1. Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2, ?? à ?? 11
PATHOLOGIEARTÉRIELLE
© Ed. ESKA, 2006
Introduction
L’index de pression systolique à la cheville (IPSC) est
un puissant facteur prédictif de la mortalité totale et cardio-
vasculaire dans la population générale et chez les patients
coronariens. Son utilisation est un moyen simple, rapide et
peu coûteux pour appréhender la perfusion distale des
membres inférieurs et évaluer le retentissement hémodyna-
mique des éventuelles lésions artérielles en amont. Pour le
calculer, une sonde doppler 8 - 10 MHz est nécessaire et
permet, en suivant un protocole strict, de mesurer les pres-
sions systoliques humérales et à la cheville puis d’en faire le
rapport qui doit être compris entre 0,9 et 1,3 pour éliminer
une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI). En deçà, le diagnostic est retenu ; au delà, les
valeurs sont jugées comme ininterprétables, témoignant
d’une incompressibilité des artères. Cet examen non invasif,
a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 90 %.
L’examen « gold standard » qui est l’échographie doppler
artérielle des membres inférieurs, a lui une sensibilité de 63
Intérêt du calcul de l’index de pression systolique
à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique
dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante
des membres inférieurs (AOMI) et analyse
des facteurs de risque
A. ROUQUETTE 1
, J. TOMAS 1
, C. LEBORGNE 1
, C. DAGORNE 1
F. RAGUIN 2
, M.-S. FERNANDEZ 2
, S. FANELLO 1
1. Département universitaire de santé publique – CHU Angers, 49933 Cedex – sefanello@chu-angers.fr
2. Service de médecine interne – CHU Angers, 49933 Cedex 9.
SUMMARSUMMAR YYRÉSUMÉRÉSUMÉ
Cette étude préliminaire a donc permis d’apporter un argu-
ment de plus quant à l’intérêt de la mesure de l’IPSC à l’aide d’un
tensiomètre automatique basé sur la méthode oscillométrique,
dans le dépistage de l’AOMI. La valeur prédictive positive ainsi
calculée varie de 0,72 à 0,96 selon que l’on considérait les perdus
de vue comme négatifs ou positifs à l’écho doppler. Les principaux
facteurs de risque retrouvés étaient le tabagisme et l’existence
d’antécédents cardiovasculaires ; l’abolition des pouls n’était
constatée que chez un sujet pathologique sur deux. Quant à la
fibrillation auriculaire, elle était souvent associée à une IPSC non
chiffrable. Ces résultats nécessitent d’être confirmés par une
étude comportant des effectifs plus grands et par la réalisation
systématique d’une échographie doppler des membres inférieurs à
tous les sujets quelque soit la valeur de l’IPSC.
Mots clés : AOMI, IPSC, Plethysmographie, Doppler.
The present study confirms the interest in the use of automatic
manometer to determine the Ankle Brachial Index (ABI) in detec-
tion of Peripheral artery disease (PAD). It’s predictive value vary
between 0.72 to 0.96 considering patients loosed sight of, as posi-
tive or negative with Doppler measure. Main risk factors were
smocking and past cardiovascular diseases. Taking pulse was not
discriminant. Atrial fibrillation was often associated with missing
blood pressure measurements. These results may be confirmed
with futures studies including more patients.
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2. à 95 % et une spécificité de 85 à 100 % pour des sténoses
supérieures à 50 % et les occlusions [1-4].
L’AOMI a une prévalence d’environ 12 % dont 60 à
80 % correspondent à une population asymptomatique. Elle
augmente avec l’âge, concernant 18 % des sujets âgés de
plus de 65 ans.1, 4 L’utilisation de tensiomètres automa-
tiques basés sur la technique d’oscillométrie serait donc un
moyen simple, rapide, reproductible et très utile aux prati-
ciens n’ayant pas la pratique d’un appareil Doppler pour cal-
culer cet index et dépister l’AOMI. Cette technique est
basée sur l’observation d’oscillations enregistrées dans la
poche gonflable du tensiomètre lors de son dégonflage. Les
appareils automatiques sont munis d’un algorithme propre à
chacun, permettant alors l’estimation des pressions arté-
rielles systoliques et diastoliques. C’est cet algorithme
employé, qui détermine la fiabilité et la reproductibilité des
appareils automatiques [5-6]. Ainsi, en plus des avantages
déjà cités, cet examen rend la mesure de la pression arté-
rielle indépendante de l’examinateur et permet la non prise
en compte des bruits parasites.
Une étude récente consistant à mesurer l’IPSC pour
chaque patient à l’aide de la méthode « gold standard » du
doppler et celle oscillométrique des appareils automatiques,
a révélé une excellente corrélation entre les deux méthodes
[7]. De même, une autre étude américaine, réalisée sur
201 patients, a comparé ces deux méthodes. Les résultats
ont révélé une différence d’IPSC, entre les deux méthodes,
qui suivait une distribution normale [8].
Plusieurs études ont été réalisées dans le but de déter-
miner la méthode de calcul de l’IPSC la plus prédictive de
la progression ischémique des membres inférieurs, des évé-
nements cardiovasculaires dans l’AOMI et de la mortalité
[9-11]. Mais l’essentiel étant d’adopter la même méthodo-
logie pour l’ensemble de l’étude, nous avons pris la décision
de faire le rapport entre la pression systolique la plus élevée
à la cheville et la moyenne des pressions humérales droite et
gauche ou la pression systolique humérale la plus élevée si
le différentiel droite/gauche était ≥ 15 mmHg (suspicion de
sténose sous-clavière), cette méthode de calcul étant recom-
mandée par l’American Heart Association [12].
Notre étude avait pour but de vérifier la fiabilité de la
méthode oscillométrique dans le calcul de l’IPSC et donc de
permettre l’utilisation de ce moyen simple et rapide comme
test standardisé dans le dépistage de l’AOMI par l’ensemble
des praticiens.
Méthodes
Sujets
Ont été inclus 101 patients âgés de plus de 65 ans, hos-
pitalisés dans un service de médecine interne dans un
centre hospitalier universitaire (CHU) sur période de six
mois (d’avril à septembre 2006) et ayant donné leur
consentement. N’étaient pas inclus ceux qui présentaient
une AOMI stade IV de la classification de Leriche et
Fontaine, ceux ayant contracté une phlébite récente de
moins de deux semaines ou ceux ayant un « Mini Mental
State » MMS, inférieur au seuil empêchant tout consente-
ment à l’examen.
Matériel
Les pressions systoliques étaient mesurées à l’aide d’un
tensiomètre automatique PANASONIC modèle EW 3106,
validé par équivalence et sur la liste des modèles d’auto ten-
siomètres validés par l’AFSSAPS [5, 13, 14]. Cependant, il
n’a été validé pour le moment, que pour les mesures de pres-
sion artérielle aux membres supérieurs.
Cet appareil était muni d’un brassard adulte et d’un bras-
sard pédiatrique utilisés en fonction de la circonférence du
bras ou de la cheville ; les recommandations pour permettre
une bonne mesure de la pression artérielle étant un brassard
recouvrant les 2/3 de la longueur du bras et les 2/3 de sa cir-
conférence [5].
Méthodes
Les pressions systoliques étaient mesurées chez un
patient au repos en décubitus dorsal depuis 10 à 15 minutes
en plaçant le brassard du tensiomètre automatique au bras et
à la cheville du même côté afin d’obtenir des résultats au
même instant, une mesure était réalisée au niveau de l’artère
tibiale postérieure et une seconde au niveau de l’artère
tibiale antérieure.
Toutes les mesures étaient relevées par le même opé-
rateur.
À la suite de cet examen, un questionnaire était rempli
afin d’obtenir des données concernant le contexte cardio-
vasculaire du patient : les facteurs de risques cardiovascu-
laires, la symptomatologie et le traitement en cours.
Enfin, l’examen clinique permettait de noter en particu-
lier la présence des pouls distaux (tibial postérieur et
pédieux), d’un souffle vasculaire iliaque ou fémoro-poplité
et d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
(ACFA).
Après le calcul de l’IPSC par la méthode sus citée, si la
valeur était strictement inférieure à 0,9 ou nulle (tensions
imprenables considérées comme pathologiques), une écho-
graphie doppler artérielle des membres inférieurs était
demandée afin de confirmer l’existence d’une AOMI.
Analyse statistique
Les informations ont été traitées grâce au logiciel SPSS
et l’utilisation des tests du Khi deux et exact de Fisher pour
déterminer une significativité entre les différents paramètres
analysés.
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3. Résultats
Description de la cohorte
On retrouvait dans les 101 patients sélectionnés autant
de femmes que d’hommes et la moyenne d’âge de la cohorte
était de 81,9 ± 7,4 ans (82,7 ± 7,5 chez les femmes, 81 ± 7,2
chez les hommes).
En dehors de l’âge, 16,8 % des patients ne présentaient
aucun facteur de risque cardiovasculaire, 1/3 en avaient un,
1/3 deux et 1/4 au moins trois. En moyenne, les patients
avaient 1,6 ± 1 facteurs de risque cardiovasculaire.
Dans l’ensemble de la cohorte :
– 8,9 % des patients fumaient du tabac quotidiennement ;
– 16,8 % des patients étaient obèses ;
– 51,5 % des patients souffraient d’HTA ;
– 15,8 % étaient diabétiques ;
– 17,8 % présentaient une dyslipidémie ;
– 36,6 % avaient des antécédents cardiovasculaires per-
sonnels (dont 29,7 % n’en révélaient qu’un seul, contre
5,9 % avec deux antécédents et 1 % avec trois antécé-
dents) ;
– 5,9 % des patients alléguaient des antécédents cardio-
vasculaires familiaux.
En raison des critères d’exclusion (AOMI connue) et de
l’âge de la population, 94,1 % ne se plaignaient d’aucun
symptôme à la marche. De même, aucune personne ne pré-
sentait de douleurs de décubitus.
Les pouls périphériques étaient perçus à gauche chez
74 % des patients face à 26 % où il manquait au moins un
pouls. Les résultats étaient les mêmes du côté droit et, de
manière bilatérale, au moins un des pouls périphériques est
absent chez 28 % de la cohorte.
Enfin, un quart de la cohorte (23,8 %) présentait une
fibrillation auriculaire.
Valeur prédictive positive de la méthode
oscillométrique de mesure de l’IPSC
Le tableau 1 indique la répartition des patients en fonc-
tion de la valeur de l’IPSC mesuré du côté droit, du côté
gauche et bilatéral en appliquant la méthode de calcul sus
citée. La proportion de patients ayant un IPSC pathologique
(IPSC < 0,9 et non chiffrable) représentait 25 % soit
25 patients. Cependant, nous avons eu à déplorer trois refus
et trois décès avant la réalisation de l’échographie doppler.
19 examens ont donc été pratiqués et tous sauf un se révé-
laient positifs confirmant ainsi le diagnostic d’AOMI. La
valeur prédictive positive (VPP) se situait entre 0,96 et
0,72 selon que l’on considérait les perdus de vue comme
positifs ou négatifs à l’examen de référence, l’échographie
doppler.
Facteurs liés à la découverte d’un IPSC
pathologique
La proportion d’hommes dans la sous cohorte ayant un
IPSC pathologique était de 62,5 % contre 45,3 % dans la
sous cohorte ayant un IPSC > 0,9. Aucune liaison significa-
tive n’a donc été mise en évidence entre le sexe et la mesure
de l’IPSC (degré de signification p = 0.165).
Dans le tableau 2 sont indiqués les risques relatifs de la
découverte d’un IPSC pathologique pour chaque facteur
étudié ainsi que leur degré de signification.
Enfin, dans la cohorte de patients ayant un IPSC non
chiffrable, 18,8 % souffraient d’une fibrillation auriculaire
contre 42,1 % chez les patients ayant un IPSC chiffrable.
La relation entre fibrillation auriculaire et IPSC non chif-
frable a été étudiée par un test exact de Fisher qui ne met-
tait pas en évidence de lien significatif avec un degré de
signification p = 0,0546.
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IPSC Côté Côté
droit gauche
bilatéral
< 0.9 : pathologique 5 % 3 % 14 %
> 0.9 : non pathologique 83 % 80 % 76 %
IPSC inchiffrable 12 % 17 % 10 %
Tableau 1. Répartition des patients en fonction de l’IPSC mesuré.
Facteurs Significativité RR Écart type
HTA 0,07 1,92 0,91 < RR < 4,05
Diabète 0,53 1,33 0,58 < RR < 3,02
Dyslipidémie 1 000 0,88 0,34 < RR < 2,25
Tabac 0,026* 3,72 1,48 < RR < 9,3
Obésité 1 000 0,94 0,37 < RR < 2,39
ATCD cardiovasculaires personnels 0,0004* 3,67 1,76 < RR < 7,68
ATCD cardiovasculaires familiaux 0,63 1,38 0,42 < RR < 4,51
Fibrillation auriculaire 0,028* 2,14 1,11 < RR < 4,12
Absence de pouls périphériques 0,007* 3,32 1,72 < RR < 6,41
Tableau 2. Principaux facteurs liés à un IPSC < 0,9 après analyse multivariée.
IPSC : index de pression systolique à la cheville ; * : différence significative fixée au seuil de 0,05.
n = 101
IPSC : index de pression systolique à la cheville.
Le test du CHI-2 ne montre pas de différence significative (p = 0.492)
dans la répartition des patients ayant un IPSC pathologique en fonc-
tion du coté considéré.
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4. Discussion
La méthode de mesure de l’IPSC par oscillométrie
s’avère être une bonne méthode de dépistage de l’AOMI
comme en témoigne la valeur prédictive positive que nous
avons trouvé dans cette étude. De plus, cette méthode a
l’avantage d’être simple et accessible à l’ensemble des pra-
ticiens qui n’ont pas besoin de formation spécifique pour
apprendre à l’utiliser. Ceci va dans le sens d’un meilleur
dépistage de l’AOMI qui deviendrait plus systématique car
plus accessible. Cependant, il faut rappeler que le tensio-
mètre automatique utilisé ici n’a pas encore été validé pour
la mesure des pressions artérielles au niveau des membres
inférieurs et que les brassards n’étaient pas parfaitement
adaptés aux membres inférieurs. Dans leur étude,
Benchimol et al ont réalisé une étude préliminaire de vali-
dation des mesures de pressions artérielles aux membres
inférieurs réalisées par l’appareil automatique qu’ils avaient
choisi (OMRON M4 HEM 722) en les comparant aux
mesures simultanées intra artérielles dans l’artère fémorale
homolatérale. Une très bonne corrélation en était ressortie
chez les patients où la mesure automatique s’était avérée
possible (r = 0,99, EE = 0,05, p < 0,001) mais lorsque la
pression était basse, le tensiomètre automatique était inca-
pable de mesurer la tension [7]. C’est cette particularité qui
justifie le classement des IPSC inchiffrables en IPSC patho-
logiques ; en effet, devant une tension humérale normale,
l’impossibilité de mesurer la pression aux membres infé-
rieurs témoigne d’un flux artériel très sévèrement détérioré.
Concernant ce classement, un autre fait intéressant est
ressorti de notre étude lors de l’analyse de la relation entre
fibrillation auriculaire et possibilité de chiffrer ou non
l’IPSC. Le test exact de Fisher donnait un « p » à 0,0546 qui
indique que cette relation est à la limite de la significativité,
ce qui compte tenu de l’effectif réduit en question peut sug-
gérer qu’un effectif plus important pourrait mettre en évi-
dence une différence significative. Il est important de définir
plus précisément cette relation car l’impossibilité de
mesurer correctement les tensions dues à un trouble du
rythme auriculaire constitue un biais en faussant le calcul de
l’IPSC. En effet le risque relatif de découverte d’un IPSC
pathologique chez les patients souffrant de fibrillation auri-
culaire a été estimé dans notre étude à 2,14 (Intervalle de
confiance à 95 % : 1,11 < RR < 4,12) avec un degré de
signification p = 0,028. La notion de fibrillation auriculaire
comme facteur de risque d’AOMI n’étant pas retrouvée
dans la littérature [15], il est possible que ce résultat découle
de la non prise en compte de ce facteur comme critère de
non inclusion dans notre étude.
L’analyse des facteurs de risque cardiovasculaire a seu-
lement fait apparaître deux relations significatives avec la
découverte d’un IPSC pathologique : le tabac (p = 0,026) et
les antécédents cardiovasculaires personnels (p = 0,0004).
Ces résultats ne mettent donc pas en évidence de lien statis-
tique entre la valeur de l’IPSC et les autres facteurs de risque
cardiovasculaire, cependant, pareillement, il est possible
que le faible effectif de l’échantillon étudié soit responsable
d’un manque de puissance des tests dans ce cas.
Enfin, bien qu’un autre lien statistique significatif ait été
mis en évidence dans cette étude entre la valeur de l’IPSC et
l’abolition des pouls périphériques (p = 0,007), on ne
constatait que seulement 54,2 % des sujets ayant un IPSC
pathologique avec une abolition des pouls périphériques
contre 18,9 % chez ceux qui avaient un IPSC normal. Ceci
confirme donc le moindre d’intérêt de la palpation des pouls
dans le dépistage de l’AOMI [1].
Conclusion
Devant l’importance du dépistage systématique de l’ar-
tériopathie oblitérante des membres inférieurs dans la popu-
lation générale et plus particulièrement dans la population à
risque, il est important de trouver un moyen simple et acces-
sible de dépistage pour faciliter cette tâche. C’est ce que
nous avons essayé de faire à travers cette étude préliminaire
qui suggère déjà que les tensiomètres automatiques seraient
de très bons outils pour faciliter et généraliser la mesure de
l’IPSC dans la pratique courante. Cette étude préliminaire
sera poursuivie par une étude de fiabilité auprès de
350 patients.
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