El Dr. Alfonso Jurado Román defiende el uso del Prasugrel durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.
1. Medicación
adyuvante
en
ACTP
primaria:
“Yo
Prasugrel
a
todos”
Alfonso
Jurado
Román
Hospital
General
Universitario
de
Ciudad
Real
2. No
me
quejo
pero…
• No hay enemigo pequeño.
• Antiagregantes a la hora de la siesta.
• Controversia: “Discusión de opiniones contrapuestas…”.
• A veces es difícil “jogo bonito”: más eficacia.
• Dogma: “Proposición que se asienta como firme y cierta y como
principio innegable de una ciencia”
Alfonso
Jurado
Román
3. Adapted from Cannon CP. J Thrombolysis 1995:2:205-218
UA/NSTEMI
STEMI
ConFnuum
of
Severity
Stable
Angina
Acute
Coronary
Syndromes
JJ
¿Por
qué
anFtrombóFcos
en
STEMI?
Alfonso
Jurado
Román
5. ¿Por
qué
anFtrombóFcos
en
STEMI?
• “Combinación
de
doble
an8agregación
plaquetaria
con
aspirina
y
un
antagonista
del
receptor
de
adenosina
difosfato
(ADP)
lo
antes
posible,
antes
de
la
angiogra=a,
y
un
an>coagulante
parenteral.
• Hasta
la
fecha,
pocos
datos
acerca
del
inicio
de
la
doble
an>agregación
plaquetaria
antes
del
ingreso
hospitalario,
en
lugar
de
su
administración
en
el
hospital,
ni
su
uso
previo,
en
lugar
de
su
uso
durante
la
angiogra=a,
en
el
contexto
del
IAMCEST,
pero
es
una
prác8ca
común
en
Europa
y
es
consistente
con
los
datos
farmacociné8cos
de
los
an8trombó8cos
orales,
que
sugieren
que
la
administración
más
precoz
es
preferible
para
alcanzar
su
eficacia
de
forma
más
rápida.”
Alfonso
Jurado
Román
12. • Ampliamente
aceptado
aunque
menos
evidencia
y
más
reciente
de
la
que
pensamos.
– Primeros
estudios:
NSTEMI,
lCP
postFB.
• Asumimos
por
registros
como
“dogma”:
– 600
mg
carga
– Cuanto
antes
pero
sin
retrasar
TPB.
• Limitaciones:
– %
alto
de
hiporrespondedores:
más
eventos
– Tarda
en
efecto.
• Si
el
obje>vo
es
an>agregación
más
rápida
y
potente….Nuevos
an8agregantes
Clopidogrel
en
STEMI
Alfonso
Jurado
Román
27. v ACS
(UA/NSTEMI
or
STEMI)
and
planned
PCI
N=13,608
Randomized
Double-‐blind
Prasugrel
60-‐mg
LD/10-‐mg
MD
+
ASA
Clopidogrel
300-‐mg
LD/75-‐mg
MD
+
ASA
Median
duraFon
of
follow-‐up
=
14.5
months
• Primary efficacy end point: Composite of CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke
• Bleeding-related safety end points: TIMI major or minor bleeding
• Randomization was stratified by UA/NSTEMI or STEMI
• The primary analysis was in the UA/NSTEMI population, with success in this group allowing
analysis in the overall ACS and STEMI populations
Alfonso
Jurado
Román
33. Prasugrel Compared With
Clopidogrel in Patients With
ST-Elevation MI Undergoing
Percutaneous Coronary
Intervention
A Prespecified Subgroup of TRITON-TIMI 38
Lancet
2009;
373:723-‐31
Alfonso
Jurado
Román
38. En
resumen:
TRITON-‐STEMI
(Prasugrel
vs
clopidogrel)
• Eficacia
significa8va
a
30
días
y
15
meses
– Inicio
precoz
acción
(separación
curvas)
• Reducción
de
mortalidad
a
30
días
• Reducción
trombosis
stent
y
eventos
isquémicos.
• Sin
aumento
significa8vo
de
hemorragias
no
relacionadas
con
CABG:
Aumento
de
hemorragias
post-‐CABG:
4%.
• Beneficio
neto
evidente.
Alfonso
Jurado
Román
46. HR,
0.87;
95%
CI,
0.75
to
1.01;
P=0.07
HR,
0.83;
95%
CI,
0.67
to
1.02;
P=0.07
HR,
0.80;
95%
CI,
0.65
to
0.98;
P=0.03
HR,
1.63;
95%
CI,
1.07
to
2.48;
P=0.02
Alfonso
Jurado
Román
47. No
pierda
la
oportunidad
de
criFcar
a
su
oponente…
Subestudio
de
PLATO
con
variable
n.
Alfonso
Jurado
Román
48. No
pierda
la
oportunidad
de
criFcar
a
su
oponente…
Se
omiten
resultados
primeros
30
días
(clave
en
IAMCEST):
perjudican
a
>cagrelor.
Alfonso
Jurado
Román
49. No
pierda
la
oportunidad
de
criFcar
a
su
oponente…
No
significación
de
endpoint
primario.
HR,
0.87;
95%
CI,
0.75
to
1.01;
P=0.07
Alfonso
Jurado
Román
51. • No
existen
estudios
clínicos
randomizados
comparaFvos
• Se
han
intentado
extraer
conclusiones
de
infinitos
subananálisis
que
sólo
deberían
servir
para
generar
hipótesis.
• Ambos
estudios
son
tremendamente
heterogéneos
(muestra
y
diseño):
imposible
comparar
sus
resultados,
y
menos
de
sus
subanálisis.
• En
espera
de
estudios
clínicos
compara8vos…:
– Metaanálisis.
– Comparación
crí>ca
TRITON
Y
PLATO.
– Estudios
compara>vos
farmacodinámicos
Alfonso
Jurado
Román
52. Metaanálisis
• Limitados
por
heterogeneidad.
• Reducción
de
MACE
(incluido
mortalidad)
de
nuevos
an>agregantes
sobre
clopidogrel
con
aumento
de
hemorragias
y
beneficio
neto.
• Globalmente
equivalencia
prasugrel
vs
8cagrelor
• Prasugrel
mayor
eficacia:
– <
trombosis
stent
– <
eventos
isquémicos
recurrentes
• Ticagrelor
mayor
seguridad:
– <
sangrados
Alfonso
Jurado
Román
54. TRITON-‐
STEMI
(Prasugrel
vs
clopidogrel)
• 3534
p
• Superioridad
isquémica
a
los
30
días
• Reducción
mortalidad
30
d.
• Superioridad
mantenida
a
los
15
meses
• Sin
aumentar
hemorragias
(salvo
relacionadas
con
CABG;
sólo
4%)
PLATO
–STEMI
(Ticagrelor
vs
clopidogrel)
• 7544
p
• No
datos
a
30
días
(no
diferencias).
• No
consiguió
demostrar
el
EP
primario
de
superioridad
isquémica
ni
mortalidad
CV.
• Mayor
tasa
de
ictus
con
>cagrelor
1.7
%
vs.
1.0
%;
p=0.02.
• No
diferencia
hemorragias
Alfonso
Jurado
Román
57. • No
diferencias
en
reacFvidad
plaquetar
residual
a
las
2h
(tendencia
a
mayor
inhibición
de
prasugrel).
• Sólo
el
50%
Fenen
inhibición
plaquetar
eficaz
a
las
2h.
• Al
menos
4
h
son
necesarias
para
an>agregación
eficaz
en
la
mayoría
de
pacientes.
• Esto
no
se
refleja
en
diferencia
de
eventos
clínicos
entre
ambos
fármacos.
Alfonso
Jurado
Román
77. ¿Por
qué
tan
poco
uso
prasugrel
(nuevos
anFagregantes)?
• Si
son
más
eficaces…
• Si
son
coste-‐efec>vos
• ¿cuál
es
el
problema?
Ley
de
la
inercia:
“Todo
cuerpo
permanecerá
en
su
estado
de
reposo
o
movimiento
uniforme
y
recGlíneo
a
no
ser
que
sea
obligado
por
fuerzas
externas
a
cambiar
su
estado”.
Isaac
Newton
Alfonso
Jurado
Román
79. Conclusiones
I
• Todos
los
estudios
son
cri8cables.
• SCACEST
e
ICP
primaria
escenario
de
mayor
riesgo
trombó8co.
• Inercia
a
uso
de
clopidogrel
asociado
a
AAS,
pero
limitaciones:
– Inicio
lento
de
acción.
– Variabilidad
respuesta.
• Uso
marginal
de
nuevos
an8agregantes:
– Raro
por
ser
más
eficaces
y
eficientes
– Visión
de
gasto
“cortoplacista”
errónea
– Inercia.
Alfonso
Jurado
Román
80. A
falta
de
comparaciones
directas
prasugrel
vs
>cagrelor…
• Basándonos
en
evidencia
cienyfica
en
STEMI:
– Prasugrel
reduce
MACE
y
Mortalidad
a
30d
y
a
15
meses/Ticagrelor
NO.
– Prasugrel
reduce
más
trombosis
stent
y
eventos
isquémicos.
– Ninguno
aumenta
hemorragias
significa>vamente.
• Basándonos
en
senFdo
común:
– STEMI
e
ICP
primaria:
mayor
riesgo
trombó>co.
– An8agregante
que
produzca
mayor
an8agregación
durante
ICP
primaria
y
reducción
de
eventos:
PRASUGREL.
• Basándonos
en
preferencia/”comodidad”
del
paciente:
– Aumentar
cumplimiento:
una
toma
diaria
(prasugrel)
vs
2
(Ticagrelor).
– Reducción
40%
costes
con
prasugrel
vs
>cagrelor.
Alfonso
Jurado
Román
81. Conclusión
III
UA/NSTEMI
STEMI
Stable
Angina
JJ
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
Alfonso
Jurado
Román
82. Conclusión
IV
En
STEMI
e
ICP
primaria
“Yo,
prasugrel
a
todos”
Alfonso
Jurado
Román
83. Muchas
gracias
Alfonso
Jurado
Román
Hospital
General
Universitario
de
Ciudad
Real
alfonsojuradoroman@gmail.com
Alfonso
Jurado
Román