Revista Annals d'Urologia 2001-01

EDITORIAL
F. J. Blasco Casares
Annals dÚrologia es la revista electrónica órgano oficial de difusión de la Societat Catalana dÚrologia. Su
objetivo es favorecer la difusión científica en el amplio ámbito de la Urología en general, con especial dedicación a
aquellos temas que puedan ser útiles en la práctica diaria, no estando su ámbito geográfico limitado por ningún
tipo de barreras, siendo posible su consulta desde cualquier parte del mundo. Por ello, publica artículos en inglés,
castellano y catalán, indistintamente.
Esta facilidad de acceso a la obra de los autores desde cualquier terminal de ordenador de cualquier parte del
planeta, unida a la facilidad dada para que el artículo esté escrito en cualquiera de tres idiomas, lenguas que
cualquier miembro de la Societat entiende sean útiles y posibles (por utilidad unas, por deseo otras), hacen
factible una auténtica selección natural del lector y del autor. Hay quien querrá leer en un idioma y autores que
preferirán exponer sus ideas y experiencias en otra lengua. Unos primarán la posible amplitud en su distribución y
otros se acogerán al derecho de comentar sus experiencias a un sector más próximo. Sea como fuere, habrá
quienes escribirán y quienes leerán sin fijarse mucho en el idioma. De esta forma, unos ofrecen ideas mientras
otros practican la demanda de la oferta desde su domicilio o su puesto de trabajo.
Esta revista electrónica, Annals dÚrologia, es una de las pocas publicaciones médicas que sólo existen en la red,
sin soporte papel. Nace con el expreso y sincero deseo de ser verdaderamente útil a quien en ella se quiera
sumergir. A nadie se le escapa la idea de la gran dificultad que representa poner en marcha un proyecto así, ni a
nadie se le escapa tampoco la dificultad que representa mantener vivo el interés por una publicación que, si bien
es accesible a todo el mundo, nadie la pone en tu mano, nadie te obliga a leer.
Hubo en su momento una publicación escrita que, para quien escribe estas líneas como encargado de su edición,
tiene un valor muy especial. Del primer volumen salieron a la luz cuatro números, uno por año. Muchas horas se
emplearon para que el producto final tuviera, al menos, dignidad en su forma y contenido. Sin embargo, la
implacable ley de la oferta y la demanda, la aparición y rápida extensión de nuevas tecnologías, una cada vez
mayor exigencia de inmediatez en la edición científica, etc., hicieron casi inviable una vivir en formato papel,
máxime si se tiene en cuenta la ausencia de ayuda económica oficial para esta publicación.
La revista electrónica nace con la ilusión, conocedera al mismo tiempo de las nuevas esclavitudes que representa
la red informática, de estar constantemente en pantalla desde el primer artículo. Tiene la intención de publicar
cuatro números anuales de 5-6 artículos por número, preferentemente de contrenido de interés general, primando
las revisiones y actualizaciones que ahorren al lector horas de esfuerzo personal. Se pretende incluir una sección
de "Breves" que dará cabida a varios artículos por número y en el que se perfila incluir casos clínicos de muy
rápida explicación, con buen material gráfico, cartas al director, artículos cortos en los que se planteen cuestiones
que luego puedan ser abordadas en la red, trucos personales en la práctica diaria, listas de direcciones de interés,
resumenes de libros, etc.
Desde estas líneas animamos a todos a remitir sus trabajos asegurándoles un tratamiento coherente con el nivel
de nuestra Urología, una rapidez de publicación correcta y una difusión que, en el fondo, depende exclusivamente
de nosotros mismos.
F. J. Blasco Casares
Director de Annals dÚrologia
Página 1 de 1Annals d'Urologia
03/02/2007file://E:Docs Internetwebswww.scurologia.catannalsanticnumero1editorial.html

Ante un cáncer de próstata y desde la perspecti-
va del urólogo: ¿cuál es su posicionamiento
frente a la decisión de recomendar uno u otro
tratamiento radical “con intención curativa”?
No olvidemos que la mayoría de pacientes afec-
tados de cáncer de próstata (CP) serán vistos,
explorados y diagnosticados por nosotros, y
que, en buena medida, lo que finalmente el
paciente acepte dependerá en mucho de lo que
le digamos nosotros. Es, por lo tanto, inexcusa-
ble un mejor conocimiento por nuestra parte de
la otra alternativa existente a la prostatectomía
radical (PR).
La perspectiva del urólogo ante el CP cambia
radicalmente a principios de los 80, coincidien-
do con la difusión y posterior popularización de
las aplicaciones clínicas del PSA y de la nueva
técnica de PR que propone Patrick Walsh. Tras
las iniciales vacilaciones sobre las cifras de
“corte” y normalidad del recién llegado PSA se
produce un verdadero afán por conseguir diag-
nosticar lo más precozmente posible el CP. Se
inician campañas de diagnóstico precoz y tam-
bién de cribaje (este último aún controvertido)
que consiguen invertir los porcentajes de CP
diseminados frente a “localizados” que se diag-
nosticaban años atrás. En la actualidad y en con-
sulta de urología primaria, mi experiencia perso-
nal reciente me indica que sólo un 10% de los
CP diagnosticados llega a mi consulta con metás-
tasis. Siguiendo con datos personales, de este
contingente y eliminados los que se llega a com-
probar el estado local avanzado, aún en un 40%
de los casos la pieza operatoria demostrará infil-
tración capsular, de vesículas o márgenes...
En todo ese esfuerzo por llegar a diagnóstico
precoz, también tenemos que asumir conse-
cuencias no del todo “favorables” para los
pacientes. Se está creando una llamada PSA-itis
que para algunos pacientes puede llegar a ser
obsesiva y llevarles a repetir analíticas por su
cuenta a ritmos exagerados... Se han multiplica-
do también las biopsias prostáticas y muchas de
ellas, inicialmente “negativas”, dan origen a un
seguimiento, a veces, angustioso para paciente y
familia.
Conscientes de ello, se ha intentado disminuir ese
número de biopsias con el sacrificio menor posi-
ble de pacientes con tumor y no diagnosticados.
Así tenemos la escala de PSA corregida por la
edad del paciente, la introducción de la densi-
dad PSA y la velocidad de incremento, así como
la del porcentaje del PSA libre. Finalmente, la
última consecuencia a asumir es la morbilidad
de la cirugía radical.
Llevamos cerca de 20 años estudiando y tratan-
do a estos enfermos y aún se pueden escuchar
preguntas en corrillos médicos y en discusiones
de elevado nivel sobre si ¿curamos el CP con la
cirugía radical? ¿Son necesarios los programas
de cribaje si aún no sabemos si los curamos?; si
es que curamos a algunos, ¿no estaremos curan-
do a pacientes a los que su cáncer nunca habría
matado? ¿Es mejor la PR que el “esperar y ver”?
¿Estamos aún en la duda que expresaba Stamey
en 1983 cuando reconocía:... ”I don’t know
how to treat clinically localized prostate cancer”?
La radioterapia, como tratamiento, es tan antigua
como la cirugía, pero hay que reconocer que ha
atravesado un largo período en el que no ha sido
capaz de infundir seguridad en su eficacia y, ade-
más, le ha acompañado una leyenda negra sobre
sus efectos secundarios que puede que aún per-
dure. Dos matizaciones nos hacen de inmediato
los radioterapeutas: una, la de que muchas veces
no podían conseguir dar la dosificación adecua-
da a cada paciente por la intolerancia al trata-
miento que obligaba a suspenderlo y, otra, que
los pacientes que recibían RT tenían muchos más
factores de comorbilidad que los que se reserva-
ban para la cirugía. Para empezar la media de
edad era, por término, de 7 a 8 años más eleva-
da que la de los que entraban en cirugía. La pato-
logía añadida de tipo general, cardíaca, respira-
toria o nerviosa y vascular, era siempre mucho
más severa en el grupo de irradiados, y no pocas
veces se enviaba a irradiar pacientes pluriinter-
venidos, donde la PR tiene un índice de morbili-
dad mucho más elevado.
Junto a estos hechos también hay que reconocer
que la radioterapia ha tenido que actuar en
muchas ocasiones con mal conocimiento del esta-
do gangliobar (N), dificultades en el control local
de la enfermedad, así como en el seguimiento
postirradiación: nivel de fracaso biológico, utili-
dad y valor de las biopsias postirradiación, etc.
PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS
DE TRATAMIENTO RADICAL DEL CÁNCER
DE PRÓSTATA LOCALIZADO
J.J. Ballesteros Sampol.
Servicio de Urología. Hospital Nuestra Señora de la Esperanza. Barcelona.
Palabras clave: Cáncer de próstata. Cirugía. Radioterapia.
Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 12

La revisión de la literatura no es muy esclarece-
dora sobre estudios comparativos de las diferen-
tes alternativas. Revisamos dos: uno de Byar,
comparando PR y placebo, y otro de Paulson de
19822 comparando PR con RT radical. A ambos
estudios se les ha achacado defectos de meto-
dología y no podemos partir de ellos con la
seguridad de estar pisando terreno firme. Son
necesarios estudios bien diseñados pero, ¿quién
los hace? El estudio PIVOT norteamericano
comparará PR frente a conducta expectante;
tendremos que esperar no menos de 15 años
para saber algo, pero es que, además, este estu-
dio está teniendo problemas de “reclutamiento”
ya que hay mucha resistencia a entrar en él
sabiendo que uno de los brazos será “observa-
ción”. Michael Brawer y Timothy Wilt afirmaban
en el AUA NEWS en junio de 1998 que, de un
total de 4.949 pacientes “registrados”, un 81,7%
parecía tener tumor organoconfinado pero, en
los últimos 3 años, sólo 431 varones habían sido
aleatorizados. ¿No podríamos estar ya hablando
de un sesgo en el estudio? La explicación más
frecuentemente aducida para rehusar fue la de
no querer dejar a la suerte la decisión de su tra-
tamiento (73%)3.
Otros estudios en diferentes países van a com-
parar RT frente a conducta expectante o compa-
rar entre sí diferentes formas de RT con hormo-
noterapia neoadjuvante, adjuvante o, incluso,
en “sandwich”, pero sigue faltando el estudio en
PR vs RT radical4, 5, 6.
Siguiendo con la revision de la literatura encon-
tramos un trabajo muy interesante encargado
por la AUA a un grupo de expertos (comité de
líneas maestras para CP) encabezado por
Middleton, Oesterling y Resnick4 con el fin de
que pudieran dar unas recomendaciones prácti-
cas basadas en los resultados que el estudio de
la bibliografía permitiera.
Este comité revisó 1.453 artículos sobre CP T2
de los cuales se hizo una primera selección,
atendiendo a los resúmenes, de 396. De ellos, y
ya con los artículos completos, se seleccionaron
165. Sus conclusiones, analizando los trata-
mientos de cirugía radical, RT radical, braquite-
rapia y espera vigilada, fueron que la literatura
médica sobre CP T2 era claramente deficiente.
No se podían sacar estimaciones comparables
de resultados y emitir recomendaciones prácti-
cas. Las principales limitaciones consistieron en
la escasez de ensayos clínicos controlados y ale-
atorios, datos insuficientes y ausencia de
referencia a resultados negativos o equívocos.
Sobre la escala conocida de los niveles de reco-
mendación terapéutica: “estándar”(unanimidad
explícita ante una determinada alternativa);
“línea maestra” (mayoría aceptable pero no una-
nimidad); “opción” (los resultados y preferen-
cias no se conocen lo suficiente), el menciona-
do comité de expertos expresó que ninguna de
las alternativas hasta hoy podía pasar del límite
de “opción”. Como “norma” se admitió la nece-
sidad inexcusable de informar de todas las
opciones comúnmente aceptadas al paciente
considerando como factor determinante en la
selección la esperanza de vida.
A la vista de estas autorizadas opiniones parece
que de poco haya podido servir lo hasta ahora
hecho y no sería justo aceptarlo así. Por ello
hemos querido reflejar algunas series importan-
tes tanto por sus autores como por el tiempo de
seguimiento que nos pueden ilustrar del estado
actual de las dos terapias radicales hoy propues-
tas (Tablas I y II) .
La RT es uno de los temas de moda en CP como
confirman algunas publicaciones que lo sitúan
junto a su asociación con hormonoterapia den-
tro de los highlights del pasado año. Será preci-
so que conozcamos las actuales técnicas de RT
conformada tridimensional que permite reducir
los volúmenes de aplicación y aumentar las
dosis obviando buena parte de las complicacio-
nes derivadas por irradiaciones de zonas veci-
nas; los conceptos de “dosis escalada” que per-
mite aumentar la dosificación de forma progre-
siva, si es preciso; la nueva aplicación de la bra-
quiterapia que con la ayuda de los implantes
ecodirigidos pueden llegar de forma más unifor-
me y completa a toda la glándula.
Los urólogos debemos saber que la cirugía radi-
cal puede curar el CP por “extirpación” y la RT
PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS DE TRATAMIENTO RADICAL
Bruta Tumor Libre de PSA
específica
5 años 76%-86% 98% 77%-83%
10 años 72%-80% 90%-94% 54%-78%
15 años 61% 82% 40%-67%
Autores Dekernion Dekernion Dekernion
Scardino Zincke Scardino
Zincke Paulson Zincke
Paulson Walsh
Paulson
Nº pacientes 4.265 3.595 6.076
TABLA I. Supervivencia con PR en estadios T1/T2.
Cruda Tumor
específico
A 10 años 60% 70%-86%
A 15 años 40%-53% 75%
A 20 años 72%
Autores RTOG (Hanks) Bagshaw
Lee Frodin Shipley
(50.000 casos)
TABLA II. Supervivencia con RT radical en CP T1/T2.

también por “destrucción”, aunque puede nece-
sitar más tiempo. Ello nos introduce de lleno en el
concepto de “fase terapéutica” que en el caso de
la RT no finaliza con la última de las sesiones,
sino que sus efectos pueden acumularse y ser
activos hasta dos años después de haber termina-
do el tratamiento. Primera consecuencia: el nadir
de PSA en RT puede conseguirse a los 2 años del
tratamiento y se ha demostrado que biopsias
prostáticas positivas dentro de estos 2 primeros
años pueden negativizarse a partir de ellos.
El problema del cut-off postirradiación ha sido
uno de los más controvertidos aunque se va
imponiendo el criterio de establecerlo en 1,5
ng/ml y no se desecha su posible rectificación
siempre a la baja. Predecir el fallo del trata-
miento por el PSA también presentaba dificulta-
des. Las recomendaciones consensuadas de la
ASTRO (American Society for Therapeutic
Radiology and Oncology), aparte de indicar que
el nadir puede alcanzarse pasados los 2 años de
la terapia y que su nivel no prejuzga la posibili-
dad de fallo terapéutico, concreta la fecha de
“fallo biológico” aquella situada a la mitad del
tiempo transcurrido entre el nadir y la primera
de dos determinaciones consecutivas superiores
al nadir7.
Una reciente publicación de Catalona8 aporta
datos de la American Cancer Society. Por prime-
ra vez se ha observado el descenso en la previ-
sión de nuevos casos de CP en EE.UU. para
1997. A las previsiones iniciales de 334.500 nue-
vos casos hubo que hacer una rectificación hasta
209.900 y las previsiones para 1998 descendían
más hasta 184.500. Con ser esto importante, lo
es más aún el que, también por primera vez, la
mortalidad por CP ha empezado a descender y
su supervivencia a aumentar9, 10, 11. Parece pues
que todos los esfuerzos en el diagnóstico precoz
del CP están plenamente justificados.
¿Cuál podría ser, entonces, la actitud a seguir
por el urólogo ante el CP organoconfinado?
Creo que la mejor respuesta viene dada por las
conclusiones del trabajo que comentábamos del
comité de expertos:
“En base a la interpretación del comité de la
literatura médica y a su experta opinión, el
paciente con mayor probabilidad de beneficiar-
se de la prostatectomía radical tendría una espe-
ranza de vida relativamente larga, no presenta-
ría factores de riesgo importante quirúrgico y
preferiría someterse a la cirugía. La principal
ventaja de la PR sería su potencial de extracción
total del tumor y de “curación” en pacientes
seleccionados adecuadamente. Los perjuicios
potenciales incluyen la incontinencia y la dis-
función eréctil. Debido a que el cáncer puede
no ser totalmente erradicado, puede ocurrir la
progresión de la enfermedad“.
“En base a la interpretación del comité, el
paciente que podría beneficiarse de una RT
radical tendría una esperanza de vida relativa-
mente larga, no presentaría factores de riesgo
de toxicidad por radiación y preferiría someter-
se al método. Las ventajas de la RT radical serí-
an su potencial de curación y buena tolerancia
general, con las nuevas técnicas. Sus inconve-
nientes potenciales serían las cistopatías y
proctitis por irradiación y, también, la disfun-
ción eréctil si se analiza a medio plazo.
Debido a que se mantiene la próstata en su
lugar puede ocurrir la progresión de la enfer-
medad“.
Finalmente, “…en base a las deducciones del
mencionado comité, los pacientes con mayor
probabilidad de beneficiarse de una “espera
vigilada“ presentarían una esperanza de vida
más corta y/o un tumor de bajo grado. El bene-
ficiario de esta actitud sería la ausencia de
morbilidad asociada al tratamiento con un
compromiso marginal de supervivencia especí-
fica de la enfermedad a los 5-10 años de segui-
miento. Debido a que ni se extrae ni irradia la
próstata es más probable que la enfermedad
progrese.”
BIBLIOGRAFIA
1. Byar DP, Corle DK. Vacurg randomised trial
of radical prostatectomy for stages I and II
prostate cancer. Veterans Administration
Cooperative Urological Research Group.
Urology 1981; 4 (supl. 17): 7.
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tion vs observation trial (PIVOT). AUA News
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4. Russell KJ, Caplan RJ, Laramore GE, et al. Pho-
tom vs fast neutron external beam radiothe-
rapy in the treatment of locally advanced pros-
tate cancer: results o frandomized prospective
trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28: 47.
5. Pilepich MV, Caplan R, Byhardt, et al. Phase
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junction with definitive radiotherapy in
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emerging role in PSA in the assesment of
outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;
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6. Bolla M, González D, Warde P, et al.
Inmediate hormonal therapy improves loco-
regional control and survival in patients with
locally advanced prostate cancer. Results of
randomised phase III trial of the EORTC
Radiotherapy and Genitourinary tract cancer

Cooperative Group. Proc Am Soc Clin
Oncol 1996; 15: abstract 591.
7. Sanda MG. Astro guidelines provide frame-
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survival after radiation. AUA News 1998;
January-February, p. 8.
8. Smith D, Carvalhal GF, Mager DE, et al. Use
of lower PSA cutoffs for prostate cancer scre-
ening in black and white men. J Urol 1998;
160: 1.734.
9. Rosenthal DS. Changing trends. CA1998; 48: 3.
10. Wingo PA, Landis S, Riesl A. An adjustment
to the 1997 estimate for new prostate cancer
cases. CA 1997; 47: 239.
11. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer
statistics. CA 1998; 48: 6.

CAS CLÍNIC
Es presenta un cas de malformació congènita
greu que fou remès al nostre centre per a
tractament de la incontinència total d’orina que
presentava. Es tractava d’una pacient nascuda
d’un embaràs normal a terme i amb cariotip 46
XX. Presentava al naixement una comunicació
interauricular, un ductus persistent, una imperfo-
ració anal, uns genitals externs poc diferenciats
i un sinus urogenital.
Remesa als 3 anys d’edat des d’un altre centre,
li havien realitzat al segon dia de vida una
colostomia transversa en dues boques separa-
des i una apendicectomia profilàctica per
solucionar el seu problema d’imperforació
anal. Li fou realitzada una laparoscòpia que
evidencià uns genitals interns normals (úter,
trompes, ovaris), i una endoscòpia del sinus
urogenital que objectivava una petita cavitat
bilobulada, sense fístules entèriques, no es
visualitzava coll uterí i comunicava àmplia-
ment amb l’exterior.
L’aspecte extern dels genitals es pot veure a les
figures 1 i 2. (Destaquem la clitoromegalia i
podem veure l’orifici de l’única cavitat per on
drenava constantment orina). Correspondria a un
grau III-IV segons la classificació de Prader. Al
nostre centre li foren realitzades múltiples explo-
racions per tenir un acurat estudi urològic i valo-
rar les actituds terapèutiques pertinents.
Es va iniciar l’estudi amb una ecografia que va
informar d’un únic ronyó, l’esquerre, de mida
compensadora i bon gruix parenquimatós, no
s’identificava ronyó dret ni bufeta.
L’urografia endovenosa (Figura 3) identificava
també únicament un ronyó funcionant, l’esque-
rre, amb uns calzes lleugerament elongats sense
deformació ectàsica i un urèter esquerre normal
que drenava a una cavitat irregular situada a
nivell pelvià i que corresponia al sinus descrit.
Tanmateix s’omplia retrògradament el que iden-
tificàvem com a urèter dret ectàsic. No fou pos-
sible visualitzar parènquima renal dret. Per apro-
fundir en l’estudi funcional renal, es va realitzar
una gammagrafia amb DMSA (Figura 4). La fun-
ció renal global era acceptable, amb un 93%
atribuït al ronyó esquerre i un 6,5%, al dret. La
següent prova realitzada fou una genitografia
(Figura 5) . La introducció de contrast per l’orifi-
ci de l’àrea genital omplia la cavitat visualitzada
a la urografia, i posava també de manifest l’e-
UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ
ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ
L. Gausa, J. Caffaratti, A. Orsola, A. Collado, J.M. Garat.
Servei d’Urologia. Unitat d’Uropediatria. Fundació Puigvert. Barcelona.
Paraula clau: Malformació congènita.
᭡ Figuras 1 y 2.

xistència d’un reflux ureteral bilateral. Cridava la
nostra atenció, en plaques laterals (Figura 6) , la
localització tan posterior que presentava el sinus
urogenital, trobant-se al costat del sacre.
Un enema opac realitzat per la boca distal de la
colostomia (Figura 7) omplia l’ampolla rectal de
localització anterior i extrapelviana, confirmant
la malposició respecte al sinus urogenital. Per tal
d’estudiar millor l’anatomia de l’àrea pèlvica fou
realitzada una RMN, en seqüències potenciades
en T1, T2 i STIR en talls sagitals coronals i axials.
A la imatge d’un tall sagital en T1 (Figura 8), hi
veiem la localització anterior de l’ampolla rectal,
un úter distès per l’acumulació de secreció i el
conducte ureteral dret posterior i dilatat.
També es va estudiar hormonalment el seu pseu-
dohermafroditisme. El test d’ACTH fou normal,
però amb un lleu augment de la 17 hidroxipro-
gesterona; (< a 10 nmol/1) diagnosticant-se un
dèficit no clàssic de l’enzim 21 alfa-hidroxilasa
(Figura 9) ; aquest pot donar un augment de la
formació d’androstendioma i una explicació al
quadre de clitoromegalia de la pacient. No es
detectaren altres signes d’hiperandrogenisme
com l’augment de l’edat òssia, l’augment de la
velocitat de creixement o una adrenarquia pre-
coç, però es va considerar necessària una cor-
ticoteràpia complementària en situacions
d’estrès, ja que el dèficit parcial detectat i unes
proves analítiques on figurava una lleugera hipo-
natrèmia així ho aconsellaven.
Un cop fet tot l’estudi urològic que crèiem con-
UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ
᭡ Figura 3. ᭡ Figura 4.
᭡ Figura 5. ᭡ Figura 6.

venient es va proposar una cirurgia correctora
del seu problema de continència d’orina. La
solució era complexa, la colostomia transversa
que li fou realitzada en néixer, dificultava la
correcta mobilització colònica. Tanmateix, l’a-
pendicectomia profilàctica i que desconeixem
el motiu pel qual es realitzà, ens impedia fer un
reservori vesical amb còlon, com hagués estat la
nostra intenció, utilitzant l’apèndix com a meca-
nisme Mitroffanof de drenatge.
Li vàrem fer una neobufeta ileal. Al mateix acte
quirúrgic li fou practicada una nefrectomia dreta
del ronyó hipoplàsic respectant l’urèter dret i
utilitzant-lo com a mecanisme de drenatge tipus
Mitroffanof. A la vegada es va mobilitzar l’am-
polla rectal situant-la en posició anatòmica i
fixant-la en situació el més baixa possible a
nivell de la pelvis (Figura 10) .
AGENÈSIA VESICAL. REVISIÓ
No es tracta d’una malformació nova, ja que és
descrita per Rhodius al 1654. És una malformació
poc freqüent, com a referències Glenn al 1959 va
recopilar un sol cas després de revisar 600.000
històries de l’Hospital Universitari de Duke i
Campbell l’any 1967 descriu set casos de 19.046
autòpsies. A més és una malformació greu, ja que
dels 44 casos recopilats tan sols 13 neixen vius i
d’aquests 12 són femelles, fet que indica la pre-
dominança en la supervivència per aquest sexe.
Hi ha diverses hipòtesis que descriuen l’origen
d’aquesta malformació: Muecke diu que és una
alteració del tabic urorectal; Gray i Skandalakis
creuen que el defecte es troba en el desenvolu-
pament de la porció craneal de la cloaca ven-
tral, i Krull i Cols diuen que es tracta d’una atrò-
᭡ Figura 7.
᭡ Figura 8.
᭡ Figura 9.
᭡ Figura 10.

fia del segment vesical de la cloaca que no es
disten per la falta d’orina. Sigui com sigui,
podem dir que totes elles coincideixen en què el
defecte està en la fase de formació cloacal. O
sigui, de la quarta a la setena setmana.
A més a més aquesta malformació no sol trobar-
se de forma aïllada, sinó que sol presentar-se
associada a altres malformacions urològiques
uretrals, renals, ureterals i de genitals tant interns
com externs. Quan es troba aquesta malforma-
ció l’abocament dels urèters es troba com-
promès i es produeix de forma diferent segons el
sexe. En l’home, tan sols poden evocar a l’intes-
tí, mentre que a les dones, a causa del normal
desenvolupament del conducte de Müller, ho
poden fer: a l’úter, a la vagina o a l’introit, i
aquesta major facilitat de drenatge urinari expli-
ca la major supervivència del sexe femení quan
es presenta aquesta malformació.
EMBRIOGÈNESI
Desenvolupament vesical normal
Repasem breument el desenvolupament vesical
normal. L’al·lantoides i l’intestí posterior entapis-
sats per l’endoderm deriven de la mateixa cavi-
tat primitiva. De la quarta a la setena setmana es
forma el tabic urorectal o de Köllicker, la cloaca
se separa en dues cavitats, una anterior o sinus
urogenital primitiu i una posterior o conducte
anorectal (Figura 11) .
Aquest sinus primitiu seguirà a més una evolu-
vió diferent segons els sexes. En el cas femení,
com és el que ens ocupa, hi podem distingir les
següents porcions: una superior que donarà lloc
a la bufeta i als 2/3 superiors de la uretra. Una
mitja o també anomenada porció pelviana, que
donarà lloc a l’1/3 inferior de la uretra, a l’1/3
inferior de la vagina, al vestíbul i l’intróit. I una
porció caudal o fàl·lica, que degenera totalment
en el sexe femení (Figura 12) .
Desenvolupament normal dels genitals
externs
Tanmateix també cal veure el desenvolupament
seguit pels genitals externs (Figura 13) . Aquests,
des d’uns elements indiferents i comuns per
ambdós sexes, inicien la seva diferenciació a la
tercera setmana. Una migració de cèl·lules
mesenquimals al voltant de la membrana cloa-
cal donen lloc: als plecs cloacals, al tubercle
genital i a les eminències genitals. Tots ells sota
la influència estrogènica donaran lloc als geni-
tals externs fenotípicament femenins, encara
que hi ha d’altres factors desconeguts que també
hi participen. Els plecs cloacals situats a la posi-
ció més interna, contactant amb la membrana
cloacal, donaran lloc als llabis menors. Aquests
plecs, al seu extrem cefàlic, s’ajunten i formen el
tubercle genital antecessor del clítoris. Per últim,
a la part més externa una altra acumulació
cel·lular donarà lloc a l’eminència genital que es
transformarà en els llabis majors.
EXPLICACIÓ EMBRIOLÒGIC A
DEL CAS CLÍNIC
Recordem ara el nostre cas: es tracta d’una
femella, ja que genèticament és 46XX, que pre-
sentava al naixement una polimalformació.
Destacàvem des del punt de vista urològic el
pseudohermafroditisme, l’agenèsia vesical i la
imperforació anal, i criden l’atenció la transpo-
sició que existia entre el sinus urogenital i l’am-
polla rectal.
Cal dir que el tabic urorectal es forma, doncs, es
troben separades les cavitats urogenitals i rectal,
per tant no podem parlar d’una cloaca. La posi-
᭡ Figura 11.
᭡ Figura 12.
᭡ Figura 13.

ció anterior de l’ampolla rectal ho explicaríem
per una falta de fixació d’aquesta a la membrana
cloacal, desplaçant-se seguint la rotació normal
de l’intestí mig durant el seu procés formatiu.
El normal desenvolupament del conducte para-
mesonèfric o de Müller explica la normalitat
dels genitals interns, úter i trompes, i segurament
va facilitar l’amocament dels urèters al sinus
(Figura 14). L’ambigüitat dels seus genitals
externs, del seu pseudohermafroditisme, és de
causa multifactorial. Per una part tenim l’altera-
ció de l’estereidogènesi amb un defecte parcial
de la 21 alfahidroxilasa que crearia un hiperan-
drogenisme facilitant la clitoromegalia. Per altra
part, el defecte mesenquimal a nivell de la mem-
brana cloacal també hi participa.
Revisant la bibliografia direm que J. Wenstrup a
The Journal of Pediatrics, novembre del 1985,
aporta 4 casos de pseudohermafroditisme feme-
ní amb imperforació anal i alteracions urinàries,
però en cap d’elles figura la malposició rectal.
COMENTARIS FINALS
Actualment, la pacient amb 6 anys ha de realit-
zar contínuament autocateterismes pel buidat
de la seva neobufeta. A l’estudi urodinàmic tro-
bem una bufeta de baixes pressions (acomoda-
ció de 23 ml/cm H2O i capacitat de 300 ml).
S’ha realitzat una clitoroplàstia de reducció.
Resten per solucionar, des de l’aspecte intesti-
nal, la seva atrèsia rectal i el tancament de la
colostomia. I en la vessant ginecològica una
plàstia vaginal i el drenatge uterí.
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Britain by The University Press Cambridge,
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᭡ Figura 14.

RESUMEN
Objetivo: Analizar la experiencia institucional
de nuestro centro en el tratamiento con irradia-
ción radical en carcinoma de próstata.
Material y métodos: Desde marzo de 1985
hasta diciembre de 1997 se han tratado 81
pacientes con carcinoma de próstata con irra-
diación radical. La mediana de PSA de la serie
ha sido de 16,5 ng/ml; PSA > 10 ng/ml en 72%
(47/65) y Gleason > 6 en 37% (22/59). La téc-
nica de irradiación consistió en un fracciona-
miento convencional y una dosis total de 66
Gy. La incorporación de simulación virtual y
planificación tridimensional ha permitido esca-
lar la dosis sin toxicidad llamativa. Los pacien-
tes fueron clasificados en los siguientes grupos
de riesgo: bajo (PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7),
intermedio (un factor elevado) y alto (dos facto-
res elevados).
Resultados: De todos los factores pronósticos
estudiados sólo el nadir de PSA ≤ 1 ng/ml fue un
determinante importante de supervivencia libre
de fallo a largo plazo. Se ha identificado un
grupo con excelente supervivencia a largo plazo
en aquellos pacientes con factores de bajo ries-
go (PSA < 10 y Gleason < 7) comparado con los
otros dos grupos (100% vs 52% y 44%).
Conclusiones: La radioterapia permite curar un
grupo muy seleccionado de carcinomas de
próstata con factores de bajo riesgo. En los
demás grupos la combinación terapéutica debe-
ría implementarse para mejorar los resultados
presentes. El nadir de PSA parece influir de
manera importante en la supervivencia a largo
plazo.
INTRODUCCIÓN
Tanto la terapia como la cirugía son las moda-
lidades de tratamiento consideradas estándar
en el manejo terapéutico del carcinoma de
próstata localizado1. A pesar de los resultados
no muy satisfactorios publicados inicialmente
con radioterapia2, en las series actuales donde
se incluyen factores pronósticos similares para
ambas modalidades demuestran resultados muy
equiparables3. Es conocido una relación dosis-
respuesta en el carcinoma de próstata donde a
mayor volumen de enfermedad es necesario un
incremento de dosis para mejorar el control de
la enfermedad4. Este incremento de dosis se
puede realizar hoy gracias a la radioterapia con-
formada con planificación tridimensional5, 6. La
escalada de dosis7, la combinación de la radio-
terapia con bloqueo hormonal8 o la radiación
postoperatorio después de prostatectomía radi-
cal9, 10 son los escenarios dentro de la radio-
terapia con una mayor actividad investigadora
que pretenden mejorar los resultados obtenidos
con técnicas más convencionales.
En este estudio se reflejan los resultados obteni-
dos con irradiación radical en el carcinoma de
próstata desde la puesta en marcha de la unidad
en 1984. Los resultados, a pesar de emplear téc-
nicas no muy sofisticadas hasta 1995, no pare-
cen discrepar en cuanto a toxicidad o resultados
finales de lo que habitualmente se conoce en la
literatura internacional empleando técnicas con-
vencionales de irradiación. La importancia de
este estudio radica en actualizar nuestra expe-
riencia institucional y servirnos de posible
referencia en futuros estudios para comparar
posibles avances en el tratamiento del cáncer de
próstata localizado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1985 hasta diciembre de 1997 se han
analizado 81 pacientes tratados con radiotera-
pia exclusivamente o asociada con bloqueo hor-
monal (22 pacientes, 27%). En aquellos pacien-
tes tratados pero cuyo seguimiento no ha sido
posible documentar, los patrones de fallo no han
sido incluidos en el presente estudio. La media-
na de edad de los pacientes tratados ha sido de
68 años (límites: 50-80). La mediana de PSA ha
sido de 16,5 ng/ml (límites: 1-270) en 65 pacien-
tes y la mediana de escala Gleason fue de 6
(límites: 2-10) en 59 pacientes. En el 38% de los
casos existía contraindicación quirúrgica por
EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA
EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO
CON IRRADIACIÓN RADICAL
I. Azinovic, M. Cambeiro, R. Cañón, J.F. Fernández1, J.J. Aristu, C. Beltrán, M. Moreno, J. Zudaire*,
J.M. Berián*, J. Rebollo**.
Oncología Radioterápica. Departamento de Oncología. *Departamento de Urología.
1Departamento de Anatomía Patológica. Clínica Universitaria **Clínica San Miguel. Pamplona.

patología asociada como alteraciones cardíacas,
insuficiencia respiratoria y alteraciones osteoar-
ticulares importantes.
Inicialmente y por motivos puramente adminis-
trativos, cualquier paciente con cáncer de
próstata era estudiado inicialmente por el depar-
tamento de Urología, donde además se les infor-
maba de las diferentes opciones terapéuticas,
cirugía o radioterapia. Algunos de estos pacien-
tes continuaron seguimiento incluso después de
finalizado el tratamiento de radioterapia en
dicho departamento. A partir de 1991, la opción
de radioterapia es explicada y su seguimiento se
realiza en Oncología Radioterápica.
Los estudios de extensión solicitados han sido:
tacto rectal, PSA, estudio histológico (escala
Gleason, revisado por JF), gamagrafía ósea, TAC
abdominopélvico en caso de PSA por encima de
20 ng/ml. Las características de los pacientes se
describen en la Tabla I. En los primeros pacien-
tes, tanto el PSA como el grado Gleason no se
incluyeron sistemáticamente. Las características
de los tumores tratados se describen en la Tabla
II, predominando valores de PSA > 10 ng/ml en
47/65 (72%) y tumores con escala Gleason ≥ 7
en 22/59 (37%).
La técnica de tratamiento se realizó en un ace-
lerador lineal (Mevatron 77, Siemens) mediante
cuatro campos (anteroposterior, posteroanterior
y dos laterales), empleando energías de fotones
de 15 MV hasta administrar una dosis acumula-
tiva de 66 Gy. Inicialmente el volumen de irra-
diación comprendía tanto el tumor primario
como las áreas de drenaje ganglionar pélvicas,
administrando 45 Gy. En una segunda y tercera
fase se reducía el volumen incluyendo próstata
más vesículas seminales para luego sobreimpre-
sionar la próstata exclusivamente.
Desde 1992 se incluyó sistemáticamente una
simulación física del tratamiento y desde 1995
que se incorporó un sistema de planificación en
tres dimensiones (Helax, TMS), se procede a una
simulación virtual antes de la física. La incorpo-
ración de estos dos sistemas ha permitido escalar
la dosis de irradiación progresivamente (Figura
1). Las dosis habituales que se vienen adminis-
trando actualmente son 72 Gy, empleando frac-
cionamientos convencionales de 1,8-2 Gy dia-
rios. La sobreimpresión final puede realizarse
con 4-6 campos para conseguir una optima con-
formación de la dosis final de radioterapia. Todos
los pacientes tratados tenían estadios clínicos T1-
T4 y 3 pacientes con enfermedad ganglionar han
sido incluidos en el análisis definitivo.
Por razones de selección de una población de
mayor riesgo de fallo bioquímico, los pacientes
son estratificados en función de PSA pretrata-
miento y escala Gleason, siguiendo un modelo
EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA
TRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL
n (%) Límites
Número 81
Edad (mediana) 68 50-80
PSA (mediana, n=65) 16,5 1-270
Gleason (mediana, n=59) 6 2-10
Trat. hormonal 22 27
Período del estudio: 1985-1997
TABLA I. Características de los pacientes.
n (%)
PSA
< 10 ng/ml 18 28
10-20 ng/ml 24 37
> 20 ng/ml 23 35
Desconocido 16 –
Gleason
≤ 6 37 63
7-10 22 37
Desconocido 32 –
Permeación perineural
Sí 21 34
No 40 66
Desconocido 20 –
Estadio*
T1-2 64 83
T3-4 14 17
TABLA II. Características del tumor.
*Excluidos 3 pacientes con enfermedad ganglionar.
᭡ Figura 1. Características de la radioterapia y relación de
la dosis total administrada en relacion al año en que fue-
ron tratados los pacientes. La primera fecha corresponde
al año en que se incorporó el simulador y la segunda, al
año en que se incorporó un sistema de planificación tridi-
mensional.

muy similar al descrito por Zelefski y colabora-
dores5. Brevemente, los pacientes son divididos
en tres grupos de riesgo: bajo, moderado o alto,
dependiendo del valor de PSA o escala Gleason.
Los pacientes son considerados de bajo riesgo si
el PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7. En caso de
poseer un factor de riesgo PSA > 10 ng/ml o
Gleason ≥ 7 son considerados de riesgo inter-
medio. Con dos factores de riesgo los pacientes
son clasificados de alto riesgo. La invasión peri-
neural de la biopsia se analizó como otro posi-
ble factor pronóstico.
Para evaluar la respuesta al tratamiento realiza-
do se ha analizado el nadir de PSA (nPSA). El
éxito o fracaso del tratamiento se realiza según
la definición de fallo bioquímico o clínico en
caso de ser el primer indicio de recurrencia. El
fallo bioquímico ha sido definido como tres
ascensos consecutivos después de alcanzado el
nadir, independiente del valor de éste. El tiempo
fijado para valorar el tiempo libre de enferme-
dad ha sido el transcurrido entre el nadir y el
segundo de los valores en incremento. En los
resultados se define como período libre de
enfermedad bioquímica (PLE-b) al tiempo trans-
currido desde el inicio de la irradiación hasta el
fallo bioquímico o recidiva clínica.
En la definición de los patrones de fallo se ana-
liza el primer fallo descrito en el seguimiento de
estos pacientes, que puede ser bioquímico;
local, en caso de biopsia, o metástasis, en caso
de tener algún estudio por imagen que así lo
demostrara.
El análisis estadístico de la supervivencia libre
de fallo bioquímico se realiza usando el método
estadístico de Kaplan-Meier y la comparación
entre variables estadísticas se realiza según estu-
dio univariado de log-rank11, 12.
RESULTADOS
El período libre de enfermedad bioquímica ha
sido del 50% a 60 meses y del 20% a 160 meses
(Figura 2). Analizando aquellos factores pronós-
ticos como estadio (T1-2 vs T3-4), escala
Gleason (≤ 6 vs 7-10) o PSA (<10 vs 10-19,9 vs
≥ 20 ng/ml), sólo en este último se ha observado
una tendencia a obtener diferencias significati-
vas en el PLE-b. Con valores de PSA < 10 ng/ml
el PLE-b es del 85%, entre 10-20 ng/ml del 60%
y > 20 ng/ml del 32% a 60 meses, p=0,08. En
aquéllos en que el valor es desconocido es del
52% (Figura 3) .
᭡ Figura 2. Período libre de enfermedad incluyendo los
81 pacientes analizados.
᭡ Figura 3. Período libre de enfermedad dependiendo del
nivel de PSA en el momento del diagnóstico.

El grado de respuesta al tratamiento realizado
medido según el nadir de PSA fue un determi-
nante importante de curación a largo plazo sien-
do el PLE-b de 65% si nPSA fue ≤ 1 ng/ml vs 7%
si era > 1 ng/ml, p=0,0002 (Figura 4) .
Clasificando a los pacientes según grupos de
riesgo, sólo en aquéllos considerados de bajo
riesgo (PSA < 10 ng/ml y Gleason ≤ 6) se ob-
tuvieron resultados excelentes a largo plazo, sin
objetivarse fallos bioquímicos al cierre del estu-
dio. El comportamiento de los pacientes consi-
derados de riesgo intermedio o elevado son
prácticamente idénticos: 52% y 44%, respecti-
vamente. Las diferencias entre ambos adquieren
significancia estadística cuando se agrupan estas
dos últimas categorías.
El tratamiento hormonal asociado a la irradia-
ción no ha aportado beneficio a largo plazo.
La invasión perineural tampoco empeora el
pronóstico aunque se observó una tendencia
al fallo bioquímico al presentar esta caracte-
rística.
Un resumen de los resultados realizando análi-
sis univariado está expresado en la Tabla III .
Toxicidad
La toxicidad aguda descrita ha sido leve en la
mayoría de los casos, registrándose rectitis
importante (grado III-IV) en 7 pacientes (9%),
cistitis en 8 pacientes (10%) y un caso de subo-
clusión intestinal.
La toxicidad crónica más importante ha consis-
tido en rectitis en 9 pacientes (11%) y alteracio-
nes vesicales crónicas (hematuria o estenosis
uretral) en 8 pacientes (10%). En un caso se tuvo
que realizar una colostomía de descarga y dos
pacientes desarrollaron segundos tumores pri-
marios después del tratamiento realizado (tumor
de páncreas y renal).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en el presente estudio
no discrepan de los descritos en la literatura
internacional empleando técnicas de irradia-
ción convencionales. Según nuestra experien-
cia, el candidato ideal para recibir tratamiento
con irradiación externa es aquél considerado
de bajo riesgo cuando las cifras de PSA son
< 10 ng/ml y Gleason < 6, características muy
similares al candidato ideal para realizar una
cirugía radical. Otras series que identifican gru-
pos de riesgo en función de variables biológicas
como PSA o Gleason obtienen excelentes resul-
tados para este seleccionado grupo13. Los
᭡ Figura 4. Influencia del nadir de PSA en el período
libre de enfermedad.
Sv 5 @ Mediana Valor p
Estadio
T1-2 49% 50
T3-4 59% 86 0,3
Invasión perineural
Sí 40% 42
No 70% 86 0,2
Gleason
≤ 6 59% 63
7-10 66% 90 0,9
Grupo de riesgo
Bajo 100% –
Moderado 52% 63
Alto 44% 42 0,002
TABLA III. Análisis univariado de los principales factores
pronósticos en 81 pacientes analizados.

pobres resultados obtenidos en tumores de
moderado y alto riesgo obligan a investigar
nuevas opciones terapéuticas como son el
incremento de dosis o la combinación con blo-
queo hormonal.
La respuesta al tratamiento identificada con el
nadir de PSA es quizás el dato más relevante de
este estudio. Independientemente de la carga de
enfermedad al diagnóstico, la respuesta definiti-
va es un indicador de curación a largo plazo.
Este hallazgo ha sido observado consistente-
mente a lo largo de todos los estudios que
emplean irradiación radical5, 14-16.
La invasión perineural ha sido descrita reciente-
mente como un factor de riesgo de recidiva en
pacientes de cuyo PSA es menor de 20 ng/ml17.
En nuestra experiencia parece observarse una
tendencia al fallo pero no ha alcanzado diferen-
cias significativas en ninguno de los niveles de
PSA estudiados.
El hecho de que alguna de las variables estudia-
das no hayan tenido relevancia debe ser inter-
pretado con cautela ya que este estudio incluye
pacientes con un corto seguimiento. Actualmen-
te se aconseja un mínimo de dos años para
poder expresar los resultados con ciertas ga-
rantías, sobre todo en una enfermedad de tan
lenta evolución como es el cáncer de próstata18.
Otro posible sesgo puede ser el subgrupo de
pacientes que fueron tratados con manipulación
hormonal aunque al no observarse diferencias
significativas se han incluido en el análisis final.
La mayoría de estos pacientes tenían estadios
T3-4 o grupos de alto riesgo. Probablemente con
un mayor seguimiento e inclusión de más
pacientes se observen diferencias que actual-
mente no se perciben. También hay que resaltar
que no todos los pacientes tenían un PSA o esca-
la Gleason en el momento del diagnóstico. Al
tratarse de una revisión histórica se han incluido
en el análisis definitivo, pero en el futuro sólo
aquellos pacientes con todos los estudios debe-
rían de incluirse para sacar conclusiones váli-
das.
Una de las observaciones más importantes de
los autores es poder expresar resultados muy
similares comparados con otras instituciones
que incluyen más pacientes y con largos años de
experiencia en el tratamiento con irradiación en
el carcinoma de próstata16.
A pesar de los continuos avances en el desarro-
llo terapéutico con irradiación, quedan muchos
problemas por resolver en el manejo actual del
carcinoma de próstata, sobre todo en los grupos
de alto riesgo19. Y en éstos, donde ni la cirugía ni
la radioterapia obtienen resultados alentadores,
sólo la combinación de tratamientos locales y/o
sistémicos pueden producir un beneficio en
curaciones a largo plazo. Ejemplo de ello ha sido
el demostrado en el carcinoma de recto local-
mente avanzado (estadio II y III), donde la com-
binación de cirugía y quimioradioterapia es con-
siderado tratamiento estándar20 o recientemente
en tumores avanzados de próstata21.
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