4. Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335

5. Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95

6. Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Fonte: ISAYA Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22%

8. Fisiopatologia dell’asma Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa

10. Mastocita + IgE + Allergene Istamina, SRS-A, ecc. Muscolo liscio Rilascio di mediatori Broncocostrizione

13. Acute Asthma Chonic Asthma IL-4 and other Cytokines Allergen Th-lymphocyte Th2-lymphocyte IL-5, IL-4, IL-3, GM-CSF Mast-cell IL-5, IL-3, GM-CSF Eosinophil IgE

14. EVOLUZIONE DINAMICA DELL’ASMA Bronco-costrizione Infiammazione delle vie aeree Rimodellamento delle vie aeree Sintomi di breve durata Esacerbazioni Iperreattività bronchiale Ostruzione fissa delle vie aeree

19. Principali domande da porre al paziente nella diagnosi di asma bronchiale - ha mai avuto fischi o sibili sul torace? - ha mai avuto attacchi di difficoltà di respiro dopo attività fisica? - si è mai svegliato per sibili sul torace e difficoltà di respiro? - si è mai svegliato per un attacco di tosse? - ha mai avuto difficoltà di respiro durante il giorno, a riposo?

20. Fattori di rischio che inducono la comparsa dell’asma Fattori Fattori Fattori Fattori predisponenti causali contribuenti scatenanti Fattori genetici: Allergeni degli Inquinanti Esercizio fisico -atopia ambienti chiusi: ambientali: -familiarità -acari domestici -ozono Aria fredda -sesso -allergeni di animali -biossido di azoto -funghi -anidride solforosa Allergeni -corpuscolato Allergeni degli Inalazione di ambienti aperti: Fumo di sigaretta: soluzioni ipo- -pollini -attivo iper-osmolari -funghi -passivo Infezioni Infezioni virali Alimenti Aspirina Agenti sensibilizzanti di origine professionale

26. Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

28. Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose ( µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 Δ FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose ( µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 Δ FEV 1 % IPERREATTIVIT À BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

29. Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma no, dopo almeno 2 tentativi Diagnosi alternative all’Asma

30. DIAGNOSI DI ASMA Valutazioni eziologiche - test immunologici in vivo e in vitro - prick tests - IgE sieriche totali e specifiche - test di provocazione bronchiale specifica Valutazioni biologiche - marcatori di infiammazione bronchiale (eosinofili, ECP, …) - sangue periferico - espettorato indotto - nell’aria esalata (NO, …)

35. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese  2 volte al mese FEV1  60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1  80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1  80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT À Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

37. Il controllo dell’asma § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $ 1 o più per anno * Nessuna Riacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimana Nessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno Qualche Nessuno Sintomi notturni / risvegli Qualche Nessuna Limitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato >2/settimana Nessuno (<2/settimana) Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATO CARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA GINA ‘06

39. CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata Programma di educazione β 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5 STEP 4 STEP 3 STEP 2 STEP 1