Neurocirugía; Julio 2011, Volume 17

NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA
Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO
Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602
Jesús María, Lima-PERU
Correo e: gpn55@hotmail.com

1

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)
CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)
JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)
MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)
HILDO AZEVEDO(Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)
LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) HUGO HEINICKE (Perú)
REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)
OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)
EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO
2
Presidente ROGELIO REVUELTA (México)
Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil)
Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador)
Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil)
Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay)
Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú)
Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)
Historiador PATRICIO TAGLE (Chile)
Parlamentario FERNANDO RUEDA (México)
Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México)
Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva
BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vasquez
BRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo Guinto
BRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. Salgado
CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez
COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri
COSTA RICA José Pérez PERU Alfonso Basurco
CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández
ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo
EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla
E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

R. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)
H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)
P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)
A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)
A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)
M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)
J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)
J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)
F. RUEDA (México)



DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini DELEGADO SENIOR
Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO
3
Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva ASOCAN
Leonidas Quintana CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria ESPAÑA
Antonio Cerejo PORTUGAL
Massimo Collice ITALIA
Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACION ESTATUTOS FINANZAS
L. Quintana (Chile) M. Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)
A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)
L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)
N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)
R. Ramos (México)

CANDIDATURAS MEDALLAS
M. Molina (Honduras) M. Molina (Honduras)
M. Gonzales Portillo (Perú) L. Quintana (Chile)
E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)
A. Antunes (Brasil)
O. Aponte (Colombia)



____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS 4

NEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICA
E. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herrada (México)
R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)
F. Papalini (Argentina) G. Broc

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOS
A. Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)
G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)
M. Rotta (Brasil) F. Jimenez
S. Sacchetoni

NEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVO
R. Ramina (Brasil) E. Guzman
M. Melgar (Perú) E. De Jongh (Cuba)
P. Aguiar (Brasil) J. Da Rocha (Brasil)


REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA
Julio, 2011. Volumen 17

CONTENIDO .............................................................................................................. 5

EDITORIAL: Dr. Armando Basso
Presidente Honorario FLANC, Honorary President WFNS ……………………………. 6

PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Abraham Krivoy
Presidente Honorario FLANC………………………………………..................................... 9 5

ARTICULOS ORIGINALES

Factores relacionados con la Supervivencia en un Hospital de Cuba
Tumors of the Central Nervous System in Pediatric Ages.
Factors Related with the Survival in a Hospital of Cuba
Drs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S………………………………………… 12

ARTICULOS DE REVISIÓN

Hemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral Roto
Guías de Manejo Clínico 2010 -Una Propuesta al Capitulo
Vascular de la FLANC
Guidelines for the Management of Subarachnoid Hemorrhage
due to Ruptured Cerebral Aneurysm
A proposal to the vascular chapter of the Latin
American Federation of Neurosurgic Societies (FLANC)
Drs: Edgardo Spagnuolo, Leonidas Quintana……………………………………………………………………............. 21

MISCELANEA NEUROCIENCIAS

La Psiconeuroinmunología y el Sindrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
Psychoneuroinmunology and the acquired immune
deficiency syndrome (AIDS)
Dra. Martha Crosby C. ……………………………………………………………………………………………………. 40

Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía – Tercer Año
Training Program for Neurosurgery Subspecializes – Third Year
Dr. Germán Posadas N. ………………………………………………………………………... 46

CIENCIA Y ARTE
Los Datos Eternos / Espergesía
Poemas de César Vallejo ........................................................................................................... 61

Reglamento de Publicaciones...................................................................................... 63


EDITORIAL

Neurocirugía, Neurociencia y Educación Médica

P ara analizar la Neurocirugía moderna debemos
considerar el pasado, rígido, único e inmodificable que nos
permite aprender de sus éxitos y errores; el futuro con sus
múltiples opciones y el presente con la posibilidad de corregir
los errores y orientar el futuro.
Es importante retrotraernos al análisis de la base de los conocimientos neurocientíficos que
6

hasta la segunda mitad del siglo XIX era absolutamente rudimentario.
Creencias, supersticiones y afirmaciones a veces delirantes constituían el bagaje de un saber
fundamentalmente intuitivo que no contaba, como no podía ser de otra manera, con la
comprobación del método experimental.
Pero a partir de Darwin con la introducción de la psicología experimental, Broca y Wernicke y
las localizaciones cerebrales, Golgi y Cajal y sus investigaciones bioestructurales, Sherrington
y la neurofisiología, Claude Bernard y la neurofarmacología, fue posible acumular un bagaje de
conocimientos lo suficientemente importante como para intentar resolver algunas de las
enfermedades del Sistema Nervioso sobre bases científicas ciertas.
En el pensamiento de Harvey Cushing, el padre de la Neurocirugía moderna, se sintetiza lo que
debe ser la concepción integral del quehacer Neuroquirúrgico, es decir Cirugía y Neurociencia
que como sabemos es el conjunto de disciplinas básicas y clínicas que se ocupan del estudio del
Sistema Nervioso en estado de salud y enfermedad.
El rápido acumulo del conocimiento neurocientífico que se produjo en la segunda mitad del
siglo XIX llevo inexorablemente a los cirujanos a realizar los primeros intentos de la medicina
moderna para tratar de resolver situaciones en enfermos portadores de patología cerebral.
En efecto hacia el final del siglo XIX la histología del sistema nervioso fue convirtiéndose en
una ciencia más precisa culminando con las investigaciones de Camillo Golgi y Santiago Ramón
y Cajal. Además la idea de que las diferentes regiones del cerebro se especializan en distintas
funciones fue aceptada como una de las piedras fundamentales de la ciencia neurológica y
debemos decir que mucho de lo que conocemos acerca de las funciones cerebrales proviene del
estudio de la afasia.
Fue en 1861 cuando el neurólogo francés Paul Broca, describió el caso de un paciente que podía
comprender el lenguaje pero no hablarlo.
El paso siguiente lo dio Carl Wernicke en 1876 quien a la edad de 26 años publicó un trabajo,
titulado "Los síntomas complejos de la afasia: Un estudio psicológico con bases anatómicas."
En este trabajo describía un nuevo tipo de afasia que involucraba la posibilidad de comprender
pero no de expresarse. En resumen: los pacientes de Broca podían entender pero no hablar, los
de Wenicke podían hablar pero no entender.
También los trabajos Emil DuBois Reymond que sentaron los fundamentos de la
electrofisiología y de Hermann Von Helmholtz que demostraron que la actividad eléctrica de las
células produce la señal capaz de llevar el impulso motor hasta los efectores musculares
contribuyeron a desarrollar el conocimiento semiológico y clínico profundo de Charcot y
Romberg.


Este basamento anatomoclínico sumado a las primeras descripciones anatomopatológicas
(Virchow), a la introducción de la asepsia (Lister) y la anestesia (Morton) posiblemente
decidieron a Rickman Goddlee y Hughes Bennet a operar el 25 de noviembre de 1884 en
Londres un tumor cerebral basados únicamente en la localización clínica. Este es sin duda el
primer hito de la Neurocirugía en los tiempos modernos pues no consideraremos aquellos
intentos que se hicieron en la historia de la humanidad y en diferentes civilizaciones mezcla de
medicina y religión.
El primer éxito real se produce en 1903 cuando Sir Victor Horsley lleva a cabo la extirpación de
un Neurinoma del Acústico. Promediando el siglo XIX William Halted, el gran maestro de la
cirugía, en la Johns Hopkins University , quien nunca ejerció la Neurocirugía estimuló sin
embargo a uno de sus discípulos, llamado Harvey Cushing a iniciarse y profundizar en ese
camino. Cushing se entrenó en Cirugía General desde 1895 a 1900, luego viajó a Europa por un
año permaneciendo algunos meses con Horsley y Sherrington en Inglaterra y con Kocher en
7
Suiza.
De vuelta a los EEUU desarrollo una actividad remarcable desde el punto de vista asistencial,
neurocientífico y docente en Baltimore.
Muchos años han transcurrido desde entonces y hoy sabemos que pese a los progresos
alcanzados en todos los campos los problemas del mundo de hoy son gravísimos. Observamos
simultáneamente procesos de globalización, regionalización, marginación y fragmentación que
no podemos analizar en este corto Editorial.
La Educación del joven neurocirujano en Latinoamérica se confronta con: Que se debe enseñar?
y Quien Debe enseñar?
La integración de la enseñanza desde los niveles moleculares a los sociales, desde la ciencia
básica hasta la clínica y desde el individuo a la comunidad es el nuevo desafío del Siglo
XXI.
La enseñanza de la Neurocirugía en particular se remonta históricamente a la época en que los
maestros de la antigüedad practicaban el arte quirúrgico con la ayuda de aprendices. Recién
cuando los cirujanos se separan de los barberos en el Renacimiento la enseñanza comienza a
adquirir una cierta metodología.
La educación continua es fundamental y de esta manera es exigida por la sociedad.
Si bien existen las subespecialidades en Neurocirugía, como Neurocirugía Pediátrica, Vascular,
Estereotáxica, Radiocirugía, etc. es absolutamente aconsejable que el periodo de entrenamiento
y aún más allá se desarrollen en Departamentos de Neurocirugía general, ya que lo contrario
sería una fragmentación inconcebible del conocimiento médico.
Los Cursos de actualización de corta duración con una Facultad internacional, son útiles pero
solamente como una etapa posterior de la educación ya que su objetivo no puede ser la
educación integral sino una transmisión de experiencias personales que solamente pueden ser
aprovechadas por Neurocirujanos con una base teórico-práctica avanzada.
La enseñanza satelital (Cursos, Simposios, Conferencias) y el uso del Internet es un Programa
que en la medida que se disminuyan los costos de la comunicación es y podrá llegar a ser sin
duda un elemento de enseñanza de primer nivel.
El futuro de la Neurocirugía es promisorio y apasionante ya que ha evolucionado hacia lo que
podríamos llamar una especialidad de alta tecnología.
En el campo de las neuroimágenes, la Tomografía tridimensional, la Resonancia Magnética en
su versión imágenes y en su versión espectroscópica, el SPECT, (Single Photon Emision
Computed Tomography) o el PET, (Positron Emisión Tomography), ayudan no solo como
métodos de diagnóstico sino también y eso es lo más importante como sistemas de planificación
de tratamientos que sirven para reducir de una manera espectacular el riesgo intrínseco de todo
procedimiento neuroquirúrgico invasivo.


Para el estudio de la Epilepsia que es un flagelo mundial la Magnetoencefalografia representa
un avance trascendente.
La radiocirugia estereotáxica en sus diferentes versiones: Braquiterapia Intersticial, Gammma
Knife o Radiación con Bombardeo Protónico, (Protom Beam Radiation), ha demostrando su
eficacia para el tratamiento de diversos tipos de patología tumoral, vascular o funcional.
En el campo de la Neurooncologia el progreso es considerable y nos llevará sin duda a nuevas
formas de tratamiento para los tumores gliales basados en la determinación de los factores de
crecimiento que producen el desarrollo incontrolado de los tumores.
La neurocirugía funcional con nuevos métodos de implementación, es decir no solamente con
técnicas ablativas sino de neuroestimulación o de neurotransplantación está en pleno desarrollo
para el tratamiento de desordenes funcionales y estructurales que están en el dominio de la
Neurología o de la Psiquiatría constituyendo lo que podríamos llamar la Neurocirugía 8
Molecular y que abre nuevas perspectivas para nuestra especialidad.
Estoy seguro que en un futuro próximo seguramente podrán ser implantadas células somáticas
del propio enfermo modificadas genéticamente para el tratamiento de diversas enfermedades o
para la reconstitución de áreas dañadas por trastornos vasculares o traumáticos, por otra parte el
conocimiento definitivo que hoy tenemos del genoma humano contribuirá sin duda al alcance de
estos objetivos.
La Neuroendoscopía, la Neuronavegación intracraneana, la utilización de la realidad virtual (2)
con fines educativos son adquisiciones técnicas del presente que ayudan al desarrollo y al
progreso de la Neurocirugía.
Avanzamos hacia un conocimiento profundo de los mecanismos fisiopatológicos de las
enfermedades del Sistema Nervioso en su conjunto y avizoramos terapéuticas a nivel molecular
mediante procedimientos mínimamente invasivos cumpliendo el precepto hipocrático de
“Primum non nocere”.
Todo este panorama ofrece a las nuevas generaciones de neurocirujanos un futuro excitante y
prometedor a condición de profundizar cada vez más el conocimiento de las Neurociencias
fundamentales que son el basamento indiscutible de nuestra especialidad y mediante las cuales
podremos continuar y afianzar cada vez más nuestra identidad como una especialidad médico-
quirúrgica con personalidad propia e independiente.

Armando Basso
Presidente Honorario de la FLANC
Honorary President WFNS


PAGINA DEL PRESIDENTE
“ Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo
mismo “

Giorgio Baglivi (1669-1707) contemporáneo de Sydenham

E
s interesante mencionar que en todas las escuelas de
Medicina del mundo la clave del diagnóstico se basaba en
la relación médico- paciente. Basta recordar las
afirmaciones en 1882 de Sir Williams Osler cuando enfatizaba:
“Escucha al paciente, está tratando de decirte el diagnóstico”.
9
La visión holística se imponía; pero el extraordinario desarrollo de
la tecnología y particularmente la imagenología, tomografia computada y resonancia magnética
con sus diferentes programas, comenzó a poner el acento del diagnóstico en estas
extraordinarias contribuciones, llegándose al extremo de deducir la terapéutica con solo la
imagen, olvidándose la médula del diagnostico que es la relación médico-paciente.
Por ejemplo, solo en el caso de columna:
30% de las mielografías muestran hernias discales en pacientes que fueron al procedimiento
por otras causas y que no tiene clínica dolorosa o radicular. De aquí deriva el alerta de
cuidarse de no operar imágenes sino paciente, si se desea eliminar los fracasos.
La presencia en las radiografías de colapso discal, osteofitos, esclerosis facetaria, discografías
anormales, no son predictores de dolor ni de su severidad
RMN en pacientes asintomáticos, muestran anormalidades en 30-40% en > de30 años y se
hacen más frecuentes con la edad, 80% en> 60 años*
La zona de alta intensidad de señal en los platillos se correlacionan con fisura del anillo
fibroso en 72%,. No es patognomónico de dolor discogénico, se encuentra en el 24% de la
población asintomática.**
El fracaso de la conducta se halla entre otros factores en relación al diagnóstico preciso:
– No pedir exámenes complementarios para encontrar un diagnóstico que no obtuvimos por la
historia clínica deficiente.
Es interesante que a pesar de este monumental desarrollo de la imagenología los pacientes han
impuesto, en cierta forma, nuevamente, la relación médico paciente, porque ahora con el
advenimiento del Internet, los pacientes penetran en la red buscando la mejor institución o el
médico que más experiencia posea en determinado campo, imponiendo así el retorno del arte y
ciencia de la medicina, que dependen de la evaluación detenida y cuidadosa del paciente a la luz
de su ecología, historia, síntomas y signos y del estudio de su estructura y función alterada. La
integridad del paciente como unidad Bio-Psico-Social es el centro que el desarrollo nos
imponen.


Podemos decir que el último CLAN del Comité permanente fue el XVIII en 1979 en
Buenos Aires bajo la presidencia del Dr. José Benaím. El Comité Permanente presenta su
renuncia para dar paso a la estructuración de un organismo de conformación y
representación homogénea de todas las sociedades científicas de la especialidad.
Fue el CLAN XIX bajo la presidencia del Dr. Armando Harb en 1981 en Guayaquil nace
la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía constituidos por las primeras
autoridades en esta forma:
Presidente: Dr. Reinaldo Poblete. Allí se eligen las próximas autoridades del FLANC
designadas en esta forma:
Presidente Humberto Hinojosa, 10
Vice-Presidente: Paulo Mangabeira Albernaz
Secretario: Luciano Basauri
Secretario General: Manuel Salazar
Tesorero: Abraham Krivoy
Editor: Juan Mendoza Vegas.
Con gran eficiencia se han venido cumpliendo los diferentes CLAN con pocas
excepciones por avatares políticos y hoy día podemos darnos por satisfechos que las
generaciones de relevo sucesiva con sus diferentes sub-especialidades han venido cumpliendo
con creces los postulados de la verdadera medicina y particularmente con los principios de la
Ética. Felicitaciones a estos activos Colegas que se sintonizan con otro postulado de Osler
quien también expresó “Es más importante qué tipo de paciente tiene una enfermedad, que el
tipo de enfermedad que tiene un paciente”

Dr. Abraham Krivoy
Presidente Honorario FLANC


TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL EN EDADES PEDIÁTRICAS.
FACTORES RELACIONADOS CON LA
SUPERVIVENCIA EN UN HOSPITAL DE
CUBA
TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS
SYSTEM IN PEDIATRIC AGES. FACTORS
RELATED WITH THE SURVIVAL IN A
HOSPITAL OF CUBA
Drs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S.
RESUMEN
Se efectuó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la supervivencia en pacientes diagnosticados con
tumores del Sistema Nervioso Central en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba de 1987 al 2006. La media de
supervivencia en nuestra serie fue 45,49 meses ± 5,84. Obtuvimos una supervivencia por encima de la media en el
35,2% de los pacientes de 11-14 años y según histología: Meningiomas 100% Craneofaringioma 83.3%.
Meduloblastomas 27.7 %, Astrocitomas 20.83 %, en el 85.7 % de los tumores sellares, 32% de los tumores de
Hemisferios Cerebrales, y 25 % de los tumores cerebelosos, en el 31.5 % de los pacientes con resección total, en el
25,24% de los pacientes que recibieron radioterapia y en el 24.2% de los pacientes que recibieron quimioterapia.
La edad, histología , localización anatómica, grado de resección y el tratamiento radio, y quimioterápico fueron
factores determinantes en la supervivencia de nuestros pacientes.
ABSTRACT
A descriptive, longitudinal and retrospective study of the survival was made in patients diagnosed with tumors of the
Central Nervous System in the Hospital Infantil Sur of Santiago de Cuba since 1987 to 2006. The average of survival
in our series was 45,49 months ± 5,84. We obtained a survival over the average in 35,2% of the patients more 10
year-old . According to histology: Meningiomas 100%, Craneopharyngioma 83.3%, Medulloblastomas 27.7%,
Astrocytomas 20.83%, in 85.7% of the sellares tumors, 32% of the tumors of Cerebral Hemispheres , and 25% of
the Cerebellar tumors , in 31.5% of the patients with total resection, in 25,24% of the patients that received
radiotherapy treatment and in 24.2% of the patients that received chemotherapy. The age, histology, anatomical
localization, resection degree, the radiotherapy and chemotherapy were decisive factors in the survival of our
patients.
INTRODUCCIÓN Múltiples esfuerzos por mejorar la
Los tumores del Sistema Nervioso Central supervivencia de pacientes con tumores
(SNC) representan una de las principales causas del SNC y la calidad de vida pos
de ingresos en los Servicios de Neurocirugía tratamiento, se realizan en el mundo y en
Pediátrica de Cuba y el mundo, a los que se diversos trabajos se vincula la
dedican significativos recursos humanos y
supervivencia a factores como la edad del
materiales, y una de las entidades en las que es
mas importante el trabajo multidisciplinario
paciente, la histología de la lesión, el grado
para ofrecer un tratamiento que permita una de resección quirúrgica y el tratamiento
mayor supervivencia y mejor calidad de vida coadyuvante radio y quimioterapia1-6
postratamiento a los niños aquejados de estas El índice de supervivencia se ha
afecciones. Su incidencia se calcula de 2 a 5 por incrementado considerablemente en las
1,2
100 000 niños , constituyen, la segunda últimas décadas vinculado con las
variedad de enfermedades malignas y los significativas mejorías en la
tumores sólidos más frecuentes en niños y neuroimagenologia, técnicas neuroquirur-
adolescentes, desde el punto de vista gicas, la neuroanestesia, la radio y
estadístico representan el 25 % de todos los
quimioterapia 1-6 pero aún en países con
tumores de 0-14 años y la más común causa de
muerte en relación con cáncer en edades
altos niveles de desarrollo no es alto.
pediátricas.

Brossard y col… Tumores del sistema ner…
Presentamos la experiencia del Hospital Expresamos a continuación la
Infantil Sur de Santiago de Cuba que interrelación de la media de supervivencia
acumula desde su fundación, hace 40 años con las principales variables analizadas.
como hospital pediátrico , un trabajo Tabla 1: Tiempo de supervivencia de los pacientes según la
edad.
multidisciplinario importante en el
tratamiento de pacientes con Tumores del Edad agrupada (Años)
Sistema Nervioso Central, donde Tiempo de
Total
Supervivencia < 6- 11- >
valoramos la supervivencia de pacientes 1
1-5
10 14 14
con Tumores del Sistema Nervioso Central
relacionadas con factores como la edad del Ninguno 2 2 1 1 0 6

paciente, la histología de la lesión, el grado 12
<1 Mes 1 4 1 0 0 6
de resección quirúrgica y el tratamiento
coadyuvante radio y quimioterapia. 1 11 Meses 0 8 7 3 0 18

MÉTODOS 1 4 Años 2 39 23 18 1 83
Se realizó un estudio descriptivo
longitudinal y retrospectivo en el Servicio 5-10 Años 0 2 5 4 2 13
Neurocirugía del Hospital Docente Infantil > 10 Años 1 5 5 8 2 21
Sur, en el período comprendido de
Enero1987 a Diciembre 2006, para lo cual Total 6 60 42 34 5 147
se realizó la revisión de los datos de
Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.
Historia clínica de todos los pacientes con
el diagnóstico de tumores del SNC, la Cuando comparamos la supervivencia de los
revisión del registro nacional de cáncer, y pacientes según los grupos etáreos con la
de los informes operatorios del Servicio de media de supervivencia, podemos ver que en
Neurocirugía. los pacientes menores de un año solo
El universo cuenta con 147 pacientes
sobrevivió un paciente por encima de la media
según criterio de experto, tomando como
(45,49 meses ± 5,84) que representa el 16,6%
criterio de inclusión los pacientes que
y 3 pacientes entre 1-4 años 50%.
tenían los datos de la historia clínica
Sin embargo en el grupo de 6 a10 años las
completos diagnosticados y tratados en el
supervivencia por encima de la media fue de
Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba
de Enero de 1987 a Diciembre de 2006 con 23,8 %, (10 pacientes) en el de 11-14 de
tumores del SNC. 35,2%(12 pacientes) y de un 80% en mas de
La información recolectada se plasmo en 14 años (4 pacientes)
Tabla 2: Supervivencia de los pacientes según el diagnóstico
una base de datos diseñada según el
histológico del tumor.
sistema estadístico SPSS, se calculo media Tiempo de supervivencia
de supervivencia con su desviación Diagnóstico
histológico <1 1-11 1-4 5-10 > 10 Total
Ninguno
estándar y se interrelaciona con Mes Meses Años Años Años
Astrocitoma 1 2 2 33 3 7 48
variables como la edad del paciente, la 0 1 1 11 2 3 18
Meduloblastoma
histología de la lesión, la localización del Ependimoma 2 0 2 11 0 1 16
tumor el grado de resección quirúrgica y Glioblastoma
1 3 5 7 0 0 16
Multiforme
el tratamiento coadyuvante radio y Neurofibroma 0 0 2 4 0 0 6
quimioterapia Glioma Mixto 0 0 0 5 1 1 7
Se analizo la supervivencia mediante la Craneofaringioma 1 0 0 0 1 4 6

técnica de Kaplan- Meier y los resultados Meningioma 0 0 0 2 0 2 4

finales se expresan mediante tablas. Otros 1 0 3 8 3 3 18
Sin Histología 0 0 3 2 3 0 8
RESULTADOS
Total 6 6 18 83 13 21 147
En nuestro estudio la media de
supervivencia fue de 45,49 meses ± 5,84. Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.


Los 5 tipos de diagnóstico histológicos más En nuestro estudio 21 pacientes 35.5 % de
frecuentes en nuestra serie fueron Astrocitoma los pacientes con resección total, tuvieron
con un 32,7 %, Meduloblastomas, 5 pacientes una supervivencia de 5 a 10 años o más, 7
12,2 %, Ependimomas 10,9%, Glioblastomas pacientes 24,1% con resección subtotal
Multiformes 10,9 % y Gliomas Mixtos 4,8%. tuvieron igual supervivencia que contrastan
Estos tumores presentaron una supervivencia con los 6 pacientes 11.16 % de los
de 5 años o más como sigue, Astrocitomas 10 pacientes a los cuales no se le realizo
pacientes 20.9 %, Meduloblastomas 5 pacientes ningún tipo de resección que tuvieron una
27.7 %, Ependimomas 1 paciente 10.9% supervivencia de 6 a 10 años o más.
Glioblastomas multiformes 0 % y Gliomas Ningún paciente a los que se le realizo
biopsia tuvo una supervivencia similar. 13
mixtos 2 pacientes 28.4%.
Se aplicó radioterapia a un total de 105
Otros tumores presentaron la siguiente
pacientes de los cuales 26 sobrevivieron 6
supervivencia: Craneofaringioma 82.6%
a 10 años o más lo que representa el
Meningiomas 100 %.
25,24% de estos pacientes. No recibieron
radioterapia quimioterapia 42 pacientes y
Tabla 3: La supervivencia de los pacientes según la
localización del tumor.
sólo 8, 19.4 % sobrevivieron igual periodo
Supervivencia de tiempo.
N i ng <1 1- 4 5- 10 >10
T o t al
El tratamiento quimioterápico se adminis-
uno M es mese año año s año s
Carabelo
s s tró a un total de 109 pacientes de los
1 1 4 27 3 8 44
Tallo
cerebral 0 3 5 29 1 0 38
cuales 27 tuvieron una supervivencia de 5
Hemisf
Cerebrales 1 0 5 11 5 3 25
a 10 años o más lo que representa el
Int ravent rí c
ular
IV
3 1 2 4 2 2 14 24.7% del total de pacientes que
Vent rí culo
Región 1 1 0 5 0 1 8 recibieron este tipo de tratamiento y 7,
Selas 0 0 0 1 1 5 7 18.4% de los pacientes que no recibieron
Int raraquí d
Región
eo
0 0 0 3 1 2 6 esta modalidad terapéutica sobrevivieron
Pineal 0 0 1 3 1 0 5
de 5 a 10 años o más (Ver Tabla 5).
T o t al 6 6 18 83 13 21 147
Con la escala de Karnofski evaluamos la
calidad de vida de los pacientes al finalizar
Al valorar la media de supervivencia de el tratamiento; los más favorables son los
nuestro estudio e interrelacionarla con la que tienen un puntaje de 80 puntos o más.
localización anatómica de los Tumores del La evaluación pos-tratamiento en nuestros
Sistema Nervioso Central podemos analizar pacientes según escala de Karnoski fue
que tuvieron una supervivencia por como sigue: 76 pacientes en el grupo A,
encima de la media de 5 a 10 años o más 6 51,7% 56 pacientes en el grupo B 38,0% y
de 7 pacientes con tumores selares 85.7 %, 15 pacientes en el grupo C, 10,2%.
el 50 % de los tumores intrarraquídeos, 8 Cuando analizamos la supervivencia de 5 a
de 25 pacientes con tumores localizados a 10 años o más vemos que el 38.15% de
nivel del Hemisferio Cerebrales, 32% y 11 los pacientes del Grupo A sobrevivieron de
de los 44 pacientes con tumores 5 a 10 años o más, y 5 pacientes del grupo
Cerebelosos 24.9 % Sin embargo solo un B 8,9% del grupo B. Ningún paciente del
paciente con Tumor de Tallo Cerebral 2.6% grupo C vivió este tiempo.
tuvo una supervivencia de mas de 6 años. Los resultados de supervivencia mediante el
Los tumores de Tallo Cerebral en nuestro análisis de la supervivencia global aplicando
la técnica de Kaplan-Meier son como siguen:
estudio son los que presentan mayor 6 meses 0.95, 12 meses 0.92, 24 meses 0.84,
mortalidad, representando el 25.2 % del 36 meses 0.75, 48 meses 0,67, 60 meses 0,59
total de fallecidos. De un total de 38 , 72 meses 0,51, 84 meses 0,42 96 meses
pacientes con este diagnóstico el 97.36% 0,37 108 meses 0,29 120 meses 0,24.
han fallecido.(Ver Tabla 4)


DISCUSIÓN Sin embargo tumores como los
Cuando se analiza la supervivencia de los Ependimomas el índice de supervivencia
pacientes con tumores del SNC la por encima de la media fue de 10.9% y en
experiencia reportada en literatura los Glioblastomas Multiformes 0 %
internacional la interrelaciona con factores Esto demuestra que a pesar de haber
como la edad , la histología de la lesión, recibido igual tratamiento, (cirugía, radio y
la localización anatómica, el grado de quimioterapia de acuerdo a los protocolos
resección y el tratamiento coadyuvante de específicos de cada tipo de tumor) la
la radio, quimioterapia.1-6 evolución y sobre todo la supervivencia
La edad es un factor muy importante en la estuvo relacionada con la histología del
supervivencia de los pacientes con tumor 14
Tumores del SNC1,2, porque existen T. Tihan y colaboradores8 revisaron las
factores fisiológicos que determinan la publicaciones relacionadas con Ependimo-
respuesta al tratamiento de los pacientes mas desde 1990 al 2005 reflejadas en 32
con estas afecciones vinculados con la artículos con 1444 pacientes donde encon-
edad , considerando además que todas las traron que en 9 artículos consideran que el
modalidades del tratamiento son agresivas diagnóstico histológico fue un significativo
(tratamiento quirúrgico, radio y factor en la supervivencia de pacientes con
quimioterapia). tumores del SNC.
Los resultados obtenidos en nuestro J.H. Tseng 9 Investigó los factores que
estudio reflejan que los pacientes de más afectaban la supervivencia de niños con
edad presentan una supervivencia mayor tumores cerebrales en 3,169 pacientes de
por encima de la media, reflejado en una 1971 hasta 1990 con un seguimiento hasta
supervivencia por encima de la media en el 1995 demostrando que la histología del
35,2% en los pacientes en edades com- tumor es uno de los factores que influyen
prendidas de 11-14 años y de un 80% en en la supervivencia.
los de más de 14 años en relación con el K. I. Desai10 y colaboradores en un estudio
16,6% en los menores de un año, el 11,6% de 102 casos de Astrocitoma Cerebelosos
en los de 1-5 años y el 32.9 de los de 6-10 consideran que el tipo histológico junto al
años. grado de resección tiene una significativa
Existen diferencias para algunos tipos de relación en la supervivencia de los
tumores entre niños menores de 3 años en pacientes pediátricos con Astrocitoma
comparación con niños mayores entre las Cerebelosos.
que señalamos,el comportamiento agresivo Por todo lo antes señalado también
de los tumores de bajo grado malignidad y consideramos que la histología del tumor
la quimiosensiblidad de gliomas de alto tiene una gran importancia en la
grado6, 7 supervivencia de niños con tumores del
La histología del tumor es referida como de SNC
significativa importancia en la superviven- La localización anatómica del tumor esta
cia de niños con tumores del SNC, porque relacionada con la supervivencia,6,11,12 ya
el comportamiento post operatorio está que algunas variedades histológicas tiene
íntimamente relacionado con la biología localizaciones anatómicas específicas y la
del tumor. 8-10 localización anatómica esta estrechamente
En nuestro estudio la supervivencia por relacionada con la técnica quirúrgica a
encima de la media fue más significativa utilizar para lograr la resección tumoral,
en los Meningiomas 100 % y Craneofarin- principal arsenal terapéutico que se
gioma 83.3%. dispone en el tratamiento de los tumores
Otros tumores presentaron los índices de del SNC.
supervivencia por encima la media como En el análisis de supervivencia de acuerdo
sigue: Meduloblastomas 27.7 %, Gliomas a la localización en nuestro estudio el
mixtos 28.5% Astrocitomas 20.83 %. 85.7% de los tumores sellares, el 50% de


los tumores intrarraquídeos, 32% de los Kawabata y colaboradores 14 valoran el
tumores de Hemisferios Cerebrales, y 25 % grado de resección junto con la histología
de los tumores cerebelosos tuvieron una del tumor como los dos factores más
supervivencia por encima de la media de 5 importantes en relación con la
a 10 años que contrasta con el 2.6 % de supervivencia. J. D.Weisfeld-Adams y
los tumores de Tallo Cerebral. colaboradores15 también evaluaron la
Elizabeth Gilger 6 y colaboradores evalúan influencia del grado de resección en 219
el impacto de la localización de los pacientes pediátricos con diagnóstico de
tumores cerebrales en la supervivencia en tumores del SNC de alto grado de
Memphis (Estados Unidos) y revisa los malignidad, excluyendo los tumores de
datos de 195 niños menores 4 años de Tallo Cerebral, entre 1985-1992 y 15
edad con tumores del SNC entre 1984– concluyeron que para los pacientes con el
2000 que sobrevivieron por lo menos dos diagnóstico confirmado de gliomas de alto
años después del diagnóstico y refieren grado de malignidad, el grado de resección
que los que tuvieron lesiones supratento- tumoral tuvo una significativa influencia en
riales presentaron menor calidad de vida la supervivencia.
después del tratamiento que los que tenían En nuestro estudio el 21 pacientes 35.5 %
lesiones infratentoriales. % de los pacientes con resección total
A pesar de los significativos avances en el tuvieron una supervivencia de 5 a 10 años
tratamiento de los tumores de Tallo o más y el 78,4 de ellos con una escala de
Cerebral en las últimas décadas en el Karnofski de 70 o más, sin embargo solo 7
mundo en instrumentos quirúrgicos como pacientes 24,1% del total de pacientes con
el láser el ultrasonido transoperatorio y resección subtotal vivieron mas de 5 a 10
dispositivos de monitorización intraopera- años o más con un índice de Karnosky
torio. La supervivencia de pacientes con similar en el 66.6
tumores localizados en el de Tallo Cerebral Por lo antes expuesto consideramos el
oscila entre 3-36 meses 11,12.13 grado de resección como uno de los
Korones y colaboradores en un estudio factores más importantes en la
que incluía a 30 pacientes de edades supervivencia de los pacientes con
pediátricas con tumores de Tallo Cerebral tumores cerebrales, somos partidarios de
reporta una media de supervivencia de 9 hacer resecciones totales en los casos que
meses. López Aguilar12 reporta una sea posible siempre y cuando esta
supervivencia de 24 meses en pacientes resección no sea un factor que
con tumores en esta localización. Gorayeb comprometa la vida en el postoperatorio o
y colaboradores en Sao Paulo plantean que que afecte la calidad de vida futura del
la supervivencia media es de 32.4 meses. paciente.
La resección tumoral tiene extraordinaria La radioterapia es un imprescindible factor
significación en la supervivencia en en la supervivencia de pacientes
pacientes con tumores del SNC en edades pediátricos con Tumores del SNC.
pediátricas.6,7 14,15 Diversos autores han referido que la
T. Tihan y colaboradores8 en la revisión de radioterapia tiene un importante rol como
la literatura relacionada con supervivencia coadyuvante en tumores resecados, como
en Ependimomas de artículos publicados tratamiento definitivo en tumores malignos
en ingles de 1990-2005 de 32 artículos resecables y como terapéutica profiláctica
revisados que 21 artículos referían el grado para restos tumorales microscópicos
de resección como significativo en la ocultos 16—18
supervivencia.


El hecho que el 25,24% de los pacientes de altas dosis de quimioterapia seguida
que recibieron radioterapia de trasplantes de células madres11, 19, 20
sobrevivieron de 5 a 10 años o más como una estrategia con resultados
comparado con el 19.4 % de los que promisorios y que debemos de seguir
no recibieron radioterapia que de cerca para una vez que se
sobrevivieron igual tiempo, es un dispongan o se creen las condiciones
reflejo de la importancia de la en nuestro país, poder aplicarla a
radioterapia en la supervivencia de los nuestros pacientes ya que esta
pacientes en edades pediátricas con estrategia tiene importantes resultados 16
Tumores del SNC. en la mejoría del pronóstico y la
La quimioterapia es uno de los pilares supervivencia.
de tratamiento de pacientes pediátricos Al analizar la probabilidad de
con tumores del SNC aunque es supervivencia en nuestra serie, a los
conocido que la quimiosensiblidad de 45,49 meses ± 5,84 (media de
los tumores cerebrales varía supervivencia) los resultados la ubican
grandemente entre diversos tipos de por encima del 0.67 y al hacer este
tumores y entre pacientes. mismo análisis a los 5 años el resultado
La supervivencia de más de 5 a 10 es de 0.59 por lo que consideramos que
años o más del 24.7% del total de a pesar de las diferencias entre los
pacientes que recibieron quimioterapia grupos de edades, las variedades
y que sólo el 18.4 % de los que no histológicas, la localización, el grado
recibieron este tipo de tratamiento de resección y el tratamiento radio y
sobrevivieron periodo similar quimioterápico, los resultados de
demuestra en nuestro trabajo la supervivencia global obtenidos
importancia del tratamiento aplicando la técnica de Kaplan-Meier
quimioterápico en la supervivencia de pueden valorarse como favorables.
pacientes con tumores del SNC. La evaluación postratamiento en nues-
Nuevas modalidades de tratamiento se tros pacientes según escala de
han invocado para lograr mayor control Karnofski de un 51.7% en el grupo A y
sobre la biología del tumor y disminuir de un 38% en el grupo B es un reflejo
la molestia de la sintomatología de los de la calidad e integralidad del
efectos colaterales del tratamiento, tratamiento ofrecido en el Hospital
está ya en uso en algunos centros Infantil Sur de Santiago de Cuba a
del mundo la aplicación pacientes con tumores del SNC en los
últimos 20 años.



Tabla 4: Supervivencia de los pacientes según el grado de resección tumoral.
Grado de resección
Tiempo
De Ninguno Total Subtotal Biopsia
Total
Supervivencia
Nº % Nº % Nº % Nº %
Ninguno 3 50 2 33.3 1 16.6 0 0.0 6
< 1 Mes 3 50 2 33.3 1 16.6 0 0.0 6
1 11Meses 9 50 6 33.3 2 11.1 1 5.5 18
1 4 Años 33 39.7 28 33.7 18 21.6 4 4.8 83
5 10 Años 5 38.4 53.8 1 7.69 0 0 13
7 17
> 10 Años 1 4.7 14 66.6 6 28.5 0 0.0 21
Total 54 36.7 59 40.1 29 19.7 5 3.4 147

Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer

Tabla 5: Supervivencia y la calidad de vida posterior al tratamiento

Pronostico según Karnosfki
Estado
Tiempo de Estado A Estado B
C Total
Supervivencia ( de 100 (de 70 a
( menos
a 80) 50)
de 50)
Ninguno 0 3 3 6
< 1 Mes 0 3 3 6
1 11 meses 9 6 3 18
1 4 años 38 39 6 83
5 10 años 11 2 0 13
> 10 años 18 3 0 21
Total 76 56 15 147


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8(1):121-32. 18


HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA
POR ANEURISMA CEREBRAL ROTO
GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO 2010
-UNA PROPUESTA AL CAPITULO
VASCULAR DE LA FLANC
19

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT
OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE
DUE TO RUPTURED CEREBRAL
ANEURYSM
A PROPOSAL TO THE VASCULAR
CHAPTER OF THE LATIN
AMERICAN FEDERATION OF
NEUROSURGIC SOCIETIES (FLANC)
Drs: Edgardo Spagnuolo, Leónidas Quintana

Declaración de intereses:

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses al publicar este manuscrito, como tampoco
han recibido financiamiento de entidades anexas al que hacer médico, que pudieran alterar el
correcto sentido de de lo expresado en éste trabajo.


Quintana y col…
INTRODUCCIÓN Y ASPECTOS GENERALES hemorragia subarac…
Los aneurismas cerebrales son
Por los datos expuestos es claro que se deben
malformaciones vasculares que se extremar los esfuerzos para: prevenir los
encuentran presentes en cifras nada sangrados o en caso de que ellos ocurran,
despreciables en el hombre . Se considera poder tratarlos de la mejor forma posible, para
que una persona de cada 20 tiene al menos abatir en lo posible los porcentajes tan
un aneurisma cerebral. También está elevados de morbimortalidad (69).
demostrado que en el 25% de los casos son Un elemento fundamental a tener en cuenta es
múltiples (68). que el médico general “conozca” esta
En grandes series y en estudios realizados enfermedad: la Hemorragia Subaracnoidea, y
por los autores, está comprobado que se su gravedad. Lo importante que es el
produce un sangrado por rotura de diagnóstico correcto y precoz, para poder tratar
aneurisma en uno de cada 10.000 habitantes. los daños que produjo el sangrado, minimizar el 20
Esta enfermedad es conocida como riesgo de complicaciones y eliminar la causa del
Hemorragia Subaracnoidea o Hemorragia sangrado. Lamentablemente, y quizás sea por
Meníngea. Del punto de vista anatómico se su baja incidencia, pero también en parte por
caracteriza por la presencia de sangre en el falta de conocimiento, no se piensa
espacio subaracnoídeo. Si bien la causa más habitualmente en una HSA ante un paciente
relevante de la hemorragia subaracnoidea es que consulta por una cefalea de inicio brusco,
de gran intensidad, etc. Este problema que
la rotura de aneurismas cerebrales, hay otras
conocemos como: “Errores diagnósticos en la
causas que la pueden provocar como
HSA”, es una entidad que llega casi al 40% de
traumatismos de cráneo (porcentualmente la
los pacientes que consultan por cuadros típicos.
causa más frecuente), disecciones arteriales, El error diagnóstico se da en un amplio
sangrados de tumores, discrasias sanguíneas, espectro de colegas, desde médicos de familia,
drogas etc. De todas maneras a partir de pasando por médicos generales de hospitales
ahora se usará el término de Hemorragia periféricos no especializados, médicos de
Subaracnoidea como aquella causada por emergencias móviles e incluso a nivel de
rotura de aneurismas (56,68). especialistas. Es nuestro deber, realizar una
La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una correcta docencia, y dentro de esta una
enfermedad “devastadora”. Tiene una educación médica continua, para lograr que el
mortalidad muy elevada, ya sea en el diagnóstico sea precoz y de ahí poder llevar
momento del sangrado o por complicaciones adelante un tratamiento adecuado para lograr
posteriores a este. Del total que mueren: un los mejores resultados. Otro punto que debe
30% mueren antes de llegar al Hospital, un ser bien conocido, es que muchas veces un
35% como consecuencia de los tratamientos profesional, desde el médico de familia y hasta
que se realizan y 35% como consecuencia de un neurólogo, puede recibir en la consulta a un
complicaciones propias de la Hemorragia paciente a quien se le diagnosticó un
Subaracnoidea como son el resangrado y el aneurisma en un estudio realizado por otra
vasoespasmo. Además entre los que sobrevi- causa no vinculada al mismo. Por ejemplo
cuando se hace una Tomografía de Cráneo por
ven al sangrado, la posibilidad de quedar con
un traumatismo. El gran error sería no referir
alguna secuela neurológica, ya sea focal o
este paciente a un neurocirujano vascular para
neurosicológica, está cercana al 50%. Por lo
que le explique la necesidad de tratar esa
tanto hay que tener presente que tan solo el malformación y las diferentes alternativas que
25% de quienes sufren un sangrado por un para ello existen. Más adelante se profundizará
aneurisma quedan bien y pueden retomar su en este tema (4,35).
vida previa. A éstas cifras tan desastrosas hay Una vez diagnosticada la HSA e identificada la
que agregarle que la mayor incidencia de causa, que como dijimos la mayoría de las
sangrados se producen entre la cuarta y la veces es secundaria a un aneurisma cerebral, se
sexta década de vida, o sea en adultos entra en otro gran tema y es el tratamiento
jóvenes, en plena edad productiva, muchos “ideal” para eliminar esa malformación. Lo
de ellos jefes de familia, por lo que el costo mismo sucede como ya se dijo con los
socio económico es muy elevado. aneurismas no rotos diagnosticados.


Quintana y col… hemorragia subarac…
Este es el punto principal de este trabajo; estructurales de la pared arterial y que
ofrecer guías que sirvan como orientación llevarían a la formación de la
para el médico general, para el intensivista malformación. Apoya ésta hipótesis la
e incluso para el especialista sin dedicación presencia de aneurismas cerebrales en
a esta patología de cómo enfrentar ésta pacientes con relación familiar. En éstos
severa patología de alta morbimortalidad, casos de HSA ocurre en pacientes con un
como se mencionó anteriormente. Las desorden genético claramente definido, lo
guías no representan reglas, lo que se cual determina una mesenquimopatía, y
quiere es ofrecer pautas de manejo, ésta se asocia a la debilidad de la pared
siguiendo los criterios internacionales en la arterial.
terapia de estas malformaciones, creando Por último son bien conocidos los
así un marco referencial para su adecuado secundarios a traumatismos que afectan 21
diagnóstico y tratamiento (4,34). arterias cerebrales, especialmente aquellos
¿QUÉ ES UN ANEURISMA? de alta energía cinética, aneurismas que se
Aneurisma es una palabra que deriva del
asocian a tumores cerebrales ,y a
griego y que significa: “dilatación o ensan-
chamiento” (Ana: a través de…; Eurys: enfermedades sistémicas infecciosas, como
amplitud, dilatación). Los aneurismas la endocarditis bacteriana, y que pueden
cerebrales son dilataciones localizadas de determinar la presencia de un aneurisma
la pared del vaso arterial y que por lo cerebral.
general se encuentran en puntos de Normalmente la pared de una arteria
bifurcación o en relación con el origen de cerebral tiene tres capas: a).una capa
una rama arterial. Se clasifican de diferente interna (íntima), compuesta por una
manera, teniendo en cuenta el tamaño, la membrana elástica, una delgada capa de
forma, la localización y la etiología (57,69). colágeno y endotelio; b) una capa
Una de las clasificaciones más importantes intermedia, compuesta por fibras
en estas lesiones es aquella que los musculares lisas y escasas fibras elásticas y
distingue entre aneurismas saculares y c) una capa externa, formada
fusiformes. Los aneurismas saculares son esencialmente por fibras colágenas.
aquellos que tienen forma de globo con un Muchas veces y por defectos en el
fondo groseramente redondeado y un desarrollo embrionario, en las zonas de
cuello de menor tamaño por el cual se bifurcación o de origen de ramas, existe
comunica con la arteria que le da origen; una solución de continuidad de la capa
más del 90 % de éstas malformaciones media, existiendo solamente la capa
pertenecen a esta categoría; en la externa y la interna. O sea estas son zonas
literatura anglo-sajona se les conoce como de debilidad de la pared arterial. Este
“berry aneurysms”. Los aneurismas fusi- defecto puede variar en su dimensión,
formes constituyen verdaderos ensancha- pudiendo llegar a ser muy extenso en
mientos difusos en un sector de una comparación con el tamaño vascular (15,
arteria, sin un cuello identificable. 16, 46, 68).
Clásicamente se habla de una Lo expuesto, corresponde a lo que sería el
“predisposición” congénita, o sea que origen de la mayoría de los aneurismas
habría cierta alteración en la pared de la saculares que conocemos y que sangran en
arteria que favorecería el desarrollo del los adultos jóvenes. Esto también
aneurisma con el correr de los años. Así, se explicaría el porqué de la existencia de
mencionan enfermedades sistémicas, de éstas “familias de aneurismas”. O dicho de
base genética, que cursan con alteración otra manera, aneurismas en varios
en la estructuración de los tejidos de integrantes de una misma familia, incluso
sostén, que determinarían modificaciones en diferentes generaciones.


Pero otras veces puede ser que no exista incluso algunas veces con calcificaciones.
ese defecto congénito de la pared y que el Esto es más frecuente en los aneurismas
mismo se de por el deterioro de la pared cerebrales gigantes. Pero tanto estos como
arterial secundario a “agresiones”, como los pequeños, pueden tener una pared
ser la arteriosclerosis, traumatismos, laminar, lo que los hace propensos al
hipertensión arterial, tabaquismo, sangrado.
patologías que determinan o se asocian a No está tampoco aclarado porqué se da el
factores de stress hemodinámico. Como sangrado en determinado momento. Si
consecuencia de estas afecciones se bien hay muchos casos en que el mismo
producen muchas veces disecciones de la acontece durante un esfuerzo físico
pared arterial, con aparición de aneurismas importante, otras veces no se encuentra
disecantes (4). relación, por el contrario se da durante el 22
Sea cual sea el mecanismo que lleva a la sueño.
alteración de la pared arterial (dejando Si está claro que hay factores que
zonas débiles), con el correr de los años y predisponen al sangrado, como por
con el “empuje o impacto” de la presión ejemplo el tabaquismo, la hipertensión
arterial, ya sea en un normotenso, pero en arterial, la edad (pacientes de más de 45
mayor medida en un hipertenso, años), antecedentes de sangrados previos,
determinan que se vaya formando una antecedentes familiares de HSA,
dilatación, la mayor de las veces sacular, poliquistosis renal, etc (60,68,70).
que es el aneurisma. EVOLUCIÓN DE LAS GUÍAS Y DEL TRATAMIENTO
A pesar de todo lo expuesto hay que tener Hace 10 años, en el año 2000, la
en claro que una hemorragia Federación Latinoamericana de
subaracnoidea secundaria a un aneurisma Neurocirugía, durante su encuentro
es un hecho esporádico, y más aún, su científico bianual (Congreso Latinoamericano
relacionamiento con un predisposición de Neurocirugía – CLAN), y bajo la
genética es más excepcional. Hay estudios presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia,
incluso que no relacionan el defecto con creó Capítulos de subespecialidades, con el
una alteración congénita de la pared fin de que grupos de especialistas
arterial, sino con una alteración en la dedicados a alguna patología en particular,
secreción de enzimas proteolíticas, que desarrollaran la misma a nivel regional. Es
determinarían la alteración de la pared así que entre otros se crearon los capítulos:
arterial. Este párrafo es fundamental para VASCULAR, PEDIATRÍA, COLUMNA, TRAUMA
que el médico que tiene que hablar o E INTENSIVISMO, FUNCIONAL, NERVIO
relacionarse como tratante de la familia de PERIFÉRICO, TUMORES.
quien padeció el sangrado, debe dejar bien El capítulo de Neurocirugía Vascular, fue
claro que si no hay antecedentes familiares presidido desde su inicio y hasta el año
de sangrados similares, no hay porque 2006 por el Profesor Leónidas Quintana de
pensar que otro integrante de ese núcleo Chile. Lo sucedió el Prof. Francisco Revilla
familiar pueda tener un aneurisma. Esto de México y actualmente está a cargo el
sería excepcional. Prof. Roberto Santos de Ecuador. Este
De más está decir, que esa dilatación Capítulo, al igual que la mayoría se dividió
aneurismática, tendrá una pared más débil en tres facultades (norte, centro y sur), con
que la de una arteria normal por la falta de un coordinador para cada facultad. La
tejido muscular y por ende su fragilidad y función de los coordinadores fue y es la de
su predisposición a romperse. El grosor de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largo
la pared del aneurisma es muy variable. de toda la región, con el fin de hacer llegar
No es uniforme ni en aneurismas pequeños a todos los neurocirujanos y a los médicos
ni en los gigantes. Muchas veces pueden en general información y difundir cómo
tener paredes engrosadas con tejido fibroso tratar las diferentes patologías, con la


presencia de especialistas que de otra Este concepto no es correcto. Nunca
manera sería muy difícil que llegaran a debería solicitarse un tratamiento sin ver a
“todos los rincones” del continente. que malformación vascular se enfrenta el
Además de lo anterior, la Directiva del especialista. De ahí la importancia de que
Capítulo Vascular y desde un principio se quien decida y trate al paciente (ya sea con
propuso varias metas, entre ellas, la cirugía convencional o cirugía
confección de “Guías de Manejo” de las endovascular) sea un neurocirujano.
patologías más importantes que integran Cada vez está más extendido el concepto a
esta subespecialidad: Aneurismas y nivel mundial de que todo aneurisma debe
Malformaciones Arteriovenosas y como ser tratado por neurocirujanos. En su
otra meta la realización de un libro, en el entrenamiento, aquellos que se dediquen a
que participaran especialistas de toda la patología vascular, deben tener 23
América, y que pudiera ser de fácil formación quirúrgica y formación
distribución en toda la región. endovascular. Es la única manera en la que
En el año 2003, se publicaron las primeras el mismo especialista pueda decidir cual
“Guías de Manejo de los aneurismas tratamiento es el ideal para cada
cerebrales”. Ahora uno de los fundadores aneurisma. Esto no siempre es sinónimo de
del Capítulo y presidente del mismo por 6 que el mismo especialista profundice en
años (LQ) y el coordinador de la Facultad ambas técnicas. Pero la integración en un
Sur del Capítulo (ES) “intentan” poner al mismo equipo de neurocirujanos que
día estas guías, extendiéndolas tanto para puedan discutir en un mismo “idioma” es
aneurismas rotos como para los no rotos lo ideal. O sea, sabrán las ventajas,
(60). desventajas y dificultades de cada
Las guías no deben ser tomadas en forma procedimiento quirúrgico (8, 10, 12).
rígida, por el contrario, se tienen que En la década del 90 se comenzó a
adaptar a cada país y dentro de estos a popularizar la terapia endovascular con
diferentes regiones. Dependen de la “coils” (pequeños resortes con los que se
experiencia que tenga el equipo de rellena el saco aneurismático), que lleva a
especialistas tratantes. Dicho de otra la trombosis intraluminal del aneurisma. En
manera, si se cuenta con un neurocirujano base a la experiencia obtenida en los pri-
vascular con experiencia o si se tiene meros años de su utilización, se realizaron
neurocirujano endovascular con la trabajos cooperativos comparando resulta-
necesaria formación como para tratar dos de cirugía y terapia endovascular. El
estas malformaciones brindándole al más importante, conocido como ISAT
paciente las mayores garantías posibles. Lo (estudio cooperativo centraliza-do en
ideal es que se cuente en un mismo equipo Europa), mostraba una clara inclina-ción
con neurocirujanos vasculares y hacia la terapia endovascular (22,48). Estos
neurocirujanos endovasculares, de forma trabajos fueron criticados desde el
de que cada caso sea discutido en conjunto principio por los neurocirujanos vasculares,
y de esa manera determinar que ya que se insistió que la comparación se
tratamiento es el más adecuado para cada realizó entre Centros de Referencia de
aneurisma en particular. primer nivel en terapia endovascular, con
El primer concepto que hay que erradicar y otros de segundo nivel en cirugía. Varios
que lamentablemente se está difundiendo años después un segundo estudio (ISAT II)
no solamente entre la comunidad de no mostró tanta diferencia de resultados
neurocirujanos, sino que también a nivel entre cirugía y cirugía endovascular. La
de médicos intensivistas y médicos discusión a nivel mundial siguió, y en los
generales, es que cuando tienen un caso últimos 4 ó 5 años, son múltiples los traba-
de un paciente con una hemorragia jos publicados comparando resultados y
subaracnoidea, le solicitan: “Arteriografía múltiples son las presentaciones en Con-
con eventual tratamiento endovascular”. gresos, también comparando si es mejor el


tratamiento endovascular o la cirugía a Se llega incluso al extremo de que en
cielo abierto (29,30,37,38,43,62,67). Esta algunos Centros no hay o no había
discusión de que terapéutica era la mejor neurocirujanos que estuvieran aptos para
para tratar cada aneurisma en particular ya cirugías convencionales de aneurismas.
prácticamente no se da en los Centros de Lo que si hay que aceptar es que proponer
Referencia, donde se logra analizar cada guías para el manejo de los aneurismas
caso en grupos multidisciplinarios. Incluso cerebrales es algo que se debe tomar como
Molyneaux y Kerr (49), dos de los “para el momento”, y que quien las
principales impulsores del ISAT en reciente
formule debe estar atento a los
publicación establecen que la aparente
superioridad del uso de los “coils” sobre los permanentes cambios y avances, para
clips no se ha demostrado en variadas plasmar estas modificaciones en 24
situaciones (por ejemplo: localización y actualizaciones a las guías que ahora se
tamaño del aneurisma, edad, etc). proponen (13, 45, 60). No hay más que
Lo que no se discute en ningún lado es que leer las “Guías para el manejo de los
un aneurisma que sangró debe ser tratado.
aneurismas cerebrales”, propuestas por la
No es aceptable que un aneurisma que
sangró no se “elimine” de la circulación American Heart Asociation, publicadas en
(55). enero del 2009 en “Stroke”(12). Las mis-
En 1967 Charles Drake (19), uno de los más mas fueron formuladas en el 2006 y recién
importantes neurocirujanos de todos los publicadas en el 2009. Revisando la
tiempos y con dedicación a la neurocirugía bibliografía en que se basan dichas pautas,
vascular, en un trabajo sobre el trata- encontramos que se estudiaron más de
miento de aneurismas cerebrales expresó
500 trabajos. Lo llamativo es que más del
lo siguiente:
“La finalidad del tratamiento de un 60% de esas fichas bibliográficos son de la
aneurisma es lograr una completa y década del 90, o sea durante el auge de la
permanente oclusión del saco, sin compro- terapia endovascular. Con respecto a
meter la arteria en que se origina, así como trabajos publicados en los últimos años de
tampoco ninguna rama arterial vecina, y la revisión (2005-2006), son menos de 40 y
sin inducir complicaciones médicas y/o curiosamente solamente dos o tres se
neurológicas”
refieren a cómo tratar los aneurismas. La
Si bien esta frase en su momento hacía
referencia solamente a la cirugía, bien se mayoría de estos son sobre diagnóstico o
puede aplicar también a la neurocirugía sobre tratamiento médico del vasoespas-
endovascular y tiene la misma vigencia y mo, etc. o sea todo lo que se avanzó en los
validez que en la década del 60. O sea, últimos 5 años en neurocirugía vascular, en
tanto se prefiera la cirugía directa o la las técnicas de microdisección quirúrgica,
cirugía endovascular, lo que se busca es
en neuroanestesia y en la colaboración del
ocluir el aneurisma, eliminarlo pero
respetando el vaso madre y todas las neuromonitoreo no son consideradas.
ramas arteriales vecinas (2, 13, 18, 64). Tampoco lo son, las múltiples publicaciones
Por lo tanto lo primero que se quiere de los últimos años sobre comparación de
trasmitir, es que hay que renovar el interés resultados quirúrgicos y endovasculares.
de todos los neurocirujanos por estas Hay que tener en cuenta los recientes trabajos
patologías. Lamentablemente, desde publicados de quienes se dedican terapia
mediados de la década del 90, y sobre todo endovascular, donde se encuentran las
en varios países de Europa se dejó de operar complicaciones de estos tratamientos y las
aneurismas, dando paso en casi un 100% de
nuevas técnicas que se están aplicando (49).
los casos a la terapia endovascular.


Algo similar sucede con los estudios El sangrado, determinando una hemorragia
diagnósticos. Los avances en AngioTC con subaracnoidea es la forma principal de
reconstrucción 3D y en Angioresonancia, presentación. La cefalea es el síntoma más
también con reconstrucciones, ha llevado común. Esta es bastante característica: de
que en los últimos 2 o 3 años aparecieran inicio brusco, explosiva, muy intensa, y que
un importante número de publicaciones por lo general no cede con analgésicos
sobre los beneficios de estas técnicas y su comunes. El paciente muchas veces la
comparación con una angiografía digital. relata como la peor cefalea de su vida. Es
Cuando se propusieron las guías importante que el médico interrogue bien
mencionadas más arriba, era claramente las características de la misma, ya que
superior en diagnóstico con angiografía muchas veces este síntoma es minimizado.
con respecto a lo que puede brindar una Nauseas y vómitos; pérdida fugaz de 25
TC o una RM, con equipos adecuados. En conocimiento; crisis epilépticas (hasta en
la actualidad estos criterios han cambiado un 10% de los casos), coma, instalación de
(12, 24, 28, 36, 47, 60, 63). un déficit neurológico (ya sea toque de un
GUÍAS par craneano o sufrimiento de vía larga),
Para formular las guías hay que basarse etc. son las formas habituales de
sobre todo en niveles de evidencia, que presentación clínica. El examen
pueden ser de Clase I, II o III de acuerdo al neurológico puede ser muy florido, o ser
tamaño de la muestra, o de niveles A, B o C muy “inocente”, lo que puede llevar a
de acuerdo al grado de certeza del errores. La rigidez de nuca no está siempre
tratamiento realizado (56,60). presente.
PREVENCIÓN DE LA HSA Y MODIFICACIONES 1. La HSA es una emergencia médica
DE LOS FACTORES DE RIESGO 2. Síntomas y signos: Cefaleas (de inicio
La relación entre la hipertensión arterial y brusco y usualmente muy intensa
la HSA aneurismática es incierta; sin Nauseas y vómitos
embargo el tratamiento de la hipertensión Compromiso de conciencia de grado
arterial con fármacos adecuados se variable.
recomienda para prevenir accidentes Déficit neurológico focal (variable)
vasculares isquémicos, hemorragias Signos meníngeos
cerebrales, enfermedades cardíacas, 3. Es frecuente la falla en el diagnóstico y
renales y en otros órganos (Clase I, nivel de como consecuencia, su mal pronóstico
evidencia A). general.
La cesación del hábito de fumar es EVOLUCIÓN CLINICA
suficiente para disminuir el riesgo de HSA, 1. La gravedad de la hemorragia inicial se
aunque la evidencia para esta asociación es debe determinar con rapidez, porque es
indirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B). el indicador pronóstico más útil de los
Los controles de pesquisa de ciertas resultados de la HSA aneurismática, y
poblaciones de alto riesgo para los las escalas de graduación de la HSA
aneurismas no rotos es de valor incierto dependen en gran medida de este
(Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden factor, y son útiles para la planificación
utilizar los avances en imagenología no del cuida-do futuro, e informe a la
invasiva en las pesquisas, pero la familia y otros médicos (Clase I, nivel de
angiografía digital sigue siendo el estudio evidencia B) (17, 39).
diagnóstico más preciso para diagnosticar 2. La revisión de casos y estudios de cohorte
un aneurisma cerebral (5, 52, 56, 60). prospectivos han demostrado que en los
PRESENTACIÓN CLÍNICA aneurismas rotos no tratados, hay al
Por lo general la manera de manifestarse menos un 3% a 4% de riesgo de
clínicamente un aneurisma es por un resangrado en las primeras 24hs y
cuadro clínico bastante típico. posiblemente mucho mayor que se pro-


duzca un resangrado inmediato, en las 4. Discapacidad moderada a severa; inca-
primeras 12hs después del ictus inicial. paz de caminar solo sin ayuda e incapaz
Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo de realizar el cuidado corporal sin ayuda
de nueva hemorragia por cada día en el 5. Discapacidad severa; postrado, inconti-
primer mes, y un riesgo de 3% por año, nencia, requiere cuidado y atención
luego de los 3 meses de la HSA inicial. permanente (enfermería a permanencia
Se recomienda realizar una evaluación o similar)
urgente y tratamiento en pacientes con 6.- Muerto
sospecha de HSA (Clase I, nivel de ESCALA TOMOGRÁFICA DE COLUMBIA
evidencia B) (3,15) (FISHER MODIFICADA -2006)
3.-En el triaje de los pacientes para el Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holo-
tratamiento de los aneurismas rotos, los cisternal o lateralizado, de escasa magni- 26
factores que pueden ser considerados tud (1mm de espesor)
para determinar el riesgo de resangra- Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de esca-
do, se incluyen: a) la gravedad inicial; b) sa magnitud, asociado a sangrado intraven-
el intervalo de admisión; c) la tricular.
hipertensión arterial; d) sexo; e) las Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocis-
características del aneurisma; f) la ternal o lateralizado de importante magni-
hidrocefalia; g) la rapidez del estudio tud (+ de 1mm de espesor)
angiográfico; h) la presencia de un Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de im-
drenaje ventricular (Clase IIb, nivel de portante magnitud, asociado a hemorragia
evidencia B). intraventricular y/o hemorragia parenqui-
ESTADIFICACIÓN matosa
El grado de compromiso neurológico Si bien la Escala de Fisher, que fue
utilizando alguna de las escalas aceptadas presentada en el año 1980 (20), demostró
en la HSA pueden ser de utilidad en el con los años una importante correlación
pronóstico y en el triage ( Clase IIa, nivel de entre el grado tomográfico y la
evidencia B) eventualidad de presentar un
Escala de la Federación Mundial de vasoespasmo, la Escala de Columbia, si
Neurocirugía (WFNS) (19) bien tiene pocos años de puesta en
Grado 0: Glasgow 15, sin HSA práctica, parece guardar una mayor
Grado 1: Glasgow 15, sin déficit focal relación entre el sangrado tomográfico y el
Grado 2: Glasgow 13-14, sin déficit focal riesdo de desarrollar un vasoespasmo (23):
Grado 3: Glasgow 13-14, con déficit focal Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20%
Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con déficit fo- de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo.
cal DIAGNÓSTICO
Grado 5: Glasgow 3-6, sin o con déficit fo-cal La HSA es una emergencia médica que se
Evaluación funcional. Escala de seguimien- diagnostica mal en un alto porcentaje de
to clínico de Rankin (56,60) casos. Debe existir un alto nivel de
0. Asintomático sospecha de HSA en los pacientes con
1. Sin discapacidad significativa a pesar de inicio agudo de una cefalea severa (Clase I,
los síntomas; capacidad de realizar las nivel de evidencia B)
actividades y deberes normalmente. Qué es lo que se propone en las guías con
2. Discapacidad leve; incapaz de realizar respecto al diagnóstico: para confirmar una
todas las actividades previas; pero capaz hemorragia subaracnoidea el primer
de cuidarse sin ayuda. estudio y quizás el único que haya que
3. Discapacidad moderada; requiere de hacer es una tomografía de cráneo (TC)
cierta asistencia pero es capaz de (Clase I, nivel de evidencia B).
cuidarse solo.


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