1. Crónica 2.0 de la
atención primaria
Crónica de los crónicos
en el primer nivel
Juan Enrique Cimas Hernando
CS Contrueces – Vega
Gijón - Asturias

2. La confusión de Babel

4. Toda la Tierra tenía una misma lengua y usaba las mismas palabras.
Y se dijeron unos a otros: «Hagamos ladrillos y cozámoslos al fuego».
Luego dijeron: «Edifiquemos una ciudad y una torre cuya cúspide llegue hasta el
cielo. Hagámosnos así famosos y no estemos más dispersos sobre la faz de la
Tierra».
Mas Yahveh descendió para ver la ciudad y la torre que los hombres estaban
levantando y dijo:
«He aquí que todos forman un solo pueblo y todos hablan una misma lengua,
siendo este el principio de sus empresas. Nada les impedirá que lleven a cabo
todo lo que se propongan. Pues bien, descendamos y allí mismo confundamos su
lenguaje de modo que no se entiendan los unos con los otros».
Así, Yahveh los dispersó de allí sobre toda la faz de la Tierra y cesaron en la
construcción de la ciudad.
Génesis 11:1-9

5. Crónico ≠ Pluripatológico

6. El patito feo…

7. El hospital…
Es para curar, no para cuidar
Solo para cosas que requieran a
profesionales brillantes
Tiene muchos aparatos con
lucecitas
Cuesta mucho para tanta
tontería…

8. … se vuelve cisne

9. Crónicos “guapos”
• DIABETES
• ASMA
• HIPERTENSIÓN
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• EPOC

10. ¿Qué pasa con el patito feo que
se convierte en pato feo?
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Obesidad
• Esquizofrenia y otras enf.
mentales
• Pobreza y exclusión social
• Etc, etc…

12. ¿No será que el radar
está estropeado?

13. ¿Dónde está la
atención primaria?

14. «… La atención
primaria es el eje
del sistema…»

16. L@s chic@s de Alma-Ata

18. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la su plena
participación y a un costo que participación y el país puedan soportar, en y el
comunidad mediante su plena la comunidad y a un costo que la comunidadtodas y
cada una de soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con
país puedan las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.
un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria
forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la
función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico
global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando
con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud
lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las
al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de
personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
un proceso permanente de asistencia sanitaria.
asistencia sanitaria.
Declaración de Alma-Ata. OMS 1978

19. El tiempo pasa, nos vamos
haciendo viejos…
 No tengo tiempo
 Son muchos pacientes
 Terminales para el ESAD
 Niños para pediatras
 Viejos para geriatras
 Mujeres para gine
 Bajas para inspección / mutuas…

20. Y luego…

22. 32 años después…
“Se revisaron necesidad de coordinación real entre profesionales las
las definiciones existentes en la literatura, especialmente
relacionadas con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se identificaron las
organización de los servicios en relación a la prevención, diagnostico,
siguientes áreas donde se debería intervenir: necesidad de coordinación real entre
tratamiento, autocontrol de la enfermedad por parte del paciente
profesionales; organización de los servicios en relación a la prevención,
diagnostico, tratamiento, autocontrol de la enfermedad por parte del paciente,
seguimiento y rehabilitación, satisfacción, y costes y costes y el papel de los
eficiencia eficiencia
diferentes profesionales de salud en función de las necesidades reales de los
pacientes y complejidad.”
papel de los diferentes profesionales de salud en función de las necesidades
reales de los pacientes
Informe de la Reunión de expertos sobre atención integrada de la American Thoracic Society, 2009

23. El grande se
fagocita al chico…

24. Juan Simó. El Gasto Sanitario Público. 1960-2008

25. El modelo de atención a
crónicos

26. ¿Qué es el modelo de
atención a crónicos?
Modelo de atención que trata de dar respuesta a la
necesidad de atención longitudinal y organizada a
pacientes crónicos, allí donde viven.
Está basada en tres pilares:
Autorresponsabilidad del paciente y su entorno
Monitorización mediante nuevas tecnologías e
historia clínica electrónica
Atención sanitaria específica y prestada en el entorno
cercano del paciente

27. Trabajando con lo «IN»:
Crónicos 2.0

29. Problemas 2.0
 Analfabetismo tecnológico
 Mantenimiento de infraestructuras y redes complejas
 Software propietario
 Dotación de recursos al receptor
 ¿Es generalizable?

30. El reparto de funciones

31. El coordinador del proceso
• Responsable de cada patología (por contraposición al
MF, responsable de todo el paciente)
• Responde a los requerimientos más específicos y
complejos de esa patología
• Dirige el proceso de atención de esa o esas patologías
• Ubicado en el hospital

33. ¿Y el médico de familia?
Solo se le suele nombrar para decir que «habrá de lograrse la
necesaria coordinación entre los diferentes profesionales y atención
primaria»
Las necesidades del paciente serán resueltas por la enfermera
gestora de casos y, en su parte clínica, por el coordinador
hospitalario
Eso sí, es bastante probable que el médico de familia deba realizar
coordinadamente todas las tareas burocráticas que precise el
paciente: recetas, bajas, informes, certificados para la ley de
dependencia, para ir al balneario, para no ir al balneario…

35. La enfermera gestora de casos
Depende del coordinador de ENFERMERA DE ENLACE:
cada patología
Detectan pacientes en hospital/centros
Se ocupa preferentemente de sociosanitarios
una patología, o un grupo de
ellas relacionadas Coordinación servicios sociales municipales
Recibe casos procedentes del Búsqueda activa en equipos de Atención
hospital Primaria:
• Mayores de 75 años
Hace búsqueda activa de casos • Comorbilidad: 3-4 problemas de salud
en AP • crónicos
• 2 ó más ingresos hospitalarios
«Coordina» las diferentes • urgentes/mismo año
atenciones que pueda precisar • 3 ó más visitas urgencias/año
el paciente • Polifarmacia, deterioro cognitivo
• Dependencia funcional moderada o grave

36. ¿Y la enfermera de AP?
Directamente, no existe
(ni se la nombra)

37. ¿Qué podemos pedir a nuestros
gestores?

38. Propuestas de acción para la mejora de
la atención al paciente crónico
desde la coordinación AP-AE (I)
I. Establecimiento y difusión de principios axiomáticos
de buena practica clínica:
•El médico de familia debe ser el coordinador habitual y continuo del
proceso asistencial llevado a cabo en sus pacientes (especialmente
crónicos) en el ámbito ambulatorio
•El especialista cumple una función intermitente, actuando sobre el
paciente de manera directa sólo en los casos y circunstancias en las que
el generalista no pueda o deba hacerlo.
•El paciente solo será desplazado físicamente al nivel especializado
cuando ello sea imprescindible.
•El proceso asistencial multidisciplinar deberá ser ejecutado por el
menor número de médicos posible
Jose Luis Conde Olasagasti. Nefrólogo. I congreso Nacional de atención al paciente
crónico. Toledo 2008

40. ¡MUCHAS GRACIAS!