en esta trabajo el Dr. O. Guillermo Guillermo H. demuestra que el Cirujano Plastico tienen que estar presente en las Unidades de Mama. más que estar presentes en los protocolos es una necesidad su implicación. Implicación del Cirujano Plástico en las unidades de patología mamaria.

1. Implic ación del Ciruja no Plástico en las U nidades de Patología s Mamarias Dr. Omar Guillermo Guillermo Henríquez Dr. José Ignacio Rodríguez Mateos Servicio de Cirugía Plástica Hospital Universitario Río Hortega

2. La Glándula Mamaria es una estructura compleja , funcional y evolutiva en la mujer lo que desde siempre ha obligado la interrelación de TODO ESPECIALISTA que de un modo u otro intervienen en su control.

3. Origen

4. Desde siempre, las en ferme dades de la mama y en concreto el cáncer, se ha bían considerado importantes y existían t ratados significativos en la bibliografía dedicadas al tema . Del mismo modo el im pact o social y el impacto de la mujer afectada provo co qu e surgiera una especial atención y dedicación a las Patologías Mamarias .

5. El concepto de Unidad de Patología Mamaría surge en la década del 1920 en Nueva York como CONJUNTO DE DISTINTOS ESPECIALISTAS , cada uno de los cuales aportando su punto de vista en relación a la enfermedad, ya sea en el campo estadístico, clínico, diagnóstico, terapéutico, oncológico, etc.…, para conseguir solventar todos los problemas mamarios.

6. Esta idea de Unidad de Patología Mamaría en NY fue la vanguardia de lo que ocurriría posteriormente en el resto de Europa.

7. En Estrasburgo (Francia) el Prof. Charles M. Gros , matemático y profesor de Radiología, introductor de la mamografía actual. Con la aparición de esta y la valoración del diagnostico precoz y del tratamiento conservador junto a nuevos conocimientos de la biología celular y de avances en el tratamiento médico se empieza a constatar la necesidad de ordenar los conocimientos dispersos sobre enfermedades de la mama y de insistir en la MULTIDISCIPLINARIDAD del tratamiento del cáncer de mama en la década de los sesenta

9. Unidad de Patología Mamaria

10. GRUPO DE PROFESIONALES , que apoyados en la clínica y en unos medios técnicos imprescindibles, tienen como fin AUNAR CRITERIOS de diagnostico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con enfermedades mamarias .

11. Con el obj etivo d e o btener la EXCELENCIA en el diagnóstico y el trat ami ento de las enferme dades mamarias

12. “ combinar t odos los ser vicios en un ambie nte cálido, eficiente y q ue dé sopor te y ayuda a la p aciente” Silverstein .

14. Las unidades d e ma ma constituyen por tanto la piedra angu lar en el diagnóstico y tratamiento d e las l esiones mamarias, y en especial de l cáncer.

15. El British Breast Group (BBG), el Bre ast Specialty Group de la British Association of Surgical Oncology ( BASO), La European S ociety of Surgical Oncology (ESSO) y el UK NH S Executive han publi cado varios infor mes de grupos interesados en el cuid ado de la patolo gía mamaria. Todos ellos recomie ndan que las en fermedades de la mama sean atend idas por espe cialistas en la enfermedad, trabaja ndo en equi pos dentro de las Unidades de Cáncer de Mama .

17. Cuando EUSOMA dice RECONSTRUCCIÓN se refiere a que un equipo de la Unidad debe proporcionar reconstrucción qu irúrgica de la mama, cuando se requiere, para: 1) Aquellas pacie ntes en las que no es conveniente un tratamiento co nservador de la mama. (2) pacientes con extensión local de la enfermedad. Los cirujanos de mama del equipo deberían ser capaces de acome ter una reconstrucción básica y debería existir un acuerdo estándar o una consulta sobre reconstrucc ión combinada con un cirujano plástico nominado (no miembro del equipo central), que tenga especia l interés en técnicas de reconstrucción de la mama.

18. Miembros afiliados que han superado criterios mínimos. Miembros Plenos que han superado todos los criterios. 120 25 acreditadas UE 88 Mínimos UE

20. La SESPM en vista de la rigurosidad y dificultad de alcanzar todos los requisitos de EUSOMA, creo las normas mínimas necesarias para una Unidad de Patología Mamaria.

21. La SESPM en el criterio número 2 dice: Trabajaran en Equipos Pluridisciplinarios integrados por especialistas en todas las disciplinas del diagnóstico y tratamiento y con reuniones frecuentes para la discusión individualizada de los casos clínicos.

23. Cuando la SES PM cita al Cirujano Plástico se ref iere a: Un CP integrado en la Unidad o bien un especialista en cirugía reconstructora y on coplástica de la mama con dedica ción preferente a la Unidad. En el caso de que no fuera posible, se deberá concertar c on un servicio de Cirugía Plástica en un Centro de Referencia.

24. Entre los servicios que deben proporcionar LAS UNIDADES DE MAMA a los pacientes en número 6 dice: 6) Trabajo en Equipos Pluridisciplinarios • Discusión individualizada de todos los casos de cáncer de mama para planificar el tratamiento ( antes de la cirugía y después de la cirugía ).

25. El número 10 dice: 10. Cuidados Quirúrgicos: • Estrategia PRE- operatorio en equipos pluridisciplinarios. • Cirugía Conservadora y Mastectomía. • Biopsia del Ganglio Centinela y Disección axilar. • Cirugía Oncoplástica.

26. El númer o 11 dice: 11. Cirug ía Reconstr uctora Inme diata o Diferida • Implantes Ma marios y expansores Tisu lares • Latisimus y T RAM ( flaps) • DIEP • Simetrización de la mama contralateral • Reconstrucció n parcial con relleno de grasa (lipofilling)

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35. Entrevista: Dr. Jaume Masia, Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. SECPRE

36. “ La reconstrucción mamaria inmediata tras la mastectomía sólo aporta ventajas para las pacientes.” El cáncer de mama tiene una gran incidencia y repercusión social. Sin embargo, los cirujanos plásticos advierten que la mayoría de las mujeres que han sufrido la extirpación de la mama a causa de esta enfermedad, no se realiza una reconstrucción mamaria tras la mastectomía debido a la falta de información al respecto. Hablamos con el doctor Jaume Masia, Director del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, y Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), sobre las posibilidades que ofrece la cirugía plástica y reparadora a estas pacientes. La Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) afirma que menos del 20% de las mujeres mastectomizadas en España se someten a una cirugía para la reconstrucción de la mama, y que este porcentaje se incrementaría significativamente si las pacientes recibieran la información adecuada, ¿a qué se debe esta desinformación?, ¿a quién puede acudir la paciente para informarse? El primer gran paso que debe darse pasa porque todas las Unidades de mama de los hospitales tengan integrado un equipo de Cirugía Plástica. Otro punto de desinformación se debe a que la especialidad de Cirugía Plástica sigue estando ausente en la mayoría de las facultades de Medicina del estado español. Por lo tanto, si la desinformación parte de los propios médicos, estos no podrán transmitir la información a la paciente. Las pacientes pueden informarse a través de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), mediante todos sus canales de información, a través de las asociaciones de pacientes afectadas por cáncer de mama, así como gracias a la difusión de este tema en webs especializadas y libros de divulgación científica. ¿Hay algunos casos en los que no se pueda realizar la cirugía reconstructiva, o solo es cuestión de elegir la técnica adecuada para cada paciente? Hoy en día, si la paciente acude a un cirujano con experiencia y formación es posible afirmar, casi de forma absoluta, que podemos hacer una reconstrucción mamaria en, prácticamente, el 100% de los casos. ¿Puede explicar brevemente las técnicas que se emplean para la reconstrucción de la mama, y cuáles son los motivos que indican la conveniencia de emplear una u otra? Las técnicas son múltiples y se dividen en dos grandes grupos: las que utilizan implantes y las que utilizan el propio tejido de la paciente. Las primeras están desaconsejadas cuando la paciente ha estado sometida a radioterapia; además, presentan las limitaciones propias de los implantes, como son: la durabilidad limitada (deben ser reemplazados a lo largo de los años) y, por otro lado, que no evolucionan de manera coordinada con los cambios físicos que experimenta la mujer con el paso del tiempo. La ventaja está en que se trata de técnicas más sencillas. Respecto a la segunda opción, esta se basa en aprovechar únicamente la piel y la grasa del abdomen. La ventaja que ofrecen estas técnicas es que, en este caso, sí se produce una evolución armónica con el cuerpo de la paciente y, por lo tanto, permite una reconstrucción definitiva. El inconveniente que entrañan es que requieren una intervención quirúrgica más larga y una formación más específica. ¿Es habitual que se realice cirugía plástica también en la mama sana para conseguir simetría entre ambas? Sí, puesto que se tiende a conseguir unas mamas simétricas, en caso de que la mama contralateral esté caída o aumentada de volumen. El año pasado se realizó una cirugía pionera en la que se reconstruyeron las dos mamas de una paciente, empleando para ello células madre adultas procedentes del tejido graso de la paciente. ¿Cuáles son las ventajas de esta nueva técnica frente a las empleadas hasta el momento? En primer lugar es importante saber qué se puede conseguir con la técnica del injerto graso mediante células madre. Hoy en día no se puede conseguir una reconstrucción mamaria total únicamente mediante este injerto. La cirugía del injerto graso sirve para corregir defectos pequeños de la mama, pero aún no consigue reconstruir una mama tras mastectomía. Se aplica para las cirugías parciales de mama, o como complemento de otras técnicas. En ocasiones, la cirugía reconstructiva se realiza inmediatamente después de la mastectomía, ¿qué ventajas e inconvenientes puede representar esta práctica? La reconstrucción mamaria inmediata sólo aporta ventajas para las pacientes porque, en primer lugar, evita pasar por el trauma de la amputación y porque, además, se puede aprovechar y tener un mejor rendimiento quirúrgico ya que evitamos toda la fase de cicatrización de la mastectomía. Inconvenientes: en casos en los que la paciente se tenga que irradiar, y si elegimos una reconstrucción con implantes, el resultado final se puede alterar. Por tanto, estaría desaconsejada la reconstrucción mamaria inmediata con implantes en pacientes que se tienen que irradiar. ¿Qué complicaciones o efectos secundarios puede ocasionar la cirugía reconstructiva? Si se utilizan las técnicas adecuadas, es decir, las técnicas que no sacrifican musculatura, las complicaciones o efectos secundarios son mínimos, únicamente una cicatriz en la zona donante que, por otra parte, suele disimularse muy bien con los pliegues naturales de la piel. ¿Qué medidas se deben tomar para un correcto seguimiento post-operatorio de estas pacientes? La paciente debe seguir las indicaciones de su cirujano plástico, llevar una alimentación sana y equilibrada, y darse el tiempo de recuperación necesario para cada cirugía. ¿Cubre la Seguridad Social el coste íntegro de la cirugía reconstructiva? En caso afirmativo, ¿puede la paciente, siempre que no exista indicación médica en contrario, elegir la técnica con la que quiere ser operada? Sí, la reconstrucción de mama está dentro del catálogo de prestaciones de la Seguridad Social. La paciente debería formar parte de la decisión de la técnica, ya que debe ser consensuada entre el cirujano plástico y la paciente, conociendo bien tanto las expectativas como las limitaciones de la cirugía que se le va a realizar. Las pacientes que fueron mastectomizadas hace años y no se realizaron la cirugía reconstructiva (por falta de información, miedo a una segunda operación o a sus efectos secundarios, etcétera) ¿podrían reconstruirse ahora la mama con resultados satisfactorios? ¿cuál sería en este caso el procedimiento de elección? Por supuesto, la reconstrucción diferida, es decir, la que se realiza al cabo de los años de haber pasado por una mastectomía, puede realizarse en cualquier momento que la paciente lo desee. Las técnicas de reconstrucción serán las mismas que se podrían haber aplicado en la reconstrucción inmediata.

37. ¿a qué se debe esta desinformación?, ¿a quién puede acudir la paciente para informarse? Entrevista: Dr. Jaume Masia Presidente SECPRE La Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) afirma que menos del 20% de las mujeres mastectomizadas en España se someten a una cirugía para la reconstrucción de la mama, y que este porcentaje se incrementaría significativamente si las pacientes recibieran la información adecuada. El primer gran paso que debe darse pasa porque todas las Unidades de mama de los hospitales tengan integrado un equipo de Cirugía Plástica.

40. La Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) considera que la reconstrucción mamaria inmediata debe ser considerada como parte del tratamiento integral del cáncer de mama. La reconstrucción mamaria inmediata es un procedimiento que se realiza en el mismo acto quirúrgico en el que se lleva a cabo la amputación mamaria, tras la extracción del cáncer y el vaciamiento axilar. Su objetivo es tratar que la paciente salga de la cirugía con un contorno mamario similar al que tenía antes de entrar.

41. “ LA RECONSTRUCCI ÓN MAMARIA INMEDIATA DEBE SER UNA ELE CCIÓN DE LA PACIENTE” “ EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA NO ES COMPLETO S I N LA OPCIÓN A LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA ”

42. Las ventajas de este procedimiento son claras: además de ganar un tiempo quirúrgico, la paciente al salir de la operación no se siente mutilada, lo que le ayuda a estar más preparada para afrontar el resto del duro tratamiento contra el cáncer. Algunos estudios demuestran que las pacientes con reconstrucción mamaria inmediata tienen un riesgo más bajo de padecer trastornos psico emocionales ante la enfermedad.

43. En general, la may oría de las pacientes son tribu tarias de la reconstrucción mam aria inmediata, lo que es menos frecuente es la exc lusión. Masià considera q ue, si se dan las condicione s ideales, “existen indicacion es de reconstrucción ma maria en casi el 90% de los casos.

44. Según las estimaci ones publicadas por GEI CAM en el estudio El Alamo II, en España sólo el 25% de las 10,500 mujeres que anual mente sufren una mastectomía a caban reconstruyéndose. “ Esto significa que aproximadamente 7.200 mujeres cada año quedan sin reconstrucción, ya sea por falta de información , por estar en lista de espera, por de cisión propia o por las limitacio nes por no contar con un CP p reviamente”.

45. Hay consenso entre los especialistas al señalar que la reconstrucción mamaria inmediata debe ser una elección de la paciente. Lo que no debe ocurrir nunca es que la paciente no tenga la posibilidad de rechazarlo. La información llega a las pacientes, en primer lugar, a través del médico. “El cirujano plástico es el que puede explicar con objetividad y honestidad, porque es el que realmente sabe de esto. Luego están los demás facultativos envueltos en el tratamiento del cáncer de mama. Dr. Ezequiel Rodríguez.

50. Cirujano Plástico

51. Cirujano Plástico implicado en la Unidad de Patología Mamaria

52. Conclusiones

53. La ca ren cia de unidades de mama en las qu e los cirujanos plásticos formen parte d el equipo es la principal causa de que n o se realicen reconstrucción mam aria inmediata.

54. Un equipo de la Unidad de Patología Mamaria debe proporcionar RECONSTRUCCIÓN quirúrgica de la mama, cuando se requiere.

55. Aqu ellas pacientes en las que no es conveniente u n trat amiento conservador de la mama debe existir el planteamiento del Cirujano Plástico .

56. Pacientes con extensión local de la enfermedad. Los cirujanos de mama del equipo deberían ser capaces de acometer una reconstrucción básica.

57. En la Unidad de Pat ología Mamaria debería ex istir un protocolo están dar o una consulta sobre reconstrucción combina da con u n Cirujano Plástico.

58. Un C irujano Plástico integrado en la Unidad , en el caso de que no fue ra posible, se deberá concertar con un servicio de Cirugía Plástic a en un Centro de Referencia. La implicación del Cirujano Plá stico debe existir sea un cas o u otro.

59. Discusión individualizada de todos los casos de cáncer de mama para planificar el tratamiento ( antes de la cirugía y después de la cirugía ). Estrategia PRE-operatorio en equipos pluridisciplinarios.

60. Cirugía reconstructora inmediata o diferida, implantes Mamarios y expansores tisulares, latisimus y TRAM ( flaps), DIEP , simetrización de la mama contralateral, reconstrucción parcial con relleno de grasa (lipofilling), Gigantomastia, participación en equipo quirúrgico.

62. “ La presencia de un Cirujano Plástico en las Unidades de Patologías Mamarias va a contribuir a dar calidad de vida a la paciente sometida a mastectomía”… Dr. Ezequiel Rodríguez Rodríguez.

63. La mama es a veces el criterio fundamental de la identidad de la mujer, no tan solo físico sino también psicológico y cultural. Para algunas ser mujer es tener mamas, y cuando urge la amputación tienen la impresión de dejar de serlo. La imagen corporal representa un papel muy importante en el bienestar emocional de las pacientes con cáncer de mama. Aparecen sentimientos de impotencia e ineficacia personal y alteraciones en el sentimiento de feminidad. La OMS reconoce que la sexualidad es una fuente de placer, salud y bienestar y que vivida satisfactoriamente es también fuente de comprensión con los demás y un principio de armonía y equilibrio. Muchas de estas pacientes piensan que el amor va relacionado con poseer un cuerpo perfecto y que ello va unido a una garantía de ser amado.

64. La mujer mastectomizada cursa cuatro fases: La fase de shock, la de reacción, la de reparación y la nueva orientación. La implicación del Cirujano Plástico constituye un acto fundamental a las alternativas quirúrgicas y a la vez puede ayudar y proporciona bases para la seguridad y autoestima de las mujeres mastectomizadas .

65. La implicación voluntaria del Cirujano Plástico puede aportar más resultados a las pacientes que las alternativas protocolares actuales, ya que estas se cumplen parcialmente… Dr. O. Guillermo Guillermo H.

67. Bibliografía