cabelludo o un hematoma
manera precisa. Por ejemplo, cuando
subgaleal pero no una fractura de la
los pacientes están intubados debe
base o de la bóveda craneal. Pueden
hacerse una anotación en el sentido de
aquejar cefalea, náuseas y vómitos no
que no pudo determinarse la
persistentes; también clasifican en este
calificación del componente verbal,
grupo de bajo riesgo aquéllos que
pero que las calificaciones de apertura
niegan haber perdido el conocimiento
ocular y de respuesta motora pudieran
pero que no recuerdan lo ocurrido
registrarse en forma apropiada 14.
inmediatamente antes y poco después
En algunos casos la valoración de la del impacto. La mayoría de los
respuesta verbal no puede realizarse, pacientes que sufren un traumatismo
porque el paciente se encuentra craneal leve logran una buena



recuperación y necesitan poca atención de la capacidad de concentración.
médica. Sin embargo, un pequeño Mucha de la sintomatología es de
número de éstos sufren deterioro naturaleza psíquica como ansiedad,
neurológico posterior, debido a depresión e intolerancia al ruido 16.
hipertensión intracraneal (HIC) por
TCE moderado
edema, o por la presencia de una masa
expansiva intracraneal. Por esto, el Se incluyen en este grupo a los
paciente debe permanecer en el pacientes con TCE que presentan una
hospital unas 6 horas para ser puntuación en la escala de Glasgow
observado, el examen debe repetirse 17
entre 9 y 12 puntos, alteración de la
cada hora al igual que el registro de los conciencia o amnesia por más de 5
signos vitales, transcurrido este tiempo, minutos, cefalea progresiva,
si todo continúa normal y el paciente intoxicación por alcohol o drogas,
no tiene cefalea ni vómitos o náuseas historia poco convincente o no
desde por lo menos 4 horas antes, se le realizable, convulsiones
envía a su hogar con recomendaciones postraumáticas, traumatismo múltiple,
al familiar y signos de alarma para traumatismo facial severo con ausencia
regresar, el cual deberá examinarlo al de hallazgos de TCE grave. Este grupo
menos 2 veces por día y llevarlo al de pacientes debe permanecer en
hospital ante cualquier alteración; si al observación hospitalaria al menos 24
cabo de 72 horas no han aparecido horas, en las cuales se valorará la
síntomas o signo alguno podrá indicación de TAC, pudiendo reducirse
entonces incorporarse a su vida las horas de estancia si todas las
habitual laboral y social, esto como evaluaciones son normales, y no
regla general. El plazo será mayor en tuviese lesiones asociadas. En el caso
los casos de heridas del cuero de que exista sintomatología
cabelludo 15. neurológica evidente y/o TAC
patológico, la conducta dependerá del
Existe una entidad conocida como
cuadro o las lesiones encontradas,
síndrome postraumático o
pudiendo variar desde la observación y
posconmocional que es una
tratamiento médico hasta intervención
complicación terrible de los
quirúrgica 15.
traumatismos craneoencefálicos leves.
Gronwall plantea que algunos TCE severo
pacientes que han sufrido un trauma
craneal leve continúan quejándose de Se incluyen aquellos pacientes que
síntomas durante semanas o meses, presentan Glasgow menor o igual a 8
que pueden ser suficientemente puntos, descenso en la puntuación de
severos como para causar incapacidad Glasgow de 2 o más puntos,
laboral. Los síntomas principales son: disminución del nivel de conciencia no
fatiga, cefalea, mareos, irritabilidad, debido a alcohol, drogas, trastornos
trastornos de la memoria y disminución metabólicos o estado postictal, signos



neurológicos de focalidad, fractura cráneo, y/o aquellos con signos de
deprimida o herida penetrante en focalización neurológica. El tratamiento
cráneo. El manejo inicial comprende de los pacientes con TCE leve y sin
priorizar el ABCDE. Tan pronto como lo ninguna de las anteriores, es la
permitan las funciones vitales se observación por 24 horas en el hospital
realizará una TAC cerebral y estudio o en la casa, según el paciente, el sitio
radiológico de columna cervical. La del trauma y si hay o no lesiones
detección de hematoma epidural, asociadas (p. ej, heridas faciales) 7.
subdural o hemorragia
En caso de reanimación, es primordial 18
intraparenquimatosa con importante
inspeccionar la vía aérea y administrar
efecto de masa ocupante de espacio,
oxígeno a altas concentraciones,
requieren de cirugía y descompresión
realizándose consecutivamente
urgente. Si no existen estas lesiones y
intubación endotraqueal con la
el paciente permanece en coma se
columna cervical fijada y protegida
deben tomar medidas para disminuir la
mediante tracción cervical manual,
PIC, y la monitorización de ésta con
siempre que la ECG sea inferior a 9, o
sensores 15.
siendo mayor a 8 pero con signos de
insuficiencia respiratoria (apnea,
respiración regular, bradipnea o
ESTABILIZACIÓN PREANESTÉSICA Y
polipnea severas, uso de la musculatura
EVALUACIÓN
accesoria, respiración superficial,
Ante un caso de TCE que se presenta en aumento del trabajo respiratorio,
la sala de urgencias, las acciones a ausencia de reflejo faríngeo, hipoxemia
desarrollar pueden resumirse de la severa o PaCO2 > 40mmHg). Está
siguiente manera: contraindicada la intubación
nasotraqueal hasta no estar descartada
- Evaluación general (con mayor mediante prueba de imagen una
énfasis en la vía aérea) posible fractura de base del cráneo.
- Evaluación hemodinámica Antes de realizar la intubación es
- Evaluación neurológica (Escala de necesario emplear fármacos hipnóticos
coma de Glasgow) y relajantes musculares de corta
- Radiografía de columna cervical duración, ya que la maniobra en el
- TAC cerebral paciente despierto puede ocasionar
aumento de la PIC 17.
Debe pedirse consulta de neurocirugía
a todos los pacientes con trauma leve y La inmovilización de la columna cervical
sospecha de fractura de base de cráneo debe realizarse preferentemente con
(signo de Battle, signo de mapache, un collarín de apoyo multipunto, que
etc.), TAC anormal, fístula de LCR debe retirarse tan pronto se descarte
(manifestada por otorraquia, rinoliquia, lesión cervical, pues la compresión
etc.), fractura deprimida o abierta del venosa del cuello puede elevar la PIC 17.



Para el control de la hipotensión, hiperosmolares: manitol y solución
inicialmente se emplean soluciones salina hipertónica (10).
endovenosas (sean cristaloides o
Manitol:
coloides) isotónicas o hipertónicas.
Posteriormente si a pesar de la Es ampliamente usado para el control
euvolemia o hipervolemia, la de la presión intracraneal aumentada,
hipotensión persiste, están indicadas posterior al TCE. Su uso se recomienda
las drogas vasoactivas como la especialmente en dos circunstancias.
dopamina o adrenalina. A la hora de Primero, una simple administración
utilizar un hipotensor (tras haber 19
puede tener efectos benéficos a corto
sedado y analgesiado previamente), se plazo, durante el cual se pueden llevar
utilizan aquellos que no produzcan a cabo procedimientos e intervenciones
vasodilatación (al poder incrementar la diagnósticas. Segundo, que puede ser
PIC), siendo el fármaco de elección el utilizado como terapia prolongada para
labetalol 17. el aumento de la PIC. Sin embargo,
existe falta de evidencia para
En la exploración sistémica rápida se
recomendar la administración regular y
deben descartar lesiones tóraco-
repetida de manitol por muchos días.
abdominales o pélvicas letales y
susceptibles de un tratamiento Solución salina hipertónica (SSH)
inmediato, tales como el neumotórax a
tensión, abdomen agudo, o fractura de Las terapias tradicionales empleadas
pelvis entre otros 17. para disminuir la PIC (manitol,
barbitúricos, etc.) corren el riesgo ya
sea de reducir la presión de perfusión
cerebral (PPC) por medio de la
CONTROL DE LA VÍA AÉREA
disminución de la tensión arterial, o de
El manejo de la vía aérea es crucial en producir vasoconstricción cerebral
el paciente portador de lesión (hiperventilación). Idealmente, una
traumática cerebral, todo paciente con intervención terapéutica debería
trauma craneal moderado y severo reducir efectivamente la PIC
portador de una lesión intracraneal preservando o mejorando al mismo
quirúrgica será manejado con tiempo la PPC. El uso de SSH para el
protección de su vía aérea. Resulta control de la PIC se descubrió a partir
importante tener presente que los de estudios con pequeños volúmenes
pacientes con neurotrauma pueden ser de resucitación. Esta fue probada en
portadores un una lesión cervical. pacientes politraumatizados con shock
hemorrágico. El subgrupo con TCE
concomitante mostró el mayor
RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS beneficio en términos de sobrevida,
En la actualidad para el manejo del TCE teniendo todos los parámetros
se prefiere el uso de dos agentes


hemodinámicos restaurados de forma asociada significativamente con el
efectiva (15). aumento de la morbi-mortalidad. Se
sabe con un nivel de evidencia III que la
Aunque la hipotermia es
hipoxemia definida como presión
frecuentemente inducida de forma
arterial de oxígeno menor de 60mmHg
profiláctica en la admisión y usada para
o saturación arterial de oxígeno menor
la elevación de la PIC en la Uci en
de 90% debe ser evitada. (10).
muchos centros especializados en
trauma, la literatura científica aún no Los nutrientes principales del cerebro
ha revelado su influencia positiva en la son el oxígeno y la glucosa. El cerebro 20
mortalidad y morbilidad del TCE. Cuatro es el tejido con menor tolerancia a la
meta-análisis de hipotermia en isquemia, con un consumo de oxígeno
pacientes con TCE revelaron que la de 20% del total corporal, utilizando
evidencia fue insuficiente para 60% solo para formar ATP, con una tasa
recomendar su uso rutinario, metabólica (consumo de oxígeno) entre
sugiriendo estudios complementarios 3ml y 5ml O2/100g de tejido/minuto (+
para determinar los factores que 50ml O2/minuto en adultos) (10)
puedan explicar las variaciones en los
Una obstrucción del flujo mayor a 10
resultados (15).
segundos disminuye la PaO2
rápidamente a 30mmHg llevando al
paciente a inconciencia, y a los 15
EXAMEN NEUROLÓGICO PRE-
segundos tiene alteraciones en el
OPERATORIO
electroencefalograma (EEG), luego
Debe ser rápido y somero. entre 3 y 8 minutos se agotan las
Fundamentalmente debe valorarse la reservas de ATP iniciando una lesión
ECG, la reactividad y en especial el neuronal irreversible entre los 10 y 30
diámetro de las pupilas, pues la minutos siguientes.
aparición de anisocoria nos pondrá en
alerta ante un posible enclavamiento.
Otras exploraciones como los reflejos HIPERTENSIÓN INTRA-CRANEAL
faríngeos y/o corneales pueden
Es la causa más frecuente de lesión
explorarse posteriormente. Los reflejos
secundaria de origen intracraneal, y la
oculocefálicos son útiles para valorar
que peor pronóstico determina. El
integridad troncocefálica. (10).
aumento de la PIC produce herniación
cerebral, que si no es revertida provoca
isquemia cerebral difusa por descenso
OXIGENACIÓN CEREBRAL E
de la PPC. La isquemia se considera en
HIPOXEMIA
la actualidad la lesión secundaria de
La hipoxemia ocurre en el 22,4% de los origen intracraneal más grave ya sea
pacientes con TCE severo y ha sido provocada por aumento de la PIC o por



descenso de la presión arterial media. ventriculares, tienen beneficios
Los esfuerzos terapéuticos por tanto similares pero a un mayor costo.
deben encaminarse ante todo a
Se han analizado múltiples estudios y se
conseguir un aumento de la PPC > 70
ha concluido que la PIC debe ser
mmHg No se sabe exactamente la
mantenida en menos de 20mmHg, por
magnitud y grado del daño cerebral
lo que se recomienda iniciar
primario al momento del impacto. Sin
tratamiento para disminuirla en cuanto
embargo, se han encontrado múltiples
la PIC supere el valor ya mencionado.
causas de daño cerebral secundario, lo
cual hace importante monitorear la 21

presión intracraneal en pacientes que
cumplan los criterios para ello. Es por LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA
eso que después de un análisis de (VASOCONSTRICCIÓN Y ALTERACIÓN
múltiples estudios se ha llegado a DE LA AUTORREGULACIÓN)
concluir que:
Alteraciones de un número de procesos
La presión intracraneal debe ser ya mencionados resultan de la lesión
monitorieada en todo paciente traumática cerebral. Las alteraciones
recuperable con TCE severo y una TAC focales y globales en el metabolismo
anormal (toda aquella que presente cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, la
hematomas, contusiones, inflamación, autorregulación y la presión
herniación o compresión de cisternas intracraneal contribuyen al desarrollo
basales) . de la lesiones secundaria. La tasa
metabólica cerebral en pacientes con
También debe ser monitoreada la lesiones intracraneales es típicamente
presión intracraneal si se notan al reducida, la producción de ATP es baja,
ingreso dos o más de los siguientes y el cambio de glicolisis anaeróbica es
aspectos: edad mayor de 40 años, el fenómeno dominante. Esto resulta
postura de afectación motora, en un incremento de las
unilateral o bilateral, presión arterial concentraciones de lactato y un
sistólica < 90mmHg. ambiente no saludable acidificado.
Disrupción en la autorregulación, el
De la tecnología que actualmente
desacoplamiento del flujo sanguíneo
existe en el mercado, el catéter
cerebral y el metabolismo, como
ventricular con calibrador de presión
también una alteración de la
externa es el instrumento más exacto
reactividad al CO2 se convierten en
para la medición de la PIC; de bajo
otros fenómenos deletéreos alrededor
costo y redituable y también puede ser
de la lesión traumática cerebral. Estos
recalibrado en cualquier momento; los
eventos, acoplados con alteraciones
dispositivos de transducción de fibra
sistémicas como la hipoxia, hipotensión
óptica o de microcalibrador de presión
terminan con efectos perjudiciales
instalados en los catéteres
sobre poblaciones neuronales



potencialmente recuperables. La lesión
cerebral isquémica, es muy común
HIPOTERMIA TERAPEUTICA
después de la lesión traumática
cerebral, habiéndose demostrado en
más del 80% de las necropsias. El Historia
cerebro inicialmente ofrece una
respuesta fisiológica disminuyendo el El uso de la hipotermia terapéutica es
flujo sanguíneo extrayendo muy antiguo. Su utilización en la
importantes cantidades de oxigeno medicina clínica está documentada
desde la circulación, pero la extracción desde hace más de 200 años. Su 22

aumenta a un máximo y tiende a utilización en pacientes con
producir reducción del flujo sanguíneo traumatismo craneoencefálico viene
resultando en falla energética, aplicándose desde los años 60’s 30.
alteración mitocondrial y celular. En
La hipotermia moderada fue parte del
últimas instancias, la determinación de
manejo rutinario del TCE severo en un
la sobrevida celular versus la muerte
gran número de centros hospitalarios a
celular dependerá de una serie de
nivel mundial, si bien al final de los
complejas relaciones entre el flujo
años 70´s dejó de utilizarse pués, se
sanguíneo actual, la duración y el grado
desconocían sus complicaciones tales
de isquemia, el tipo celular especifico,
como aumento de infecciones, en la
la concentración de glucosa y la
actualidad la temática se ha retomado
temperatura entre otros factores. Se ha 30
.
observado un valor relativamente
constante de flujo sanguíneo asociado La aplicación de la hipotermia leve (33-
a neuronas recuperables y a muerte 35ºC) en el tratamiento del TCE severo
celular irreversible, con flujos de 18 resurgió en los años 90´s gracias a
cc/100 g/min y 8 cc/100 g/min numerosos estudios clínicos
respectivamente. La presión de aleatorizados publicados y que habían
perfusión cerebral (PPC), y además del mostrado reducción en la mortalidad y
flujo sanguíneo cerebral están en la morbilidad sobre todo en modelos
relacionados con la presión intracraneal animales 32. Desde ese momento hasta
y la presión arterial media por la la fecha se han publicado numerosos
ecuación: PPC= PAM-PIC, el aumento de ensayos clínicos controlados
de la presión intracraneal es muy evaluando el uso de hipotermia en
común encontrarla en los pacientes con pacientes con TCE severo.
lesión traumática severa y su manejo es
En el año 2003 fue publicado un
uno de los paradigmas de tratamiento
metaanálisis en el que se analizó 12
actual
ensayos clínicos controlados
aleatorizados evaluando el uso de la
hipotermia leve en TCE severo. La
conclusión del estudio fue un beneficio


a favor de la hipotermia leve a - Hipotermia leve: temperatura entre
moderada en estos pacientes, con 32 a 35º C
disminución significativa en la
- Hipotermia moderada: temperatura
mortalidad (19%) y resultados
entre 28-32º C
neurológicos pobres (22%) cuando se
compara con la normotermia. - Hipotermia severa: temperatura
Sugiriendo que la mejoría es mayor con por debajo de 28º C .
una duración de la hipotermia leve de
más de 48 hrs 30.
23
Existen estudios que compararon los Mecanismo de acción
efectos de la hipotermia moderada
El mecanismo mediante el cual la
contra normotermia en pacientes con
hipotermia puede ser útil en el TCE
TCE severo. Las conclusiones son que la
severo, no es aislado. Actualmente
hipotermia moderada mejora el
existen muchos mecanismos de acción
pronóstico neurológico y la mortalidad
propuestos, considerando que la
comparado con normotermia .
hipotermia actúa a varios niveles. Pero
Hay un estudio publicado en el año se considera que su principal utilidad se
2002, en donde se utilizó hipotermia encuentra inhibiendo los mecanismos
leve (34º C) por períodos mayores de fisiopatológicos responsables del daño
tiempo (mantenido por 72 hrs cerebral secundario.
promedio) encontrándose una mejoría
La hipotermia reduce significantemente
en los resultados neurológicos y la
la liberación de neurotransmisores
mortalidad del grupo sometido a
excitatorios causales de daño cerebral
hipotermia contra el grupo sometido a
secundario, siendo el mayor ejemplo el
normotermia a casi el doble. Este
glutamato.
estudio demostró también que los
valores de presión intracraneana También se ha comprobado que la
disminuyeron significantemente en el hipotermia es una opción terapéutica
grupo sometido a hipotermia, al igual eficaz en disminuir la presión
que un aumento importante en los intracraneana .
valores de presión de perfusión
Está documentado también que la
cerebral .
hipotermia aumenta de manera
Definición importante la presión de perfusión
cerebral en pacientes con TCE severo y
Hipotermia se define como una
mejora la oxigenación cerebral .
temperatura corporal por debajo de
35º C (95º F). Se puede clasificar por su Existen reportes en donde se menciona
severidad en tres grupos: que la hipotermia inhibe la producción
de diversas citoquinas tanto
proinflamatorias como



antiinflamatorias como las IL-1, IL-6 e menor incidencia de neumonías
IL-10 . comparada con el grupo de hipotermia
sistémica. La limitante es que se
requiere un casco especial para
Metodología para aplicación de la conseguir este objetivo, que
hipotermia actualmente no se dispone en muchos
lugares .
Lo primero que debe conocerse es
cuanta temperatura debe aplicarse, con El tercer punto es conocer por cuánto
respecto a esto el rango ideal de tiempo se va a utilizar. Existe un poco 24
hipotermia aceptado está en el rango de controversia. Diferentes estudios
leve (principalmente entre 34-35º C), han investigado la utilidad de la
ya que se vieron mejores resultados en Hipotermia en TCE severo a diferentes
disminución de mortalidad y en tiempos. Actualmente la
pronóstico en pacientes con recomendación según la evidencia
temperatura entre 34 ó 35º C, existente, es la utilización de
comparado con 36º C . hipotermia leve por un tiempo que
dure 48 horas o más, después de ese
El segundo punto es saber cómo se va a tiempo hay que considerar el
utilizar. Actualmente la mayor parte de recalentamiento corporal. Se ha visto
publicaciones apunta a que debe también y se cree que la duración de
utilizarse de manera sistémica de período de recalentamiento corporal
diferentes formas. Se han utilizado también puede tener influencia en el
mantas de enfriamiento, dispositivos pronóstico. Se recomienda un período
de enfriamiento corporal específicos en de recalentamiento corporal con una
pacientes con arresto cardíaco, bolsas duración menor a 24 horas.
de hielo, soluciones intravenosas frías,
en las cuales la velocidad de inducción El último punto, es saber el período de
de la hipotermia es un factor clave en inicio de la hipotermia. Según los
su eficacia, constituyéndose en una resultados en la mayoría de los
opción segura, rápida y eficaz . estudios realizados, se ha visto que
entre más temprano sea el inicio de la
hipotermia, la probabilidad de mejores
resultados es mayor. Hay un período
Existe un estudio que utilizó la
que se ha propuesto que va de 4-8
hipotermia selectiva cerebral,
horas, pero esto está cambiando a
comparándose el enfriamiento de
partir de la utilización de soluciones
cabeza y cuello con el enfriamiento
frías intravenosas, en donde el tiempo
sistémico y la normo termia,
de enfriamiento se ha obtenido incluso
demostrándose mejores resultados en
en menos de 1 hora.
el enfriamiento selectivo de la cabeza y
cuello con respecto a los otros dos
grupos, con la ventaja además de


Complicaciones será de utilidad en el transporte del
paciente si llegase a haber alguna
La hipotermia puede llevar a diversas
respuesta. La ventilación alveolar
complicaciones, entre ellas aumento en
deberá ser cuidadosamente apoyada
el riesgo de infecciones, alteraciones
en especial durante el cambio de las
electrolíticas como hipocalemia,
modalidades de ventilación mecánica.
hipercalemia, aumento del tiempo de
coagulación, trombocitopenia,
neutropenia, insuficiencia renal aguda,
EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA
sepsis, disminución del pulso, 25
disminución del gasto cardíaco, La lesión traumatica cerebral tiene
hipoventilación, depresión del SNC, importante incidencia sobre la epilepsia
hiporreflexia o arreflexia, bradicardia, postraumática la cual no puede ser
fibrilación auricular, edema agudo de prevenida durante la profilaxis en el
pulmón, fibrilación ventricular y hasta manejo agudo del trauma. Los
asistolia. antiepilépticos puede ser utilizados
para prevenir la epilepsia
Es importante recalcar que muchas de
postraumática temprana, pero los
estas complicaciones solo aparecen en
antiepilépticos usualmente usados
casos de hipotermia severa, algunas se
(fenitoina y acido valproico) no son
han documentado en hipotermia
recomendados para prevenir la
moderada, por lo cual, la
epilepsia postraumática tardia.
recomendación actual es el uso de la
hipotermia leve.

MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO

Los pacientes afectados con lesión
traumática cerebral usualmente
TRASLADO DEL PACIENTE DEL
pueden ser llevados a terapia intensiva.
QUIRÓFANO A LA UCI
Los principios de manejo general
Durante el traslado de los pacientes incluyen el control de la temperatura,
del quirófano a la Unidad de cuidados tensión arterial, sedación, ventilación,
intensivos, ventilación, oxigenación y la nutrición, entre otras.
presión de perfusión cerebral serán
Fiebre
mantenidas, el monitoreo continuo de
la presión sanguínea, la capnografía y la La fiebre es definida como la
oximetría de pulso serán de gran temperatura de 38 grados, está
utilidad. La vigilancia estricta de la asociada a vasodilatación cerebral,
presión intracraneal y el monitoreo incremento de la PIC e incremento de
cerebral circulatorio debesa ser la tasa metabólica cerebral. La
realizado también durante el hiperpirexia pos lesión también ha sido
transporte. El aumento de la sedación


fuertemente asociada con betabloqueadores y antagonistas alfa
empeoramiento del pronostico clínico son preferidos sobre los
en diversos modelos experimentales. vasodilatadores como la hidralacina y
La temperatura elevada debe ser nicardipina.
manejada agresivamente con
antipiréticos, dispositivos para
enfriamiento y las causas infeccionas Sedación y analgesia
deberán ser identificadas y tratadas.
Como hemos mencionado El uso de sedación permitirá un mejor
anteriormente la hipotermia moderada manejo de la presión intracraneal, el 26

puede tener algún efecto soporte ventilatorio y el manejo de las
neuroprotector. tensiones arteriales, se deberá evitar
medicamentos hipotensores con vida
media larga o que afecten y aumentan
Tensión arterial la demanda metabólica cerebral, las
drogas comúnmente usadas son
El manejo de la tensión arterial en la
lorazepam, morfina, fentanilo, propofol
lesión traumática cerebral es un
y dexmetomidina.
balance adecuado entre el
mantenimiento de un adecuado control
de la presión de perfusión cerebral y
por otro lado evitando la congestión Ventilación mecánica
vascular, continuidad del edema
Se recomienda que todos los pacientes
cerebral y la elevación de la presión
con lesión traumática cerebral severa
intracraneal. La hipotensión es un
sean intubados y apoyados con
hallazgo en la población afectada con
ventilación mecánica. Los pacientes
lesión traumática cerebral, en el
que no controlan su vía aérea, aquellos
estudio Trauma Coma Data Bank, una
con episodios de broncoaspiración,
presión sistólica menor de 90 mmHg se
hipoxia e hipercapnia tendrán un peor
asoció a peor pronóstico. La presión
pronóstico. Es crucial mantener una
arterial media deberá ser mantenida
presión de oxigeno por encima de 60
entre 90-100 mmHg. El tratamiento
mmHg y niveles de saturación por
inicial consistirá en la infusión de
encima de 90%. La toma de gases
coloides, cristaloides y sangre. Se
arteriales de manera rutinaria, adjuntes
deberá tomar una línea arterial,
de ventilación y radiografías de tórax
colocación de catéter venoso central y
ayudarán a un manejo óptimo. La
en algunos casos podrán ser necesarios
ventilación mecánica nos ayudará a
catéteres de Swan-Ganz. Las
manejar las concentraciones de dióxido
elevaciones la presión arterial sistólica
de carbono, un parámetro fundamental
por encima de 160 mmHg pueden ser
en torno a manipular la PIC. La
deletéreas y deben recibir la
aplicación de traqueotomía temprana
terapéutica respectiva. El uso de
será básica para aquellos pacientes que


serán ventiladores dependientes y Profilaxis antitrombótica
presentaran riesgo de neumonía y
La profilaxis de la trombosis venosa
estancia prolongada en terapia
profunda es necesaria pero puede
intensiva.
complicarse en el contexto de una
hemorragia intracerebral. El
tromboembolismo venoso es una
Nutrición
conocida complicación en pacientes
El soporte nutricional deberá iniciar lo
con trauma reportada en más del 60%
mas pronto posible, un remplazo total
de los pacientes si la profilaxis no es 27
de nutrientes deberá ser logrado en la
usada. Los factores de riesgo para que
primera semana. Un soporte óptimo es
ocurra son: lesión de medula espinal,
crucial para la recuperación de esta
trauma craneal, fractura pélvica,
clase de pacientes, donde tendremos
fractura de huesos largos y la edad.
una cicatrización más rápida,
Estudios han mostrado que la
recuperación neuronal y
utilización de dispositivos de
fortalecimiento del sistema inmune.
compresión intermitente y bajas dosis
Normalmente el gasto energético
de heparina pueden reducir la
calórico en la lesión traumática cerebral
incidencia de trombosis venosa
es de 150% del gasto energético
profunda y embolismo pulmonar. En
normal, basados sobre el peso, edad,
nuestra institución, los dispositivos de
talla y altura. El gasto energético en
compresión son usados en todos los
reposo puede ser calculado con la
pacientes. Aquellos pacientes no con
ecuación de Harris Benedict. Si el
un pos operatorio no complicado
paciente está en un coma barbitúrico o
reciben bajas dosis de heparina desde
esta bajo parálisis neuromuscular el
el primer día de postquirúrgico. Al
gasto energético calórico será de 100-
menos no hay evidencia disponible
120% del normal. Los valores usuales
para los pacientes con hemorragia
del gasto energético calórico son de
intracraneal y el uso de
1500-2000 Kcal/día, y en un paciente
anticoagulación, comentamos aquí que
con trauma nuestro objetivo será pasar
algunos no inician las medidas de
a 3000-4000 Kcal/día. La alimentación
anticoagulación hasta el 4 o 5 día
enteral es la ruta preferida, pero
postrauma o postquirúrgico.
podemos utilizar la nutrición parenteral
cuando sea necesaria. En aquellos Manejo de glicemia
pacientes con estancia prolongada
Brevemente comentaremos que la
debemos considerar la aplicación de
hiperglucemia se ha asociado con mal
gastrostomía percutánea, siendo esta
pronóstico en pacientes con lesión
una técnica segura y efectiva para la
traumática cerebral, el control
administración de medicamentos.
meticuloso de los niveles de glucosa es
fundamental para el manejo general en



terapia intensiva. La hiperglicemia controlada. Las crisis postraumáticas
causas anormalidades electrolíticas y pueden presentar con el incremento de
deprimiendo la función inmune. Las lesión cerebral y se ha estimado en 15
catecolaminas incrementan la % de la población de pacientes. El uso
secreción de glucagón e inhibe la profiláctico de anticonvulsivantes ha
secreción de insulina después del mostrado a reducir las incidencia de
trauma y el estrés. (27, 28,29). epilepsia postraumática temprana
(aquellas que ocurren en la primera
Control de sodio
semana) pero en la epilepsia
postraumática tardía no se han 28
La presencia de bajos niveles de sodio
pueden presentarse por dos confirmados los mismos datos. Se
mecanismos: uno de ellos es el recomienda el uso rutinario de
Síndrome de secreción inadecuada de anticonvulsivantes en pacientes con
hormona antidiurética (SIADH) y el lesión traumática cerebral durante la
cerebro perdedor de sal. Ambos primera semana y si no hay evidencia
procesos implican sodio sérico de crisis, procedemos a suspender la
disminuido y altas concentraciones de medicacion.los pacientes en coma o
sodio urinario. El manejo para el SIADH que están en terapia intensiva
implica restricción de líquidos de 500 a usualmente reciben anticonvulsivantes
1000 cc/día. La demeclocilina, es un de manera prolongada, especialmente
inhibidor en el túbulo colector renal de aquellos con lesiones
la ADH y puede ser considerado como intraparenquimatosas,
manejo alternativo. La hiponatremia comprometiendo el lóbulo temporal o
severa o sintomática requiere la con antecedente de epilepsia.
corrección rápida usando solución Tradicionalmente la fenitoína se inicia
salina hipertónica de manera cuidadosa en la sala de trauma y se continúa en la
siempre teniendo en cuenta la posible unidad de cuidados intensivos.
mielinolisis central póntica. Por otro
lado, el manejo del síndrome de
cerebro perdedor de sal implica Profilaxis gástrica
reemplazo de líquidos con solución
Las ulceras gástricas por stress con
salina normal.
comunes en todos los pacientes con
trauma. La incidencia es muy alta en
pacientes con trauma cerebral severo,
Crisis epiléptica
sepsis, coagulopatia e hipotensión. El
La aparición de crisis epilépticas en mecanismo propuesto es la
pacientes neurotraumatizados conlleva hiperproducción de gastrina y ácido
a un incremento de la tasa metabólica clorhídrico. Se recomienda administrar
cerebral, hipoxia cerebral y sistémica y bloqueadores H2 de manera
lesión cerebral secundaria si no es profiláctica, inhibidores de la bomba de



protones y protectores gástrico para con importante efecto de masa y
reducir la incidencia de estas ulceras. edema. (15)

DESPERTAR DEL PACIENTE EN EL CONCLUSIONES
POSOPERATORIO
El manejo perioperatorio es un periodo
Este tópico es muy importante, debido crucial en el paciente con lesión
a que un paciente que antes del traumática cerebral. En el periodo
procedimiento quirúrgico presentaba perioperatorio se pueden generar 29
un estado neurológico normal, y se le cualquier lesión de tipo secundaria la
realizo una intervención de trauma cual potencialmente puede ser
(levantamiento de fractura, drenaje de manejada de la misma manera en este
hematoma epidural), pues entonces ser periodo podemos identificar otros tipos
despertado, usualmente otros de lesiones no consideradas en la
prefieren no despertar a los paciente si evaluación inicial.
se ha presentando un deterioro
rápidamente progresivo del estado de
conciencia, o hay una lesión estructural

BIBLIOGRAFIA

1. Domínguez R, Hodelín R, Fernández MA. Disorders and Stroke (NINDS) and
Factores pronósticos en el traumatismo National Institutes of Health (NIH).
craneoencefálico grave. MEDICIEGO Traumatic Brain Injury, Hope Through
2010; 16; 1: 10 páginas. Research. Publication No. 02 – 158,
2. Ramírez R, Vidaurreta J, Velásquez VM, September 2002.
Ávila O, Álvarez JL, Delgadillo S. Manejo 7. Cruz L, Ramírez FJ. Estrategias de
y pronóstico del trauma craneoencefálico. diagnóstico y tratamiento para el manejo
TRAUMA 2009; 12; 2: 44 – 48. del trauma craneoencefálico en adultos.
3. Curry P, Viernes D, Sharma D. TRAUMA 2007; 10; 2: 46 – 57.
Perioperative management of traumatic 8. Hamdan Suleiman G. Trauma
brain injury. International Journal of Craneoencefalico Severo: Parte 1.
Critical Illness and Injury Science 2011; 1; MEDICRIT Revista de Medicina Interna y
1: 27 – 35. Medicina Crítica 2005; 2; 7: 107 – 148.
4. Guzmán F, Moreno MC, Montoya A. 9. Moscote-Salazar LR. Trauma
Evolución de los pacientes con trauma craneoencefálico atención inicial manejo
craneoencefálico en el Hospital hospitalario. Duazary 2010; 7(1):100-105.
Universitario del Valle: Seguimiento a 12 10. Sabogal Barrios R, Moscote-Salazar LR.
meses. Revista Colombia Médica 2008; 39; Neurotrauma: Fundamentos de un manejo
3; 3: 25 – 28. integral. Cartagena de Indias, 2007. E-
5. Instituto Nacional de Medicina Legal y Book.
Ciencias Forenses. Revista Forensis 2010 11. Uscanga MC, Castillo JA, Arroyo G.
Datos para la vida. Capítulo: Lesiones en Hallazgos por tomografía computada en
accidente de tránsito. Página 265. pacientes con trauma craneoencefálico, su
6. Department of Health & Human Services of relación con la evolución clínica y cálculo
USA, National Institute of Neurological del edema cerebral. Revista Neurología,



Neurocirugía y Psiquiatría 2005; 38; 1: 11 – Brain Injury in Adults. Journal of American
19. Medical Association 2003; 289; 22: 2992 –
12. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, 2999.
Maas A, Valadka A, Manley GT. 23. Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW,
Classification of Traumatic Brain Injury for Maas AI. Coagulation disorders after
Targeted Therapies. Journal of traumatic brain injury. Acta Neurochir
Neurotrauma 2008; 25: 719 – 738. (Wien) 2008; 150: 165 – 175.
13. Teasdale G, and Jennett B. assessment of 24. Grille P, Biestro A, Fariña G, Miraballes R.
coma and impaired consciousness: A Efectos de la dexmedetomidina sobre la
practical scale. Lancet, 2:81, 1974. hemodinámica intracraneal en pacientes
14. Lima V, Rosas LE, Sánchez O. Utilidad de con lesión encefálica traumática grave.
la correlación anatómica para la calificación Neurocirugía 2005; 16: 411 – 418. 30
adecuada de la escala de coma de Glasgow 25. Luviano JA. Importancia del tiempo puerta
en trauma craneoencefálico. TRAUMA PIC y puerta TAC en el paciente con
2003; 6; 3: 83 – 87. trauma craneoencefálico severo. Revista de
15. Brain Trauma Foundation, American la Asociación Mexicana de Medicina
Association of Neurological Surgeons Crítica y Terapia Intensiva 2010; 24; 1: 25
(AANS), Congress of Neurological – 29.
Surgeons (CNS) and AANS/CNS Joint 26. Wigginton JG, Roppolo LP, Pepe PE.
Section on Neurotrauma and Critical Care. Advances in resuscitative trauma care.
Guidelines for the Management of Severe Minerva Anestesiol 2011; 77: 993 – 1002.
Traumatic Brain Injury, 3rd Edition. 2007. 27. Mizock BA. Alterations in carbohydrate
16. National Association of Emergency metabolism during stress: a review of the
Medical Technicians & Committee on literature. Am J Med 1995; 98(1): 75-84.
Trauma of the American College of 28. Bagdade JD, Root DA, Bulger RJ.
Surgeons. Prehospital Trauma Life Support Impaired leukocyte function in patients
(PHTLS) – 6° Edición, Versión en Español. with poorly controlled diabetes. Diabetes
Elsevier España, 2008. 1974; 23(1): 9-15.
17. Wigginton JG, Roppolo LP, Pepe PE. 29. Krinsley JS. Association between
Advances in resuscitative trauma care. hyperglycemia and increased hospital
Minerva Anestesiol 2011; 77: 993 – 1002. mortality in a heterogeneous population of
18. Park E. Bell JD, Baker AJ. Traumatic brain critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003;
injury: Can the consequences be stopped? 78(12): 1471-8.
Canadian Medical Association Journal 30. Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia
2008; 178; 9: 1163 – 1170. in critical care medicine: a review. Crit
19. State of Colorado, Department of Labor and Care Med. 2003;31:2041-51.
Employment DIVISION OF WORKER’S
COMPENSATION. Traumatic Brain Injury
Medical Treatment Guidelines. 2006
20. Dietrich WD, Bramlett HM. The Evidence
for Hypotermia as a Neuroprotectant in
Traumatic Brain Injury. Neurotherapeutics
2010; 7: 43 – 50.
21. Brain Trauma Foundation, American
Association of Neurological Surgeons
(AANS), Congress of Neurological
Surgeons (CNS) and AANS/CNS Joint
Section on Neurotrauma and Critical Care.
Guidelines for the Management of Severe
Traumatic Brain Injury, 3rd Edition. 2007.
22. McIntyre LA, Fergusson DA, Hébert PC,
Moher D, Hutchinson JS. Prolonged
Therapeutic Hypotermia After Traumatic


Posadas Traumatismo vertebromedula

Traumatismo Vertebromedular en Niños
Spinal cord injury in Children

Dr. Germán Posadas Narro

Hospital E. Rebagliati, Lima-Perú
Universidad Nacional Mayor San Marcos, Lima-Perú
31

INTRODUCCIÓN vértebromedular perse sino también a
la lesión medular traumática sin
La conversión de una persona normal
alteración radiográfica, traumatismos
en parapléjica o tetrapléjica como
vertebrales sin compromiso
resultado de un traumatismo
neurológico y las cervicalgias
vértebromedular significa un desastre
traumáticas.
de tal magnitud que una vida de
desesperanza y crónica invalidez pueda
aparecer más adelante como el futuro
EPIDEMIOLOGÍA
inevitable para la víctima.
La lesión espinal es infrecuente desde
A causa de las diferencias anatómicas
la infancia hasta la preadolescencia
y biomecánicas del raquis a edades
(2,41). La incidencia de las lesiones
diferentes, el mecanismo del daño
traumáticas de la médula espinal
neuronal y grado de disrupción
infantil en relación a todos los grupos
osteoligamentosa asociada con lesión
etarios oscila entre el 0.65% al 11%
espinal puede ser radicalmente
(1.3,4,,5,45,47,49). Los traumatismos
diferente de un grupo de edad a otro
espinales en relación con los
(1,2,41,42). Estas diferencias son más
traumatismos craneales leves es de
notables cuanto menor es la edad
1/25-30, y con los traumatismos
(3,41).
craneales graves es de 1/20 (1,56); sin
Trataremos de abordar en este embargo esta incidencia puede no ser
capítulo sobre la epidemiología, tan fidedigna porque la estadísticas no
etiología, nivel de la lesión, cuadro estan incluyendo los problemas leves ,
clínico, diagnóstico, tratamiento, o los que no se hospitalizan ni
pronóstico y todas las relaciones de sobreviven antes de llegar al hospital.
estos tres últimos con diferentes Últimamente Cirak y col (6) han
parámetros clínicos y/o radiológicos. estudiado 406 niños menores de 14
Sin embargo enfocaremos nuestra años con traumatismo espinal, siendo
atención no solo al traumatismo


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