1. Tugas
: Dokumentasi Keperawatan
Dosen
: Achmad Syawaluddin, S.Kep. Ns.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA AREA KHUSUS (ICU)
KLIEN DENGAN GAGAL NAPAS
OLEH:
KELOMPOK2

2. AKADEMI KEPERAWATAN
PEMKAB. MUNA
2012.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN GAGAL NAFAS
I. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2
dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk,
2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat
memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh. (Smeltzer, C Susane,
2001)
II. ETIOLOGI
a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
 Luka di kepala
 Perdarahan / trombus di serebral
 Obat yang menekan pernafasan
b. Gangguan muskular yang disebabkan
 Tetanus
 Obat-obatan
c. Kelainan neurologis primer
Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.
d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
e. Trauma
Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung,
mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

3. f. Penyakit akut paru
Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme
paru dan edema paru
III. TANDA DAN GEJALA
Tanda
a. Gagal nafas total
 Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada
pengemabngan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
 Ada retraksi dada
Gejala
 Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
 Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. BGA
b. Pemeriksaan rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP
d. EKG
 Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
 Disritmia
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

4. c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik / jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
CONTOH KASUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL
NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat :
Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB
DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA
No Register : 5103659
B. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama: klien tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah
beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat
IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse,
kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun
Riwayat Parkinson sudah 2 tahun
Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun
C. Pengkajian Primer

5. Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir
Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas
klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.
Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan
bawah, capillary refill <>
D. Pengkajian sekunder
1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala
2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada
hematom kelopak mata
3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge
5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, Jungularis Vena Pe(tekanan)
meningkat
6. Thorak :
Paru
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
7. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

6. Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah
9. Data Penunjang:
a. Laboratorium:
Tanggal 21Juni 2005:
 Kultur steril tidak ada kuman
Tanggal 5 Juli 2005:
 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam
Darah
Urin
 Hb : 8,7 gr%
 PH : 6
 Ht : 26,3 %
 Prot : 30 mg/dl
 Eritro : 2,67 jt/mmk
 Red : negative
 MCH : 32,70 pg
Sediment
 MCV : 98,70
 Ep cell : 7 – 10 LPK
 Leuko : 11,0 rb/mmk
 Leuko : 10 – 15 LPB
 Urea : 104 mg/dl
 Eritrosit : 30 – 40 LPB
 Creatin : 0,99 mg/dl
 Ca ox : -
 Na : 130 mmol/L
 Asam urat : -
 K : 5,0 mmol/L
 Triple phosfat: -
 Cl : 106 mmol/L
 Amorf : -
 Ca : 2,1 mmol/L
 Sel hialin : -
 Mg : 0,91 mmol/L
 Sel granula:  Bakteri : positif
BGA(Blood gas Analize)/ analisa gas darah
PH : 7,36
PCO2 : 37,4 mmHg
PO2 : 58,6 mmHg
HCO3 : 24,5

7. BE : 0,7
BE ecf : - 0,5
AaDO2: 143
SaO2 : 93 %
b. Foto Rontgen
CT Scan tanggal 15 Juni 2005
 Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema
 Perdarahan subarachnoid
 Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan
interhemisfer serebri
Foto Thorak 15 Juni 2005
 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
c. Terapi
Program Infus:
Oral:
 Comafusin I
 Tequien 400 mg tiap 24 jam
 Kalbumin I
 Ticlopidin 200 mg / 24 jam
 Fima Hes I
 ASA 80 gr / 24 jam
 RL I
 CaCO3 500 mg / 8 jam
Injeksi:
 Propranolol 10 mg / 8 jam
 Amikin 1 gr/ 24 jam
Repirator
 Nootrophyl 3 gram /6 jam
CPAP
 Vit C 1 amp / 8 jam
FiO2 30 %
 Vit K 1 amp /8 jam
II. ANALISA DATA
NO
1
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH
DS:
Sumbatan jalan nafas
Bersihan
DO:
dan kurangnya
nafas tidak efektif
 Jalan nafas secret kental produktif
ventilasi sekunder
 Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir
terhadap retensi
lendir
jalan

8. 2
DS:
Akumulasi protein
Gangguan
DO:
dan cairan dalam
pertukaran gas
 Ronchi terdengar seluruh lapang paru
interstitial / area
 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran
alveolar
pneumonia
 BGA
3
DS:-
Ketidakmampuan
Perubahan pola
DO:
menelan
nutrisi
DS:
Penggunaan ventilasi
Resiko cidera
DO:
mekanik
 Terpasang NGT
 Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada
CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

Perdarahan
intra
serebral
region
transversal kiri dengan edema
 Perdarahan subarachnoid
 Subdural higroma regio fronto temporal
kanan,
temporo
parietal
kiri
dan
interhemisfer serebri
4
 Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30
%, nafas mesin: 10, nafas klien: 28
x/mnt, SaO2: 96.
5
DS:
Pemasangan selang
Resiko tinggi
DO:
ET dengan kondisi
terhadap infeksi
 Klien tidak sadar
lemah
 Klien terpasang DC, NGT, Infus
 Klien terpasang ET dan ventilator
 Leukosit: 11,0 rb/mmk
 Gagal Nafas, PSA/SH,
6
DS:
Adanya sumber
Resiko terhadap
DO:
penularan dari
penularan lewat

9.  DX Medis: Sepsis, MRSA
kuman stapilokokus
udara
Tanggal 5 Juli 2005:
 Kultur darah: ditemukan kuman
Stapilokokus Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman
Stapilokokus Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua
Cephalosforin dan Beta Lactam
 MRSA dan MRSE
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam
interstitial / area alveolar
c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan
kondisi lemah
f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan
dari kuman stapilokokus
IV. RENCANA TINDAKAN
TGL
DP
1
TUJUAN & KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan
 Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama jalan nafas
 Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
efektif.
 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
Kriteria hasil:
kental
 Bunyi nafas bersih
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Secret berkurang atau hilang
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan

10.  Observasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
 Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi
untuk membuang skresi yang lengket
 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
 Berikan fisioterapi dada
Setelah dilakukan tindakan
 Kaji status pernafasan
keperawatan selama 1x24 jam
2
 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau
pertukaran gas adekuat
yang menimbulkan ketidaknyaman dalam
Criteria hasil:
pernafasan
 Perbaikan oksigenasi
adekuat: akral hangat,
peningkatan kesadaran
 BGA dalam batas normal
 Bebas distres pernafasan
 Catat adanya sianosis

Observasi
kecenderungan
hipoksia
dan
hiperkapnia
 Berikan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
Setelah dilakukan tindakan
 Kaji status gizi klien
keperawatan selama 1x24 jam
 Kaji bising usus
klien mempertahankan
3
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
kebutuhan nutrisi
Criteria hasil:
 Laborat Hb, protein dalam
batas normal
tim gizi
 Pertahankan asupan kalori dengan makan per
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan protein
 Makanan dapat masuk sesuai
dietnya
4
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
 Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam
pada ukuran tekanan
klien bebas dari cidera selama
 Observasi tanda dan gejala barotrauma
ventilasi mekanik
 Posisikan selang ventilator untuk mencegah
Criteria hasil:
penarikan selang endotrakeal

11.  Tidak ada cidera pada
 Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap
pernafasan
 Pernafasan klien terkendali
shift
 Berikan antasida dan beta bloker lambung
normal
sesuai indikasi
 Monitor terhadap distensi abdomen
5
Setelah dilakukan tindakan
 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
keperawatan selama 1x24 jam
infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil:
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Leukosit dalam batas normal
tiap penghisapan

Tampung
specimen
untuk
kultur
dan
sensitivitas sesuai indikasi
 Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
 Lakukan pembersihan oral tiap shift
 Monitor tanda vital terhadap infeksi
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensitivitas
 Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
6
Setelah dilakukan tindakan
 Pertahankan klien di ruang isolasi
keperawatan selama 3x24 jam
 Lakukan pemantauan alat dan bahan yang
penularan tidak terjadi
Criteria hasil:
 Klien berada di kamar isolasi
 Semua bahan dan alat yang
dipakai klien ditempatkan
tersendiri
 Tersedianya baju khusus
untuk perawat maupun
pengunjung
digunakan klien
 Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang
sudah dipakai klien
 Hindari kontak secara langsung dengan klien
dan alat serta bahan yang dipakai klien
 Berikan penkes terhadap keluarga maupun
pengunjung
 Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik
darah maupun urin
 Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang
tersedia setiap melakukan tindakan

12. keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001
(Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning
and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli
diterbitkan tahun 1993
Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach
(Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa,
Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997
Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition.
Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J.
Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)
Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2001
www.google.com