Sevrage tabagique atelier brazza 2 [mode de compatibilité]
1. TABAC ET ARTERE
ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE
Roger Moyou-Mogo
Moyou-
Médecin vasculaire
Tabacologue
Cergy-
Cergy-Pontoise
roger.moyou-
roger.moyou-mogo@orange.fr
2. ROLE DETERMINANT DU MEDECIN
VASCULAIRE
CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE
• Quel est l'impact du tabagisme
dans les maladies cardiovasculaires ?
• Quels sont les bénéfices cardiovasculaires
à attendre de l'arrêt du tabac ?
• Comment le médecin vasculaire peut-il
plus s'investir dans le sevrage tabagique ?
3. OBJECTIFS
• Face à un patient fumeur:
– Ne pas nuire.
– Etre utile.
– Etre efficace.
– Sans perdre du temps pendant une
consultation de médecine vasculaire.
4.
5. MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME
Hommes Femmes
30-
30-69 ans > 70 ans 30-
30-69 ans > 70 ans
Mortalité totale 19% 18% 5% 5%
4 833 000 2 280 000 1 556 000 410 000 587 000
K poumon 77% 82% 44% 54%
848 000
Cardio vasc 24% 12% 6% 4%
1 690 000 848 000 476 000 143 000 223 000
Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52
847-
6. AOMI et tabac
• Depuis 1911.
• Claudication intermittente X 6 chez les
gros fumeurs.
Erb W. Munch Med Wochenschr 1911;2:2487.
7. AOMI et Tabac
• Principal FDR d’AOMI.
– RR AOMI >> coronaires et artères cérébrales (TASC)
• 50% à 78% des AOMI sont attribuables
au tabac. Willigendael E.M & al. J Vasc Surg 2004; 40:1158-65
8. AOMI et tabac
• AOMI se déclare 10 ans plus tôt chez le fumeur.
• À risque identique.
• Le taux d’amputation est X 2.
• Risque d ’occlusion postopératoire des pontages aorto-fémoraux X
3.
• Taux de perméabilité à 5 ans des pontages sous inguinaux est
divisé par 2.
• Le taux de mortalité peri-opératoire x 5 par rapport aux patients
non-fumeurs.
• Risque de coronaropathie x 4.
TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28
9. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER
• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents
tôt,
coronaires aigus du sujet jeune
• Intervient sans véritable seuil
ni d’intensité,
ni de durée de consommation,
compte tenu des mécanismes mis en cause
dominés par le spasme et la thrombose,
thrombose,
véritables starters des accidents coronaires
aigus
10. INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes
fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde
16
ODDS RATIO 99% IC
8
4
2
1
0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40
Nombre de cigarettes fumées par jour
11. OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14)
OR
(95%CI)
Risk of AMI associated with type of tobacco used
Chew
Filter Non filter Beedies Pipes, Chew +
Never
Cigares Smoke
Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58
647–58.
12. « …La consomation
de chicha augmente le
risque d’IDM, avec un
OR of 2.16
(95% CI 1.06–4.39) »
1.06–
Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58
647–58.
13. TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE
Effets sur le système cardiovasculaire
beaucoup plus importants
que ceux attendus de la comparaison
de l’exposition relative
des fumeurs actifs et passifs
Méta analyse: augmentation de 31%
du risque de cardiopathie ischémique
(RR IC 95% 1,21 à 1,41)*
Barnoya J, Glantz SA
Circulation 2005; 111: 2684-98
2684-
14. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER
• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents
tôt,
coronaires aigus du sujet jeune
• Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de
consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par
le spasme et la thrombose, véritables starters des accidents coronaires aigus
thrombose,
• Dont la correction,
en l’occurrence l’arrêt total,
peut être rapidement efficace avec le
meilleur rapport coût/bénéfice parmi les
actions de prévention cardiovasculaire
15. Baisse de la mortalité coronaire
attribuable à la modification des facteurs de risque
en Grande Bretagne et au Pays de Galles
entre 1981 et 2000
PI
TABAC
PI=83%
PII
PII=17%
Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19
16. BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE
• Suivi de patients après infarctus du myocarde
Décès - 50% chez les fumeurs sevrés
Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22
49:416-
• Après pontage
Risque de réintervention X 2,5 à un an chez les fumeurs
Voors AA et al Circulation 1996; 93: 42-7
42-
• Après angioplastie
Risque d ’IDM et de décès X 1,4 à 4,5 ans chez les
fumeurs Hasdai D et al N Engl J Med 1997; 336: 755-61
755-
• Après infarctus
Risque de décès par troubles du rythme est augmenté
chez les fumeurs Peters W et al J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92
17. REDUCTION DU RISQUE DE DECES
LIEE AU SEVRAGE
CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS
Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000
• 12603 Fumeurs
• suivi de 3 à 7 ans
Sevrés Non Sevrés
nb décès nb décès
5659 1044 6944 1884
18,4% 27,1%
RR (IC 95%)
0,64 (0,58-0,71)
(0,58-
Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86-97
86-
18. AOMI et tabac
BENEFICE DU SEVRAGE
• Diminution de douleur au repos.
• Augmentation de 50 % du PM.
• Diminution du taux d ’intervention chirurgicale de 3 à 4 fois.
• Diminution du taux de mortalité péri-opératoire.
• Le pourcentage d ’IDM est 4 à 5 fois plus faibles.
• Le taux de mortalité à 10 ans, est 4 fois moins important par
rapport aux patients fumeurs.
TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28
19. ARRET DE LA CONSOMMATION DE
TABAC
Bénéfice rapide
- action sur la vasomotricité coronaire
- action sur la thrombose
20. EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A
L’AGE DE 35-44 ANS OU DE 55-64 ANS
35- 55-
Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer…
fumer…
…mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice !
Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28
1519-
21. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC
Coût négligeable
110 à 280 €
par année de vie gagnée
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80
274-
22. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER
• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet
tôt,
jeune
• Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu
des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose, véritables
thrombose,
starters des accidents coronaires aigus
• Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le
meilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire
• Dont la prise en charge médicale
est malheureusement encore très
insuffisante.
insuffisante.
23. OBJECTIFS
• Définir les tests de dépendance.
• Evaluer les dépendances tabagiques d’un
patient.
• Analyser avec le patient les causes
d’échecs d’un sevrage tabagique.
• Renforcer la motivation du patient au
sevrage tabagique.
24. Le tabagisme est un comportement
Le tabagisme est un
comportement Sensations de manque
entretenu et amplifié
par une dépendance • Renforcement
pharmacologique négatif
(nicotine).
Comportement
(habitudes)
Renforcement positif
Sensations positives
source : Pr G Lagrue
25. 100 - % d’abstinents
90 - Heroïne
80 - Tabac
70 - Alcool
60 -
50 - LE TABAC EST UNE DROGUE DURE !
40 -
30 -
20 -
10 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hunt et al J.Clin Psychol 1971: 27; 455-6 Mois
26. Le tabagisme s’évalue
• Dépendance à la nicotine
– Maladie chronique.
– Comme:
• HTA
• Diabète
– Traitement adapté
27. Statut tabagique
« tabacomètre »
• Fumeur actif.
• Prêt à l’arrêt : aide.
• Pas prêt pour l’arrêt : conseil minimal, motivation.
• Non-fumeur.
• Ex fumeur.
• Ancien fumeur.
28. EVALUATION DU TABAGISME
• DEPENDANCE
– PHARMACOLOGIQUE.
– PSYCHO-COMPORTEMENTALE.
• MOTIVATION A L’ARRET
29. Les outils disponibles
• Neuro-Pharmacologique
• Test de FAGERSTROM
• CO
• Cotinine
• Psycho-Comportementale
– Évaluation du comportement tabagique
• QCT (questionnaire de comportement tabagique)
• Test de HORN
– Évaluation des comorbidités psychologiques
• Questionnaire HAD
• BECK
• Motivation
• Q-mat
• Test de Richmond
30. Testêtre réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
1. Le matin, combien de temps après vous
de Fagerström
Dans les 5 minutes 3
6-30 minutes 2
31-60 minutes 1
Plus de 60 minutes 0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
(p.ex. cinémas, bibliothèques)
Oui 1
Non 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? Interprétation
A la première de la journée 1
A une autre 0 0-3 non dépendant
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 4-6 dépendant
10 ou moins 0
11-20 1 7-10 très dépendant
21-30 2
31 ou plus 3
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que
durant le reste de la journée?
Oui 1
Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la
journée ?
Oui 1
Non 0
Source: Fagerström
traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
31. Score dépendance simplifiée
syndrome de manque, compulsion
1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous
votre première cigarette ?
Interprétation
Dans les 5 minutes 3
6-30 minutes 2 0-2 non ou peu dépendant
31-60 minutes 1 3-4 dépendant
Plus de 60 minutes 0 5-6 très dépendant
2. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins 0
11-20 1
21-30 2
31 ou plus 3
32. Questionnaire d’évaluation de la motivation
• Pensez vous que, dans 6 mois :
- Vous fumerez toujours autant ?
- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?
0
- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?
2
- Vous aurez arrêté de fumer 4
8
• Avez vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?
- Pas du tout 0
- Un peu 1
- Beaucoup 2
•
- Enormément
Pensez vous que, dans 4 semaines:
3
- Vous fumerez toujours autant ?
- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 0
- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 2
- Jamais Vous aurez arrêté de fumer 4
6
• Vous arrive –t-il de ne pas être content(e) de fumer ?
0
- Quelquefois 1
- Souvent 2
- Très souvent 3
-
Test de Lagrue-Légeron
33. Questionnaire d’évaluation de la motivation
• Score 6: motivation insuffisante
– renforcer la motivation du fumeur
– aborder à nouveau son désir de s ’arrêter, et
évaluer sa motivation lors d ’une prochaine
consultation
34. Questionnaire d’évaluation de la motivation
• Score de 7à 13: motivation moyenne
– rechercher, pour mieux les lever, les
obstacles à l ’arrêt
– rechercher, les bonnes raisons de s ’arrêter
– refaire le point sur son désir de s ’arrêter
lors d ’une prochaine consultation
35. Questionnaire d’évaluation de la motivation
• Score 13: bonne motivation
– explorer les tentatives antérieures
– traitement du sevrage tabagique
– prévention des rechutes
36. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Ne recommence pas
résolution
25-50 %
Maintien
Fumeur
Recommence
satisfait
Arrête
Pré-intention action
40-60 % 10-30 %
Envisage de Essaie
s’arrêter d’arrêter
intention Décide de préparation
Source : Prochaska and Di Clemente, s’arrêter
Am Psychologist 1999,47:1102
38. Conseil minimal :
objectifs
• S’approprier et utiliser de manière
systématique le conseil minimal.
39. Le conseil minimal :
caractéristiques
• Efficacité :
– Créer la motivation à arrêter.
– Obtenir un taux élevé d ’arrêt à la suite de l’intervention.
– Mener à un sevrage tabagique maintenu à long terme.
• Acceptabilité :
– des outils interventions qui conviennent aux médecins.
– Une durée d’intervention qui n’excède pas 5mn.
– Obtenir une satisfaction générale de la part des médecins et les
patients.
Behavourial Science in relation to medicine, Newcastel, Australie 1986
40. Première étude sur le conseil
minimal
• Etude randomisée et contrôlée.
– Groupe témoins.
– Groupe avec questionnaire, conseil directif d’arrêt,
+brochure,+annonce d’un contrôle dans l’avenir.
• Résultats :
– 0,3 % (témoins) versus 5,1 %.
– soit 17 fois mieux
Russel et al.Effect of general practitioners advice against smoking.Br Med J 1979;2:231-5
41. Autres études randomisées sur
le conseil minimal
Etudes Traitements Résultats Résultats
témoins conseils à 1 an
Slama 1995 Conseil 0,5 1,9
minimal
Fowler 1992 Conseil 0,9 3,6
minimal
Comas- Education 1,3 4,5
Fuentes 1996 sanitaire
42. Conseil minimal :
étude randomisée
• Région PACA France.
• 5000 patients, 300 médecins.
• Méthode:
– Question :
• Est ce que vous fumez ?
• Voulez-vous arrêter de fumer?
– Repense:
• Si oui, remise de brochure.
• Si non, invitation à réfléchir, et en reparler la prochaine fois.
• Résultats:
– 2 % d ’arrêt avec le conseil minimal.
– 200 000 fumeurs en moins par an en France.
• Slama et al. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial
in France. Tobacco control 1995; 4:162-9
43. Conseil minimal 3
Est-ce que vous fumez ?
non oui
Est-ce que vous voulez arrêter ?
non oui
Donnez un document
Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53
44. Le conseil minimal :
la population cible
• Fumeurs consultant pour autre chose que
l’arrêt du tabac.
• Fumeur « heureux ».
• Fumeur pas prêt pour l’arrêt.
45. MOTIVATION
• Définitions:
– « C’est l’action combinée des forces conscientes et
inconscientes qui justifient un comportement » Larousse
– « C’est la probabilité qu’un individu adhère,
s’engage et poursuive une démarche spécifique de
changement »Conseil des études philosophiques des USA
• Élément clé dans la réussite de l’arrêt du tabac.
• Elle se construit très progressivement.
46. Les étapes de la Motivation
Modèle P.A.D.I.M
– Posséder l ’information : on dit que fumer est
dangereux.
– Adhérer à l ’information : je sais que fumer est
dangereux.
– Décider : je sais que le tabac est dangereux pour ma
santé, je me prépare à arrêter.
– Initier le changement : J’arrête de fumer.
– Maintenir : je veux continuer à ne pas fumer.
Legeron et al 2001
47. Les composantes de la motivation
L’influence de l’environnement
• Social et culturel
• Familial et professionnel
• Publicité
Information
Danger, la peur
Mais, Jamais la seule connaissance
d'un risque n’a suffit à modifier un
comportement.
Risque d’échec, de démotivation,
et de déni.
Augmentation des mécanismes de défense.
48. Les composantes de la motivation
rôle déterminant du médecin
Stratégies:
• L’empathie et l’alliance thérapeutique.
• Établir une relation de collaboration sans culpabiliser.
• La double évaluation:
• Aider le patient à percevoir les méfaits du tabac sur sa santé. (plaque athérome,
etc.…)
• Aider à accroître la confiance qu’il a à réussir son arrêt. (valoriser les succès
antérieurs, proposer des solutions adaptées, etc... )
• L’ambivalence:
• Balance décisionnelle.
• Aider le patient à percevoir les avantages et les inconvénients
– À continuer de fumer
– À arrêter de fumer
• Faire basculer la balance vers l’arrêt.
Objectifs:
– accroître et renforcer la motivation
continuer
BENEFICES
49. La boite à motivation
Prise de décision d’arrêt
Période de dissonance
Maturation Niveau de perception des
messages
De la
Motivation Fumeur Heureux
52. TRAITEMENT DU SEVRAGE
Environnement
Besoin Physique
Besoin Psychologique
• Manque
• Nervosité
Plaisir
• Irritabilité…ét
Stimulation intellectuelle
c
Réponse au stress
Moral
Appétit,Poids…etc
Nicotine
Bupropion
Varenicline TCC
Psy
Diététique
Envie de Fumer
53. I. Pharmacothérapies du tabagisme :
TSN
Anti-dépresseurs : bupropion
Agonistes partiels des récepteurs
Produits en développement ?
54. Synthèse : Cochrane Library Cahill 2007
vs placebo OR IC 95%
TSN toutes formes (105 études) 1,77 1,66-1,88
bupropion (31 études) 1,94 1,72-2,19
12 sem vs placebo OR IC 95%
varenicline - abstinence continue à 3,22 2,43-4,27
S 52 (4 études)
55. Les outils de la substitution nicotinique
Gomme (2 mg – 4 mg (10- 20 % suivant importance soutien
psychologique associé).
- Composante comportementale importante
- Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée
- Difficultés : troubles buccopharyngés, si mal utilisées,
Timbre
- Nicotine délivrée en continu à doses importantes (5 à 21 mg).
- Posologie facile à fixer.
- Résultats 20-60% sujets abstinents en fin de traitement (2-3
mois)
• Comprimés
• inhaleur
Source : G Lagrue
56. Indications de la substitution nicotinique chez les
cardiaques et vasculaires
L’arrêt du tabac est une urgence vitale
coronarien fumeur : vasoconstrictions répétées
HbCO élevé risque ++
Myoglobine-CO
•Effets bénéfiques immédiats de l’arrêt :
– suppression de l’effet vasoconstricteur
– diminution du risque de thrombose
– augmentation de la fluidité sanguine
– meilleure oxygénation
•La substitution nicotinique est toujours moins dangereuse
que la poursuite du tabagisme.
Source : Conférence Consensus 1998
57. Indications de la substitution nicotinique
chez la femme enceinte
La nicotine passe le placenta et s'accumule dans
le liquide amniotique du foetus.
Il faut dans un premier temps proposer des
techniques non médicamenteuses chez la femme
enceinte qui continue à fumer.
En cas de poursuite du tabagisme proposer selon
l'AMM une substitution nicotinique en utilisant
de préférence gommes ou timbres retirés le soir
au coucher.
L'absence de nicotine délivrée la nuit permet
d'éviter l'accumulation de nicotine dans le
liquide amniotique.
Source : G Lagrue
59. Mécanismes d'action
Dopamine
– inhibition partielle de la recapture
– augmentation de la dopamine extracellulaire dans
le nucleus accumbens
Noradrénaline
– inhibition de la recapture +++
– concentration, syndrome de sevrage
Récepteurs nicotiniques
– antagonisme
62. Mécanisme d’action
• Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à
l’acétylcholine α4 β2 4
– Un mécanisme d’action original
– Spécifiquement développé pour le sevrage tabagique
4- CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit
63. Champix® (varénicline) : agoniste partiel,
hautement sélectif vis-à-vis des récepteurs α4β2 4
Nicotine Champix®
Noyaux Noyaux
Accumbens Accumbens
(nAcc) (nAcc)
Aire Tegmentale Aire Tegmentale
Ventrale (ATV) Ventrale (ATV)
La liaison de la nicotine au récepteur nicotinique Champix cible les récepteurs nicotiniques neuronaux
α4β2 dans l’aire tegmentale ventrale, est α4β2 par un double mode d’action : effet agoniste
responsable de la libération de dopamine dans le partiel et effet antagoniste (en présence de nicotine).
noyau Accumbens 2,3 Cela aboutit à une libération moindre de
dopamine, ainsi qu’à une inhibition de la liaison
de la nicotine aux récepteurs α4β2 4
2- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328(7434):277-9.
3- Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005;8(11):1465-70.
4- CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit
64. THERAPIES COMPORTEMENTALES ET
COGNITIVES
• Apprentissage de l ’auto contrôle
• Gestion du stress
• Techniques d’affirmation de soi
→ Efficacité démontrée
→ Favoriser la formation initiale
la formation continue
65. CE QU’IL FAUT RETENIR…
● Le tabagisme représente la plus importante
cause de mortalité cardiovasculaire
« évitable »
● Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité
ni de durée de consommation
● Il s’agit d’une maladie chronique à rechutes
nécessitant une prise en charge médicalisée
66. ● Le sevrage tabagique a le meilleur rapport
coût/bénéfice parmi toutes les actions de
prévention cardiovasculaire
● Le bénéfice est rapide et d’autant plus
important que le sevrage est précoce
● Ce bénéfice est également majeur en prévention
secondaire
67. ● Le tabagisme est le facteur de risque
dont la prise en charge médicale
est encore la plus insuffisante
● Le médecin vasculaire comme le
cardiologue doit s’impliquer
de façon concrète et au quotidien
dans l’aide au sevrage tabagique
…c’est à dire:
68. • L’exemple d’un corps médical ne fumant pas
• Une volonté ferme et déterminée de prendre en charge
ce facteur de risque, au même titre que les autres
• La conviction que cela est efficace et utile
• La capacité d’informer précisément sur les risques du
tabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage
• L ’acquisition d ’une formation suffisante avec l’utilisation
des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité
• Le suivi et le soutien prolongés des sujets sevrés
69. CONCLUSION
• Évaluer le tabagisme, et en particulier la motivation et
la renforcer si nécessaire est une action fondamentale
que le médecin doit mener avec tout patients fumeurs.
• Sans motivation forte, il n’y a pas d’arrêt réussi et
durable.
• C’est en renforçant la motivation que les
thérapeutiques médicamenteuse de sevrage tabagique
trouvent pleinement leurs places et leurs efficacités.
• Le rôle du médecin est déterminant.
