Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data pribadi, pendidikan, sertifikasi, dan penugasan guru PNS dan non-PNS. Terdiri dari identitas diri, data sertifikasi, dan data penugasan yang mencakup tempat tugas, mata pelajaran yang diampu, dan beban mengajar. Data yang dikumpulkan diperlukan untuk keperluan administrasi kepegawaian.

1. FORMULIR PENDATAAN
GURU PNS/NON PNS
I. IDENTITAS DIRI
1. No. Identitas ( KTP ) : ................................................................
NIP/NUPTK : ..............................................................
2. Nama Lengkap : ............................................................................................... Laki2
Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ........................................................................................................................................................
4. Nama Ibu Kandung
: ........................................................................................................................................................
5. Alamat
: ........................................................................................................................................................
6. Nama Bank : ............................................................. No
Rekening : .................................................................
7. Pendidikan Terakhir : SLTA D1 D2 D3 S-1 S-2 S-3
Jurusan : ..................................................... Fakultas : ........................................................
Nama Perguruan Tinggi : ..................................................... Tahun Lulus : ............................
8. Kepemilikan Akta Mengajar : Akta I Akta II Akta III Akta IV
9. Tugas Tambahan : Kepala Wakil Kpl Pustakawan Laboran
Lainnya .....................
II. DATA SERTIFIKASI
NO Nama Mapel No. Peserta Sertifikasi No Sertifikat Tanggal Lulus Penyelenggara Ujian
1.
2.
3.
III. DATA PENUGASAN
1. Total Pengalaman menjadi guru : ................. Tahun
2. Tempat Tugas Utama : SMK SMA NSS/NPSN : .................................../....................................
Nama Lembaga : ..........................................................................................................
Alamat Lembaga : ..........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Telepon/Fax/Email : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
3. No SK Pengangkatan Guru Tetap: ........................................................................TMT GTY/GTT..............................................
4. Status penugasan : Guru Mata Pelajaran
5. Nama mata pelajaran utama : ................................................. Lama mengajar mata pelajaran ini : .........Tahun …….Bulan
6. Beban mengajar per minggu : .................................. JPL (Jam Pelajaran)
7. Tempat mengajar selain tempat
tugas utama
…………………………………………….. ................................. JPL
…………………………………………….. ................................. JPL
…………………………………………….. ................................. JPL
Dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan, Jika data yang saya
sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap memperbaharui data tersebut secepatnya.
Solear Kab.Tangerang , ………………. 20015
Mengetahui/memverifikasi Yang bersangkutan
Kebenaran data isian
Kepala Sekolah
SUTAN SUDARYO, SE.Sy ………………………………..
Catatan Harap dilampirkan : 1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SK Pengangkatan Guru Tetap
3. Fotocopy AKTA Mengajar ( Di Sekolah)
4. Fotocopy Sertifikat Sertifikasi Guru (Yg Sdh sertifikasi)
5. Foto Copy Jadwal Mengajar ( Di Sekolah)
6. Foto Copy Rekening Yang Masih Aktif

2. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
1. No Identitas
No Identitas ini diisi nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP), diisi maximal 16 digit secara numerik (angka)
2. No Register
No Register ini merupakan nomor urut guru per daerah diisi dengan urutan sbb :
Keterangan :
: Kode Departemen Agama – (025)
: Kode Provinsi Jawa Barat – (02)
: Kode Kabupaten
: Kode Jenjang Pendidikan
: Nomor Urut
Kode Kabupaten :
1 Bogor 8 Kuningan 15 Karawang 76 Kota Depok
2 Sukabumi 9 Cirebon 16 Bekasi 77 Kota Tasikmalaya
3 Cianjur 10 Majalengka 71 Kota Bogor 78 Kota Cimahi
4 Bandung 11 Sumedang 72 Kota Sukabumi 79 Kota Banjar
5 Garut 12 Indramayu 73 Kota Bandung
6 Tasikmalaya 13 Subang 74 Kota Cirebon
7 Ciamis 14 Purwakarta 75 Kota Bekasi
Kode Jenjang Pendidikan:
00 RA
01 MI
02 MTS
03 MA
3. Nama lengkap
Nama Lengkap dan gelar ini diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP), Gelar akademik ditulis di
belakang dengan pengisian maximal 30 digit secara alphanumerik
4. Tempat Lahir
Tempat Lahir dianjurkan diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP), dengan pengisian maximal 16
digit secara alphanumerik
5. Tanggal Lahir
Tanggal , bulan, dan tahun lahir diisi sesuai dengan yang tertera pada Tanda Penduduk (KTP) dengan format
dd/mm/yyyy
6. Jenis Kelamin
Di ceklist jenis kelamin yang bersangkutan
7. Nama Ibu Kandung
Nama ibu kandung
8. Nama Bank
Nama Bank diisi dengan nama bank serta alamat bank. Contoh : BCA, KCP Maranatha Bandung
9. No Rekening
Diisi dengan nomor rekening di bank yang bersangkutan
10. Pendidikan Terakhir
Pendidikan Terakhir diisi dengan cara di ceklist
0 2 5 . 0 2 . 0 0 1 . 0 0 . 0 0 0 0 0 1

3. a. Jurusan
Jurusan diisi sesuai dengan jurusan yang diambil dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik
b. Fakultas
Fakultas diisi sesuai dengan fakultas yang diambil, maximal 15 digit secara alphanumerik
c. Nama Perguruan Tinggi
Nama Perguruan Tinggi diisi sesuai dengan Nama Perguruan Tinggi, maximal 25 digit secara alphanumerik
d. Tahun Lulus
Tahun Lulus pendidikan terakhir diisi sesuai dengan tahun lulus yang tercantun pada sertifikat, maximal 4 digit
secara numerik (angka)
11. Kepemilikan Akta Mengajar
Kepemilikan akta mengajar di ceklist akta mengajar yang paling akhir dimiliki
12. Tugas Tambahan
Tugas Tambahan merupakan optional, diisi secara ceklist
13. Data Sertifikasi
Diisi informasi tentang sertifikasi yang pernah diikuti
a. Nama Mapel
Nama Mata Pelajaran, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit
b. No Sertifikat
Nomor Sertifikat Sertifikasi, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit
c. Tanggal Lulus
Tanggal Lulus Ujian Sertifikasi, diisi secara numerik dengan maximal 4 digit
d. Penyelenggara Ujian
Penyelenggara Ujian Sertifikasi, diisi secara alphanumerik dengan maximal 20 digit
14. Total pengalaman menjadi guru
Total pengalaman menjadi guru diisi dengan satuan tahun, pengisian secara numerik (angka) dengan pengisian
maximal 2 digit secara numerik (angka)
15. Tempat Tugas Utama/Satminkal
Tempat Bertugas dianjurkan diisi secara ceklist kemudian diisi
a. NSS/NSM
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah yang dimiliki oleh lembaga, diisi secara numerik dengan maximal 12 digit
b. Nama Lembaga
Nama Lembaga diisi sesuai dengan nama lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan maximal
25 digit
c. Alamat Lembaga
Alamat Lembaga diisi sesuai dengan Alamat Lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik dengan
maximal 25 digit
d. Kecamatan
Kecamatan Lembaga diisi sesuai dengan kecamatan Lembaga tempat bertugas, diisi secara alphanumerik
dengan maximal 25 digit
e. Telepon/fax/email

4.  Telepon Lembaga diisi sesuai dengan Telepon Lembaga tempat bertugas, dengan
pengisian maximal 15 digit secara numerik (angka)
 Fax Lembaga diisi dalam sesuai dengan fax Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian
maximal 15 digit secara numerik (angka)
 Email Lembaga diisi sesuai dengan email Lembaga tempat bertugas, dengan pengisian
maximal 50 digit secara alphanumerik
16. No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap
No Surat Keputusan ( SK ) Pengangkatan Guru Tetap diisi sesuai dengan No SK Pengangkatan Guru Tetap yang
bersangkutan, dengan pengisian maximal 25 digit secara alphanumerik.
17. Status Penugasan
Status Penugasan diisi secara ceklist
18.
a. Nama Mata Pelajaran Utama
Nama Mata Pelajaran Utama diisi bagi guru mata pelajaran, dengan pengisian maximal 20 digit secara
alphanumerik
b. Lama Mengajar Mata Pelajaran ini
Lama Mengajar Mata Pelajaran ini diisi dalam satuan tahun, dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik
(angka).
19. Beban Mengajar per-minggu
Beban Mengajar per-minggu diisi dalam satuan jam, dengan pengisian maximal 2 digit secara numerik (angka).
20. Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama
Tempat Mengajar Selain tempat tugas Utama merupakan optional, diisi secara ceklist dan jumlah Jam Pelajaran yang
diberikan