1. 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGI
PADA NY. “M” MASA NIFAS HARI KE-1 (SATU)
DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 24 MARET 2011
No. Register : 16 99 00
Tgl. Masuk : 23-03-2011 Jam:19.20 WITA
Tgl. Partus : 24-03-2011 Jam : 09.00 WITA
Tgl. Pengkajian: 24-03-2011 Jam: 21.45 WITA
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “M” / Tn “B”
Umur : 35 tahun / 40 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Tani
Pernikahan : I / I
Lama menikah : 20 tahun
Alamat : Desa Dana
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahir
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 24-03-2011
jam 16.30 WITA
b. Sifat keluhan : Menetap

2. 2
c. Lokasi keluhan : Pada jalan lahir/perineum
d. Faktor predisposisi : Adanya robekan pada jalan lahir
e. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Sangat menggangu
f. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat baring di tempat tidur
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Ibu tidak pernah mengalami penyakit kronik seperti hipertensi, malaria,
DM, jantung
b. Ibu tidak pernah mengalami kejang dan infeksi
c. Ibu tidak pernah operasi, opname dan transfuse darah
d. Ibu tidak ada masalah dengan penglihatana
e. Ibu tidak ada riwayat trauma
f. Ibu tidak pernah ambeien atau sakit saat BAB
g. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan
minuman beralkohol.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap suatu penyakit
b. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti
hepatitis B,TBC, dll
c. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, dll
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 hari
3) Durasi haid : 4 – 5 hari
4) Perlangsingan : Normal
5) Kelainan haid : Tidak ada

3. 3
b. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Tahun
Umur
(minggu)
Jenis
Persalinan
Penolong
BB/PB
(gram/cm)
JK Perlangsungan
Lama
Menyusui
1. 1995 40
Spontan,
LBK
Bidan 3.500/48 ♂ Normal 2 tahun
2. 1999 41
Spontan,
LBK
Bidan 3.400/48 ♀ Normal 1,5 tahun
3. 20011 40
Spontan,
LBK
Bidan 3.700/49 ♀ Normal -
2) Riwayat kehamilan sekarang
a) GIII PII A0
b) Hari pertama haid terakhir : 15-06-2010
c) Tafsiran persalinan : 22-03-2011
d) Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali
pada bidan setempat dan 2 kali pada dokter ahli kandungan
e) Sejak amenorhoe ibu tidak pernah mengalami perdarahan dari
jalan lahir, tidak ada nyeri perut, dan mual muntah, sering
buang air kecil dan nafsu makan berkurang pada trimester I
3) Riwayat persalinan sekarang
a) Ibu masuk RSUD pada tanggal 23-03-2011 pada jam 19.20
WITA dengan keluhan sakit perut tembus belakang dengan
pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
b) Dengan his yang teratur dan adekuat tanggal 24-03-2011
dengan kekuataan ibu sendiri pada jam 08.40 WITA ibu
melahirkan secara spontan seorang anak perempuan dengan
menangis lemah, Apgar Score8/9, BBL 3.700 gram, PBL 49
cm

4. 4
c) Kala I
Berlangsung normal, ditandai dengan:
Pukul 12.30 WITA pembukaan 6 cm dengan his 5 kali
dalam 10 menit durasi 50 detik sampai pembukaan
lengkap (10 cm) jam 08.30 WITA. Kala I berlangsung 8
jam
d) Kala II
Berlangsung normal, ditandai dengan:
Mulai pembukaan lengkap jam 08.30 WITA sampai
dengan bayi lahir jam 09.00 WITA, bayi lahir secara
spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin perempuan,
berat badan lahir 3.700 gram, panjang badan 49 cm,
dengan menangis lemah, warna kulit kemerahan, keadaan
umum ibu dan bayi baik. Perlangsungan kala II 30 menit
e) Kala III
Berlangsung normal, ditandai dengan:
Mulai lahir bayi jam 09.00 WITA sampai plasenta lahir
jam 09.15 WITA, plasenta lahir lengkap (kotiledon
lengkap, 20 buah) insersio tali pusat sentralis, selaput
amnion lahir lengkap dengan berat plasenta 500 gram,
tali pusat 50 cm dan tebal plasenta 2,5 cm,
perlangsungan 15 menit.

5. 5
f) Kala IV
1. Waktu
2. Tekanan
Darah
(mmHg)
Nadi
3. Suhu
(o
C)
Tinggi fundus
uteri (TFU)
4. Kontraksi
uterus
5. Kandung
kemih
6. Darah
yang
keluar
7. 09.208. 100/70 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 10 cc
9. 09.3510. 100/70 80x/menit - 2 jari bawah pusat Baik Kosong 10 cc
11. 09.5012. 100/70 80x/menit - 2 jari bawah pusat Baik Kosong 10 cc
13. 10.0514. 100/70 80x/menit - 2 jari bawah pusat Baik Kosong 5 cc
15. 10.3516. 100/70 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 10 cc
17. 11.0518. 100/70 80x/menit 36,519. 2 jari bawah pusat Baik Kosong 10 cc
6. Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit tumor
b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi lain
7. Riwayat KB
a. Ibu pernah ber-KB
b. Lamanya ber-KB 2 tahun setelah melahirkan anak pertama dan 10
tahun setelah anak kedua
c. Jenis kontrasepsi suntikan 3 bulanan, pil
8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : Teratur
b) Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah, dan
kadang susu
c) Frekuensi makan : 3 x sehari
d) Nafsu makan : Baik
e) Kebutuhan cairan : 7 – gelas / hari

6. 6
2) Perubahan setelah melahirkan:
a) Nafsu makan meningkat dan kebutuhan cairan lebih banyak
yaitu 9-10 gelas/hari
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Buang air Kecil (BAK)
a) Kebiasaan sehari-hari
(1) Frekuensi : 4-5 x / hari
(2) Warna/bau : Kuning / khas amoniak
(3) Gangguan buang air kecil : Tidak ada
b) Perubahan setelah melahirkan : Tidak ada
2) Buang Air Besar (BAB)
a) Kebiasaan sehari-hari
(1) Frekuensi : 1-2 x / hari
(2) Warna / konsistensi : Kuning/lunak
(3) Gangguan buang air besar : Tidak ada
b) Perubahan setelah melahirkan : Ibu belum buang air besar
setelah bersalin
c. Pola Istrahat / tidur
1) Kebiasaan Istrahat / tidur sehari-hari
a) Tidur siang / istrahat siang : 2 jam (13.00 – 15.00 WITA)
b) Tidur malam / istrahat malam : 8 jam (21.00 – 05.00 WITA)
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada jalan lahir
d. Personal Hygiene
 Kebiasaan sehari-hari
a) Rambut : Keramas 2-3 x seminggu mengunakan
shampoo
b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan
dan sebalum tidur menggunakan pasta gigi.
c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi

7. 7
d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali
selesai buang air besar (BAB) / Buang air
kecil (BAK)
e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap
kali kotor.
f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
 Perubahan setelah melahirkan
a) Ibu mandi dengan cara dilap basah, dan bagian genitalia masih
ada pengeluaran darah, serta mengganti softex atau pembalut
yang sudah basah setiap kali selesai BAK/BAB dan ibu sudah
mengganti sarung
b) Menganti pakaian setiap kali sehabis mandi
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan : 65 kg
d. Tinggi badan : 157 cm
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,2 0
C
d. Pernapasan : 24x / menit
3. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

8. 8
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
Palpasi : Kelopak mata tidak oedema
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
dan bersih.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan di belakang telinga
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara
tampak membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta
ASI (colostrum) ada bila ditekan

9. 9
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan
linea nigra
Palapasi : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras) ,tonus otot
perut kendor, ibu memakai gurita
j. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir, softex basah, terdapat jahitan
menggunakan benag catgut yang masih basah
disekitar perineum, tidak ada oedema dan tidak ada
hemoroid
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ibu berharap agar cepat sembuh
2. Adaptasi psikologis baik
3. Ibu sering bertanya tentang keadaannya
4. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain
5. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan suami dan keluarga baik
2. Hubungan dengan tetangga / lingkungan baik
F. DATA SPIRITUAL
1. Ibu selalu bardoa agar diri dan bayinya selalu sehat

10. 10
KLASIFIKASI DATA DASAR
DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan melahirkan anak yang ke-empat dan tidak pernah
keguguran
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24-03-2011 jam 09.00 WITA
3. Ibu mengatakan ada jahitan pada jalan lahir
4. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
5. Ibu mengatakan merasa kelelahan dan agak capek
6. Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan bening bila putting susu dipencet
DATA OBJEKTIF
1. Masa nifas hari ke-I
2. Keadaan umum ibu : baik
3. Kesadaran : composmentis
4. Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri
5. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,5 0
C
d. Pernapasan : 24x / menit
6. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema

11. 11
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
Palpasi : Kelopak mata tidak oedema
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
dan bersih.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan di belakang telinga
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara
tampak membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta
ASI (colostrum) ada bila ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan
linea nigra

12. 12
Palapasi : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras), tonus otot
perut kendor dan ibu memakai gurita
j. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir, softex basah, terdapat jahitan
menggunakan benag catgut yang masih basah
disekitar perineum, tidak ada oedema dan tidak ada
hemoroid
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Masa nifas hari ke-I, PIII A0, dengan masalah nyeri pada perineum
1. Masa Nifas Hari Ke-I
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24 – 03 –
2011 jam 09.00 WITA
Ibu mengatakan nyeri pada perineum
Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
Data Obyektif : - Masa nifas hari ke-I
- Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
- Tampak pengeluaran lochia rubra
- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)
- Tampak jahitan perineum

13. 13
- Adanya pengeluaran lochia rubra berwarna
merah dan berbau khas, softex basah
- Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah : 110/70 mmhg
 Nadi : 80x / menit
 Suhu : 36,5 0
C
 Pernapasan : 24x / menit
Analisis dan Interprestasi
Masa nifas adalah merupakan masa pulihnya kembali alat-alat
kandungan yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir
setelah alat-alat kandungan kembali seperti pada keadaan semula
sebelum hamil. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).
Pada involusi uterus, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami
proses prolitik berlangsur-angsur akan mengecil dan setiap kalinya
tinggi fundus uteri (TFU) akan turun 1 jari bawah pusat. (Hanifa
Wiknjosastro: 2002)
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada
masa nifas. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah
dan warnanya yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman
terdiri atas sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa
mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari
ketiga. (Manuaba.1998: 193)
2. PIII A0
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang ketiga
dan tidak pernah keguguran
Data Obyektif : - Terdapat striae albicans pada pemeriksaan
abdomen
- Tonus otot perut agak kendor

14. 14
Analisis dan Interprestasi
Adanya striae albicans merupakan garis-garis yang ada pada
dinding perut ibu berwarna putih yang tumbuh sebagai akibat
pecahnya pembuluh darah pada kehamilan sebelumnya.
(Sarwono.20005).
Tonus otot perut kendor terjadi karena sudah pernah mengalami
peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Hal ini menandakan
bahwa wanita tersebut pernah hamil sebelumnya (Manuaba. 1998:
191)
3. Nyeri pada Perineum
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari
jalan lahir
Data Obyektif : - Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri
- Pada inspeksi genitalia, terdapat 3 jahitan pada
perineum dengan benang catgut
- Luka tampak basah
Analisis dan Interprestasi
Adanya luka/ruptur pada perineum mengakibatkan terputusnya
kontinuitas jaringan, dimana saraf-saraf perifer ikut terputus, juga
adanya pengeluaran zat kimia histamin oleh tubuh maka reseptor
nyeri memberi respon yang dihantar ke otak sehingga
dipersepsikan sebagai rasa nyeri (Obstetri Fisiologis Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran. 1989: 167)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

15. 15
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
1. Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Masa nifas berlangsung normal
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
B. Kriteria
1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan
a. - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran compesmentis
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
1) Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg
2) Suhu : 36,5 0
C - 37,50
C
3) Nadi : 60 – 100x / menit
4) Pernapasan : 16 – 24x / menit.
b. Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan:
1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus
kembali sampai seperti semula
2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)
3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya:
Lochea rubra : berlangsung 1-3 hari
Lochea sanguinolenta : berlangsung 1-2 minggu
Lochea serosa : berlangsung 1-2 minggu
Lochea alba : berlangsung 1-2 minggu
c. Proses laktasi berjalan baik
1) ASI Colostrum : Berlangsung 1-3 hari
2) ASI peralihan : Berlangsung 4-10 hari
3) ASI matur : Berlangsung 11 hari dan seterusnya.

16. 16
d. Kebutuhan eliminasi
1) Buang air kecil : Ibu sudah dapat BAK 6 jam post partum
2) Buang air besar : Ibu sudah dapat BAB 1-3 hari masa nifas
2. Nyeri pada jalan lahir berkurang
a. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
b. Ibu tidak mengeluh nyeri
c. Ibu bisa menerima keadaannya saat ini dan ekspresi wajah ceria
D. RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga
Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan
2. Beritahu ibu setiap melakukan intervensi
Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam
pelaksanaan setiap intervensi
3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu
Rasional : Sebagai indikator untuk mengetahui kondisi ibu dan
menentukan langkah atau tindakan selanjutnya
4. Observasi tinggi fundus uteri kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlah)
Rasional : Involisio uterus yang baik ditandai dengan penurunan
tinggi fundus uteri 1 cm per hari, kontraksi uterus baik
yaitu uterus teraba keras dan bundar serta pengeluaran
lochia yang berbau khas
5. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri yang dialaminya,
ibu tidak cemas dengan keadaannya
6. Ajarkan ibu cara merawat perineum
Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan mencegah timbulnya
infeksi

17. 17
7. Kenalkan tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan tanda-tanda infeksi
seperti keluar darah terus menerus dari jalan lahir/vagina, lochia
berbau busuk, oedema pada wajah dan ekstermitas, hipertensi, badan
panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara
bengkak dan sakit
Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa nifas,
ibu secepatnya menemui petugas kesehatan terdekat bila
menemui salah satu tanda bahaya tersebut
8. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,
mempercepat involusio uterus serta memperlancar
peredaran darah dan mempercepat proses
pemulihan/mengurangi nyeri yang dirasakan
9. Berikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan susu khusus ibu
menyusui
Rasional : Gizi pada ibu menyusui sangat penting bagi
kesehatan ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-
zat gizi yang dikonsumsi ibu akan terkandung di
dalam ASI, menambah tenaga, dan mempercepat
pemulihan
b. Perawatan payudara
Rasional : Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang
produksi ASI dan melihat ada tidaknya kelainan
pada payudara
c. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia

18. 18
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat
mencegah terjadinya infeksi genitelia/jalan lahir dan
memberikan suasana nyaman pada ibu
10. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, antibiotik
dan roboransia
Rasional : a. Obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit
b. Obat antibiotik untuk mencegah infeksi
c. Obat roboransia untuk mengembalikan kondisi ibu
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25 - 03 - 2011 Jam 05.00 WITA
1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam
petugas dengan ramah.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi
Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu
Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
C
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 24x / menit
4. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran
lochia (warna, bau, jumlah)
Hasil : - Tinggi fundus uteri (TFU) : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan
bundar
- Pengeluaran lochia : Rubra
5. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan

19. 19
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirakan
6. Mengajarkan ibu cara merawat perineum
Hasil : Ibu mengerti, memahami dan mau mengikuti anjuran
bidan
7. Mengenalkan tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan tanda-tanda
infeksi seperti keluar darah terus menerus dari jalan lahir/vagina,
lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan ekstermitas, hipertensi,
badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara
bengkak dan sakit
Hasil : Ibu mengerti dan memahami apa yang disampaikan
bidan
8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti
duduk dan jalan untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu mengerti, memahami dan mau melakukan anjuran
bidan
9. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:
Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti
Protein : Ikan, telur, tahu, tempe
Lemak : Daging, margarin
Vitamin : Buah-buahan
Mineral : Sayur-sayuran
Air putih
Susu khusus ibu menyusui
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan
bergizi
b. Perawatan payudara dengan menjaga kebersihan payudara dengan
menyekanya dengan air hangat
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan

20. 20
c. Kebersihan diri/personal hygienen terutama daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
10. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Hasil : - Obat analgetik : Asam mefenamat 500 mg 3x1
- Obat antibiotik : Amoxilin 500 mg 3x1
- Obat roboransia: Vitapleks 1x1
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 25 – 03 – 2011 Jam 06.00 WITA
1. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan:
a) Keadaan umum ibu baik
b) Kesadaran compesmentis
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Suhu : 36,50
C
3) Nadi : 80x / menit
4) Pernapasan : 24x / menit.
d) Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan:
1) Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)
e) Tampak pengeluaran lochea rubra
f) Ibu sudah dapat menyusui tetapi pengeluaran ASI belum lancar
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
3. Ibu minum obat sesuai anjuran bidan

21. 21
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGIS
PADA NY. “M” MASA NIFAS HARI KE-1 (SATU)
DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 24 MARET 2011
(S OAP)
No. Register : 16 99 00
Tgl. Masuk : 23-03-2011 Jam:19.20 WITA
Tgl. Partus : 24-03-2011 Jam : 09.00 WITA
Tgl. Pengkajian: 24-03-2011 Jam: 21.45 WITA
IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “M” / Tn “B”
Umur : 35 tahun / 40 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Tani
Pernikahan : I / I
Lama menikah : 20 tahun
Alamat : Desa Dana
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan melahirkan anak yang ke- tiga dan tidak pernah
keguguran
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24-03-2011 jam 09.00 WITA
3. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

22. 22
DATA OBJEKTIF (O)
1. Masa nifas hari ke-I
2. Keadaan umum ibu : baik
3. Kesadaran : composmentis
4. Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri
5. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,5 0
C
d. Pernapasan : 24x / menit
6. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
Palpasi : Kelopak mata tidak oedema
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
dan bersih.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan di belakang telinga

23. 23
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara
tampak membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta
ASI (colostrum) ada bila ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan
linea nigra
Palapasi : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras), tonus otot
perut kendor dan ibu memakai gurita
j. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir, softex basah, terdapat jahitan
menggunakan benag catgut yang masih basah
disekitar perineum, tidak ada oedema dan tidak ada
hemoroid
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

24. 24
ASESSMENT (A)
Masa nifas hari ke I, PIII A0 dengan masalah nyeri pada jalan lahir
PLANNING (P)
Tanggal 25 - 03 - 2011 Jam 05.00 WITA
1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam
petugas dengan ramah.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi
Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu
Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0
C
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 24x / menit
4. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran
lochia (warna, bau, jumlah)
Hasil : - Tinggi fundus uteri (TFU) : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan
bundar
- Pengeluaran lochia : Rubra
5. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirakan
6. Mengajarkan ibu cara merawat perineum
Hasil : Ibu mengerti, memahami dan mau mengikuti anjuran
bidan

25. 25
7. Mengenalkan tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan tanda-tanda
infeksi seperti keluar darah terus menerus dari jalan lahir/vagina,
lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan ekstermitas, hipertensi,
badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara
bengkak dan sakit
Hasil : Ibu mengerti dan memahami apa yang disampaikan
bidan
8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti
duduk dan jalan untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu mengerti, memahami dan mau melakukan anjuran
bidan
9. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:
Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti
Protein : Ikan, telur, tahu, tempe
Lemak : Daging, margarin
Vitamin : Buah-buahan
Mineral : Sayur-sayuran
Air putih
Susu khusus ibu menyusui
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan
bergizi
b. Perawatan payudara dengan menjaga kebersihan payudara dengan
menyekanya dengan air hangat
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan
c. Kebersihan diri/personal hygienen terutama daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

26. 26
10. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Hasil : - Obat analgetik : Asam mefenamat 500 mg 3x1
- Obat antibiotik : Amoxilin 500 mg 3x1
- Obat roboransia: Vitapleks 1x1