Es el poster premiado a los residentes, en un apartado propio que denominamos "equivocaciones que enseñan"

1. ECHAR UNA MANO, METER LA PATA 20
Planas Mirallas E1, De la Mata Pérez G2, Marco Gracia M3, Astorga Molina N1
(1,3MFyC, 2Oftalmología; 1,2Hospital Universitario Miguel Servet, 3Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”; Zaragoza)
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ANÁLISIS DEL CASO
¿Qué Síntomas (dolor, midriasis arreactiva, inyección
Mujer de 46 años, sin antecedentes de interés. ocurrió? ciliar) y signos (PIO 35mmHg) sugestivos de
glaucoma de cámara estrecha en ojo derecho.
Acude a consulta de Oftalmología de Urgencias por dolor
ocular desde hace 8 horas, con prurito, epifora y midriasis Se administran midriáticos en ojo izquierdo para
arreactiva en ojo derecho, con normalidad contralateral. valorar fondo de ojo.
Presión intraocular derecha: 35mmHg; izquierda: 12mmHg.
Dudosa inyección ciliar, córnea clara, cristalino normal. El médico abandona la consulta.
Recibe colirios hipotensores y se dilata ojo izquierdo para ¿Qué falló? Se diagnosticó y trató inicialmente basándose en
valorar retina, esperando la paciente fuera de la consulta. suposiciones, sin conocer anamnesis ni
exploración anteriores.
El facultativo debe marchar por otra urgencia y otro médico
acude posteriormente. Encuentra a la paciente con ambas La paciente no advirtió en ningún momento que
pupilas dilatadas, supone que ha recibido colirios únicamente se habían administrado colirios
midriáticos en ambos ojos para dilatar, tratándola como midriáticos en un solo ojo.
uveítis hipertensiva con alta domiciliaria, analgesia y más
midriáticos. Mala comunicación entre ambos médicos y con el
paciente.
Cuando regresa el primer asistente recibe la información ¿Qué se El segundo médico informó al primero del
del compañero e inmediatamente contacta telefónicamente hizo bien? tratamiento prescrito.
con la paciente para suspender tratamiento y revisarla esa
misma tarde, pautándole colirios mióticos e hipotensores, El médico inicial avisó sin demora a la paciente
como corresponde al tratamiento del glaucoma de cámara para interrumpir tratamiento, revisarla
estrecha. inmediatamente y adecuar la medicación.
PIO: Presión intraocular.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Falta de atención
Falta de instrucción Exceso de suposición
Falta de atención Desconocimiento de datos previos
Ausencia de comunicación médico-médico Presión asistencial
No se revisa historia previa Trabajo “contrarreloj”
No hay un plan escrito Atención en diferentes ubicaciones
No se informa al paciente
MEDIDAS PARA MEJORAR
Mayor información al paciente CONCLUSIONES
respecto a las actuaciones y planes previstos para él.
Evitar la rutina y la automatización de ciertos actos, sin dar por hecho datos no conocidos.
No asumir pacientes de otros compañeros sin haber recibido breve resumen del caso, sospechas clínicas y plan.
Actuar con rapidez cuando se detecten errores que implican un riesgo inmediato.
“El único error real es aquél del que no aprendemos nada”