Este documento fornece um resumo sobre o tratamento cirúrgico de arritmias cardíacas. Ele discute:
1) O complexo estimulante do coração e sua função na condução elétrica cardíaca;
2) Diferentes técnicas de ablação por cateter e suas indicações para o tratamento de arritmias;
3) Cirurgias como a de Cox Maze para o tratamento de fibrilação atrial.
PSORÍASE-Resumido.Diagnostico E Tratamento- aula.ppt
TratCirArritmias
1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de
Almeida
Tratamento cirúrgico das
Arritmias
Acadêmicos: Andressa Maria de Oliveira
Denise Cardoso dos Santos
Fabrício Eduardo Adriano
Ildo Tessaro Junior
Leandro Tazima
Sarah Sella Langer
Vinicius Canezin Galletto
2. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Composto por:
1)Nó Sinoatrial;
2)Feixes internodais;
3)Nó Atrioventricular;
4)Feixe de Hiss;
5)Fibras de Purkinje;
6)Ramo de condução para o V.E.
3. FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
3 grupos de células marcapasso:
1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm
2- Nó Átrio-Ventricular (NAV): frequência 50bpm
3- His-Purkinje: frequência 35bpm
4. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Nó Sinoatrial:
Tec. Nodal;
Fibras mm.cardíacas especializadas
Tec. Conectivo.
Função
Marcapasso;
Inicia e regula os impulsos.
MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
6. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Nó Atrioventricular:
Localização: triângulo de Koch
(delimitado pelo anel da valva tricúspide,
borda do seio coronário e borda da válvula de eustáquio).
Sinais atriais chegam ao nó A.V.
7. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo
interventricular membranoso para crista do septo muscular.
Divide – se em:
Direito
Esquerdo : anterior
posterior
www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck
8. CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
Sequência de ativação:
1- Ativação Atrial
2- Ativação Ventricular
12. Introdução - Conceito
Histórico:
Scheinman
e colaboradores (1982): Primeira
ablação com cateter - correntes de choque
direta;
Final
da década de 80: Introdução da
radiofreqüência como fonte de energia.
13. Conceito
Consiste numa técnica percutânea para destruição
do tecido miocárdico responsável pela geração /
manutenção da arritmia, utilizando a
radiofreqüência como forma de energia.
Produz lesão tecidual bem delimitada (4 a 6 mm de
diâmetro por 2 a 3 mm de profundidade),
proporcional ao tamanho do cateter.
14. Características do
procedimento
Internação: 1 a 3 dias;
Sala de eletrofisiologia;
Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma,
pressão arterial e oximetria;
Anestesia geral pode ser dispensável;
Duração: 30 a 120 segundos;
Vias de acesso (venoso / arterial);
É essencial realizar estudo eletrofisiológico.
15. Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo
eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados
(monitor multiparamétrico e polígrado digital).
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
17. Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter ,
evitando sua movimentação além de permitir um contato
adequado com a superfície a ser corrigida.
http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/Cath
eterForceSensing
19. Indicações – Taquicardia sinusal
inapropriada
Recomendação A
Nenhuma.
Recomendação B2
Nível
2 - Taquicardia sinusal inapropriada
sintomática refratária a drogas.
Recomendação C
Taquicardia
sinusal inapropriada
assintomática
20. Indicações – Taquicardia atrial
Recomendação A
Recomendação B1
Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com
antiarrítmicos
Recomendação B2
Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;
Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem
evidência de taquicardiomiopatia.
Recomendação C
Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.
*** O sucesso da ablação varia de 75-95% com uma
recorrência de 5 a 20%.
21. Indicações – Ablação da junção
AV
Recomendação A
Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com
desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos
terapêuticos.
Recomendação B2
Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes
com estimulação cardíaca artificial.
Recomendação C
Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas
pelo paciente.
Necessidade de marca-passo definitivo;
Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.
22. Indicações – Taquicardia por
reentrada nodal
Recomendação A
Recomendação B1
Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;
Recomendação B2
Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.
Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem
documentação eletrocardiográfica.
Recomendação C
Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de
TRN.
23. Indicações – Síndrome de WolffParkinson-White
Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.
Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca
e morte súbita (mesmo em assintomáticos).
A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso
de 89 a 97%.
A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação
ocorre em aproximadamente 5 a 12%
Recomendação A
Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha
apresentado um episódio de taquiarritmia.
24. Indicações – Fibrilação atrial
Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que
se apresentam refratários às drogas
antiarrítmicas.
Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia
estrutural;
Contra-indicado em:
Presença
de trombo intracardíaco;
Doença sistêmica concomitante e/ou correlacionada
à arritmia (tireotoxicoso, uremia, DPOC, TEP).
25. Indicações – Flutter atrial
Recomendação A
Nível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados à arritmia.
Recomendação B2
Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular
controlada.
28. TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS
NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO
ATRIAL
• Isolamento
do átrio esquerdo;
• Ablação do Feixe de His;
• Técnica do Corredor;
• Técnica do Labirinto;
• Crioablação;
29. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA
REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
30. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
• Bases
Eletrofisiológicas da operação de Cox:
• Circuitos de Macroreentrada;
• Condução atrial passiva na porção do átrio não
envolvida no circuitos de macroreentrada;
• Condução Atrioventricular;
** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:
• destruir todo e qualquer circuito de
macroreentrada do átrio;
• realizar incisões que permitam, no pós-operatório,
que o estímulo sinusal seja propagado do nó
atrioventricular a ambos os átrios;
31. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO
LABIRINTO
• Múltiplas
incisões atriais, criando um trajeto definido para
o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a
contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e
despolarizando os ventrículos de forma regular.
VANTAGENS:
• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;
• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);
• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal
• Ressincronização Atrioventricular;
DESVANTAGENS:
• Complexidade da técnica;
• Tempo prolongado de circulação
extracorpórea;
32. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX – MAZE I
Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de
contratilidade do átrio
esquerdo
COX – MAZE II
Elevada complexidade na
execução da técnica
Técnica cirúrgica de escolha no
COX – MAZE III tratamento: de Flutter atrial,
refratário à fármacos, e
fibrilação atrial;
33. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
34. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
35. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE
* Procedimento
minimamente invasivo, que utiliza
criocirurgia ao invés de incisões para a criação das
lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.
VANTAGENS:
• Extubação
precoce;
• Menos tempo de internamento em Unidade de
Terapia Intensiva;
• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;
• Menor necessidade de marcapassos pósoperatórios
41. Definição
São sistemas que monitoram constantemente o ritmo
cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração,
desde que a freqüência cardíaca espontânea seja
menor que a programada.
43. Fontes de energia
Biológicas;
Recarregável;
A base de níquel-cádmio;
Vida útil estimada entre 70 e 80 anos;
Necessidade de recarga semanal.
Nuclear;
Energia mecânica / química - energia elétrica;
São clinicamente inviáveis.
Pouco utilizados;
Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas
formas de energia química.
Química.
Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos
atuais
Lítio-iodo.
Longevidade de 10 a 12 anos
44.
45. Tipos de marcapasso
De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo
condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente,
os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:
1.
Marcapassos provisórios
2.
Transcutâneo;
Transvenoso;
Epicárdico.
Marcapassos definitivos
Epicárdico;
Endocavitário.
49. Características do procedimento de
implante
Monitoração eletrocardiográfica contínua;
Anestesia local ou geral (conforme necessidade);
Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador;
Utilização recente de marcapasso provisório;
Cateter de infusão venosa central;
Cirurgias prévias;
Infecções de pele.
Preferência pela veia subclávia ou dissecção de
veia cefálica;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a
superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
A permanência no hospital deve ser de pelo menos
24 horas.
51. Recomendações para implante de
marcapasso definitivo na Doença do Nodo
Sinusal - DNS
Recomendação A
DNS
espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.
Recomendação B1
DNS
irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas não claramente
associados à bradicardia.
Recomendação C
Em
pacientes assintomáticos ou com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.
52. Recomendações para implante de marcapasso
definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística
Recomendação A
Nenhuma.
Recomendação B1
Recomendação B2
Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação,
relacionada a bradicardia.
Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não
relacionada a bradicardia.
Recomendação C
Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a
causas reversíveis.
53. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
1º GRAU
Recomendação A
Nenhuma;
Recomendação B
Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da
localização;
Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização
atrio-ventricular;
Recomendação C
Pacientes assintomáticos.
54. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
2º GRAU
Recomendação A
Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado
por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos,
independente do tipo e localização;
Recomendação B
Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou
intermitente e irreversível (tipos II e 2:1);
Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias
ventriculares;
Recomendação C
Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrioventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.
55. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
3º GRAU
Recomendação A
Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou
local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca,
persistente >15 dias;
Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem
resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com
cardiomegalia progressiva.
Recomendação B
Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem
cardiomegalia;
Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão
antes de 15 dias;
Recomendação C
Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e
sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.
56. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Intraventricular
Recomendação A
Nível 3 - Bloqueio de ramo alternante em pacientes
sintomáticos;
Recomendação B
Nível 3 - Pacientes assintomáticos com intervalo HV
>100ms;
Nível 4 - Intervalo His-ventrículo >70ms;
Recomendação C
Bloqueios uni ou bifasciculares assintomáticos, de
qualquer etiologia.
58. Histórico
Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de
um aparelho implantável capaz de liberar choques internos;
1980 - Primeiro implante de um aparelho em paciente;
JACKMAN & ZIPES (1982) - Introduziram um cateter ligado a
um sistema cardioversor de baixa energia;
MIROWSKI et al (1982) - Desenvolveram um aparelho
adequado para o tratamento de taquicardia e fibrilação
ventricular;
1985 - "Food and Drug Administration“ aprova o uso clínico
do CDI;
59. Definição
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um
marcapasso, com funções adicionais de
cardioversão/desfibrilação e marcapasso antitaquicardia.
Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para
interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações
ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.
61. Características do procedimento de
implante
Monitoração eletrocardiográfica contínua;
Anestesia local ou geral (conforme necessidade);
Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador;
Utilização recente de marcapasso provisório;
Cateter de infusão venosa central;
Cirurgias prévias;
Infecções de pele.
Introdução dos condutores por punção da veia
subclávia;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a
superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
63. Indicações para implante de
CDI
Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada
cardíaca):
Recomendação A
NÍVEL 2: Parada cardíaca por taquicardia ou fibrilação ventricular / taquicardia
ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%).
Recomendação B1
Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%;
Síncope de origem indeterminada, indução de taquicardia ventricular,
hemodinamicamente instável.
Recomendação B2
NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia
dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;
NÍVEL 4: Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares em pacientes
esperando transplante cardíaco.
Recomendação C
NÍVEL 2: Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias e
reversíveis;
NÍVEL 4: Expectativa de vida menor que um ano por outras condições clínicas;
NÍVEL 4: Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/utilização do
CDI.
64. Indicações para implante de
CDI
Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):
Recomendação B1
NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular
esquerda (FE ≤ 40%).
Recomendação B2
NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com síncope
prévia, história de morte súbita na família ou espessura do VE > que
30mm;
Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem
isquêmica, com FE ≤ 40%.
65. BIBLIOGRAFIA
Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr.
Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian
Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.
Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V.
Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005
Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982.
Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003.
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital
São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace
2004 5, 20-29.
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of
Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment
of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.
Hinweis der Redaktion
Localização do nó sinusal.
Ativação Atrial (corresponde a onda P do ECG)
ativação atrial direita: primeira porção da onda P
ativação atrial esquerda: segunda porção da onda P
Ativação Ventricular (corresponde ao complexo QRS do ECG)
ativação do septo interventricular: onda Q do complexo QRS
ativação paredes livres dos ventrículos: onda R do complexo QRS
ativação porções basais dos ventrículos: onda S do complexo QRS
O Potencial de ação inicia nas células marcapasso no nódo SA, através dos feixes internodais atingem as células do nódo AV. Do nódo AV o potencial de ação se espalha pelos ventrículos através do Feixe de His com seus ramos e células de Purkinje.
As principais arritmias cardíacas podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao exame clínico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial, do pulso venoso e na ausculta do coração. Podem ser divididas segundo a frequencia cardíaca (taquicardia: FC acima de 150 bpm e bradicardia: FC abaixo de 60 bpm). Outra classificação possível é segundo a perturbação na formação do estímulo, perturbação na condução do estímulo ou pertubação na formação e na condução do estímulo.
Definir: Taquicardia supra ventricular e ventricular. Bradicardia.
A era da ablação por cateter para o tratamento das arritmias iniciou-se em 1982, quando Scheinman e colaboradores realizaram a primeira ablação da junção AV, através de correntes de choque diretas, num paciente com fibrilação auricular refratária à terapêutica farmacológica e resposta ventricular descontrolada. Atualmente, a ablação por cateter com corrente direta tem um papel limitado no tratamento das arritmias. As suas principais desvantagens incluem a indução de lesões relativamente grandes e o risco de barotrauma e ruptura de estruturas com paredes finas. A introdução da radiofreqüência (RF) como fonte de energia, no final da década de 80, revolucionou por completo a utilização da ablação por cateter no tratamento das arritmias, expandido a sua indicação a um grupo maior de pacientes.
Atualmente, a RF é a forma de energia mais utilizada
para a ablação por cateter da FA pela segurança e
efetividade de sua aplicação1. Consiste em uma corrente
alternada liberada em ciclos de alta freqüência pelo
eletrodo distal do cateter de ablação que se propaga em
direção a um eletrodo indiferente de grande superfície em
contato com a pele do ombro ou dorso. A duração da
aplicação varia de 15 a 60s e a potência dos pulsos de RF
é controlada pela temperatura atingida na ponta do cateter
e pela impedância do sistema. A grande densidade de
corrente junto à superfície do eletrodo ativo provoca aumento
de temperatura e lesão tecidual com profundidade e extensão
proporcionais à potência e superfície do eletrodo utilizado
(4 a 8mm). Dependendo das características do eletrodo
distal do cateter de ablação e a extensão e profundidade do
tecido a ser cauterizado, a temperatura máxima na interface
eletrodo-tecido é limitada entre 45 e 600C e a energia
(potência) máxima liberada entre 20 e 60 Watts. Os cateteres
com eletrodo distal de 4mm de extensão são capazes de
criar, em média, lesões de 4 a 6mm de diâmetro e 2 a
3mm de profundidade2. Eletrodos maiores ou com sistema
de irrigação para resfriar o eletrodo ativo permitem uma
maior potência de aplicação e produzem lesões mais
profundas3,4
Internação - Internação hospitalar para o procedimento
é geralmente de um a três dias.
Monitorização - Durante o procedimento, o paciente
permanece com eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria
continuamente monitorizados. A monitorização eletrocardiográfica
é feita com o eletrocardiograma do polígrafo e
do cardioversor-desfibrilador.
Sedação/anestesia - Com o uso da radiofreqüência, tornou-
se dispensável a anestesia geral, exceto para crianças.
Os pacientes podem ser submetidos à sedação com diferentes
medicações: midazolan, opióides, propofol, etc.
O que é Estudo Eletrofisiológico?
O estudo eletrofisiológico é um estudo intracardíaco especial desenvolvido para descobrir e estudar os defeitos no sistema elétrico do coração. Utiliza eletrodos especiais ligados a polígrafos computadorizados e são colocados no interior das cavidades cardíacas, guiados por sofisticados equipamentos de raios X.
Qual a sua finalidade?
É um método diagnóstico que tem várias finalidades:
Descobrir as causas de síncopes (desmaios), pré-síncopes (tonturas) e palpitações (&quot;batedeira&quot;);
Esclarecer o mecanismo e a origem das arritmias;
Avaliar a eficácia de medicamentos antiarrítmicos;
Avaliar o funcionamento do cardioversor-desfibrilador implantável, aparelho semelhante ao marcapasso e que tem a capacidade de detectar e controlar as arritmias automaticamente.
Avaliação eletrofisiológica
A avaliação eletrofisiológica realizada durante o procedimento
de ablação e o laudo mínimo deve contemplar: 1)
descrição das punções e do posicionamento dos cateteres;
2) avaliação da condução pela junção atrioventricular e sistema
His-Purkinje: aferição dos intervalos AH e HV e a duração
do QRS expressos em milissegundos; determinação do ponto
de Wenckenbach anterógrado do nó atrioventricular durante
estimulação atrial contínua; estabelecer a presença da condução
ventrículo-atrial durante estimulação ventricular programada;
3) a avaliação eletrofisiológica mínima deve incluir os
elementos necessários para o diagnóstico diferencial das
taquiarritmias induzidas e para a seleção do alvo;
Vias de acesso
Principalmente venosos
Veia femoral direita
Veia femoral esquerda
Veia jugular direita (externa ou interna???)
Acessos arteriais
Artéria femoral direita;
Artéria femoral esquerda;
Povo vai ser difícil resumir, enviarei em anexo as referências, ok???
Os Marcapassos Cardíacos Artificiais (MP) são dispositivos eletrônicos de estimulação multiprogramável capazes de substituir impulsos elétricos e/ou ritmos ectópicos, para se obter atividade elétrica cardíaca a mais fisiológica possível. Foram introduzidos na prática médica entre 1958 e 1960, o que marcou o início de nova fase no tratamento dos distúrbios do sistema de condução. Inicialmente, eram indicados no tratamento do bloqueio atrioventricular total
(BAVT).
Dados estatísticos
Os últimos dados apontam a utilização de 50 a 80 unidades por milhão de habitantes em países subdesenvolvidos, contra 400 a 500 por milhão em países desenvolvidos. No Brasil, no ano de 2000, implantaram-se 13466 unidades, o que passou a conferir a média de 82 aparelhos por milhão de habitantes, dados estatísticos provavelmente subestimados.
Biológicas;
Convertem energia mecânica ou química do corpo em energia elétrica. Teoricamente essa energia poderia ser renovada por toda a vida do paciente, porém são clinicamente inviáveis.
Recarregável;
A base de níquel-cádmio, muito confiável, com vida útil estimada entre 70 e 80 anos. Não são largamente utilizados pela necessidade de recarga semanal
Nuclear;
Já foram implantados em mais de 3.000 pacientes, atualmente não são utilizados pelo alto custo, restrições legais, riscos de exposição crônica à radiação e novas formas de energia química
Química.
Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais (p. ex: lítio-iodo). Longevidade de 10 a 12 anos
OsMPsão classificados de acordo com os critérios apresentados
no quadro I, sendo: a) temporários ou definitivos, segundo
a necessidade clínica temporária ou permanente do
MP; b) tipo de bateria, sendo a de lítio amais utilizada e com
duração de cinco a dez anos; c) tipo de cabo, endocárdico
(implante sob anestesia local) ou epicárdico (sob anestesia
geral), segundo o local de implante no coração; d) números
de pólos existentes, unipolares ou bipolares, sendo que estes
últimos sofrem menos interferências externas; e) câmaras
estimuladas, em que a preferência recai sobre o átrio direito
e/ou ventrículo direito; contudo, pode-se estimular de
uma câmara (monocameral) até quatro (tetracameral). Atualmente
os MP definitivos são preferencialmente bicamerais,
ficando os temporários mais comumente na modalidade
monocameral; f) modo de estimulação, assincrônicos ou
competitivos e sincrônicos ou não-competitivos ou de demanda.
Nos primeiros, o gerador comanda fixamente o ritmo
cardíaco. Já os de demanda são programados para comandar
o ritmo a partir de uma certa freqüência cardíaca pré-determinada
Por exemplo, oMP, uma vez programado, passaria
a comandar o ritmo em situações de diminuição de freqüência
cardíaca, cujo valor reduzisse abaixo do programado,
sendo estes osmais usados na prática clínica.Nessamodalidade,
o MP gasta menos bateria, motivo pelo qual tem
umavida útilmaior que na modalidade assincrônica, cujo gerador
funciona ininterruptamente.Comoregra geral, emsituações
emergenciais, o temporário é implantado no modo assincrônico
até que se elucide o quadro para, posteriormente,
estabelecer omodo de estimulação; g) freqüência de estimulação:
fixos e programáveis. Nesses últimos, pode-se alterar
suas características e, assim, ajustar a freqüência de estimulação
para promovermelhor débito cardíaco ou abolir disritmias.
De acordo com as variáveis que podem ser
modificadas, tem-seMPnão-programáveis, programáveis e
multiprogramáveis, podendo-se alterar, dentre outras,
freqüência de estimulação, sensibilidade, largura e
amplitude de pulso.
MP provisório Transcutâneo
Indicação em situações de extrema urgência como uma bradiarritmia com grave instabilidade hemodinâmica ou em pacientes com suspeita de doença do nó sinusal que serão submetidos a cardioversão.
Eletrodos são 2 placas adesivas fixadas a parede anterior e posterior do tórax do paciente
Gerador externo ao paciente que produz pulsos de alta voltagem (para atravessar a resistência)
MP Provisório Transvenoso
É o tipo mais utilizado de MP provisório e pode ser implantado na beira do leito como medida terapêutica ou profilática das bradiarritmias.
Eletrodos na extremidade de um cabo condutor em contato com trabéculas endocárdicas do átrio ou ventrículo direito
Colocado por punção venosa (veias Basílicas, subclávias, jugulares)
Transmissão direta da corrente elétrica para o miocárdio
MP Provisório Epicárdico
Utilizado no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Fixação de finos eletrodos maleáveis no epicárdio (??????????) do átrio ou ventrículo direito
Mesma unidade geradora do marcapasso transverso
Pós operatório: retirado por tração direta
MP Endocavitário definitivo
Implante da unidade geradora no tecido subcutâneo
Eletrodos na extremidade do cabo condutor em contato com trabéculas endocárdicas do átrio ou ventrículo direito geralmente por dissecação da veia cefálica (???)
MP Definitivo epicárdico
Eletrodos transfixados no epicárdio
Via de acesso: minitoracotomia ântero-lateral e o gerador (????)
Os marcapassos recebem códigos de cinco letras que dizem respeito às características de funcionamento do aparelho (Quadro). A primeira refere-se à câmara cardíaca estimulada pelo eletrodo (Atrio; Ventrículo; ou ambos – D). A segunda, à câmara de onde parte a atividade elétrica sentida pelo MP (Atrio; Ventrículo; ou ambos – D). A terceira, ao modo de resposta do aparelho depois de captar ou sentir atividade elétrica, se inibido (I), ou ativado (T), ou ambos (D).A letra dessa posição é diretamente atrelada à da segunda, pois, sem captação do estímulo não é possível obter nenhuma resposta do dispositivo gerador. A quarta refere-se aos parâmetros que podem ser programados: R significa que o marcapasso é modulado pelo rítmo; C se o marcapasso é capaz de receber ou transmitir dados; M significa que o marcapasso pode ser multiprogramável (programado em mais de três parâmetros); P significa que o marcapasso pode ser programado com 1 ou 2 parâmetros e O (que é raramente encontrada) e não-programável para nenhum parâmetro. A quinta é relativa às características anti-tarquicárdicas, sendo que P significa marcação do ritmo (caracteriza atividade anti-taquicárdica), S aplica-se à função de cardioversão ou de desfibrilação (choque) do marcapasso e, finalmente, D, a mais comumente observada, relativa às duas possibilidades.
Exemplo:
MODO VVI
V = O ventrículo é a câmara estimulada;
V = Capta-se os estímulos provenientes do ventrículo (onda fisiológica);
I = Ao captar o estímulo ventricular o gerador é inibido.
MODO AAI
A = O átrio é a câmara estimulada;
A = Capta-se os estímulos provenientes do átrio (onda fisiológica);
I = Ao captar o estímulo atrial (onda P), o gerador é inibido.
MODO DDD (R)
D = Tanto átrio quanto ventrículo são estimulados;
D = Capta-se os estímulos provenientes tanto do átrio quanto do ventrículo (onda fisiológica);
D = Ao se reconhecer o complexo QRS o gerador é inibido, ao se captar a onda P, ele pode ser tanto inibido quanto estimulado.
MODOS AOO, VOO e DOO
São modos assíncronos (o gerador estimula a câmara correspondente sem captar os estímulos do próprio paciente);
A sensibilidade do marcapasso é inibido ou não existe (perde a característica de demanda).
D =
Dose pré-operatória de antibiótico antiestafilocócico até 24 horas após a cirurgia
Abordagem transvenosa sob anestesia local
O marcapasso na face anterior do tórax por sob a junção dos terços medial e médio da clavícula do lado não-dominante do paciente.
Acessos venosos preferidos – vv. cefálica ou subclávia
Incisão oblíqua na parede torácica anterior, inferior ao sulco deltopeitoral proporciona exposição excelente da veia cefálica, possibilitando também a canulação da veia subclávia.
A bolsa do marcapasso deve ficar tão medialmente quanto seja confortável para o paciente, para reduzir ao máximo a estimulção peitoral;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície em indíduos com musculatura avantajada ou com sobrepeso ou sob a fascia pré-muscular em indivíduos magros ;
O condutor é inserido na pequena incisão feita na veia cefálica
Abordagens da veia subclávia:
Abordagem intratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina introduzida sob a parte média da clavícula na cavidade torácica. Abordar a veia subclávia o mais lateralmente possível (risco de fratura no condutor por compressão entre a 1ª costela e o musculo subclávio)
Abordagem extratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina ao cruzar a primeira costela, antes de penetrar na cavidade torácica (menor risco de pneumotórax).
Introdução de fio guia + bainha do condutor - - veia cava superior
Remoção do fio guia e colocação do condutor dentro da bainha
Remoção da bainha
AD
Valva tricúspide
VD
Valva pulmonar (para confirmar que não canulou o seio coronário)
VD
Retidara gradual do condutor até que o eletrodo aponte para o apice do VD
Caso se planeje um procedimento de camara dupla, faz primeiro a colocação do do condutor ventricular, seguida da colocação do condutor atrial.
O condutor é então ligado ao gerador de impulsos, que então é colocado em sua bolsa, a ferida é fechada por planos com suturas absorvíveis.
Condutores transtorácicos podem ser colocados por uma minitoracotomia anterior esquerda ou por uma mediastinotomia subxifóide.
Faz-se um túnel sob a margem costal correspondente até a bolsa do marcapasso, que é criada sobre o quadrante superior esquerdo (HCE) do abdome.
O eletrodo é colocado abrindo-se o pericardio, localizando-se uma área sem tecido adiposo, na face anterior ou lateral do VE. Não fixar o eletrodo no ápice no coração (menor espessura e maior movimentação).
BAV 1º Grau
Grau A - Nenhuma.
Grau B - B1 irreversível, com síncopes, pré-síncopes
ou tonturas, de localização intra ou infra-His com agravamento
por estimulação atrial ou teste farmacológico (NE 3);
B2 sintomas conseqüentes à falta de sincronismo AV (NE 3).
Grau C - Assintomático (NE 4).
BAV 2º Grau
Grau A - Permanente ou intermitente, irreversível ou
causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independentemente
do tipo e localização, com sintomas definidos
de baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqüentes a bradicardia
(NE 3); tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomático,
permanente ou intermitente e irreversível (NE 3); flutter ou
FA, com períodos de resposta ventricular baixa, em pacientes
com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC
conseqüentes a bradicardia (NE 3).
Grau B - Avançado, adquirido, assintomático, permanente
ou intermitente e irreversível (N 3); tipo II, com QRS
estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível
(NE 3); 2:1, assintomático, permanente ou intermitente
e irreversível (NE 3); 2:1, com QRS estreito, assintomático,
persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou IAM
(NE 3); irreversível, assintomático, associado a arritmias
ventriculares que necessitam de tratamento com fármacos
insubstituíveis, depressores da condução AV (NE 4); flutter
ou FA, assintomático, com freqüência ventricular média
&lt;40bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário
e insubstituível (NE 4).
Grau C - Tipo I, assintomático, com normalização da
condução AV com exercício e/ou atropina intravenosa (N 3).
BAVT
Grau A - Permanente ou intermitente, irreversível, de
qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral
e/ou IC conseqüentes a bradicardia (NE 3); assintomático,
conseqüente a IAM, persistente &gt;15 dias (NE 3); assintomático,
após cirurgia cardíaca, persistente &gt;15 dias, QRS
largo (NE 3); assintomático, irreversível, intra/infra-His, ou
ritmo de escape infra-His (NE 3); assintomático, irreversível,
QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores
do ritmo de escape (NE 4); adquirido, irreversível, assintomático,
com FC média &lt;40bpm na vigília e sem resposta adequada
ao exercício (NE 4); irreversível, assintomático, com
assistolia &gt;3s na vigília (NE 4); irreversível, assintomático,
com cardiomegalia progressiva (NE 4); congênito, assintomático,
com ritmo de escape de QRS largo ou com FC inadequada
para a idade (NE 3); adquirido, assintomático, de etiologia
chagásica ou esclerodegenerativa (NE 3); irreversível,
permanente ou intermitente, conseqüente à ablação da junção
atrioventricular (NE 3).
Grau B -B1 conseqüente à cirurgia cardíaca, assintomático,
persistente &gt;15 dias, com QRS estreito ou ritmo de
escape nodal e boa resposta cronotrópica (NE 3); B1 conseqüente
à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão antes
de 15 dias (NE 4); B1 congênito assintomático, com
QRS estreito, má resposta cronotrópica, sem cardiomegalia,
com arritmia ou QT longo (NE 3); B2 congênito, com QRS
estreito, boa resposta cronotrópica, sem cardiomegalia,
com arritmia ou QT longo (NE 3).
Grau C - Congênito, assintomático, QRS estreito, com
aceleração adequada ao exercício e sem cardiomegalia, arritmia
ou QT longo (NE 3); transitório por ação medicamentosa,
processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca, ablação
ou outra causa reversível (NE 3).
Histórico
Dr. Michel MIROWSKI et al. (1) foram os primeiros autores a descreverem sobre um aparelho implantável instalado durante cirurgia cardíaca aberta, capaz de liberar choques internos, demonstrado em uma série de trabalhos experimentais em cães no ano de 1969. Estes experimentos culminaram em 1980 com o primeiro implante de um aparelho em paciente(2). Em 1982, JACKMAN & ZIPES (3) e ZIPES et al.(4) introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor que usava baixa energia de 2 Joules ou menos e, neste mesmo ano, MIROWSKI et al. (2) desenvolveram o AID-B/BR, o qual tinha melhora tecnológica sendo adequado para o tratamento de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Em outubro de 1985, o &quot;Food and Drug Administration&quot; aprovou para uso clínico o DCAI (5). Em 1989, vários fabricantes introduziram no mercado aparelhos com a capacidade de definir entre os diferentes tipos de taquiarritmia, com classificação dos diferentes tipos de terapia. Atualmente, os desfibriladores com peso e tamanho menores têm utilizado um único eletrodo ventricular com a técnica de implante transvenoso, implantado por técnica convencional.
Os desfibriladores cardioversores implantáveis são uma alternativa no tratamento de pacientes com risco elevado de morte súbita, como as arritmias cardíacas malignas. Trata-se de um dispositivo implantável à semelhança de um marcapasso, com funções adicionais de cardioversor/desfibrilador e marcapasso antitaquicardia. Ou seja, ele reconhece o tipo de taquicardia e inicia o tratamento elétrico mais adequado.
Os desfibriladores atuais incluem múltiplas zonas de detecção de taquicardia baseadas na frequência, com terapias específicas (extra-estimulos, bursts, rampas) marcapasseamento de demanda com sensores, diagnósticos e armazenamento dos eventos em canais atriais e ventriculares (nos equipamentos de dupla câmara).
Muitas vezes, conseguem eliminar a taquicardia apenas com estimulação de marcapasso antitaquicardia, evitando-se o choque, o que traz mais conforto ao paciente, economiza energia e aumenta a longevidade dos aparelhos.
O CDI é formado por:
Circuitos eletrônicos
Fonte de energia
Microprocessador
Cabos condutores
Eletrodos
Dose pré-operatória de antibiótico antiestafilocócico até 24 horas após a cirurgia
Abordagem transvenosa sob anestesia local
O marcapasso na face anterior do tórax por sob a junção dos terços medial e médio da clavícula do lado não-dominante do paciente.
Acessos venosos preferidos – vv. cefálica ou subclávia
Incisão oblíqua na parede torácica anterior, inferior ao sulco deltopeitoral proporciona exposição excelente da veia cefálica, possibilitando também a canulação da veia subclávia.
A bolsa do marcapasso deve ficar tão medialmente quanto seja confortável para o paciente, para reduzir ao máximo a estimulção peitoral;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície em indíduos com musculatura avantajada ou com sobrepeso ou sob a fascia pré-muscular em indivíduos magros ;
O condutor é inserido na pequena incisão feita na veia cefálica
Abordagens da veia subclávia:
Abordagem intratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina introduzida sob a parte média da clavícula na cavidade torácica. Abordar a veia subclávia o mais lateralmente possível (risco de fratura no condutor por compressão entre a 1ª costela e o musculo subclávio)
Abordagem extratorácica: A veia subclávia é canulada com uma agulha fina ao cruzar a primeira costela, antes de penetrar na cavidade torácica (menor risco de pneumotórax).
Introdução de fio guia + bainha do condutor - - veia cava superior
Remoção do fio guia e colocação do condutor dentro da bainha
Remoção da bainha
AD
Valva tricúspide
VD
Valva pulmonar (para confirmar que não canulou o seio coronário)
VD
Retidara gradual do condutor até que o eletrodo aponte para o apice do VD
Caso se planeje um procedimento de camara dupla, faz primeiro a colocação do do condutor ventricular, seguida da colocação do condutor atrial.
O condutor é então ligado ao gerador de impulsos, que então é colocado em sua bolsa, a ferida é fechada por planos com suturas absorvíveis.
Condutores transtorácicos podem ser colocados por uma minitoracotomia anterior esquerda ou por uma mediastinotomia subxifóide.
Faz-se um túnel sob a margem costal correspondente até a bolsa do marcapasso, que é criada sobre o quadrante superior esquerdo (HCE) do abdome.
O eletrodo é colocado abrindo-se o pericardio, localizando-se uma área sem tecido adiposo, na face anterior ou lateral do VE. Não fixar o eletrodo no ápice no coração (menor espessura e maior movimentação).