1. Dokumen tersebut merupakan laporan pengkajian fisiologi pada bayi baru lahir bernama Bayi NY"H" berusia 1 hari. Pemeriksaan menunjukkan bayi lahir normal dengan berat badan 3000 gram dan panjang 49 cm. Tidak ditemukan masalah kesehatan pada bayi.
2. Rencana asuhan mencakup memantau kondisi bayi, membersihkan tali pusat, menyusui bayi, dan memberikan kehangatan. Tujuannya agar bay
1. 1
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
FISIOLOGI PADA BAYI NY’’H’’ USIA 1 HARI
DI RUANG TERATAI RSUD KAB MUNA
TANGGAL 2 APRIL 2014
Nomor register : 260810
Tanggal masuk : 2 April 2014. Jam 04.30 Wita
Tanggal pengkajian : 2 April 2014. Jam 04.50 Wita
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data Subyektif
a. Identitas bayi
Nama : Bayi NY”H”
Umur : 1 hari
Tanggal lahir : 2 april 2014. Jam 22.15 WITA
Anak ke : 1 (Satu)
b. Identitas orang tua
Nama : NY”H” / TN”L”
Umur : 19 tahun / 20 tahun
Suku : MUNA / MUNA
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bangkali
Pernikahan ke : 1
Lama menikah : 1 tahun
2. 2
B. Data Biologis / fisiologis
a. Keadaan Bayi sekarang
Ibu mengatakan :
1. Bayinya masih Bayinya lahir tanggal 1 april 2014. Jam
22.15 WIT
2. Bayinya diberi susu dengan menggunakan dot
3. Bayinya sudah BAK 5-6 kali sehari
4. Bayinya sudah BAB 2-3 kali sehari.
b. Riwayat persalinan sekarang
1. Umur kehamilan : 37 minggu 6 hari
2. Komplikasi persalinan : tidak ada
3. Kkomplikasi bayi : tidak ada
4. Tempat persalinan : RSUD. KAB MUNA
5. Penolong persalina : Bidan
6. Jenis persalinan : spontan, presentase belakang
kepala
7. Bayi lahir tanggal : 1 April 2014
8. Langsung menangis : kuat
9. Warna kulit : kemerahan
10.Pergerakan / tonus otot : baik
11.Berat badan lahir : 3000 gram
12.Panjang badan lahir : 49 cm
13.Jenis kelamin : perempuan
14. Di berikan vit. K : 0,2 cc di suntikan secara IM
di paha kiri bayi bagian anteroletaral sepertiga tengah
c. Riwayat Obstetri ibu
1. Riwayat kehamilan : G1P0A0
2. Permulaan kehamilan :
-HPHT = 5-7-2013
-TP= 12-4-2014
3. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali selama hamil pada bidan
3. 3
4. Imunisasi TT yang di peroleh :
- Ibu mengatakan mendapat iminisasi TT 2 kali selama
hamil
- TT 1 pada kehamilan pertama pada umur kehamilan
20 minggu
- TT 2 pada kehamilan pertama pada umur kehamilan
24 minggu
5. Penyakit selama hamil
- Ibu mengatakan tidak mengalami gangguan kesehatan
yang berat misanya jantung,asma,hepatitis,dan lain-
lain.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
seperti penyakit gula,TBC,dan lain-lain
6. Terapi obat yang di berikan :SF (sulfat ferosus)
tablet,kalak selama hamil
7. Obat/jamu yang di minum : tidak ada
d. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi
1. Kebutuhan nutrisi
- Kebiaaan
Jenis : susu formula 30cc + ASI
Cara pemberian : dengan menggunakan dot
Kemampuan mengisap : baik (+)
Di berikan : di berikan setiap menagis (30 cc)
2. Kebutuhan eliminasi
- Kebiasaan
a. BAK
Frekuensi : 5-6 kali sehari
Warna/bau : kuning jernih / khas amoniak
Popok di ganti setiap kali basah / BAK
b. BAB
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Warna/bau : kekuningan
Konsistensi : lunak
4. 4
Popok di ganti setiap kali basah / BAB
3. Kebutuhan personal hygiene
- Rambut tampak bersih
- Mata tampak bersih
- Hidung dan telinga tampak bersih
- Kuku tangan dan kaki agak panjang,lembut dan bersih
- Genitalia dan anus selalu di bersihkan setiap kali
BAK/ BAB
- Pakaian diganti setiap kali basah dan sehabis mandi
- Pembungkus tali pusat selalu di ganti jika basah atau
kotor
4. Kebutuhan istrahat
- Kebiasaan
a. Bayi sering tidur dan terbangun jika popoknya
basah
b. Waktu tidur bayi biasanya pada pagi dan siang
hari,sedangkan pada malam hari bayi sering
terbangun menangis
C. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Emosional Bayi
a. Bayi menagis jika lapar atau popoknya basah
b. Bbayi tidak gelisah
2. Pola Emosional Orang Tua
a. Orang tua berharap agar anaknya dapat tumbuh dan
berkembang secara sehat
b. Orang tua,keluarga sangat senangdengan kelahiran bayinya.
D. DATA OBYEKTIF
1. Kesadaran bayi
2. Pemeriksaan fisik/umum
a. Kesadaran umum bayi : baik
b. Warna kulit : kemerahan
c. Berat badan : 2700 gram
5. 5
d. Panjang badan : 48 cm
e. Tangis bayi : kuat
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Laju jantung : 147 x/menit
b. Pernapasan : 44 x/menit
c. Suhu : 36,5°c
4. Pemeriksaan fisik khusus
a. Kepala
- Rambut hitam,tipis dan lurus
- Ubun-ubun teraba lembek
- Sutura teraba jelas
- Molase tidak ada
b. Wajah
- Ekspresi wajah tampak tegang,dan muka tidak pucat
- Tidak ada oedema
c. Mata
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Sclera tidak ikterus
- Konjungtiva tidak pucat
d. Hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada secret
- Tidak ada perdarahan
- Tidak ada kelainan
e. Telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Telinga berbentuk sempurna
- Tidak ada serumen
- Tidak terdapat kelainan
f. Mulut/bibir
- Bibir tampak lembab
- Refleks mengisap baik (+)
- Tidak terdapat kelainan gisi,lidah,dan mulut
6. 6
g. Leher
- Tidak ada penonjolan
- Tidak terdapat kelainan
h. Dada
- Pergerakan dada mengikuti jalan nafas
- Puting susu terbentuk
- Tidak ada penonjolan
i. Abdomen
- Tali pusat masi basah,belum puput
- Tidak ada perdarahan tali pusat
- Tidak ada penonjolan
j. Punggung
- Tidak ada penonjolan tulang punggung atau tidak ada
cekungan
k. Kelamin/genitalia
- Bersih
- Tidak ada kelainan pada vagina
- Lubang vagina (+)
l. Anus
- Bersih
- Tidak ada kelainan pada anus
- Lubang anus (+)
m. Kulit
- Warna kulit kemerahan
- Tidak ada tanda-tanda sianosis dan ikterus
n. Ekstermitas atas dan bawah
1. Ekstermitas atas
- Tangan simetris kiri dan kanan
- Jari-jari tangan lengkap
2. Ekstermitas bawah
- Kaki simetris kiri dan kanan
- Jari-jari kaki lengkap
5. Pemeriksaan Antropometri
a. Ukuran berat badan
7. 7
- Berat badan : 3000 gram
b. Ukuran lingkaran
- Lingkar kepala : 34 cm,di ukur dari pinggir alis mata
sampai puncak kepala
- Lingkar dada : 30 cm,di ukur melingkar pada setinggi
puting susu
- Lingkar perut : 35 cm,di ukur melingkar perut setinggi
pusat
- LILA : 12 cm,diukur ½ bagian lengan atas
c. Ukuran panjang
- Kepala-simpisis : 27 cm
- Simpisis kepala : 21 cm
6. Pemeriksaan sistem refleks
- Refleks moro : baik
- Refleks menggenggam : baik
- Refleks mengisap : baik
- Refleks babynski : baik
- Refleks tonik neck : baik
- Refleks rooting : baik
- Refleks plantar : baik
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
AKTUAL
Diagnosa : Bayi lahir normal,cukup bulan
1. Bayi lahir normal
Dasar
Data subyektif :
- ibu mengatakan bayi lahir tanggal 1 april 2014, jam
22.15 WITA
- Ibu mengatakan melahirkan normal melalui jalan lahir
- Ibu mengatakan BAK 5-6 x/hari
Data obyektif :
- Berat badan lahir : 3000 gram
8. 8
- Panjang badan lahir : 49 cm
- Suhu : 36,5°c
- Laju jantung : 132 x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
Pemeriksaan Antropometri
- Lingkar kepala : 34 cm
- Lingkar dada : 30 cm
- Lingkar perut : 35 cm
- LILA : 12 cm
- Panjang kuku melewati bantalan kuku
Analis Dan Interprestasi
Bayi normal memiliki berat badan 2500-4000 gram,panjang
badan 47-52 cm,lingkar kepala 33-35 cm,lingkar dada 30-33
cm,lingkar perut 35-38 cm,panjang kuku melewati bantalan
kuku,serta refleks isap dan menelan baik (+). (asuhan kebianan
edisi 4).
Bayi normal melakukan gerakan-gerakan tangan dan kaki. Tinja
dan kemih keluar dalam 24 jam. Dari pemeriksaan fisik terlihat
kemampuan mengisap kuat,bayi tampak aktif dan kulit bayi
tampak kemerahan. (asuhan materal dan neonatal 2006:137)
2. Cukup bulan
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT)
tanggal 5-7-2013
- Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 2 april 2014, jam
22.15 WITA
Data obyektif :
- Tafsiran persalinan (TP) : tanggal 12-04-2014
- Umur kehamilan (UK) : 37 minggu 1 hari
9. 9
- Berat badan lahir (BB) : 3000 gram
- Panjang badan (PB) : 49 cm
Analisis dan interprestasi
Berdasarkan HPHT tanggal 5-7-2013 sampai tanggal partus
tanggal 1 april 2014 masa gestasi dapat di hitung 37 minggu 6
hari dan bayi lahir normal bila umur kehamilan cukup bulan
yaitu usia kehamilan 38-40 minggu,kriteria janin cukup bulan
yaitu:
- Cukup bulan dalam kandungan yang lamanya 40 pekan
- Sehat dan sempurna,tumbuh dengan panjang (PB) 48-50 cm
dan berat badan (BB) 2750-4000 gram
- Pada bayi perempuan labia mayora menutupi labiya
minora,sedangkan pada laki-laki skrotum sudah masuk
kedalam. (sinopsis obstetri 998:31)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah
potensial.
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
- Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukannya
tindakan segera
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Bayi dapat melewati transisi dengan baik
2. Bayi tetap dalam keadaan normal
3. Tidak terjadi infeksi tali pusat
4. Bayi mendapat kolostrum dan ASI
5. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan luar kandungan.
10. 10
B. Kriteria keberhasilan
1. Bayi dalam keadaan sehat
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Pernapasan : 20x/menit
- Laju jantung : 132x/menit
- Suhu tubuh : 36,5°c
3. Tali pusat tidak merah dan tidak bengkak
4. Bayi di susui oleh ibunya segera mungkin
5. Bayi mampu beradaptasi dengan lingkungan luar kandungan
C. Rencana asuhan
1. Senyum,sapa,salam pada orang tua bayi
Rasional :Menjalin keakraban antara bidan dan orang tua
bayi.
2. Beritahu ibu setiap akan melakukan tindakan / intervasi
Rasional :Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam setiap
intervansi
3. Pantau keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital bayi
Rasional : Pantau tanda-tanda vital dan keadaan umum bayi
bertujuan untuk mengidentifikasi secara dini
masalah dan untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
4. Mandikan bayi dengan air hangat
Rasional : Agar bayi hangat dan nyaman
5. Ganti pembungkus tali pusat setiap kali basah/kotor
Rasional : Untuk menghindarkan bayi dari infeksi tali pusat
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesegera mungkin
untuk mendapatkan kolostrum
Rasional : Dengan bayi di susui sesering mungkin akan
membuat refleks isap pada bayi menjadi
baik,serta pemberian kolostrum pada bayi
bertujuan untuk pertumbuhan dan pembentukan
kekebalan atau daya tahan tubuh pada bayi.
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
11. 11
Rasional : Dengan hisapan bayi dapat merangsang hormon
oksitosin yang merangsang pengeluaran ASI
dan menjalin ikatan ikatan kasih sayang.
8. Beri bayi kehangatan dengan membungkus / menyelimuti
tubuh bayi dengan selimut atau sarung.
Rasional : Untuk menghindari bayi dari hipotermi
9. Anjurkan ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah /
kotor
Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi dan ruam popok
10.Beri penyuluhan/ health education (HE) pada ibu tentang :
a. Gizi ibu menyusui
Rasional : Makanan bergizi bagi ibu sangat di perlukan
pada saat menyusui,dapat membantu
pemenuhan gizi bayi melalui ASI
b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Rasional :Pengenalan tanda-tanda bahaya pada ibu dan
keluarga di meksudkan agar dapat mengetahui
tandad-tanda bahaya pada bayi misalnya
infeksi pada tali pusat,badan bayi kebiruan
(sianosis) dan apabila bayi mengalami salah
satu dari tanda bahaya,ibu segera menemui
petugas kesehatan/rumah sakit.
c. ASI ekslusif (0-6 bulan) yaitu pemberian ASI pada bayi
dari usia 0 hari sampai 6 bulan tanpa makanan tambahan
/pendamping ASI selain obat
Rasional : Pemberian ASI ekslusi akan membantu
peningkatan pertumbuhan dan
perkembangan bayi dalam halnya memberi
kekebalan dan meningkatkan kecerdasan
obat.
d. Imunisasi/posyandu tiap bulan bayi seperti imunisasi
BCG,DPT.polio,campak
Rasional : Pemberian imunisasi pada bayi bertujuan
untuk pembentukan sistem kekebalan tubuh
12. 12
terhadap beberapa penyakit seperti
campak,TBC,polio,diftetri,tetanus,batuk
rejan,hepatitis B.
e. Posisi menyusui yang benar yaitu:;
- Bayi di pegang dengan 1 tangan,kepala bayi di letakan
dekat lingkaran siku ibu,bokong bayi ditahan dengan
telapak tangan ibu.
- Perut bayi menempel ke perut ibu
- Mulut bayi berada di dekat puting susu ibu
- Lengan yang di bawah merangkul tubuh bayi,jangan
berada di antara tubuh ibu dan bayi,tangan yang di
atas boleh di pegang ibu atau di letakan di atas dada
ibu.
- Telinga dan tangan yang di atas berada pada satu garis
lurus
Rasional : ASI dapat keluar,bayi dapat menyusu
dengan baik dan ibu dapat menyusu
bayinya dengan nyaman.
13. 13
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
FISIOLOGI PADA BAYI NY” H”USIA 1 HARI
DI RUANG TERATAI RSUD KAB MUNA
TANGGAL 2 APRIL 2014
A. IDENTITAS
1. Identitas bayi
Nama : Bayi NY”H”
Umur : 1 hari
Tanggal lahir :1 april 2014. Jam 22.15 WITA
Anak ke : 1 (Satu)
2. Identitas orang tua
Nama : NY”H” / TN”L”
Umur : 19 tahun / 20 tahun
Suku : MUNA / MUNA
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bangkali
Pernikahan ke : 1
Lama menikah : 1 tahun
B. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1. Bayinya lahir tanggal 1 april 2014. Jam 22.15 WITA
2. Bayinya di berikan susu dengan menggunakan dot
3. Bayinya sudah BAK 5-6 kali sehari
4. Bayinya sudah BAB 2-3 kali sehari.
C. DATA OBYEKTIF (O)
1. Kesadaran bayi
2. Pemeriksaan fisik/umum
14. 14
- Kesadaran umum bayi : baik
- Warna kulit : kemerahan
- Berat badan : 3000 gram
- Panjang badan : 48 cm
- Tangis bayi : kuat
- Refleks mengisap : (+)
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
- Laju jantung : 132 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5°c
4. Ukuran berat badan
- Berat badan : 3000 gram
5. Ukuran lingkaran
- Lingkar kepala : 34 cm,di ukur dari pinggir alis mata
sampai puncak kepala
- Lingkar dada : 30 cm,di ukur melingkar pada setinggi
puting susu
- Lingkar perut : 35 cm,di ukur melingkar perut setinggi
pusat
- LILA : 12 cm,diukur ½ bagian lengan atas
6. Ukuran panjang
- Kepala-simpisis : 27 cm
- Simpisis kepala : 21 cm
D. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi lahir normal,cukup bulan
E. PLANING (P)
1. Melakukan senyum sapa salam pada orang tua bayi
2. Pantau keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital bayi
Hasil : S : 36,5° C
P : 20 X/menit
N : 132 x/menit
3. Mandikan bayi dengan air hangat
15. 15
Hasil : bayi telah di mandikan.
4. Membungkus bayi dengan selimut / kain bersih
Hasil : bayi telah di bungkus
5. Menimbang berat badan bayi setiap hari
Hasil : BB bayi sekarang 3000 gram
6. Menganjurkan pada ibu untuk mengganti popoknya bila basah
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan maumenyusui bayinya
8. Memberikan HE pada ibu tentang :
- Gizi ibu menyusui
Hasil : ibu mengerti dan memahami tentang gizi ibu
menyusui
- ASI ekslusif (0-6 bulan)
Hasil : ibu mengerti tentang pentingnya ASI ekslusif
- Tanda-tanda infeksi dan tanda bahaya
Hasil : tidak ada tanda innfeksi dan tanda bahaya pada bayi
imunisasi / posyandu tiap bulan
Hasil: ibumengerti dan mau melakukannya
- Perawatan tali pusat setiap kali mandi atau setiap kali basah
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya