1. ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO ALUNO:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
FILIAÇÃO
PAI: IDADE:
ESCOLARIDADE PROFISSÃO:
MÃE: IDADE:
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:
ENDEREÇO N°:
BAIRRO: MUNICÍPIO
FONE:
MOTIVOS PRINCIPAIS
(QUEIXAS FORMULADAS PELOS PAIS OU RESPONSÁVEIS)
.
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
.
PESSOA RESPONSÁVEL PELO ALUNO:
ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO
FILHO PLANEJADO
ORDEM DE NASCIMENTO:
ABORTOS NATURAIS: Provocados:
GESTAÇÃO
CONDIÇÕES DE SAÚDE:
CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS:
NASCIMENTO
PARTO: LOCAL:
PESO: ALTURA:
ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER?
ALIMENTAÇÃO
PRIMEIRO ANO DE VIDA:
DEPOIS:
ATUAL:

2. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SUSTENTOU CABEÇA:
ROLOU NA CAMA:
SENTOU:
ENGATINHOU:
FICOU DE PE:
ANDOU:
MARCHA ATUAL:
LINGUAGEM
1° BALBUCIO:
1as PALAVRAS:
1as FRASES:
FALA NATURAL OU INIBIDO?
APRESENTA GAGUEIRA: QUANDO:
APRESENTA PROBLEMA DE VOZ?
DENTIÇÃO:
SONO
DORME SOZINHO:
SONO CALMO:
SONO AGITADO:
TOMA MEDICAMENTOS?
ATÉ QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS:
QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPARÁ-LOS:
REAÇÃO:
CONTROLE DOS ESFÍNCTERES:
ENURESE NORTURNA:
ENURESE DIURNA:
ANAL DIURNO:
ANAL NOTURNO:
EM QUE SITUAÇÕES:
TIQUE NERVOSO:
MANIPULAÇÕES (HÁBITOS):
ESCOLARIDADE
IDADE INGRESSO:
DIFICULDADE:
DOENÇAS INFANTIS:
TRATAMENTOS:
MEDICAMENTOS
SOCIABILIDADE:
CONDUTA:
BRINQUEDOS:
PREFERÊNCIAS:
ATIVIDADE VIDA DIÁRIA:
PUNIÇÕES (FORMAS):
RELACIONAMENTO FAMILIAR:
AMBIENTE SOCIAL E LAZER:
RELIGIÃO:

3. RELACIONAMENTO DO CASAL:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
ACEITAÇÃO DO PROBLEMA PELOS PAIS:
ANALISE ENTREVISTA:
AVALIAÇÃO TÉCNICA: (Exemplo )Deve-se fazer avaliação psicológica.
OBS:
DATA DA AVALIAÇAO:
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(Assinatura)