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V o r w o r t ,    Im Jahre 1875 legte ich der Bonner MedicinischenFacultät zur Erlangung der Venia legendi den Theildiese...
VI    Die an Leichen gemachten Untersuchungen undVersuche und die Paragraphen, welche über Lage- undGestaltsanomalien hand...
Inhaltsangabe.                                                             Seite   Vorwort                                ...
VI                       Zweiter Abschnitt.     Die sogenannte Anteversio als normale Uteruslage.                         ...
VII                                                                Seite     gemässe Eintheilung der in Frage stehenden An...
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Erster Abschnitt.     Allgemeines über die normale Lage                des Uterns.                                     § l...
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—    12   —von Kiwisch, LeGendre und Kohlrausch mit Berücksichtigung der Resultate, welche sich ihm durch dieUntersuchunge...
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—    14     -bei Jungfrauen und Frauen, die nicht geboren haben, zunächstins Auge zu fassen sind.     Lala1) will bei fast...
Zweiter Abschnitt.  Die sogenannte Anteversio als normale               Uteruslage.                                 §1.   ...
—    i6    —intraabdominale Druck aufgehoben und die Schwere des Uterusder Anteversionsstellung in der gebräuchlichen Sect...
—   17    —(situs, positio), sondern auf die Gestalt oder Form (forma,formatio) des Uterus.      Auf die Wichtigkeit, dies...
— i8 —tendste Hinderniss des Prolapsus uteri und der vollständigen Retroversion. Diese soll erst nach Durchschneidungder g...
—   IQ   —rotunda betrifft, so erfahren sie keine Spannung, essei denn, dass die Tractionen sehr kräftig seien; indiesem F...
—   20   —      Die Bases der Ligamenta lata hingegen spieleneine so wichtige Rolle in der Frage der Befestigungdes Uterus...
—    21    — anspannen. Sie halten den Uterus besonders fest an der sich ausdehnenden Blase, weil hier die Blase eine Quer...
—    22    —in diesem Stützapparate zeigt, enthält, — umfasst den Uterusin der Gegend des innern Muttermundes und trägt ih...
—    23    —zur Bestimmung der Lage des Fundus ist ferner eine Abbildung von Le Gendre1), worauf wir später zurückkommenwe...
—    24    —derselben gelegen sei und giebt daher folgende Beschreibungseines Verfahrens, die normale Lage zu finden: „Zei...
—   25   —bein durchfuhren kann, eine Methode, die wir zur Bestimmung der Lage benutzt haben. Man braucht alsdann blossden...
— 2t —       Bei Frauen, .die geboren haben, sind sie sehr oft retro- vertirt. Auch hebt der Schaft leicht den Uterus an, ...
—   27    —                              §4.                         Untersuchungen an der Lebenden. — Methode            ...
—    28   - lassen, selbst wenn nur eine geringe Anzahl der Frauen sich eines solchen Verlaufes erfreuen können.      Der ...
—   29   —Die Untersuchung ergab, was erwartet: Der Uterus lagmit dem Fundus hinter der Symphyse, mit derPortio vaginalis ...
—   30   —Ausserdem wurden die Messungen mittelst der Valle ixsehenSonde controlirt.     Man kann auf diese Art ebenfalls,...
— 3i —jenigen Theil der hintern Beckenwand, welchem dieVaginalportion gegenüberlag, festzustellen, wurdeder Zeigefinger so...
—   32   —die Maasse nicht, wenigstens nicht so, dass bei wiederholtenMessungen ein Schwanken derselben von mehr als 0,5 C...
-   33   —vor dem 13. Tage des Wochenbettes vorgenommen wurden,ergaben, dass Anteversio-flexionen fast constant anzutreffen...
— 34 —niger als 6—7 Centimeter vom untern Rande desArcus entfernt liegt, wir es mit einer abnormen Lagezu thun haben (Ante...
—    35   -Genitalien und der innern Generationsorgane. Die Bauchdecken waren bis zur Symphyse abgetragen, so dass dasBeck...
-   36    - der vorderen Fläche ihrer vorderen Lippe, natürlich mittelbar durch die hintere Scheidenwand, ruhte die Vagina...
—   37   —tum latum, die Ligamenta rotunda waren schlaff, und selbstwenn das abgelöste rechte runde Mutterband an seine fr...
-   38    -Uterus hinüberschlägt, tritt an denselben ohne Faltenbildunghinan und setzt dem nach hinten tretenden Corpus ut...
—    39   -fläche eingetreten sein. Wahrscheinlich ist bei dieser starkenAusdehnung der Blase eine Einwirkung der Ligament...
—   4o   —stärkere Flexion nach hinten nicht zu Stande kommen kann.Füllt man hingegen den hinteren Beckenraum, nachdem der...
—   4i   —auf ein kurzes Stück des Mastdarmes, welches mittelst einesPfrieinens, jedoch ohne Spannung, an der Lendenwirbel...
—   42   - in einer Ausdehnung von etwa 6cm Länge und 3cmBreite, frei. Dieser Abschnitt der Blase wird nachvorne von der S...
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  4. 4. .-■DIE;-... NORMALE UND PATHOLOGISCHE;■: : - »:<LAGE U N B G E ST A L T : ? ~ • ; • V . ■ • D E S « > V ■■ ! SOWIE DEREN MECHANIK. A N Ä TO M I S C H - G Y N Ä K O L O G I S C H E S T U D I E •:. * DR- J. KOCKS; PRIVATDOOENT FÜR GYNÄKOLOGIE AN DER UNIVERSITÄT BONN.MIT SECHS LITHOGRAPHIRTEN TAFELN UND EINEM HOLZSCHNITT. BONN, 1880. VERLAGr VON MAX COHEN & SOHN (FR. COHEN).
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  6. 6. DIE NORMALE UND PATHOLOGISCHEL A G E U N D G E S TA LT DES UTERUS SOWIE DEREN MECHANIK. A N AT O M I S C H - G Y N Ä K O L O G I S C H E S T U D I E VON D* J. KOCKS, PRIVATDOOENT FÜR GYNÄKOLOGIE AN DER UNIVERSITÄT BONN.MIT SECHS LITHOGRAPHIRTEN TAFELN UND EINEM HOLZSCHNITT. BONN, 1880. VERLAG VON MAX COHEN & SOHN (FR. COHEN).
  7. 7. HMI.IOTHECAfl KKGIAMiWOSlS]
  8. 8. V o r w o r t , Im Jahre 1875 legte ich der Bonner MedicinischenFacultät zur Erlangung der Venia legendi den Theildieser Arbeit, der über die normale Lage des Uterushandelt, vor. Später war ich bemüht, diese Frage anLeichen eingehender zu studirön und stellte mir HerrProfessor von La Valette St. George sein Leichenmaterial in der freigiebigsten Weise zur Verfügung.Herr Prof, Zuntz war mir bei den Versuchen undUntersuchungen mit Rath und That, in der ihm eignen,freundlichen Weise behülflich. Diesen Herren den schuldigen Dank hier auszusprechen, ist mir eine angenehme Pflicht. Für meine Zwecke brauchbare Leichen waren jedochleider solche Seltenheiten, dass an eine Bearbeitung wieich sie mir vorgenommen, nicht gedacht werden konnte,und da keine Aussicht vorhanden durch längeres Abwarten viel mehr zu erreichen, übergebe ich, in derHoffnung, einiges zur Klärung der wichtigen Fragenbeizutragen, die Resultate meiner Studien der geneigtenBeurtheilung der Fachgenossen.
  9. 9. VI Die an Leichen gemachten Untersuchungen undVersuche und die Paragraphen, welche über Lage- undGestaltsanomalien handeln, fügte ich hinzu; eine Berücksichtigung der inzwischen erschienenen Literatur fandnicht statt. Die Tafeln sind unter Zugrundelegung eines schönennaturgetreuen Brauneschen Durchschnittes von uns angefertigt, und können als Wandtafeln zu Unterrichtszwecken benutzt werden. Bonn, den 15. Juni 1880. Der Verfasser.
  10. 10. Inhaltsangabe. Seite Vorwort III Erster Abschnitt. Allgemeines über die normale Lage des Uterus.§ i. Giebt es überhaupt eine normale Lage? Indifferenz des Uterus; Mobilität desselben i§ 2. Welcher Zustand der Beckenorgane ist der gewöhnliche und bei welchem sollte die Topographie des Uterus studirt werden? — Die schematischen Abbildungen. — Enthält der Douglassche Raum Dünndarmschlingen? . 5§ 3. Wesshalb muss zwischen der Lage des Uterus bei der Lebenden und der Leiche, wesshalb bei Nulliparen und Frauen die geboren haben, unterschieden werden? . . 7§ 4. Die vorherrschende Anschauung über die normale Lage des Uterus. — Die Lage in oder annähernd in der Levretschen Beckenaxe. — Anatomen und Gynaeko- logen 10§ 5. Andere Anschauungen mit Ausnahme derjenigen, dass die sogenannte Anteversio die normale Uteruslage sei. — Die Retroversio als normale Lage 13
  11. 11. VI Zweiter Abschnitt. Die sogenannte Anteversio als normale Uteruslage. Seite § i. Welche Stimmen haben sich für die Normalität der so genannten Anteversion erhoben? — Boullard. — Ver- neuil. — Follin. — Panas. — Cred6. — Schulze ... 15 § 2. Der Befestigungsapparat. — Anatomie und Experimente. — Die Ligamenta sacro-uterina. — Die Ligamenta lata als Alae vespertilionis und die Bases derselben als Axe des Uterus seine Anteversion bedingend durch ihre Tor sion, bei der Elevation des Fundus uteri durch die Blase. — Ligamenta cardinalia. — Ligamenta rotunda. — Plicae vesico-uterinae. — Damm und Scheide. — Der Beckenboden 17 § 3. Bestrebungen die normale Lage des Uterus festzustellen. Methoden 22 § 4. Untersuchungen an der Lebenden. Methode der Mes sung. Untersuchung von Wöchnerinnen. Halbschema tische Abbildung 27 § 5. Untersuchungen und Experimente an Leichen. Be schreibung derselben 34 § 6. Auffassung der anatomischen Befunde. Beschreibung derselben 49 § 7. Mechanik der normalen Uteruslage. Die normale Lage bei verschiedenen Körperstellungen 53 Dritter Abschnitt. Die Lage- und Gestaltsanomalien. § 1. Die Lage- und Gestaltsanomalien im Allgemeinen. Wie definiren wir die Lage- und Gestaltsanomalien und wie begrenzen wir die uns gestellte Aufgabe? Wie wird die Lage- und Fonnveränderung im Allgemeinen rein mecha nisch bedingt? Welche ist die daraus folgende natur-
  12. 12. VII Seite gemässe Eintheilung der in Frage stehenden Ano malien? 61§ 2. Anomalien der Lage und der Form, die dislocirend wirkenden Kräften ihre Entstehung verdanken, also Pres sions- und Tractionsdislocationen, Dehnungsdislocatio- nen. — Erste Gruppe. — Druck. Gesteigerter Intraab- dominaldruck; durch die Bauchpresse; durch Respira tionsanomalien, Circulationsanomalien; durch die Schwere bei Hydrops, Vergrösserung von Organen, Hyperaemie, Hypertrophie; durch Neubildungen. Zug. Schrumpfungs zug. Schrumpfung der wahren Ligamente. Schrumpfung der Scheide» Schrumpfung von Pseudomembranen. Schrumpfung der Blase. Zug durch die Schwere des Uterus selbst, als Ganzes und in einzelnen Abschnitten. Zug durch Neubildungen. Mechanische Ursachen und Folgen 65§ 3. Anomalien der Lage und der Form, die einer Abnahme der Widerstände ihre Entstehung verdanken oder Re- laxationsdislocationen. Erschlaffungsdislocationen. — Zweite Gruppe. — Verminderung der Zahl der Wider stände. Darmruptur, incomplete, complete. Relaxation einzelner Partien des Stützapparates. Dehnung der Scheide und des Dammes. Vesicovaginalhernie. Erschlaf fung der Sacro-uterina durch Constipationen. Erschlaf fungen der Pubo-vesico-uterina, der Ligg. rotunda und der Flügel der Ligg. lata. Relaxation aller Gewebe, auch der Stützapparate durch hochgradige Ernährungs störungen, nach Typhen, schweren Geburten, Aborten, nach Anaemien, Chlorosen. Relaxation derselben nach Geburten durch mangelhafte Rückbildung, ohne allge meine Ernährungsstörung. Partielle Relaxation des Ute rusgewebes 75 § 4. Anomalien der Lage und Gestalt, die beiden Ursachen gleichzeitig ihre Entstehung verdanken, also gleichzeitige Dehnungs- und Erschlaffungsanomalien.—Dritte Gruppe.—
  13. 13. vni Seite Die häufigste Entstehungsweise der Dislocationen und Malformationen. Schlechte Ernährung und schwere körperliche Arbeit. Geburten und schwere Arbeit. Anaemie und Chlorosen. Schlechte Nahrung. Mechanik. 79 § 5. Therapeutische Bemerkungen. Mechanik der Hodgeschen Hebelpessarien. Hebelwirkung bei Retroversionen, bei Retroversio-flexio, bei Retroversio anteflexa, bei Anteflexio retroposita, bei Anteflexio colli 81
  14. 14. Erster Abschnitt. Allgemeines über die normale Lage des Uterns. § l. Giebt es überhaupt eine normale Lage des Uterus? — Indifferenz des Uterus. — Mobilität desselben. Bevor man an die Besprechung der Frage der normalenLage des Uterus gehen kann, sind einige andere zu erledigen,so diejenige, ob der Uterus überhaupt eine normaleLage hat, oder ob eine so hochgradige Beweglichkeit unternormalen Verhältnissen vorhanden ist, dass er den Gesetzen der Gravitation bei Veränderungen in derKorperstellung folgt. Giebt es eine „position indifferente", wie Aran diesefragliche Eigenschaft kurz bezeichnet, giebt es eine „Indifferenz" des Uterus? Die Frage also formulirt, lässt uns nichtden Fehler begehen, sie mit derjenigen nach der norntalen Beweglichkeit der „Mobilität" zu verwechseln. Cruveilhier1),der sich vielfach mit unserem Thema befasste, drückt sichnur unrichtig aus, wenn er fragt: „Lut6rus dans un 6tat i) Gazette mSdicale de Paris. Academic de m£decine du 7. FSvrier 1854vergl. Herrgott. Consideration sur la Situation normale de luterus 1864. page 13. Kocks, UteruB. T
  15. 15. — 2 — de vacuity a-t-il un axe?" Natürlich hat der Uterus eine Axe und dies willCruveilhier durchaus nicht in Frage stellen, er spricht vielmehr von der relativen Lage der Uterusaxe zurBecken axe. Er glaubt jedoch, dass eine normale Lage nur beiJungfrauen und Frauen, die nicht geboren haben, vorkomme,während sie bei solchen, die geboren haben, fehle. Der Widerspruch, den Cruveilhier fand, führte ihnspäter zu noch absoluterer Behauptung! „Je suis en core-plus absolu aujourdhui et je crois 6tre fond6 ä 6tablir dune mani&re g£n6rale que si luterus dans l£tat de grossesse a des axes determines, dans T£tat devacuite il na pas daxe proprement dit.* Dass Cruveilhier1) übrigens von der Lage und nichtvon der Gestalt des Uterus spricht, geht aus dem Zusammenhange und einzelnen Sätzen deutlich hervor. Er sagt z. B. :,,L observation clinique nous montre en effet tous lesjours, par le toucher vaginal associe au toucherrectal, soit lant£version, soit la retroversion, soitTinclinaison laterale de luterus chez les femmes quin£prouvent aucun symptöme morbide du c6t£ decet organe". Der Schluss, dass die Dislocationen mithin keine krankhaften Zustände darstellen, darf nicht daraus gezogen werden.Wie würde z. B. darüber geurtheilt werden, wenn ein Chirurgedie Hernien für nicht krankhaft erklären wollte, weil sie oftohne Beschwerden zu verursachen gefunden werden? Es erhoben sich denn auch sehr bald zahlreiche Stimmengegen Cruveilhier s Behauptung. So z. B.: Gue rin2). Er sagt,dass der Uterus, wenn auch mobil, dennoch eine bestimmteLage habe und vergleicht ihn passend mit dem Auge, welchesebenfalls beweglich sei. Es giebt allerdings für ein und dasselbeAuge viele normale relative Lagen, ebenso für den Uterus. Bec^querel3) unterschied schon sehr richtig zwischen i) l. c 2) Gazette mädicale de Paris 7. Fevrier 1854 page 79. Traitement desdeviations de luterus, danger des sondes utennes a demeure. Vergl. Herrgott L fi. 3) Traite* clinique des maladies de Tut6rus et de ses annexes pag. 96. 1859.
  16. 16. - 3 —einer „direction absolue" und einer „direction relative". Avrard widerspricht Cruveilhier ebenfalls, ohne sichcorrecter auszudrücken, da auch er von der relativen Lagespricht und nur die Axe des Uterus nennt. Sowohl bei gesunden Multiparen wie bei Jungfrauen besitze der Uterus einenormale (relative) Lage. Herrgott1) machtobige Autoren darauf aufmerksam, dass Cruveilhier nicht von der Uterusaxe spreche, obgleich dieselben das Wort Axe imSinne Cruveilhiers verstehen und Avrard braucht es, wie oben bemerkt, sogar selbst ebenso. Dagegen sind die Einwände, welche dieselben gegen die Cruveilhie rsehen Behauptungen gelten machen, nach meinem Dafürhalten auch dann gerechtfertigt, wenn Cruveilhier, wie Herrgott für richtiger hält, behauptet haben würde: „Lutörus na pas daxe relativement au bassin". Aran2) will bei der Lebenden und zwar auch bei noch sehr jungen Frauen beobachtet haben, dass der Uterus eine indifferente Lage habe. Er sagt jedoch, sie sei das Resultat einer Erschaffung der Befestigungsmittel des Uterus. Ich selbst habe sie beobachtet bei Frauen, die geboren hatten, jedoch muss ich hinzufügen, dass in der Rückenlage z. B. der Uterus nie bis unter das Promontorium sank, sondern sich nur gegen dasselbe hinneigte oder höchstens an das selbe oder an die Linea innominata anlehnte, während in der aufrechten Stellung sie sich wieder mehr nach der Symphyse begab. Diese Excursionen waren aber sehr gering und be ziehen sich auf massige, schwere Organe mit starker Hyper- aemie. Für gewöhnlich ändert der Uterus seine Lage beim Wechsel der Körperstellung in der Lebenden nicht oder doch nahezu nicht. Man kann sich davon leicht durch das Experiment überzeugen. Aran (1. c.) beobachte bei fünf Leichen, dass der Uterus, wenn die Eingeweide entfernt worden waren, in die i) Herrgott 1. c. pag. 17. 2) Lecons cliniques sur les maladies des lute*rus et de ses annexes. Paris 1858—1860.
  17. 17. — 4 — mKreuzbeinhöhlung sank, ein Phänomen, welches wir bei inder Rückenlage geöffneten Leichen von Frauen, die geborenhatten, fast immer constatiren konnten. Es kommt hierbei sehr in Betracht, dass in geöffnetenLeichen der Uterus mobiler wird, weil die Ligamente nachDurchschneidung des Bauchfell an Spannung verlieren undder Intraabdominaldruck fehlt Eine grosse Beweglichkeit auch bei Lebenden ist jedoch ein besonders bei Multiparen sehr leicht zu beobachtender Befund. Der Uterus ist mobil, nicht aber indifferentin seiner Lage. Es ist denn auch diese Eigenschaft desselbenpassend „Mobilität" zum Unterschiede von der „Indifferenz"zu nennen. Eigene Beobachtungen ergaben mir, wie oben bemerkt,dass bei allen Nulliparen und den meisten Frauen, die geborenhatten, der Uterus mit dem Wechsel der Körperstellung seineLage nicht veränderte, wenigstens nicht so bedeutend, dassirgend ein Punkt desselben um mehr als 0,5 Centimeter seinevorher eingenommene Stelle verlassen hätte. Geringe Verschiebungen sind, wie wir später sehen werden, auch schonaus theoretischen Gründen anzunehmen. Bei Frauen von schlaffem Körperbau und solchen, dieoft geboren haben, kommt eine, wenn auch geringe, so dochdurch die digitale Messung feststellbare Bewegung derPortio viginalis häufiger vor. In der Knieellenbogenlage entfernt sich auch bei Nulliparen die Portio vaginalis vom Introi-tus vaginae, selbst wenn kein Speculum eingeführt wird. Die Mobilität als Eig*enschaft des Uterus durch äussere Einflüsse (Blase, Rectum etc.) in seiner Lage bestimmtzu werden, ist allgemein anerkannt. Zahlreiche Experimente an Leichen und Lebenden von Seyfert, Saex-inger, Breisky, Meyer haben sie bewiesen und könntenwir noch viele von uns gemachte Versuche als Belege anführen. DienormaleLage ist also keine absolute,sondern eine relative. Becquerel spricht ganz richtig von einer„position relative", einer relativen Normallage. Jede absolute immobile Lage ist dagegen als pathologisch zu betrachten und abgesehen von dem Einfluss von Tumoren,
  18. 18. — 5 —meistens auf Adhaerenzen oder Schrumpfungen im Ligamentapparate zurückzufuhren. § 2. Welcher Zustand der Beckenorgane ist der ge wöhnliche und bei welchem sollte die Topo graphie des Uterus studirt werden? — Die schematischen Abbildungen. — Enthält der Douglassche Raum Dünndarmschlingen? Für die Beantwortung der Frage, welches die normaleUteruslage sei, ist es nothwendig, einen bestimmten Zustandseiner Nachbarorgane zu postuliren. Es kann keine Ueber-einstimmung stattfinden, wenn dabei nach Belieben verfahrenwird. Selbstredend ist der Einfluss der verschiedenen Ausdehnungsgrade dieser Organe auf die Lage des Uterus inBeträcht zu ziehen, wie dies schon oben geschehen bei Besprechung der Mobilität. Dem Frauenarzt kommen die Fälle meistbei leerem Rectum und fast leerer Harnblase der Krankenzur Untersuchung, und sollte eine grössere Menge Flüssigkeitin der Blase vorhanden sein, so muss er dieselbe entleeren,um eine genaue Untersuchung anzustellen. Es scheint daher praktischen Nutzen zu haben,unter Normallage des Uterus die Lage bei leerenNachbarorganen unter normalen Bedingungen zuverstehen und also abzubilden; nicht bei mittlererFüllung der Blase und des Rectum. Die schematischen Zeichnungen der Uteruslage stellenmeistens den Uterus, den geläufigen Anschauungen entsprechend, in der Axe des Beckeneinganges liegend dar. Wird jetztdie Blase und der Mastdarm im leeren Zustande hinzuskizzirt,so schwebt der Uterus in einer halb nach vorn geneigtenStellung. Man fühlt gleichsam beim Anblick einer solchenZeichnung, dass das Organ in dieser Stellung nicht verweilenkann, sondern unbedingt nach vorne fallen muss, es sei denndass man sich die Ligg. lata auch im obern Abschnitt derselbenstraff gespannt denkt, was sie eben normaler Weise nur ander Basis sind. Etwa vor dem Uterus gelegene Dünndarm-
  19. 19. — 6 —schlingen können ihn wegen ihrer Schlüpfrigkeit, grossen Beweglichkeit, auch nicht genügend stützen. Damit er nun denerforderlichen Ruhepunkt nach vorne findet, musste die Blasestark ausgedehnt abgebildet werden, wie man dies meistenssieht. Soll ferner der Douglassche Raum keine Dünndarmschlingen aufnehmen, wie Claudius1) und Hueter2) annehmen, so muss der Mastdarm ad maximum dilatirt gezeichnet werden. Am meisten ist die Art und Weise auffallend, wie dieScheide in schematischen Durchschnitten öfter abgebildet wird.Die Darstellung ist nämlich die eines mit Luft prall ausge dehnten Schlauches, — augenscheinlich, um dem Uterus die ihmvindicirte Elevation zukommen zu lassen. In dem Hodgesehen Buche8) kommt endlich noch einelückenbüssende nach Bedürfniss grösser oder kleiner gezeichnete Schicht hinzu, die zwischen Scheide, Harnblase undUterus liegt und sehr danach angethan ist, falsche Vorstellungen über die Topographie dieser Gegend zu erwecken. In den nach Durchschnitten an gefrorenen Leichen angefertigten Abbildungen .finden wir diese Füllungsgrade vonBlase und Mastdarm oder eines von beiden wieder, weil manbestrebt war, den Einfluss, den diese Organe im ausgedehntenZustande auf den Uterus ausüben, zu studiren, da die Richtigkeit der gang und geben Anschauung über die normaleUteruslage nicht bezweifelt wurde. Man vergleiche die Abbildungen von Le Gendre und Pirogoff. Die Frage, ob sich im Douglasschen Raum Dünndarmschlingen befinden, muss ich bejahen, weil ich sie dortbei der Lebenden angetroffen. Leere Dünndarmschlingen sinddurch den Tastsinn nicht zu erkennen, wohl aber solche, diefeste Massen enthalten. Bei einer Kranken, die an Obstructionlitt, konnte ich zuerst im vorderen Beckenraum, vor dem re-trovertirt liegenden Uterus deutlich eine dünne beweglichesich wachsartig anfühlende quer verlaufende Schlinge palpiren i) Allgem. med. Centralzeitung. 1864. Nr. 82. 2) Die Flexionen des Uterus. 1870. 3) On diseases peculiar to women. Philadelphia 1868.
  20. 20. — 7 —und fand, nachdem der Uterus durch combinirte Griffe aufgerichtet und antevertirt war, eine solche, wahrscheinlich dieselbe, im Douglasschen Räume liegen. Die Patientin hatteeinen etwas voluminösen Uterus. Ich vermisste die Schlinge beiden Untersuchungen, nachdem der Stuhlgang geregelt worden war. Es kommen wohl nicht nur in den Leichen marastischerIndividuen allein Dünndarmschlingen im Douglasschen Räumevor (Israel), und kann die Ansicht, dass derselbe keine enthalte, nicht als unangefochten gelten (Hueter). Schon Pirogoff bildet Dünndarmschlingen im Dou-glasschen Räume ab und Hodge stellt den Situs normalisebenso dar. Dass bei einer Lagerung des Uterus nach hinten Dünndarmschlingen vor demselben und bei einer Lagerung nachvorne solche hinter ihm befindlich sind, ist schon deshalb anzunehmen, weil ein normaler Uterus den Beckenraum nichtvollständig ausfüllt, und nichts anderes als Dünndarmschlingenin den noch freien Theil desselben bei leeren Nachbarorganen gelangen können, um den Raum, der kein Vacuum ist,auszufüllen. Läge der Uterus in der Beckenaxe, so müsstensich solche Schlingen sowohl vor als hinter demselben befinden, da sie vermöge ihrer Schwere diesen Platz einnehmenwürden. § 3. "Wesshalb muss zwischen der Lage des Uterus bei der Lebenden und der Leiche, wesshalb bei Nulliparen und Frauen die geboren haben, unterschieden werden? Die Verschiedenheit der Verhältnisse, welche bei derLebenden obwalten und diejenigen, die wir bei der mit geöffnetem Abdomen in der Rückenlage ruhenden Leiche vorfinden, ist so gross, dass nothwendig genau zwischen der normalen Lage bei Lebenden und Leichen unterschiedenwerden muss, um Irrthümer und Missverständnisse zu vermeiden.
  21. 21. — 8 — Bei der Lebenden steht der Uterus meistens unter einempositiven intraabdominalen Druck, der bei den Inspirationensteigt und bei den Exspirationen fällt. Die Beckenorgane mitihrem ligamentösen Apparate und dem Beckenbindegewebebesitzen intra vitam einen gewissen Grad von Turgescenz, derpost mortem verschwindet. Auch wirken die muskulösen Elemente in den Ligamenten bei der Lebenden zeitweilig mitbestimmend auf die Lage des Uterus ein. Nach Entfernung der Baucheingeweide bei der Leiche istder auf den Uterus einwirkende Druck der Atmosphärendruck.Dieser sowie die Schwere der übrigen Baucheingeweide,welche auf denselben einen Druck ausüben können, kommenhier in Betracht. Werden die Darmschlingen wie gewöhnlichnach oben zurückgeschlagen, so steht der Uterus nur unterdem Drucke von einer Atmosphäre. Ausserdem sind nochdie Einflüsse der Todtenstarre oder der Verwesung zu berücksichtigen . Man kann im Allgemeinen annehmen, dass da der intraabdominale Druck in der horizontalen Rückenlage bei Lebenden ein positiver ist, diejenige Lage, die der Uterus postmortem zeigt, intra vitam eine in gleichem Sinne ausgeprägtere gewesen. Mit andern Worten, es muss wenn einesogenannte Anteversio vorgefunden wird, diese währenddes Lebens stärker gewesen sein. Ebenso verhält es sichmit der Retroversio, falls sie während des Lebens bestand.Ich sage, falls sie während des Lebens bestand, weil die Retroversion an der Leiche beim Entfernen der Baucheingeweideerst auftreten kann, wie oben erwähnt wurde. Es ist diesdann der Fall, wenn bei schlaffen Ligamenten der Schwerpunkt des Uterus kreuzbeinwärts von der Basis der Ligamentalata, dem Drehpunkte, gelegen ist. Werden alsdann bei dersich in der Rückenlage befindlichen Leiche die Eingeweidevom Uterus ab und aus dem Douglasschen Raum herausgehoben, so sinkt derselbe, nach den Gesetzen der Gravitation, dem Os sacrum zu, soweit es ihm der ligamentöseApparat erlaubt. Bei der Lebenden kann dies, abgesehen von etwaigenfremdartigen Einflüssen, nur in einem Augenblick geschehen,wo die nöthige „Mobilität" vorausgesetzt der intraabdominale
  22. 22. — 9 —Druck, der die hintere (obere) Fläche trifft, kleiner wäreals das Gewicht, mit welchem der Fundus uteri nachder Kreuzbeinfläche hinstrebt. Goupil1) macht darauf aufmerksam, dass die Retroversionen bei Leichen das alleinige Resultat der Lagewelche die Leiche einnehme, sein könne und solche Befundekeinen Werth bezüglich der Frequenz dieser Art der Deviationen bei der Lebenden habe. Dass bei einer Person, die geboren hat, durch die starkeDehnung und Auflockerung der Theile während der Schwangerschaft der an und für sich vergrösserte und daher schwerergebliebene Uterus, eine andere Stelle im Becken einnehmenmuss, als im jungfräulichen Zustande, ist natürlich. Es werden also die normalen Lagen des Uterusbei Jungfrauen und Frauen, die geboren haben, etwas verschieden sein. Die Hauptursache der Verschieden heit liegt aber in der Volumsdifferenz der beiden Körper, da die Längenaxe des voluminöseren weiter nach hinten und oben rückt. Compensirt wird dieses Nachhinten- und Nach-obenrücken des Uterus jedoch oft durch Erschlaffungder Gewebe und die Gewichtszunahme des Organes,wodurch eine leichte Senkung desselben nach demIntroitus vaginae entsteht. Die Abnahme der Elasticitätsvollkommenheit der Gewebeim Becken bei Frauen, die geboren haben, muss daher ebenfalls eine stärkere Aeusserung des intraabdominalen Druckesauf den Stand des Uterus zur Folge haben. Die grosse Verschiedenheit im Verschluss des kleinen Beckens nach vorausgegangenen Geburten ist bekannt. Sie besteht sowohl in denäusseren als in den inneren Gewebstheilen. Man findet nur beisehr straffen muskulösen Individuen einige Zeit nach der Geburt eine fast vollkommene Restitutio ad integrum. Wir können also nicht den Leichenbefund aufdie Lebende ohne weiteres übertragen, und müssenferner für Frauen, die geboren haben, einen etwas i) Clinique mSdicale sur les maladies des femmes. B. II, pag. 526.
  23. 23. IOtiefer liegenden und weniger gegen den Horizont geneigten Uterus als bei Jungfrauen und Nulliparis normal nennen. §4. Die vorherrschende Anschauung über die nor male Lage des Uterus. — Die Lage in oder annähernd in der Levretscheu Beckenaxe. — Anatomen und Gynaekologen. Wir sahen vorher, der Uterus habe eine normale relative Lage. Fast allgemein galt die Ansicht, dass der Uterusnormaliter in oder nahezu in der Beckenaxe liege. Wirmachten darauf aufmerksam, dass es nicht statthaft, dieBefunde, wie sie gewöhnlich bei den Obductionen erhobenund wie sie naturgemäss den Anatomen zur Grundlageihrer Beschreibungen gedient haben, einfach auf die Lebende zu übertragen. Dass dies dennoch geschehen, istnicht zu bezweifeln. Wären jedoch nur solche Lagen, welchebei den Leichen zur Beobachtung kommen, genau beschriebenworden, so würden der Wirklichkeit entsprechendere Bilderentstanden sein und man hätte bloss darüber streiten können,ob der Uterus nach vorne oder hinten, nach rechts oderlinks von der Beckenaxe normaler Weise liege, aber nieangenommen, er liege in derselben, wo er gewiss noch niegesehen wurde. Die Lage in der Beckenaxe ist jedoch gleichsam dasgeometrische Mittel aus allen möglichen Lagen und wurdedaher als Norm hingestellt, beschrieben und abgebildet undgalt leider den Gynaekologen als Richtschnur für ihre Therapie.Die Lage in der Levretschen Axe bildet in der That dasjuste milieu aller Lagen, entspricht aber dafür auch niemals der Wirklichkeit vollkommen. Auf das Ungetreueder schematischen Abbildungen habe ich schon oben hingedeutet. Die Abbildung von Kohlrausch, welche auch Meyer1) i) Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Leipzig 1861.
  24. 24. — II —im topographischen Theile seines Lehrbuches der Anatomiewiedergiebt, entspricht einer in Wirklichkeit zwar vorkommenden Lage, kann aber deshalb nicht als Normallage gelten,weil jeder mobile Uterus so von Blase und Rectum in dieMitte genommen, diese Stellung nothgedrungen einnehmenmuss und sogar ein geknicktes aber leicht flexibles Organdurch dieselben gestreckt werden könnte. Die Scheide ist hiernicht im ausgedehnten Zustande, das Rectum oben rechts undunten nach links im Becken liegend abgebildet. Eine Beschreibung, welche dieser am meisten verbreitetenAnschauungsweise entspricht, ist diejenige von Hennig1).„Der Uterus schwebt zwischen seinen Befestigungspunkten mit dem Grunde nach vorne geneigt so im Eingange des kleinen Beckens, dass sein Grund die Con-jugata vera kaum erreicht, seine vordere Lippe 2 bis3 cm höher als die Ausgangs con jugata des knöchernenBeckens und 1 cm über der auf den obersten Punkt derSymphysis ossium pubis gelegten Horizontalebene steht — und dass die Längsaxe des Uterus etwasnäher der hintern als der vordem Beckenwand (beimassig gefüllter Harnblase) liegt". Ferner pag. 8:„Wenn die Frau steht, so geht die Längsaxe ihresKörpers zum hintern Theile des Grundes der Gebär mutter hinein, schneidet die Höhle wenige Millimeter oberhalb ihrer Halbirungslinie und geht genau am vordem Beugungswinkel des Organes, also zwischen Körper und Hals wieder heraus. Der Hals steht genau parallel der erwähnten Längsaxe". Aehnliche Beschreibungen finden wir bei Holst2) und L. Meyer3). L. Meyer legte der Gesellschaft für Geburtshülfe in Berlin eine schematische Zeichnung des weiblichen Becken durchschnittes in der Längsaxe des Körpers von hinten nach vorne geführt vor. Von dieser Zeichnung heisst es: „Diesem Bilde hatte Herr L. Meyer theils von ihm selbst nach der Natur gefertigte Zeichnungen, theils ähnliche 1) Der Katarrh der innern weiblichen Geschlechtstheile. 1870 pag. 7. 2) Beiträge fur Gynaekologie und Geburtskunde. I. Heft, pag. 151. 1865. 3) Monatsschrift für Geburtskunde. Bd. 21, pag, 427. 1863.
  25. 25. — 12 —von Kiwisch, LeGendre und Kohlrausch mit Berücksichtigung der Resultate, welche sich ihm durch dieUntersuchungen an Lebenden ergaben, zu Grundegelegt. Die Hauptmomente der Lagerung des UterusHessen sich in Kürze dahin zusammenfassen, dassder Fundus des gesunden nicht schwangeren Uterusim normalen Becken unter der Ebene des Beckeneinganges die Längenaxe der Gebärmutter in dem gra-den Theile der Führungslinie des Beckens liege unddass die Portio vaginalis in der mittlem Beckenapertur stehe". In dieser Zeichnung war das normale Lagerungsverhältnissder Beckenorgane ebenfalls bei mittlerer Füllung des Rectumund der Blase dargestellt. Das Rectum ist jedoch normalerweiseleer bei der Lebenden. Nur kurz vor den Defacationen hates sich gefüllt und bedingt so das Bedürfniss seiner Entleerung.Unter diesen Umständen, also bei massig gefüllter Blase undgefülltem Rectum, wird der Uterus allerdings praeter propterin die Levretsche Axe gehoben. Von denselben Grundideen gehen ferner Klob *), Hueter2),Herrgott8) und die meisten Autoren von Hand- und Lehrbüchern aus, von denen sich andere einer genauem Definitionder normalen Uteruslage bei gesunden Frauen enthalten. Nach Hyrtl4) steht die lange Axe des Uterus nahezusenkrecht zur Conjugata mit geringer Abweichung nach rechts. Herrgott war so sehr von der Richtigkeit dieser anatomischen Anschauungsweise durchdrungen, dass er glaubte,die normale Lage des ganzen Organs construiren zu können,nachdem er die Lage der Portio vaginalis bestimmt hatte. Umgekehrt verfuhr Holst5). Er construirt die normaleLage des Uterus, indem er von einem gegebenen Punkte derConjugata ausgeht und nur die Lage der Portio vaginalishinzu bestimmt Wir werden später auf diese Untersuchungen i) Path. Anatomie der weiblichen Sexualorgane. Wien 1864. 2) 1. c. 3) 1. c 4) Lehrbuch der Anatomie. 9. Auflage. 1866. 5) 1. c
  26. 26. — 13 —und Bestrebungen, die normale Uteruslage festzustellen, zurückkommen. § 5. Andere Anschauungen mit Ausnahme derjeni gen, dass die sogenannte Anteversio die nor male Uteruslage sei. — Die Retroversio als normale Lage. So zahlreich die eben besprochenen Stimmen für die Normallage in der Beckenaxe sind, so finden wir doch einzelneVertreter einer andern Ansicht, nämlich derjenigen, dass dieNormallage des Uterus die Anteversio auctorum sei, undzwar ist in neuester Zeit die Zahl ihrer Anhänger gewachsen. Wir wollen dieselbe im nächsten Paragraphen besprechenund hier nur noch verweilen, um solche,, welche sich fürdie dritte der Möglichkeiten, nämlich für die Normalitätder Retroversionen erhoben haben, anzuführen. Für die Retroversio als normale Lage in derSchwangerschaft, wo der Uterus von vorne und rechts nachhinten und links, während er im normalen leeren Zustande vonhinten nach vorne gerichtet liege, trat Blandin !) 1838 ein,und 1864 Claudius2) auf der neun und dreissigsten Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Giessen fürdie Retroversio als Normallage überhaupt, also auch ausserder Schwangerschaft. Luschka3) hält sich nicht für berechtigt, diese Lage alsdie normale hinzustellen, trotzdem der Uterus in Taf. V seinesWerkes, nach einem Durchschnitt am gefrorenen Cadaverretrovertirt liegt. Wir haben schon früher darauf aufmerksam gemacht,dass, wenn die Normallage bestimmt werden soll, die Lagen 1) Nouveaux elements danat. descrip. 1838 T. 2 p. 825. vergl. Herrgottpag. 10. 2) Henle-Pfeufersche Zeitschrift für rationelle Medicin. 1865. Bd. 23,pag. 249. — Vergl. Archiv für klinische Medicin von Ziemssen und Zenker. 3) Die Lage der Bauchorgane des Menschen, mit 5 Tafeln. Karlsruhe 1873.
  27. 27. — 14 -bei Jungfrauen und Frauen, die nicht geboren haben, zunächstins Auge zu fassen sind. Lala1) will bei fast allen weiblichen Leichen neugeborener Kinder die Gebärmutter in Retroversionsstellunggefunden haben; bei 13 mannbaren Jungfrauen fand er vierMal den Uterus etwas nach hinten geneigt, und bei 42 Multiparen 23 Retroversionen. Die meisten Beobachter haben die Form des Uterusbei Kinderleichen als Anteflexion bezeichnet, selbst wenn dieLage eine leicht retrovertirte gewesen und erklärt sich hierausdiese Verschiedenheit der Angaben Lalas leicht. Was die Ansicht Claudius betrifft, so basirt sie aufLeichenbefunde und haben wir oben schon die Richtigkeit derThatsache constatirt, dass bei Leichen von Frauen, die Geburten überstanden, allerdings die Retroversio die Normbildet, und solche Leichen sind die meistens untersuchten.Wir hoben jedoch ebenfalls hervor, dass dieser Befund fürdie Lage bei Lebenden nicht geltend gemacht werden darf,da sie in der Leiche auch dann entstehen kann, wenn intravitam keine solche Abnormität vorhanden gewesen. Luschka wagt aus seinen Befunden mit Recht keinenSchluss zu ziehen, da sie nicht zahlreich und jedenfalls auchdann nur für die Leiche Geltung haben würden. 1) These de Paris. 1837, Nr« 253» PaS- 20-
  28. 28. Zweiter Abschnitt. Die sogenannte Anteversio als normale Uteruslage. §1. Welche Stimmen haben sich für die Normalität der sogenannten Anteversion erhoben? — Boullard. — Verneuil. — Follin. — Panas. — Crede". — Schultze. In neuerer Zeit wurde von B. Schultze in gebührenderWeise die Ansicht hervorgehoben, dass der Uterus unter nor*malen Verhältnissen nicht nur ein wenig gegen die Blase hinneige, sondern sogar ganz nach vorne gelegen sei. Betrachten wir die Vertreter dieser Ansicht in chronologischerReihenfolge, so finden wir ihrer zuerst von Boullard Erwähnung geschehen. i. Boullard1). Er erklärte sich schon im Jahre 1853 ausdrücklich für die Normalität der Anteversion und giebt an,dass der Uterusgrund die hintere Wand der Harnblase berühre, seine vordere Fläche nach abwärts gebogen, die hintere sehr convexe nach oben gerichtetsei. Obwohl gestützt auf 107 Beobachtungen an Leichen,haben diese Befunde dennoch Werth, weil sie, trotzdem der 1) Revue med. chir. Juin 1853 und Schmidts Jahrbücher Bd. 80.
  29. 29. — i6 —intraabdominale Druck aufgehoben und die Schwere des Uterusder Anteversionsstellung in der gebräuchlichen Sectionslageentgegenwirkt, dennoch Ante Versionen ergaben, wie nichtbereits secirte Leichen, auch nach unseren Erfahrungen, oftaufweisen. 2. und 3. Verneuil und Follin. Sie treten für die Normalität der sogenannten Anteversion allerdings nur bei Kindern, Jungfrauen und Frauen, die nicht geboren haben,ein. (Vergleiche Goupil und Panas.) 4. Panas1). Er basirt auf 114 Beobachtungen die Ansicht, dass man mit Unrecht die nicht gebeugte ganzsenkrecht gegen den Beckenboden gestellte Gebärmutter alsdie allein physiologische angesehen habe. 5. Cred62)sagt: ,,Auch die Lageabweichung;en desOrganes mit dem Fundus nach vorne sind physiologische Zustände". 6. Schulze3): „Die normale Lage des Uterus beileerer Blase ist Anteversion oder Anteflexion. In deraufrecht stehendenFrau sieht bei leerer Blase die sogenannte hintere Fläche der Gebärmutter ziemlichgenau nach oben". Die Betrachtung der anatomischen Verhältnisse, derunter normalen Bedingungen zu Stande kommenden Mechanik und ganz besonders die directe Beobachtung veranlassten uns, ebenfalls seit längerer Zeit die sogenannte Anteversiofür die normale Uteruslage anzusehen. Es wäre also die Lagedes Organes mit dem Fundus nach vorne nicht mit Cred6(sieh oben) eine „Lageabweichung", wohl aber mit ihmein physiologischer Zustand zu nennen, da eine Lageabweichung kein physiologischer Zustand sein kann. Schultze drückt sich ebenfalls nicht correct aus, wenn er(sieh oben) sagt: „Die normale Lage des Uterus beileerer Blase ist Anteversion oder Anteflexion". DieBezeichnung Anteflexion bezieht sich nicht auf die Lage 1) Recherches cliniques sur la direction de luteras chez la femme adulte.Arch. g6n. m6d. vol. I. 1869. 2) Arch, für Gynaekologie Bd. I, pag. 121. 1870. 3) Arch, für Gynaekologie Bd. IV. und Vorträge von Volkmann Nr. 50.
  30. 30. — 17 —(situs, positio), sondern auf die Gestalt oder Form (forma,formatio) des Uterus. Auf die Wichtigkeit, diese beiden so grundverschiedenenBegriffe genau auseinander zu halten, haben wir schon aufmerksam gemacht. Die Untersuchungen von Wöchnerinnen von Schroeder,Winkel und Ab egg liefern ebenfalls Beiträge für die Richtigkeit dieser Anschauungsweise, wir werden später daraufzurückkommen. Wir sehen, dass sich stets Stimmen für die Normalitätder sogenannten Anteversion erhoben haben und noch erheben. §2. Der Befestigungsapparat. — Anatomie und Ex perimente. — Die Ligamenta sacro-uterina. — Die Ligamenta lata als Alae vespertilionis und die Bases derselben als Axe des Uterus seine Anteversion bedingend, durch ihre Torsion bei der Elevation des Fundus uteri durch die volle Blase. — Ligamenta cardinalia; — Ligamenta ro tunda. — Plicae vesico-uterinae. — Damm und Scheide. — Der Beckenboden. Die beiden von Mad. Boivin und Dugäs als Ligamenta sacralia beschriebenen Bänder möchte ich in ihrerganzen Wichtigkeit für das Bedingen der Anteversioals Normallage hervorheben. Sie bilden zwar nichtdie Hauptstütze des Uterus, welche im Beckenboden dieBases d$r ligament a lata, worauf wir gleich zurückkommen werden, bieten, aber sie bedingen die sogenannteAnteversionslage des Uterus sehr wesentlich mit. Savage *) sagt, dass die Ligamente den Uterus in seinernormalen Höhe erhalten. Bei einem Zuge mit der Kornzange an der Portio vaginalis spannen sich dieselben undzerreissen, wenn letztere bis vor die Vulva gezerrt wird. Rieh et hält die Ligamenta sacro-uterina für das bedeu- i) On the female pelvic organs. Third edition. London 1876. Vergl.Hueter 1. c. pag. 13, 20. Books, Uteroa. 2
  31. 31. — i8 —tendste Hinderniss des Prolapsus uteri und der vollständigen Retroversion. Diese soll erst nach Durchschneidungder genannten Ligamente an der Leiche zu Stande kommen. Aran (1. c.) giebt an, dass die Ligamenta utero-sacraliaerschlaffen, wenn man das Collum uteri nach hintendrängt oder den Fundus nach vorne senkt und sichspannen bei Tractionen nach oben und vorne so wienach unten und vorne. Sie entspringen nach ihm in einer Höhe von 4 bis 8 cm von der Mitte der Kreuzbeinhöhlung an bis zum letzten oder vorletzten Lendenwirbel, und inseriren sich auch ausnahmsweise an den Mast darm. Klob1) sagt: „Sie verhindern zunächst ein zu bedeutendes Vorwärtsbewegen des Uteruscervix unddamit ein bedeutendes Ausweichen des Uterusgrundes nach rückwärts und es bestimmt mich der Umstand, dass sich dieselben bei Anfüllung des Rec-tums stärker spannen, zu der Annahme, dass beiletzterem Zustande ein sonst unabweislicher Druckdes Cervix auf den Blasenhals unmöglich gemacht,und dass das in jener Gegend schon immer median gelagerte Rectum zugleich an einer viel bedeutenderenAusdehnung verhindert und gezwungen wird, sichmehr in die Breite zu entwickeln, weil eben der herangezogene Cervix der Ausdehnung nach vorne sodann einen festen Widerstand entgegenstellt." Herrgott2) giebt eine vortreffliche Beschreibung derWirkungsweise des Beckenbodens und der Ligamente. Sielautet ins Deutsche übertragen: „Wenn man bei der Leicheversucht, den Uterus mit der Museuxschen Zangegegen die Vulva herabzuziehen, sieht man, wie sichalsbald derBeckenboden als Ganzes senkt. Prüfen wir,was von Seiten des Abdomen vor sich geht, so sehenwir, dass sich zuerst die Ligamenta utero-sacraliaspannen, darauf, wenn die Tractionen fortgesetztwerden, die beiden Mutterbänder. Was die Ligamenta 1) Path. Anatomie der weiblichen Sexualorgane pag. 51. 2) L. c. pag. 34.
  32. 32. — IQ —rotunda betrifft, so erfahren sie keine Spannung, essei denn, dass die Tractionen sehr kräftig seien; indiesem Falle steigt das ganze Peritonaeum an denBeckenwänden herab." Die grosse Wichtigkeit der Ligamenta sacro-uterinaist nach diesen Experimenten einleuchtend; neben demBeckenboden sind sie es, welche die Lage des Uteruswesentlich bestimmen dadurch, dass sie die Portiovaginalis nach hinten und oben fixiren. Die vonLusohka in diesen Ligamenten entdeckten Muskelfasern könnenihre active Verkürzung bewirken und dadurch ein Heben desUterus nach hinten und oben zu Stande bringen. Ich habe die von Savage und Herrgott gemachtenExperimente an Leichen wiederholt und kann ihre Angabenbestätigen. Zieht man nämlich die Portio vaginalis mit derMuseuxsehen Zange nach dem Introitus hin, so dreht sichder Uterus um die beiden Bases der Ligamenta lata,und hierbei spannen sich die Ligg. sacro-uterina,während sich das Gewebe an der Basis der Ligg. latatorquirt, aufrollt, entgegen der Elasticität, so dassdiese beiden Kräfte den, etwa durch die Blasenfüllung nach hinten gedrängten, Uterus wiederum zuantevertiren bestrebt sind. Wie massig diese Partien derLigamenta lata sind, weiss jeder, der sie behufs der Uterus-exstirpation unterbinden musste, und lässt sich am exstirpirtenUterus sowie an jeder Leiche und sogar an der Lebendenleicht constatiren. Sie bilden die Hauptmasse für dieBefestigung des Uterus im Becken und werden inder Anteversionserhaltung desselben von den Ligg.sacro-uterinis unterstützt. Ihre Function und Beschreibung vergleiche gleich unten. Die Ligamenta lata können nach Mannel durchschnittenwerden, ohne dass dadurch die Lage des Uterus beeinflusstwird und erst an dritter Stelle werden sie angespannt,wenn man, wie wir oben sahen, mit der Museuxschen Zangeden Uterus gegen die Vulva zerrt. Die nöthige Beweglichkeit des Uterus nach vorne und hinten erfordert diese Beschaffenheit der Alae vespertilionis, und die sind hier gemeint, wie gewöhnlich, wenn von Ligg. latis die Rede ist.
  33. 33. — 20 — Die Bases der Ligamenta lata hingegen spieleneine so wichtige Rolle in der Frage der Befestigungdes Uterus, dass man sie mit mehr Recht als besondere Ligamente benennen darf als die Ligg. rotunda.Sie bilden die Axe des Uterus und könnten ihrer Wichtigkeit halber Ligamenta cardinalia genannt werden.Sie bilden nach meiner Meinung das materielle Substrat der Aran1 sehen Axe und bedingen die normalesog. Anteversionslage an erster Stelle. Wir fanden die Alae vespertilionis bei Leichen ebenfallsstets schlaff rechts und links vom Uterus liegend, sodass ihnen jeder Einfluss auf die Lage des Uterus abgesprochen werden musste. Obgleich die Schlaffheit beider geöffneten Leiche durch die Entspannung des Peritonaeumwohl noch vermehrt sein mag, so gelingt es doch auch beimAnziehen des Peritonaeum nicht, ihnen eine straffe Beschaffenheit zu geben. Diese Beobachtungen, sowie die Palpation an der Lebenden widersprechen daher unbedingt der Anschauung, es seider Uterus durch diese Ligamenta gleichsam in aufrechterSchwebe gehalten, und können auch die von Luschka inihnen entdeckten Muskelfasern solches Schweben nicht bewirken, während, wie erwähnt, ihre Bases den Uterus tragen, und hierzu die nöthige Kraft besitzen. Die Ligamenta rotunda enthalten Muskelfasern beiderGattungen. (Lieberkühn vergl. Martin1).) Bei einem Experimente von Spiegelberg an der Leicheeiner erst kurze Zeit vorher Hingerichteten führte ihre Contraction den Uterus der Symphyse zu. Diese Ligamente bewirken also, wenn activ contrahirt, dasselbe wie die Ligg. cardinalia und die erwähnten Ligg. sacro-uterina; sie thun diessowohl durch ihre activen Contractionen, als durch ihren, Widerstand bei Jungfrauen, sobald der Uterus sehr weit nachhinten gebracht wird. Bei den Versuchen, an Leichen von Jungfrauenden Uterus nach hinten in complete Retroversionoder Retroflexion zu bringen, sah ich sie sich straff i) Die Neigungen und Beugungen der Gebärmutter. 1870.
  34. 34. — 21 — anspannen. Sie halten den Uterus besonders fest an der sich ausdehnenden Blase, weil hier die Blase eine Querspannung derselben bedingt. Bei Frauen, die ge boren hatten, fand ich dasselbe wie Seyfert, Sae- xinger und Brei sky. Saexinger J) giebt an, dass bei seinen gemeinschaftlich mit Breisky und früher schon von Seyfert angestellten Ex perimenten, bei normaler Länge der runden Mutterbänder selbst bei der grössten Ausdehnung der Harnblase, der Grund des Uterus durch die Ligamenta rotunda nachvorn nicht gezerrt wird. Auch hier ist jedoch die Entspannung bei der geöffneten Leiche zu berücksichtigen. Die Plicae vesico-uterinae oder die Ligamenta pubo- vesico-uterina (Hyrtl) enthalten nach Luschka wie die andern Muskelfasern, empfangen Fasern der Beckenbinde (Klob) und treten, wie dies für die Ligamenta sacro-uterina (Virchow) ebenfalls gilt, dicht unter der Uebergangsstelle desKörpers in die Cervix an den Uterus. Ihre Contraction würdedie Cervix anteponiren, wie die Contraction der ihnen vis-ä-vis inserirten Ligamenta sacro-uterinae die Cervix retro-ponirt; sie sind sonach in dieser Beziehung Antagonisten.Ihre geringe Entwickelung lässt sie jedoch nur als schwacheVerstärkung des Beckenbodens erscheinen. Damm und Scheide wurden von Hohl (vergl. Aran1. c. p. 980) bei der Leiche entfernt, ohne dass der Uterusseine Stelle verliess, sie sind also für die Befestigung desUterus von keinem directen Werth; wohl von einer indirectengrossen Bedeutung, insofern sie das über ihnen befindlicheZelt des Beckenbodens stützen und so vor Erschlaffungenschützen, wie wir denn nach Perinealrissen häufig Dislo-cationen, Descensus und Prolaps entstehen sehen. Der obere Beckenboden, — d. h. die vom Peritonaeumbedeckte Gewebeschicht, welche die Bases der Ligamenta lata,die uterinen Enden der Ligg. sacra-uterina, die Vesico-uterinae,die hintere Blasen- und vordere Mastdarmwand, alle unter sichverbunden durch Bindegewebsfasern und das Peritonaeum,welches letztere sich als ein nicht zu unterschätzender Factor 1) Prager Vierteljahrsschrift. Bd. in j866. pag. 66.
  35. 35. — 22 —in diesem Stützapparate zeigt, enthält, — umfasst den Uterusin der Gegend des innern Muttermundes und trägt ihn, wesentlich durch die beiden oben erwähnten festen bis fingerdicken Bases der Ligamenta lata (Ligg. cardinalia),welche die wirklichen Drehpunkte für die Uterusmechanik bilden. Aus diesen anatomischen Daten und den erwähnt e n E x p e r i m e n t e n g e h t h e r v o r, d a s s d e r U t e r u skörper von der Höhe des innern Muttermundes ab,oder besser etwas unterhalb desselben, nicht gestützt wird, dadieAlae vespertilionis schlaff und dieLigg. retunda als deren oberer Rand ebenfalls schlaffneben demselben liegen, also der Körper seinerSchwere in der geöffneten Leiche folgen könnte,wenn er am innern Muttermund sehr beweglich, flexibel wäre. §3. Bestrebungen die normale Lage des Uterus festzustellen. — Methoden. — Herrgott. — Holst. — Goupil. — Le Gendre. — Wir. Bestrebungen, durch genaue Untersuchungsmethoden dieLage einzelner Punkte des Uteruskörpers zu bestimmen,finden wir nur spärlich in der Litteratur verzeichnet. Punkte,welche naturgemäss gewählt wurden, waren die beiden Endpunkte des Organs, die Portio vaginalis und der Fundusuteri. Die Lage der Portio vaginalis suchten Herrgott1) undHolst2) genauer festzustellen und von den Franzosen, Goupil3). Schöne Experimente über die Lage des Uterus sindvon Sappey4) angestellt worden. Von grösster Wichtigkeit i) l. c 2) Ueber den Stand des Scheidentheils im Becken. Beiträge zur Gynaekologie und Geburtskunde. Heft I, pag. 150. 3) Clinique med. sur les maladies des femmes. Bernutz et Goupil» 4) Traitä dAnat. descript. T. III, 3me et derniere fascicule. 1864. pag, 662.Vergl. Herrgott 1. c. pag. 28 u. 30.
  36. 36. — 23 —zur Bestimmung der Lage des Fundus ist ferner eine Abbildung von Le Gendre1), worauf wir später zurückkommenwerden. Herrgott (1. c.) war bemüht, die normale Lage der Portiovaginalis durch Untersuchungen bei der Lebenden und derLeiche festzustellen. Nachdem er vorausgeschickt, dass derUterus normaler Weise nicht in der Mitte der Beckenhöhle,nicht in der Axe des Beckens gelegen sei, dass sein Fundussich tiefer unter der Ebene der oberen Beckenapertur befinde,als man gewöhnlich anzunehmen pflege, sagt er: „Bei unsernUntersuchungen haben wir fast constant den Uterusnach hinten von der Beckenaxe gefunden, den Halsim Niveau der Verbindung des letzten Sacralwirbelsmit dem Steissbein aufruhend, etwas nach rechtsabgewichen und etwa ein bis zwei Ctm. von der hintern Beckenwand entfernt." Er erwähnt an dieser Stelle einer Abbildung Hünters2),welche die Lage des Halses so wiedergiebt, wie sie von ihmbeschrieben wurde und widerlegt die Einwände, welche sichmachen Hessen, da Hünter die Uteruslage einer kurz vorherEntbundenen wiedergiebt. Der Fehler, den Herrgott beging, war, dass er sichmit der genauen Bestimmung der Lage der Portio vaginalis,welche sehr richtig war, begnügte und daraus diejenige desganzen Organes construirte, während zwei Punkte zur Bestimmung einer graden Linie erforderlich sind. Holst3) erwähnt zunächst, dass sich durch anatomischeUntersuchungen der Stand der Portio vaginalis nicht ermittelnlasse, weil bei der Eröffnung von oben oder unten oder vonder Seite her der Scheidentheil aus seiner Lage gebracht werde. Am skelettirten Becken oder durch Zeichnungen lassesich die Lage dieses Theiles recht gut ermitteln und con-struiren. Leider betrachtete nun Holst (1. c.) es ebenfalls als Axiom,dass der Uteruskörper in der Beckenaxe oder etwas hinter i) Taf. X seines homolographischen Werkes, siehe Herrgott 1. c. pag.23. 2) Anat. uteri humani gravidi tabulis illustrata. 1774. 3) 1. c. pag. 150.
  37. 37. — 24 —derselben gelegen sei und giebt daher folgende Beschreibungseines Verfahrens, die normale Lage zu finden: „Zeichnenwir uns einen Beckendurchschnitt, der das Beckenin zwei seitliche Hälften spaltet, ziehen die Conjugata, fällen auf den Mittelpunkt oder ein wenighinter denselben von der Beckenhöhle her ein Lothund bezeichnen an dieser Linie die Länge des Organs, die nach Schhepf1) bei Jungfrauen zwischen 16und 40 Jahren im Mittel 0,052 M., bei Frauen, die geboren haben, im Mittel 0,075 M. beträgt, so muss dieStelle des äussern Muttermundes hiermit wenigstensannähernd genau bezeichnet sein, und stimmt genaumit der Stelle wie wir sie uns an skelettirten Beckennach den folgenden Angaben construiren können." Wie wahr es ist, dass die hierbei gefundene Stelle für den äussern Muttermund annähernd die normale ist, so beweist dies dennoch nichts für die Lage des Körpers, da wir ihn, wenn seine Portio vaginalis den Mittelpunkt bildet, als Ra dius um diesen gefundenen Punkt bewegen und so einen Kreisbogen beschreiben können, der einem mehr als 900 messenden Winkel entspricht, eine Ex- cursionsbreite, die dem Uterus normaler Weise zu kommt, welche jedoch, wenn wir jedesmal den Uterus um einen ganzen Grad eleviren, schon 90 verschiedene Lagen umfasst, die alle die von Holst gefundenen Bedingungen bezüglich der Portio vag. erfüllen. Holst kennzeichnet mit Recht die gewöhnliche Bestim mungsweise des hohen oder tiefen Standes der Portio vagi nalis als ungenügend. Er wählt daher an der hintern Becken wand bestimmbare Punkte behufs genauer Feststellung der Lage der Portio vaginalis. Von diesen sind die wichtigsten die Spinae ischii, die allerdings meist leicht palpabel, wäh rend die andern schwieriger genau zu erkennen sind. Die Höhe der Portio vaginalis ist in der Rückenlage der Frauen nicht so schwer zu bestimmen, wie Holst glaubt, da man von dem untern Rande der Symphyse den gestreckten Finger dicht unter der Vaginalportion weg bis zum Kreuz- 1) Arch. gen. de m£d. 1854. I, 1, pag. 549.
  38. 38. — 25 —bein durchfuhren kann, eine Methode, die wir zur Bestimmung der Lage benutzt haben. Man braucht alsdann blossden Punkt des Kreuzbeins, auf welchen die Fingerspitze stösst,festzustellen, um genau die Beckenebene angeben zu können,in welcher der Scheidentheil liegt. Die ungünstigen Ansichten Hoists bezüglich dieser Methode, den Abstand der Portio vaginalis vom Scheideneingangzu bestimmen, können wir daher nicht theilen. Sie ist die einfachste und gehörig ausgeführt sehr zuverlässig. In den Resultaten stimmen die Beobachtungen von Holst mit denen Herrgotts genau überein: „Der Hals ruht imNiveau der Verbindung des letzten Sacralwirbels mit dem Steissbein, etwas nach rechts abgewichen, etwa ein bis zwei Ctm. von der hintern Beckenwand ent fernt", sagt Herrgott, und Holst: „Wir finden die Portio vaginalis in normaler Lage ganz entsprechend der obigen neben der Spina ischii oft noch etwas hinter und über derselben." Sappey1) suchte die Lage des Uterus dadurch zu be stimmen, dass er einen graden spitzen Schaft bei aufge richteter Leiche dicht über der Symphyse horizontal durchführte. Bei sechs Leichen ging der Schaft ein Mal über den Uterus weg, durchbohrte zwei Mal in der obern Hälfte das Corpus, zwei Mal in der Mitte und ein Mal in seiner untern Hälfte. Diese Versuche sind leider nicht genau genug beschrieben, um feststellen zu können, in welcher Weise die Leiche aufrecht gestellt und ob dieselben bei secirten oder intacten Leichen ausgeführt wurden; auch ist nicht ausfindig zu machen, in welcher Lage sich die Uteri bei den Leichen befanden. Wir haben bei unsern später anzuführenden Ver suchen die Leichen am Halse oder unter den Armen gefasst, aufgehängt, so dass die Füsse den Fussboden nicht berührten. Auf diese Weise glaubten wir eine der normalen Lage in der stehenden Frau möglichst gleichkommende Lage des Uterus zu bedingen und werthvolle Resultate erzielen zu können. i)l.
  39. 39. — 2t — Bei Frauen, .die geboren haben, sind sie sehr oft retro- vertirt. Auch hebt der Schaft leicht den Uterus an, wenn er seine vordere Fläche erreicht, falls die Leichen, wie es hier der Fall war, vorher nicht zum gefrieren gebracht wurden. Immerhin aber geht aus diesen Experimenten hervor, dass der Uterus grösstentheils oder sogar ganz unter der durch den Schaft bestimmten Ebene gelegen war. Diese Ebene, welche auch in der Tafel von LeGendre1) zur Sprache kommt und Malgaigne als stets viel vom Uterus überragt angab, nennen wir im Folgenden kurz, die „Sappey- sche Ebene". LeGendre3) legte einen Schnitt einen Ctm. über der Sym physe bei der gefrorenen Leiche vertical an und dabei wurde nur eben der Fundus uteri tangirt. Hier liegt also der Uterus ebenfalls fast ganz unter dieser Sappeyschen Ebene. Die übrigen von Andern ausgeführten Durchschnitte an gefrorenen Leichen liefern sehr werthvolle Beiträge zur Topographie der Beckenorgane, aber leider wurden sie weniger zur Bestimmung der normalen Lage als zum Zweck, die Ein wirkungen der Nachbarorgane im gefüllten Zustande festzu stellen, angefertigt. Bei Wöchnerinnen die Lage und Gestalt des Uterus zu ermitteln, wurde von Schröder, Winkel, Cred6 undAbeggu. A. versucht. Zahlreiche von uns vorgenommene Untersuchungen ergaben, dass Anteversionen fast constant beiWöchnerinnen vorhanden sind. Der Uterus liegt mit seiner Portio vaginalis alsonach hinten gerichtet vor der Verbindung des Kreuz-und Steissbeines (Herrgott und Holst) und mit seinemFundus unter oder in der Sappeyschen Ebene. (Sappeyund Le Gendre.) Die Untersuchungen, welche wir an aufgehängtenLeichen anstellten und gleiche Resultate ergaben, werdenspäter mitgetheilt, ebenso die oben erwähnte von Goupil bereits befolgte Messungsmethode. 1) 1. c. Taf. X. 2) 1. c.
  40. 40. — 27 — §4. Untersuchungen an der Lebenden. — Methode der Messung. — Untersuchung von Wöchne rinnen. — Halbschematische Abbildung. Einige von den vielen an Lebenden gemachten Untersuchungen, welche mich in der Ansicht, die sogenannte Anteversion sei die normale Lage des Uterus, besonders bestärkt haben,sei mir erlaubt, kurz anzuführen. Sie sind desshalb von Interesse,weil sie Befunde bei Frauen, die an keinerlei Anomaliender innern Generationsorgane litten, betreffen. Solcheganz normale Frauen zu untersuchen bietet sich selten Gelegenheit, da die den Frauenarzt zu Rathe ziehenden Krankeneben meist durch Leiden der innern Geschlechtsorgane dazuveranlasst werden. Sie sind werthvoller als diejenigen Befunde,welche von Panas an mit Syphilis behafteten, meist Ex-cessen in Venere ergebenen Frauen erhoben worden sind.Zur Bestimmung der normalen Lage und Form behalten zwardie von Panas untersuchten Fälle immer einen sehr grossenWerth. Sie ergaben die Anteversio als normale Lage und eineleichte Biegung über die vordere Fläche „Antecurvatio"(Antecourbure der Franzosen) als normale Form, eine Biegung,die geringer ist als die bei der sogenannten retortenförmigenAnteflexion. Die erwähnten Frauen waren durchaus schmerzfrei men-struirt, ein Postulat für ganz normale Fälle. Damit soll nichtgesagt sein, dass nun alle Inhaberinnen vollkommen normalgelagerter Generationsorgane ohne jegliche Beschwerde men-struirt sein müssen. Es kann im Gegentheil nicht auffallen,dass schon die normale menstruale Hyperaemie die Rexis ander innern Oberfläche, die Stauung vor reichlicher Blutabsonderung Unbehagen bei diesen Vorgängen verursachen, wieauch umgekehrt bei vorhandener Dislocation und Malformationund spärlicher blutiger und schleimiger Secretion keine Beschwerden aufzutreten brauchen. Die Thatsache, dass einegrosse Anzahl von Frauen von der menstrualen Blutung wörtlich überrascht wird und während 5—6 Tagen ohne jegliche G£ne menstruirt bleiben, muss einen solchen Menstruationsverlauf als den Typus des physiologischen Vorganges gelten
  41. 41. — 28 - lassen, selbst wenn nur eine geringe Anzahl der Frauen sich eines solchen Verlaufes erfreuen können. Der erste Fall betrifft ein junges achtzehnjähriges Mädchen. Dieses kam, weil es für schwanger gehalten wurde, zur Unter suchung. Es stellte sieh heraus, dass keine Schwangerschaftvorlag. Der Hymen war verletzt, die Menstruation regelmässigeingetreten und zuletzt vor 14 Tagen dagewesen, ganz normal,ohne alle Beschwerden verlaufen. Der jungfräuliche Uterus befand sich in vollständiger Anteversionslage, d. h. er lag bei leerer Harnblase und leerem Rectum so, dass sein Fundus gegen den obern Theil der Symphyseund seine Portio vaginalis gegen den untern des Ossacrum gerichtet war. Die Untersuchung wurde in derRückenlage vorgenommen. Die Form des Uterus war einesolche, dass derselbe sehr wenig über die vordereFläche gekrümmt, die hintere Fläche leicht convexwar. Die Sonde glitt ohne anzustossen bis zum Knopfin das Cavum uteri hinauf. Ein anderer betraf eine junge Frau, welche nie geboren hatte, an Vaginismus litt, vollkommen gesund undohne Schmerz menstruirt war. Der Uterus befand sich incompleter Anteversionsstellung genau wie im obigen,die Gebärmutter zeigte die normale Grösse. Seine Formwar ebenfalls dieselbe wie oben beschrieben, leicht über dievordere Fläche gebogen, die hintere leicht convex. Die Sondeglitt ebenso leicht in das Uterincavum hinein. Die Schleimhaut der Cervix ganz normal, ebenso die der Portio vaginalisund der Scheide, nur die Vulva war hyperämisch und beiBerührungen schmerzhaft. Ein dritter Fall, den ich eingehend untersuchte und beiwelchem ich die Lage sehr genau bestimmte, ist dieser:Eine 22 Jahre alte, seit zwei Jahren verheirathete Frau,gross, gesund, litt bei den Cohabitationsversuchen an heftigenSchmerzen. Sie concipirte nie, eine Immissio hatte nie stattgefunden, der Hymen war intact. An Menstruationsbeschwerdenlitt sie nie, ebensowenig an Blasen- und Mastdarmbeschwerden. Ich hatte also allen Grund, eine ganz normaleLage und Form des Uterus bei ihr zu vermuthen, da die Patientin nur über die gesteigerte Sensibilität der Vulva klagte.
  42. 42. — 29 —Die Untersuchung ergab, was erwartet: Der Uterus lagmit dem Fundus hinter der Symphyse, mit derPortio vaginalis vollständig nach hinten gerichtet,während er nur sehr wenig über die vordere Flächegebogen und nach oben eine leicht convexe Oberflächeaufwies. Da ich diesen Fall als ein Prototyp der normalen Lageund Form des Uterus betrachtete, legte ich ihn der angefügtenTafel I, welche die normale Lage darstellt, zu Grunde. Siegiebt also bildlich den hier beschriebenen Fall wieder. Solche Fälle, wo Vaginismus das einzige Krankheitssymptom bildete, boten mir oft Gelegenheit, genau den ebenbeschriebenen Befund der Lage des Uterus zu erheben. Bei den vorgenommenen Messungen wurde in folgenderWeise verfahren: Zunächst ward der Abstand der vordemMuttermundslippe und des vordem Scheidengewölbes von demArcus pubis, genauer, von dem untern scharfen Randedes Ligamentum arcuatum pubis rechts von der Urethragemessen. Dann der Abstand des Frenulum labiorum bis zurvordem Lippe und zum hintern Scheidengewölbe. Leiderhabe ich früher nicht die Tiefe des hintern Cul de sac auchvon dem eben genannten festen Punkte rechts von der Urethraaus gemessen, welches Verfahren schon Goupill) eingeschlagen hat. Er giebt zwar den vordem Messpunkt nicht genaueran und spricht nur vom „orifice vaginal. Aus den geliefertenZeichnungen geht jedoch hervor, dass er einen Punkt amvordem Umfange des Orificum vaginae benutzte, und so istes denn sehr wahrscheinlich, dass er denselben Punkt zuseinen Messungen wählte. Zum Zwecke genauer Maassbestimmung halte ich ihndenn auch für den geeignetsten. Es wurde wie beim Messender Conjugata diagonalis des Beckens mit dem Zeigefinger derrechten Hand nach der Vorschrift von Michaelis eine Marke,in den sanft eingeführten und ohne Druck an den Punkt,dessen Abstand vom Rande des Arcus gemessen werdensollte, gelegten Zeigefinger der linken Hand geschnitten. i) 1. c. Tom. II, pag. 595.
  43. 43. — 30 —Ausserdem wurden die Messungen mittelst der Valle ixsehenSonde controlirt. Man kann auf diese Art ebenfalls, wie schon oben bemerkt, leicht die Beckenebene bestimmen, in welcher diePortio vaginalis liegt. Die Resultate, welche Holst und Herrgott (siehe oben)bezüglich der Lage der Portio vaginalis erzielten, stimmengenau mit den unseligen überein. Die Verbindungslinie derSpinae ischii geht nämlich in einer Entfernung von etwa3 Centimeter vor der hintern Beckenwand weg und da Holstangiebt, dass die Portio vaginalis oft noch etwas hinter dieserLinie liegt, so finden wir den Abstand des Scheidentheils vonder hinteren Beckenwand wie bei Herrgott1) etwa gleich2 Centimeter. Bei der normalen Beckenneigung nun liegt dieoben erwähnte Linie in einer Horizontalebene, die ungefährdie Articulatio sacro-coccygea, oder doch die Verbindungzwischen dem ersten und zweiten Steissbeinknochen schneidet.Da auch Holst oft die Portio vaginalis noch etwas überdieser Linie gelegen fand, so muss der Scheidentheil gegenden letzten Kreuzbeinwirbel oder doch nicht tiefer als gegenden ersten Steissbeinknochen resp. etwas nach rechts oder linksvon demselben gerichtet sein. Genau zu demselben Resultate führten unsereBeobachtungen an der Lebenden, die Portio vaginaliswar nach hinten gegen den letzten Kreuz- oder erstenSteisswirbel gerichtet und wurde dieser Stand wiefolgt bestimmt: Bei den in der Rückenlage befindlichen Frauenwurde der Zeigefinger der linken Hand in die Vaginaeingeführt und ohne die Lage der Theile zu beeinflussen, die Spitze desselben an die vordere (untere)Lippe des Uterus gelegt und ihr Abstand vom unternRande der Symphyse rechts von der Urethra, wieoben angegeben, gemessen. In derselben Weise wurdeder Abstand des vordem Cul de sac vom Schambeinbogen bestimmt und im Uebrigen wie beschriebenverfahren. Um die Beckenebene oder vielmehr den- i)l.
  44. 44. — 3i —jenigen Theil der hintern Beckenwand, welchem dieVaginalportion gegenüberlag, festzustellen, wurdeder Zeigefinger so unter dieselbe weggeführt, dassder Uterus seine obere radiale Seite eben berührteund aus seiner Lage nicht verdrängt wurde. Es lag alsdann der vordere Rand der vorderen Mutter mundslippe auf dem eingeführten Finger auf, undbeim weitern Durchführen desselben konnte nun ohne das hintere Cul de sac so sehr, dass dadurch dieLage des Organes beeinflusst worden wäre, auszu dehnen, die hintere Beckenwand erreicht werden. Gegen den einmal erreichten Punkt wurde alsdann der Finger fest angedrückt und durch die combinirte innere und äussere Palpation, das Zählen der Steiss- und Kreuzbeinwirbel etc. die Stelle, welche er be rührte, bestimmt. Es war entweder der letzte Kreuz oder der erste Steissbeinwirbel in allen Fällen, wo wie in den drei erwähnten eine normale Lage mit g r ö s s t e r Wa h r s c h e i n l i c h k e i t a n g e n o m m e n w e r d e n musste. Man kann auf diese Art auch den Abstand des Schei dentheils von der hintern Beckenwand ziemlich genau mes sen, wenn man sich nach dem Gefühle merkt, auf welcher Phalanx und auf welchem Theil derselben die Portio vaginalis ruht, oder mit der Sonde diesen Punkt feststellt. Es war bei normal gelagertem Uterus etwa die Mitte der zweiten Fingerphalange, also praeter propter drei Centimeter von der Fingerspitze entfernt, entsprechend den Resultaten von Herrgott und Holst. Die gefundenen Maasse waren in allen untersuchten Fällen, mit nur geringen Abweichungen, dieselben, wie in dem unserer Abbildung des Situs normalis Tafel I zu Grunde gelegten folgende: vom Arcus pubis zum vordem Cul de sac 8V2 Ctm. „ „ „ zur „ Lippe 9 „ Frenulum zur vordem Lippe 7 „ „ „ z u m h i n t e r n C u l d e s a c 11 „ Es war mithin die vordere Scheidenwand in situ 8V2 Centi meter, die hintere 11 Centimeter lang. In der aufrechten Stellung der Untersuchten änderten sich
  45. 45. — 32 —die Maasse nicht, wenigstens nicht so, dass bei wiederholtenMessungen ein Schwanken derselben von mehr als 0,5 Ctm.hätte constatirt werden können. Eine geringe Abnahme obigerZahlen für die aufrechte Körperstellung schien mir aus theoretischen Gründen wahrscheinlich, da beim Stehen der Untersuchten der Intraabdominaldruck auf dem Beckenboden grösserwird. Es war jedoch nicht im erwarteten Maasse der Fall.Wesshalb, ergiebt sich aus später näher zu erörternden Gründen, nach denen eine Hebelwirkung beim aufrechten Stehenden Fundus des normal gelagerten Uterus nach abwärts, dafüraber die Portio vaginalis etwas nach aufwärts treten macht,wodurch die Wirkung des Druckes auf die Portio compen-sirt wird. Dieser Effect kann bei nach hinten dislocirtem Corpusuteri nicht eintreten; hier sinkt denn auch, wie wir uns oftdavon überzeugten, die Portio vaginalis tiefer im Scheidenkanal herab, wenn die Frauen sich aufrichten. Im Uebrigen ist der Uterus in unserer Tafel wie unternormalen Bedingungen nicht geknickt, er liegt auf dem vorderen Scheidengewölbe auf, die vordere und hintere Scheidenwand berühren sich überall innig, die Portio vaginalis ruhtnach hinten gerichtet mit der vorderen Lippe auf der hinteren Scheidenwand auf, diese Lippe wird zuerst vom eingeführten Finger erreicht. Bei aufrechter Stellung des Körperswürde ein durch die Analöffnung errichtetes Perpendikel etwa die Mitte der untern Uterusfläche treffen. Der Scheidenkanalsteigt bei dieser Körperhaltung von vorne und unten sehrstark nach hinten und oben. Es will mir sogar scheinen, dass der Fundus in der aufrechten Stellung der Nullipara etwas tiefer liegt, als die Portio vaginalis; jedenfalls aber liegt er nie höher. Das vordere Scheidengewölbe ist nur angedeutet und nicht so weit vom arcus ent fernt, wie die vordere Lippe (8V2 u. 9 cm siehe oben). Den Untersuchungen von Schroeder, Winkel, Cr6d6und Abb egg über die Lage des Uterus bei Wöchnerinnen können wir Erfahrungen über die Lage des Uterus in den ersten Wochen nach der Entbindung hinzufügen.Untersuchungen von mehreren Hundert Wöchnerinnen, welche
  46. 46. - 33 —vor dem 13. Tage des Wochenbettes vorgenommen wurden,ergaben, dass Anteversio-flexionen fast constant anzutreffen sind. Da wir den Sitz der Placenta jedesmal feststellten, so wurden die Anteflexionswinkel durch den in dasUterincavum eingeführten Finger direct palpirt und musstemeist der anteflectirte Körper durch die aussen cooperirendeHand nach hinten gehoben werden, um die Wände des Cavumuteri genau betasten zu können. Es war die Anteflexio colli beivergrössertem Organ. Man kann bei diesen Lagen auch imhintern Cul de sac den vergrösserten Uteruskörper durchfühlen, nicht minder rechts und links in der Scheide, alleines verläuft die Axe der Höhle des Körpers bei denWöchnerinnen der dritten Woche schon so, dass sievor der Axe des Beckens gelegen ist und dass ihreVerlängerung, wenn nicht den obern Theil der Symphyse, so doch dicht über derselben die Linea albaresp. eine etwas seitlich von ihr gelegene Linie kreuzt. Waren erkrankte Wöchnerinnen genöthigt, mehrereWochen hindurch die Rückenlage beizubehalten, so bildetensich sehr häufig Retroversionen aus, eine Wirkung der Schweredes vergrösserten Organes. In der angefügten Tafel I war ich bestrebt, die normaleLage des Uterus bei ganz leeren Nachbarorganen wiederzugeben und gleichzeitig die Wirkungsweise des Ligamentum sacro-uterinum zu illustriren. Dieser halbschemati- schen Zeichnung diente der Durchschnitt Tafel III des Supplementbandes zum topographischen Atlas von Braune als Grundlage. Das Ligamentum sacro-uterinum liegt nicht in derhier abgebildeten Medianebene und wurde deshalb punktirt dargestellt. Naturgemäss schwankt die Lage des Uterus zum Hori zonte in etwa mit dem Grade der Beckenneigung. Bezüglich der Form des Uterus in dieser Abbildung ist noch zu bemerken, dass sie die physiologische Biegung einesjungfräulichen normalen Uterus wiedergiebt, wie wir ihn obenbeschrieben. Die Abbildung giebt die einzelnen Theile inihrer natürlichen Grösse wieder. Für die Praxis darf man hiernach im Allgemeinen annehmen, dass, wo die vordere Lippe we- Kocks, Uterus. 2
  47. 47. — 34 —niger als 6—7 Centimeter vom untern Rande desArcus entfernt liegt, wir es mit einer abnormen Lagezu thun haben (Anteflexio colli, Retroversio, Retro-flexio, Descensues), ebenso da, wo die Entfernungdieses Maass sehr überschreitet oder die Portio beträchtlich über oder unter der erwähnten Ebene liegt(Anteflexio retroposita). Es ist deshalb wichtig, auf diesen Umstand von vorneherein bei den Untersuchungen sein Augenmerk zu richten,weil man sonst leicht bei Vornahme der gebräuchlichen com-binirten Untersuchung mit dem eingeführten Finger den Uterusnach hinten und oben drängt, dadurch die Lage des ganzenOrganes im Beckenraume ändert und so zwar die Gestaltsveränderung diagnosticirt, aber die ebenso wichtige Abweichung des Organes als Ganzes von der normalen Lageübersieht. Die so werthvolle bimanuelle Untersuchung hat alsoden Nachtheil, dass man geneigt wird, dem Stande der Portiovaginalis in der Scheide weniger Aufmerksamkeit zu schenken,als dies wünschenswerth. Man sollte es sich daher zur Regelmachen, nicht eher die combinirte Palpation vorzunehmen,bis man die Entfernung der vorderen Lippe vom Arcus pubisgemessen hat. § 5. Untersuchungen und Experimente an Leichen. — Beschreibung derselben. Im Folgenden theilen wir die Leichenbefunde und Experimente, welche mit besonderer Rücksicht auf die uns beschäftigende Frage erhoben und angestellt wurden, mit. Leidereigneten sich nur sehr wenig Leichen zu Versuchen, und vonden Untersuchten boten viele, die in sonstiger Beziehung fürden Gynaekologen manches aufwiesen, gar nichts für die Aufklärung det uns gestellten Aufgabe. Leiche A. Der Cadaver gehörte einer 17jährigen Virgound war theilweise präparirt, die Eingeweide entfernt. DieKörperentwickelung war eine normale, ebenso die der äussern
  48. 48. — 35 -Genitalien und der innern Generationsorgane. Die Bauchdecken waren bis zur Symphyse abgetragen, so dass dasBecken vollkommen frei lag. An der linken Seite war derLeistenring von aussen her zerstört und dadurch das Ligamentum rotundum abgelöst. Rechts war es noch adhärent.Ein grosses Stück des leeren Mastdarmes war erhalten. DieBlase war leer. Die übrigen Beckenorgane sind vollkommenintact. Hob man den leeren Mastdarm am obern Ende anund entleerte so den Beckenraum, so blieb der Uterus inseiner Lage unverändert liegen und es entstand nurein retrouteriner freier Raum. Von einer Excavatio konntebei dieser Betrachtung der Theile in situ nicht die Rede sein,sie bestand nicht, obgleich die Leiche auf dem Rücken lagund ein Ligamentum rotundum abgelöst war. Man sah jetzt die ganze obere (hintere) Fläche des Uterus durch das ihn bedeckende Peritonaeum deutlich markirt vor sich. Derjenige Theil derselben, welcher hinter (unterhalb) der Insertionsstelle der Ligamenta sacro-uterina lag, wurde bis zur hintern Lippe durch den Tastsinn leicht erkannt. Diesehintere (obere) Fläche bildete mit der Fläche des Secirtisches, auf welchem die Leiche vollkommen horizontal aufruhte, einen Winkel, der etwas grösser als ein rechter war. Von dervorderen Fläche des Uterus sah man nichts ausser einem etwa i Centimeter breiten Streifen der vorderen Abrundung des Fundus, sie lag der leeren Blase dicht und innig an. Die Blase überragte den Fundus nur etwa um 2 Centimeter und etwas den obern Rand der Symphyse, so dass der Fundus p. p. 2 Centimeter tiefer als die obere Becken apertur gelegen war. Der Uterus lag schräg und mit dem Fundus etwas nach links von der Mittellinie; noch stärker nach links ragte die Portio vaginalis hinüber, während die Blase ein wenig nach rechts mit dem Sehr deutlich entwickelten Grunde hinüberreichte. Der Mastdarm trat oben links neben der Articulatio sacro - iliaca in das kleine Becken hinein, krümmte sich alsdann nach der Mitte des Kreuzbeines hin und im weitern Verlauf etwas nach rechts, jedoch wenig, so dass hierdurch links vor dem Steissbeine neben dem Mast darme eine kleine Tasche entstand, nach welcher hin die Portio vaginalis gerichtet ist, diese gleichsam aufnimmt. Mit
  49. 49. - 36 - der vorderen Fläche ihrer vorderen Lippe, natürlich mittelbar durch die hintere Scheidenwand, ruhte die Vaginalportion auf dem hier wieder median gelegenen Mastdarme auf. Uebereinstimmend mit Befunden, welche ich ander Lebenden häufig erheben konnte, liegt obenerwähnte kleine Tasche nach links von der Mittellinie des Steissbeines, also vor diesem und dem linkenLigamentum spinoso-sacrum. Die Plicae semilunares umfassten einen Douglasschen Raum, der entsprechend der linkenLage des Mastdarmes seine halbkreisförmige Oeffnung nachlinks hin gelegen zeigte. Unter das rechte Horn des Ligamentum sacro-uterinum hinein begab sich der Mastdarm nachrechts. Die Falten der Sacro-uterina waren deutlich an derLeiche ausgebildet, ohne dass dieselbe berührt wurde. Beistärkerem Spannen des Peritoneum durch Zug an seinem vorderen Abschnitte, wie es später vorgenommen wurde, um annähernd die intra vitam vorhandene Spannung dieser Partieherzustellen, streckten sich diese Falten sehr scharf, ebensowenn das Peritonaeum der hinteren Beckenwand durch Zugüber der Lendenwirbelsäule stärker nach oben gezerrtwurde. Sehr deutlich traten diese Spannungsverhältnissezu Tage, wenn gleichzeitig vorne und hinten dieser Zug ausgeübt wurde und eine Ausdehnung des Abdomens angestrebtwurde, wie sie im Leben bestanden haben musste. Die PlicaeDouglasi bildeten die nach hinten und oben gerichtetenRänder beider Ligamenta lata, welche dabei rechts und linksflache Bänder darstellen, deren sogenannte vordere Fläche ebensowenig bei dieser Lage zu sehen war, wie die vordere Flächedes Uterus selbst, sondern schlaff rechts und links von diesemim Becken lagen. Das rechte bedeutend breitere trug überdem in ihm eingebetteten Ureter eine auffallende Vertiefung, Tasche, welche den Eierstock aufnahm und welcheauf der linken Seite fehlte (Eierstocktasche). Den vorderenschrägen Rand beider Ligamenta lata bilden die Ligamentarotunda, und diese befestigen sich am obern Beckenrand vornerechts und links in der Gegend des Tuberculum ileo-pubicum.Die Ligamenta lata liegen also schlaff zu beidenSeiten des Uterus auf der hinteren Blasen- resp. vorderen Beckenwand auf. Der vordere Rand des Ligamen-
  50. 50. — 37 —tum latum, die Ligamenta rotunda waren schlaff, und selbstwenn das abgelöste rechte runde Mutterband an seine frühere Insertionsstelle gebracht und mit dem Peritonaeum angezogen wurde, so blieben dieselben dennoch so wenig angespannt, dass man ihnen bei leerer Blase keine fixirendeWirkung zuerkennen konnte. Man hätte diese sowie die Ligamenta lata in der Mitte durchschneiden können, ohne dassder Uterus seine Lage dabei verändert haben würde. Den Uteruskörper konnte man mit der grössten Leichtigkeit nach hinten legen, ohne dass diese Ligamente sich spannten, wenn sie gleich folgten. Die Portio cervicaüs behielt dabei ihre Lage bei, bewegte sich also nicht nach vorne, sodass eine Retroversio corporis ohne Anteversio colli entstand.Bei Lebenden kommen Retroflexionen, bei welchen die Portiovaginalis ihre normale nach hinten gerichtete Lage beibehält,äusserst selten vor; gewöhnlich sieht sie gerade nach vorne,liegt in der Axe der Scheide und ist descendirt. Führte man den Zeigefinger in die Scheide, so gelangte man nicht sofort zur Portio vaginalis, sie lag vielmehr weit nach hinten mitnach rückwärts gerichtetem Orificium externum. Wollte man die Portio vaginalis nach vorne ziehen, sogehörte dazu ein stärkerer Zug. Ein bedeutendes nach vorneFühren derselben bewirkte eine Spannung in den Ligamentis sacro uterinis, wie solche von Savage beschrieben wurde. Ob ante mortem die grosse Schlaffheit an der Grenze zwischenKörper und Cervicaltheil bestanden habe, ist schwer zu entscheiden, wenn sie gleich bei Lebenden vorkommt. DieseStelle des Halses war sehr schmal und dünnwandig. Das ganze Organ von vorne nach hinten deutlich abgeplattet undan der dünnen Stelle etwas nach vorne gebogen, jedoch nichtgeknickt. Die Blase hatte von oben gesehen im leeren Zustande eine konische Gestalt, welche sie auch bei ihrer Anfüllung mitWasser beibehielt. Bei dieser Ausdehnung gewann dieselbe die Form einer Herzspitze und behielt sie auch bei strafferAnspannung nach Injection von Wasser bei. Im leeren Zustande bildete das Peritonaeum eine quer über die hintereBlasenwand weglaufende Falte, welche sich beim Anfüllenausglich. Das Peritonaeum, welches sich von der Blase zum
  51. 51. - 38 -Uterus hinüberschlägt, tritt an denselben ohne Faltenbildunghinan und setzt dem nach hinten tretenden Corpus uterikeinen Widerstand entgegen, da es sich unterhalb der obenerwähnten schlaffen Stelle inserirt. Augenscheinlich wurde diePortio supravaginal uteri nach vorne fixirt, nicht so sehrdurch das schlaffe, die Blase faltig überziehende Peritonaeum,sondern durch ihre bindegewebige Verbindung nach vornemit der hintern Blasenwand. Seitlich wurde die Lage durchdie straffen dicken Bases der Ligamenta lata und hintendurch die Sacro-uterina fixirt. Das Anfüllen der Harnblase geschah durch einfachesHineinleiten von Wasser durch ein elastisches Rohr aus einemetwa einen Meter hoch gehaltenen Gefässe. Die Blase dehntesich bis etwa zum Umfange eines mittelgrossen Apfels; danngenügte auch ein Heben des Gefässes nicht mehr, eine weitereAusdehnung hervorzurufen. Nach dem Entfernen der Canule begann der Inhalt abzu-fliessen, wurde jedoch durch Compression der Harnröhre daranverhindert. Darauf wurde unter stärkerem Drucke mittelsteiner grossen Injectionsspritze die Blase bis zum Umfangeeiner starken Faust ausgedehnt, wobei der Uterus beständigin engem Contacte mit der Blase bleibend, nach rückwärts wich. Die Ligamenta rotunda und der vordereRand der Ligamenta lata legten sich rechts und linksum die Blase herum. Die Ligamenta lata werden entfaltet ; die Eierstöcke und Tuben nach hinten und untennach dem Boden des Beckens verdrängt. Der Uterussitzt dabei auf der Blase, wie die Milz auf dem Fundus des Magens. Seine Form wurde nicht wesentlichbeeinflusst. Nachdem die Canule entfernt war, floss trotz der starkenAusdehnung kein Tropfen durch die Urethra ab, wesshalbcatheterisirt wurde. Es entleerte sich jedoch erst der Inhaltdurch Druck auf die Blase. Der Uterus lagerte sich nachvorne und nahm dieselbe Gestalt an wie früher. Bei der Ausdehnung der Blase wurde die oben erwähnte quere Falte imPeritonaeum ausgeglichen und jetzt mag ein Einfluss dieserMembran auf die Fixation des Fundus durch Heranziehen desselben von allen Seiten behufs Deckung der Blasenober-
  52. 52. — 39 -fläche eingetreten sein. Wahrscheinlich ist bei dieser starkenAusdehnung der Blase eine Einwirkung der Ligamenta rotundaund des vorderen Randes der Alae vespertilionis auf die Anheftung des Fundus an den Blasenrücken anzunehmen, da ebenhier, wo der Isthmus uteri so ungemein schlaff war, keineRetroversio corporis nach "dem Gesetze der Schwere entstand. Bei straffem Halse der Gebärmutter braucht unter diesenUmständen eine solche Retroversio corporis, auch abgesehenvon Intraabdominaldruck nicht aufzutreten und verhindert dieserDruck die Formveränderung auch bei schlaffem Halse in derLebenden, während die Bases der Ligamenta lata, wieoben beschrieben, schon allein genügen, einen straffen Uterus aus der Retroversionsstellung vermögeder Ausgleichung der Torsion ihrer Fasern wiederzu antevertiren. Leiche B. Die Leiche einer Frau mittleren Alters, diegeboren hatte, war obducirt. Die Eingeweide, schon früherabgetrennt, lagen durcheinander in der Bauchhöhle und Brusthöhle. Nachdem diese entfernt waren, ruhte der Uterus retro-vertirt hinten im Beckenraum. Die leeren Darmschlingen bedeckten mithin seine vordere (untere) Fläche. Der Mastdarmsenkt sich links in den Beckenraum hinein und die Ligamentautero-sacralia, die hintern Ränder der Ligamenta lata, umfassenden Douglasschen Raum, der nach links von der Mittellinieund vor dem Mastdarm gelegen ist. Bei dieser Lagerung sinddie Ligamenta rotunda und lata an ihren Beckeninsertionen sonach hinten gezerrt, dass sie, wenn auch nicht ganz, so dochbeinahe je in der Mitte der Linea innominata ihre scheinbareInsertionsstelle haben. Bei massiger Anspannung des vordemAbschnittes des Peritonaeum legt sich der Uterus in die Mittellinie schräge von vorne nach hinten. Bei dieser Anspannunginseriren sich die Ligamenta rotunda mit ihren Beckenendenan der vorderen Wand und der Uterus liegt hinten auf derHarnblase auf. Lässt die Spannung nach, so biegt sich derKörper massig nach hinten, so dass seine Längsaxe mit derCervix einen Winkel von etwa 135 Grade bildet und alsdannsenkt sich das Organ als Ganzes. Also ist auch hier dieSchlaffheit in der Gegend des innern Muttermundeszu const at iren. Der Isthmus ist jedoch straff genug, dass eine
  53. 53. — 4o —stärkere Flexion nach hinten nicht zu Stande kommen kann.Füllt man hingegen den hinteren Beckenraum, nachdem derUterus wieder nach vorne gebracht ist, mit Dick- oder Dünndarmschlingen an, so verweilt er in dieser zum Secirtischeannähernd verticalen Stellung. Werden darauf vorsichtig dieDarmschlingen entfernt, so sinkt der Uterus in derselbenWeise, wie oben beschrieben, nach hinten, wie bei den Versuchen Arans. Die Blase zeigt auf ihrer hinteren Fläche auch eine querverlaufende Peritonaealfalte. Bei ihrer Anfüllung mit Wasser,ebenfalls aus einem Gefässe, welches etwas über einen Metergehoben war, dehnte sie sich in der Weise aus, dass zuerstein Breiterwerden derselben am Beckenboden undhinter der Symphyse Statt fand, und darauf bauschtesich ihre hintere Wand so auf, dass auch hier eineForm entstand, welche der conischen Spitze des Menschenherzens sehr ähnelte. Das Anfüllen gelang nicht,so lange die Darmschlingen hinten auf den Uterus drückten,sondern erst, nachdem diese entfernt waren, dann aber flossder Inhalt auch nicht ab nach Entfernung der Canule. Ligamenta vesico - uterina sind nicht vorhanden, es seidenn, man zerre den Uterus nach hinten, wobei drei Faltengebildet werden, welche den Punkten der stärksten Spannung entsprechen, nämlich eine mittlere und zwei seitliche.Sinkt der Uterus einfach seiner Schwere folgend nach hinten,so ist von diesen Ligamenten nichts zu sehen, und es ist nurder verdickte vordere Rand der breiten Mutterbänder, dieLigamenta rotunda, welche einen mehr gestreckten Verlaufannehmen und sich in etwa dem Nachhintenweichen widersetzen, wenn sie auch nicht im Stande sind, es zu verhindern. Die hintere Fläche der breiten Bänder zeigt keineTasche, ähnlich derjenigen, welche wir bei der vorhin beschriebenen Leiche beobachteten. Die Ligamenta rotunda sindhier etwas kräftiger entwickelt und der Uterus grösser unddemgemäss schwerer, an seinem Isthmus straffer, so dass dasCorpus bei Veränderungen in der Unterstützung seines Schwerpunktes nicht so leicht hin und her fällt. Die eben beschriebene Leiche wird vertical suspen-dirt, nachdem die Eingeweide aus Brust- und Bauchhöhle bis
  54. 54. — 4i —auf ein kurzes Stück des Mastdarmes, welches mittelst einesPfrieinens, jedoch ohne Spannung, an der Lendenwirbelsäulezurückgehalten wird, damit es nicht ins kleine Becken hineinsinkt. Die Schlinge, an welcher die Leiche befestigt ist, wurdeum den Hals gelegt und an der Sprösse einer schräg gegendie Wand gelehnten Leiter so befestigt, dass die Füssedes Cadaver den Boden nicht berühren. Bei dieser Stellung der Leiche sieht die obereBeckenapertur nach vorne und oben. Jetzt liegt derUterus auf der hintern Wand der leeren Harnblasevollkommen horizontal mit dem Fundus nach vorneund der Portio vaginalis nach hinten gerichtet auf.Die Ligamenta utero-sacralia spannen sich als wahreLigamente von der vorderen Fläche des Kreuzbeinesund der Lendenwirbel nach abwärts und nehmeneinen gerade von oben nach unten steigenden Verlaufan, während sie sich gleichzeitig bis auf etwa 3 cmeinander nähern. Richtet man den Uterus auf, so fällter gleich wieder in diese vollkommenste Antever-sionsstellung herab und füllt mit den ganz schlaffrechts und links neben ihm liegenden Alae vesper-tilionis den tiefsten Abschnitt des Beckens, auf seinemBoden aufliegend, aus. Die Portio sieht dabei nachhinten gegen das Steissbein. Legte man die Hand flachoben auf denselben, so berührte die Spitze des Mittelfingers die obere Hälfte des Steissbeines. Ein leichterDruck spannte die Ligamenta sacro-uterina noch stärker an. Die Alae vespertilionis hätten mit denRotun-dis abgetragen werden können, ohne dass der Uterusdabei* auch nur um ein Haar breit seine Lage geändert haben würde. Er ruht auf dem Beckenboden aufund wird nur hinten von den Ligamentis sacro-uteri-nis nach oben gehalten. Ihre Durchschneidung würdeein etwas festeres Aufruhen des hinteren Abschnittesdes Uterus, der Portio vaginalis, auf dem Beckenboden veranlasst haben. Dicht hinter der Symphyseund mit ihrem höchsten Punkt die horizontale Ebenekaum erreichend, welche den oberen Rand derselbenschneidet (Sappeysche Ebene), liegt der Blasengrund
  55. 55. — 42 - in einer Ausdehnung von etwa 6cm Länge und 3cmBreite, frei. Dieser Abschnitt der Blase wird nachvorne von der Symphyse, nach hinten von dem vorderen Rande der beiden Ligamenta lata, also denLigamentis rotundis und dem Fundus uteri begrenzt. Der höchste Punkt der oberen Fläche desUterus reicht eben bis zur genannten Ebene. DerFundus liegt etwa 3cm hinter der Symphyse und dieInsertionsstelle der Ligamenta sacro-uterina 9 bis 10cm hinter derselben. Es liegen also der höchstePunkt der oberen Fläche des Corpus und der Portiocervic&lis in derselben Ebene, also die Uterusaxehorizontal. Die hintere Lippe erreicht diese Ebenenahezu ebenfalls. Man muss sich einmal vor einer vertical aufgehängtengeöffneten weiblichen Leiche befunden haben, um von dieserAuffassung so durchdrungen zu sein, wie es für den Gynaekologen wünschenswerth ist. Was die Form des Uterus anlangt, so war er in seinem Isthmus viel schmäler als an irgendeiner andern Stelle und war daher an der Leiche sowohl seinehintere als vordere Fläche an dieser Stelle concav. Die Krümmung der oberen Fläche wird intra vitam durch denlntraab-dominaldruck natürlich zu Gunsten der untern vermindert, ausgeglichen oder sogar in eine convexe umgewandelt werden. Ein in die Vagina eingefügtes Hodgesches Hebel-Pes-sarium illustrirte die Wirkung dieses Instrumentes in sehrinstructiver Weise. Die hintere Partie des Uterus wurde nachoben gegen das Promontorium gehoben, während sich hinterden Insertionsstellen der Ligamenta sacro-uterina die Stelle,wo der hintere Bügel des Hebels auf die Scheide einwirkt,durch Bildung eines querovalen Hügels markirte. Der hintereAbschnitt des Uterus wurde dadurch über die eben erwähnteSappeysche Ebene erhoben und lag also höher als der Fundus.Es entstand eine Elevation der Portio vaginalis, keine Retro-position derselben. Bei der Lebenden ist dieser Effect desHebels sehr werthvoll, sowohl bei der einfachen Retroversionund Retroflexion als bei den verschiedenen Arten der mobilenAnteflexionen, besonders bei der einfachen Anteflexio colli,nicht minder aber bei der Retroversio anteflexa, falls sie nicht

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