Functional outcome and postoperative complications after the microsurgical removal of large vestibular schwannomas via the retrosigmoid approach

1. Büyük vestibuler schwannomların retrosigmoid
yaklaşımla mikrocerrahi ile çıkarılmasının
fonksiyonel sonuçları ve komplikasyonları
meta-analiz
(Cumartesi Dergi Klübü)
Hazırlayan: Staj. Dr. Fatih Bilgehan KAPLAN
Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

3. Nanjing Medical University

4. ÖZET
• Mikrocerrahi ile çıkarılma ana tedavi yöntemi olan büyük
(≥30 mm) veya dev (≥40 mm) vestibüler
schwannomlarda(VS), tam tümör rezeksiyonu ve fasial sinir
fonksiyonunun kabul edilebilir düzeyde korunması
retrosigmoid yaklaşım ile de sağlanabilir. Bu çalışma cerrahi
ile tedavi edilen büyük vestibüler schwannomlu hastalarda
fonksiyonel getiri ve postoperatif komplikasyonlara yönelik
güvenilir sonuçlar elde edilmek amacıyla yapılan bir metaanaliz çalışmasıdır.
• Çalışmada Pubmed, Embase ve Çin Ulusal Bilgi
Altyapısı(CNKI) kullanılarak sadece en büyük çapı 3.0 cm
den büyük ve retrosigmoid yaklaşımla çıkarılan vestibüler
schwannomlu hastaları içeren yayınlar kullanılmıştır.

5. GİRİŞ - 1
• Vestibüler schwannomlar(VS) benign, yavaş
büyüyen, vestibulokoklear sinirin vestibüler
dalındaki schwann hücrelerinden kaynaklanan
tümörlerdir. İntrakranial tümörlerin %5-6 lık
kısmını oluştururlar. Görüntüleme tekniklerindeki
ilerlemelere rağmen halen büyük boyutlardaki VS
lar ile karşılaşılabilmektedir. Bu büyük VS lar
sıklıkla fasial sinirin gerilmesi ve incelmesi, beyin
sapında ve kranial sinirlerde basıya bağlı
semptomlar ve BOS yollarında obstrüksiyon ile
ilişkilidirler.

6. GİRİŞ - 2
• Büyük VS lar için, tedavide şu anki hedefler tam
tümör rezeksiyonu ile beraber fasial sinirin
fonksiyonunun mükemmel olarak korunmasını
içermektedir. Günümüzde tümörün mikrocerrahi
ile çıkarılması ana yöntemdir. Cerrahide
retrosigmoid yaklaşımın birçok avantajı vardır:
tümörün hızlı ve doğru olarak tanınması;
nörovasküler komşu yapıların ve iç kulak yolunun
posterior duvarı delindikten sonra geniş bir
şekilde görülmesi; fasial sinirin anatomik ve
fonksiyonel olarak iyi korunması.

7. Metod - 1
Geçerli Çalışmaların Bulunması ve Uygunluğun
Değerlendirilmesi
Çalışmalar üç çevrimiçi elektronik veritabanı (PubMed,
Embase ve CNKI) kullanılarak saptanmıştır. Sadece ingilizce ve
çince dillerinde yapılan çalışmalar değerlendirilmiştir.
Meta-analize dahil edilecek çalışmalar aşağıdaki özellikleri
içermektedir:
• Cerrahi VS. rezeksiyonu yapılan hastalar
• En büyük tümör çapı 30 mm veya daha büyük
• Postoperatif fasial sinir fonksiyonunun spesifik olarak
belirtilmesi
• Postoperatif fasial sinir fonksiyonunun House–Brackmann
sınıflaması kullanarak belirtilmesi

8. Metod - 2
İstatistiki Analiz
• Hesaplamalar Freeman-Tukey çift arcsinüs
dönüşümü kullanılarak yapılmıştır.
• Çalışmalar arasındaki heterojenite Cochran’ın
Q testi ile değerlendirilmiştir.
• Yayın eğilim değeri Begg’ in testi ve Egger’ in
testi kullanılarak ölçülmüştür.(P<0.05
istatistiksel olarak önemli kabul edilmiştir)
Tüm P değerleri iki taraflı idi.

9. Metod - 3
Literatür araştırması
sonucunda kriterleri
karşılayan, toplamda
873 hasta içeren 11 adet
çalışma bulunmuştur.

10. Sunuma Katılan Çalışmaların
Karakteristik Özellikleri

11. Tümör Rezeksiyon Miktarı
Tümör rezeksiyon miktarı çalışmaların 9 unda değerlendirilmiştir.
Total tümör rezeksiyonu hastaların %79,1 inde yapılabilmiştir.

12. Anatomik Olarak Fasial Sinir Korunması
Fasial sinirin anatomik olarak korunması çalışmaların 9 unda
değerlendirilmiştir. Bu çalışmalarda fasial sinir anatomik olarak
olguların %88,8 inde korunmuştur.

13. House–Brackmann Sınıflaması
House-Brackmann fasiyal paralizi derecelendirme sistemi (1985)
Grade 1
Grade 2
Tüm sahalarda normal, simetrik fonksiyon.
Grade 3
Disfigürasyona yol açmayan bariz güçsüzlük; kaşını kaldıramayabilir; maksimal efor
ile göz tam kapatılabiliyor; güçlü ancak asimetrik ağız hareketi var; bariz ancak
disfigürasyona yol açmayan sinkinezis, kütle hareketi veya spazm var.
Grade 4
Bariz ve disfigürasyona yol açan güçsüzlük; kaş kaldırılamıyor; maksimal efor ile göz
tam kapatılamıyor ve ağız hareketleri asimetrik; şiddetli sinkinezis, kütle hareketi
veya spazm.
Grade 5
Zorlukla fark edilebilen hareket; göz tam kapatılamıyor, ağız köşesinde hafif hareket
var;sinkinezis, kontraktür ve spazm genellikle yok.
Grade 6
Hiç hareket yok; tonus kaybı; sinkinezis, kontraktür veya spazm yok.
Yalnızca yakın inspeksiyonda fark edilebilen hafif güçsüzlük; minimal efor ile göz
kapatılabiliyor; maksimal efor ile gülme sırasında hafif asimetri; zorlukla fark
edilebilen sinkinezis; kontraktür veya spazm yok.

14. Fonksiyonel Olarak
Fasial Sinir Korunması - 1
Fasial sinir fonksiyonu postoperatif değerlendirildi ve hastalar üç gruba
ayrıldı:
İyi fasial sinir fonksiyonu (HB derecesi I–II), orta fasial sinir fonksiyonu
(HB derecesi III–IV) ve kötü fasial sinir fonksiyonu (HB derecesi V–VI).
Çalışmalarda saptanan toplam oranlar ise,
• İyi fasial sinir fonksiyonu %62,9
• Orta fasial sinir fonksiyonu %25,8
• Kötü fasial sinir fonksiyonu %8,9
Genel olarak fasial sinir fonksiyonu derecesi takipte iyileşmektedir ama
erken postoperatif dönemde saptanan tam fasial sinir paralizisi
olanlarda prognoz kötüdür. Sonuçlar HB derecesi 3 veya daha iyi olan
hastaların 1 yıllık takipte derecelerinin iyileştiğini ve yeterli fasial
hareket sağlandığını göstermiştir.

15. Fonksiyonel Olarak
Fasial Sinir Korunması - 2

16. Postoperatif Komplikasyonlar
• Serebrospinal sıvı kaçağı ile ilgili veriler sadece 7 çalışmada
mevcuttu. Bu çalışmaların toplamında hastaların %7,8 inde
serebrospinal sıvı kaçağı saptanmıştır.
Postoperatif Mortalite Oranı
• Mortalite oranı tüm çalışmalarda ifade edilmiştir. Total
mortalite oranı %0,87 olarak saptanmıştır.

18. TARTIŞMA - 1
Batı ülkelerinde dev VS lerin VS ler içindeki oranı %2 dir. Büyük VS lerin
tedavisi zordur, çünkü beyin sapına, trigeminal sinire ve diğer alt kranial
sinir ve vasküler yapılara bası yapabilir. Tümör dev boyutlara
ulaştığında, VS un mikrocerrahi ile rezeksiyonu değişik yaklaşımlara
sağlanabilir: retrosigmoid (RS), translabirent (TL), orta kranial fossa
(OKF) veya kombine yaklaşım
Retrosigmoid ve translabirent yaklaşımlar en sık tercih edilen
yaklaşımlardır. Translabirent yaklaşımın minimal serebellar retraksiyon
ile iyi görüntüleme avantajı vardır. Buna rağmen işitme hasarlayıcı bir
yaklaşım olmasının yanında, yüksek oranda serebrospinal sıvı kaçağına
da neden olur ve bu yaklaşımı sağlamak için daha fazla vakit gereklidir.

19. TARTIŞMA - 2
• Diğer yaklaşımlar ile karşılaştırıldığında retrosigmoid yaklaşım, fazla
miktarda serebellar retraksiyon gerektirmesi ve internal akustik kanalın
lateral ortaya çıkarılmasındaki limitlerine rağmen; serebellopontin açıyı
iyi bir şekilde ortaya çıkarır ve bası altında kalmış serebellum, beyin sapı,
kranial sinirler ve damarları mükemmel gösterir. Bu özellik fasial sinir
korunması ve total tümör rezeksiyonu açısından önemlidir.
• Retrosigmoid yaklaşımdaki önemli basamaklardan bazıları şunlardır:
retrosigmoid kraniotomi uygulanması; serebollopontin açıyı görmek için
serebellomedüller sisternadan başlangıçta serebollospinal sıvı çıkışına
izin verilmesi; araknoidin iki yaprağının ayrılması; tümör kapsülü
çıkarılmadan önce yeterli miktarda tümörün dekompresyonunun
sağlanması; internal akustik kanalın posterior duvarının delinerek intrameatal tümör uzanımının bulunması

20. TARTIŞMA - 3
• Bu meta-analiz göstermiştir ki total tümör
rezeksiyonu hastaların %79,1 inde uygulanabilmiştir.
Total tümör rezeksiyonu sadece tümör ile kranial sinir
ve beyin sapı arasında net araknoid membran
korunduğunda mümkündür. Total tümör rezeksiyonu
vestibüler schwannomlar için ideal cerrahi tedavi
seçeneğidir. Düşük mortalite ve morbidite oranları
sağlar.
• Tama yakın tümör rezeksiyonu da fasial sinire veya
beyin sapına yapışan tümörlerde iyi bir cerrahi
stratejidir.

21. TARTIŞMA - 4
• Mikrocerrahi teknikleri ve devamlı elektrofizyolojik
değerlendirme ile, cerrahi sonrası fasial sinirin anatomik
bütünlüğü bu çalışmada %88,8 saptanmıştır.
• Tümörün büyüklüğü, vasküleritesi, tümör bütünlüğü ve
çevre dokularla ilişkisi postoperatif fasial sinir fonksiyonunu
etkileyebilir. Fasial sinirin anatomik bütünlüğünün
korunması fasial sinir fonksiyonunun korunmasının
temelidir ve fasial sinir fonksiyonunun geri dönüşünde daha
yüksek şans olmasını sağlar.
• Postoperatif fasial sinir paralizisi değişik mekanizmalar ile
ortaya çıkabilir: ameliyat sırasında sinirin gerilmesi veya
torsiyonu, aşırı duyarlılık, termal yaralanma ve direkt
travma

22. TARTIŞMA - 5
Büyük vestibular schwannom rezeksiyonu muhtemel komplikasyonları:
• Serebrospinal sıvı kaçağı,
• Beyin sapı infarktı,
• Posterior fossa veya beyin sapı kanaması,
• Serebellar veya beyin sapı ödemi,
• Fasial sinir paralizisi,
• İşitme kaybı,
• Alçak kranial sinir defektleri,
• Menenjit, ve diğer..
• Serebrospinal sıvı kaçağı vestibuler schwannom cerrahisinde görülen en
sık komplikasyonlardan biridir. Bu çalışmada hastaların %7,8 inde meydana
gelmiştir ve hızla lumbar ponksiyon, lumbar drenaj veya re-operasyon ile
kaçağın kapatılması yoluyla hızla müdahele edilmiştir.

23. SONUÇ
• Sonuç olarak, intraoperatif nörofizyolojik
değerlendirme ve mikrocerrahi tekniklerin
kullanımı ile büyük vestibuler schwannomların
retrosigmoid yoldan rezeksiyonu kabul edilebilir
anatomik ve fonksiyonel fasial sinir korunumu ve
minimal mortalite ile sonuçlanmıştır.
• Dahil edilen çalışmaların sayıca az olması
nedeniyle, multipl merkezli randomize çalışmalar
sonuçları onaylamak açısından gereklidir.

24. YORUMLAR
Majid Samii, Hannover, Germany

25. YORUMLAR
• M. Samii, V. Gerganov, Hannover, Germany
• Bu çalışmanın hedefi retrosigmoid yaklaşımla fasial
sinir korunumunun daha iyi olabileceğinin
gösterilmesidir. Ancak bu yaklaşımın translabirent ile
karşılaştırıldığında asıl avantajı işitmenin korunmasıdır.
Bizim tecrübemize ve yayınlara göre iyi bilinir ki
işitmenin korunması büyük ve dev vestibuler
schwannomlarda bile mümkündür.
• Ayrıca, retro sigmoid yaklaşımda cerrahi ile ilişkili
morbidite oranı düşüktür. Örneğin: venöz yapıların
hasarlanması, parankimal hasar, serebrospinal sıvı
kaçağı, postoperatif başağrısı…

26. DEĞERLENDİRME

27. Soru - 1
Sunum içerisinde bahsedilen tümörün
kaynaklandığı hücre aşağıdakilerden hangisidir?
A)Nöroglia
B)Nöron
C)Schwann
D)Astrosit
E)Oligodendrosit

28. Soru - 2
Vestibüler schwannomlarda ana tedavi yöntemi
aşağıdakilerden hangisidir?
A)Konservatif tedavi
B)Stereotaktik Radyoterapi
C)Kemoterapi
D)Mikrocerrahi Rezeksiyon
E)Radyoterapi

29. Soru - 3
Büyük vestibuler schwannom rezeksiyonlarında
aşağıdakilerden hangisi komplikasyonlardan
değildir?
A)Serebrospinal sıvı kaçağı
B)Olfaktör sinir hasarı
C)Fasial sinir paralizisi
D)Beyin sapı infarktı
E)Menenjit

30. Soru - 4
Diğer yaklaşımlar ile karşılaştırıldığında
retrosigmoid yaklaşım az miktarda serebellar
retraksiyon gerektirmesi ile öne çıkar.
-Doğru
-Yanlış

31. Soru - 5
Serebellomedüller sisternadan başlangıçta
serebellospinal sıvı çıkışına izin verilmesi
retrosigmoid yaklaşımda önemli basamaklardan
biridir.
-Doğru
-Yanlış

32. Cevap Anahtarı
1-C
2-D
3-B
4-YANLIŞ
5-DOĞRU

33. TEŞEKKÜRLER