DEFINICIÓN DE VOLUMENES ICRU 29/50/62/83

1. DEFINICIÓN DEDEFINICIÓN DE
VOLUMENESVOLUMENES
ICRU 29/50/62/83ICRU 29/50/62/83
PhD. Sandra Guzmán C.
Físico Médico
Perú
CURSO:
ASPECTOS FÍSICOS Y
CLÍNICOS DE LAS NUEVAS
TECNOLOGÍAS EN EL
TRATAMIENTO IMRT Y
VMAT
LIMA 2014

2. INMOVILIZACIÓN ADQUISICIÓN DE
IMAGENES
SISTEMA
PLANIFICACIÓN
DELIMITACIÓN DEL
BLANCO
DOSIMETRÍA
EVALUACIÓN
SISTEMA DE
REGISTRO Y
VERIFICACIÓN
EQUIPO DEEQUIPO DE
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MONITOREO DEMONITOREO DE
RESULTADOSRESULTADOS
3-D CRT
CONTENI
DO:

3. Caso (1): Tratamiento no válido. Es «casi seguro» que el valor verdadero está
fuera de la tolerancia.
Caso (2): Tratamiento dudoso. El resultado parece indicar que no es válido,
pero no puede ignorarse que hay posibilidad no despreciable de que el valor
verdadero se encuentre en la parte común entre incertidumbre y tolerancia.
Caso (3): Tratamiento válido. Es «casi seguro» que el valor verdadero esté
dentro de la tolerancia.
Caso (4): Tratamiento dudoso. El resultado parece indicar que es válido, pero
no puede ignorarse que hay una posibilidad no despreciable de que el valor
verdadero se encuentre en la zona de la incertidumbre externa al intervalo de
la tolerancia.
CONTENI D
O:

4. Supuesto un valor de la incertidumbre a priori, cualquier resultado que «caiga» fuera del intervalo de
«tolerancia efectiva» conduce a uno de los casos o dudosos o ciertamente no válidos.
Hay que establecer una incertidumbre máxima tolerable y todo lo que hay que exigir a las mediciones es que
sus resultados, olvidando la incertidumbre, se sitúen
dentro del intervalo de tolerancia efectiva. Ahora bien, a la hora de aplicarlo se puede proceder de una de dos
formas completamente diferentes: una más estricta consiste en mantener la tolerancia nominal establecida
por criterios objetivos.
CONTENI D
O:

5. Ahora bien, si se considera que los límites de la tolerancia nominal son suficientemente
estrechos y la incertidumbre máxima admitida no es excesivamente grande, se puede respetar
esta tolerancia nominal, considerándola como el intervalo en el que deben estar situados los
resultados aceptables, pero en ese caso se ha de ser consciente de que se ha admitido una
tolerancia virtual, mayor que la nominal, y que solamente se puede justificar en el caso de que
la amplitud del intervalo de incertidumbre máxima esperado del plantel de mediciones no sea
excesivamente grande.
CONTENI D
O:

6. Cálculo de la incertidumbre de la medida obtenida mediante un instrumento
CONTENI D
O:

7. CONTENI D
O:

8. CONTENI D
O:

9. Fuentes de incertidumbres
IAEA
CONTENI D
O:

10. CONTENI D
O:

11. Fig. 1(a): Porcentaje de la perturbación de la dosis en el eje central para haces de 6 MV
CONTENI D
O:

12. Cuantificación de las perturbaciones producidas por la prótesis en la distribución de las dosis abs.
CONTENI D
O:

13. Cuantificación de las perturbaciones producidas por la prótesis en la distribución de las dosis abs.
CONTENI D
O:

14. INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS
Errores sistemáticos
 Inexactitudes mecánicas del acelerador linear como por ejemplo tamaños de campo, láseres,
calibración de colimador multi-láminas, ángulos de gantry, etc. Debidas a falta de estrictos
controles de calidad.
 Errores en el posicionamiento del paciente durante la simulación.
 Inexactitud en el momento de marcar al paciente durante la simulación.
 Desplazamiento de la posición media del blanco de tratamiento, a causa de movimientos de
órganos durante la adquisición de imágenes de TAC, que dan lugar a errores durante la
delineación del tumor y por ende durante la planeación del tratamiento.
 Errores en la delineación de tumores debidos a visibilidad, desacuerdos en extensión e
interpretación. La variabilidad en el momento de contornear el tumor sobre las imágenes es
entonces atribuida a la escogencia de la modalidad y la técnica de adquisición de imágenes (ej.
Aplicación de contraste) que es esencial en la delineación del blanco y también a factores
debidos al observador.
CONTENI D
O:

15. INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS
Errores sistemáticos
Delineación de blanco (variación de observadores-6 médicos radioterapeutas, Ca. pulmonar)
AP LAT
Ref. Senan et. Al, Radiother Oncol, 53, pp 247, 1999
CONTENI D
O:

16. Los errores aleatorios se presentan a lo
largo de todo el tratamiento, debido
variaciones del posicionamiento de la
estructura ósea del paciente, respecto del
eje del haz de tratamiento y a variaciones
en la posición del blanco de tratamiento,
respecto de las estructuras óseas
(errores de posicionamiento y movimiento
del órgano respectivamente).
Estas incertidumbres dan como resultado
desplazamientos aleatorios de la dosis
planeada respecto del blanco de
tratamiento durante cada fracción,
generando así, una distribución de dosis
borrosa y no totalmente debida como lo
es la planeada originalmente.
INCERTIDUMBRES GEOMÉTRICAS
Errores aleatorios
CONTENI D
O:

17. Errores sistemáticos y aleatorios.
(a) Errores aleatorios, se aprecia variación de la posición del tumor respecto el haz de tratamiento hacia la
izquierda y hacia la derecha (azul) y la dosis resultante (rojo) administrada en forma no uniforme.
(b) Errores sistemáticos con un evidente desplazamiento uniforme de la dosis respecto el tumor
CONTENI D
O:

18.  Incertidumbres debidas al posicionamientoCONTENI D
O:

19.  Incertidumbres debidas al posicionamiento
Los errores aleatorios generan una distribución de
dosis semejante a una fotografía tomada con una
cámara que se mueve.
CONTENI D
O:

20. Introducción. Se encuentran incertidumbres por posicionamiento en los pacientes durante el tratamiento de
radioterapia. Este estudio se realizó con la finalidad de mostrar la experiencia en nuestro centro.
Métodos. Se analizaron 316 pacientes en el periodo comprendido entre el 17 de marzo y el 18 de junio de
2010, y se compararon las radiografías digitales reconstruidas, Digitally Reconstructed Radiograph, DRR) con
las radiológicas, en película radiográfica o imagen digital, y se hicieron las correcciones correspondientes en
los tres ejes.
Resultados. Se registraron 809 imágenes en los 316 pacientes, la mayoría de cáncer de próstata. En 91% de
los casos, las imágenes obtenidas no requirieron correcciones por posicionamiento durante el tratamiento. El
promedio de correcciones en los tres ejes (X, Y y Z) fue de 3,4 mm. Sin embargo, se presentaron correcciones
de 5 mm o más en pacientes con obesidad.
ARTICULO
CONTENI D
O:

21. CONTENI D
O:

22. CONTENI D
O:

23. CONTENI D
O:

24. CONTENI D
O:

25. CONTENI D
O:

26. CONTENI D
O:

27. CONTENI D
O:

28.  La posición indicada para el isocentro por los láseres del cuarto de simulación y el cuarto de tratamiento
pueden variar debido a falta de controles de calidad.
 No uso o uso inadecuado de imágenes de verificación.
 Por las limitaciones y habilidad para la visualización de imágenes de verificación y corrección de
errores.
 Posibilidad de que el paciente modifique su posición después de que la imagen de verificación haya
sido adquirida.
Estas desviaciones de la posición del paciente son aleatorias ya que varían cada día durante el transcurso de
todo el tratamiento. En general, estos errores son llamados de posicionamiento y se describen en la literatura
usando desviaciones estándar
 Incertidumbres debidas al posicionamiento
En el momento del tratamiento, la posición en la cual el paciente se encuentra puede ser
diferente respecto la planificación, debido a diferentes factores entre los cuales se pueden
mencionar los siguientes:
CONTENI D
O:

29.  Incertidumbres debidas al movimiento del blanco
El movimiento interno de órganos es relevante durante
cada sesión de tratamiento de radioterapia y puede ser
ocasionado por diferentes factores que se manejan en
mayor o menor medida según sea el caso.
El posicionamiento de los protectores
CONTENI D
O:

30. Debería tenerse en cuenta que estas cifras se dan asumiendo que se utiliza la mejor imagen, planeación y
forma del haz.
Los beneficios al paciente sólo se consiguen si todo el proceso es de alta calidad.
CONTENI D
O:

31.  Los detalles de tales programas están frecuentemente
resumidos en un “Código de Prácticas”
 “Garantía de Calidad en Radioterapia”, ESTRO Advisory
Report, 1995
 “Comprehensive GC for Radiation Oncology: Report of
AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 40”,
1994
 “Quality Assurance in Radiotherapy”, WHO, 1988
CONTENI D
O:

32. CONTENI D
O:

33. CONTENI D
O:

34. El grado deseado de inmovilidad depende de la proximidad del campo de tratamiento a una estructura sensible, lo
que, a la vez, debería influenciar la decisión sobre el tipo de dispositivo usado.
Como guía aproximada, se ofrecen:
Radiocirugía < 1mm
Cabeza y cuello - Linac < 3mm
Cabeza y cuello - Cobalto < 5mm
Tórax ~10 mm
Pelvis ~15 mm
CONTENI D
O:

35. BASES (Fijadores)
Generalmente se requiere una base para unir los soportes de cabeza y cuello al dispositivo de fijación. En
algunos centros se acostumbra a tener algún medio para fijarlos a la mesa mediante un útil que se
enganche en la red de la zona de la mesa hecha a modo de raqueta de tenis (si está disponible).
En general, es suficiente que la base tenga una superficie inferior no deslizante y se coloque en la mesa
de tratamiento.
CONTENI D
O:

36. BASES (Fijadores)
CONTENI D
O:

37. Éstos deberían diseñarse para asegurar la comodidad del paciente. La
selección depende de la posición requerida de la cabeza (supina, prona o
lateral). Puede necesitarse una cuña o plano inclinado para aumentar la
flexión.
Algunas alternativas incluyen:
Bolsas de bolus
Las bolsas de bolus son simples bolsas de tela de 12 X 25 cm y llenas con
arroz o con un material similar equivalente a tejido que se pueden insertar
bajo el cuello del paciente mientras la cabeza permanece en posición
prona o lateral. Esto es especialmente útil para el tratamiento paliativo de
cerebro, usando aplicadores de rayos X profundos (ortovoltaje). El
paciente se acomoda en las posiciones laterales izquierda y derecha. Esto
asegura la comodidad del paciente manteniendo una posición con el
centro de la cabeza paralelo a la mesa.
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

38. Soportes de cuello estándar prefabricados
Los soportes pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas diferentes para lograr diferentes grados de
flexión del cuello. Los materiales usados son generalmente capas delgadas de material de baja densidad.
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

39. Cierre al vacío
El sistema de cierre al vacío es muy eficaz cuando se requiere inmovilización de cabeza y hombros.
Resultaría incómodo utilizar este sistema como sustituto de un simple soporte de cuello.
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

40. Cintas sujetadoras
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
Tornillos laterales
Fijación de la línea media
Se trata de variaciones en un brazo o arco que viene del
centro de la cabeza que tiene respectivamente:
Bloque de ceja: un parche firme para presionar el nasión.
Puede estar hecho de material termoplástico o de
impresión.
CONTENI D
O:

41. Bloque de mordida: un molde hecho de material de impresión dental en el que el paciente muerde. Una
alternativa es usar material termoplástico tibio moldeado al morder el paciente en él mismo mientras se enfría.
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

42. Tornillo de barbilla: un disco superficial que encaja debajo de la barbilla.
Registro de posicionamiento
Para lograr tanto la reproducibilidad como la inmovilización, estos dispositivos requieren señales de
calibración que indiquen todas las posiciones variables. Estas señales deberían verificarse y
registrarse en el cuarto de moldes y luego transferirse a la hoja de tratamiento del paciente.
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

43. Máscaras termoplásticas
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

44. Máscaras termoplásticas
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

45. Máscaras termoplásticas
INMOBILIZADORES: CABEZA Y CUELLO
CONTENI D
O:

46. CUNAS PARA EL CUERPO
Se usan para la radiación del hemicuerpo superior e inferior y para la radiación cráneo-espinal.
Cunas de poliestireno expandido
Son particularmente útiles para los soportes de cabeza laterales, la radiación del hemicuerpo superior e
inferior y cunas para el cuerpo empleadas en la radiación cráneo-espinal.
INMOBILIZADORES: TRONCO
CONTENI D
O:

47. INMOBILIZADORES: TRONCO
CONTENI D
O:

48. INMOBILIZADORES: TRONCO
CONTENI D
O:

49. Pediátricos
Técnicas modernas
INMOBILIZADORES: TRONCO
CONTENI D
O:

50. Modos de almacenamiento
INMOBILIZADORES: TRONCO
CONTENI D
O:

51. HEMIARMAZÓN DE YESO
Un hemiarmazón se puede formar con vendas de yeso para inmovilizar el pie, la pierna o el brazo. Debe
asegurarse que el haz no atraviese el yeso y que el dispositivo sea lo suficientemente resistente para
que se pueda utilizar durante todo el tratamiento.
INMOBILIZADORES: EXTREMIDADES
CONTENI D
O:

52. INMOBILIZADORES: PELVIS
CONTENI D
O:

53. INMOBILIZADORES: PELVIS
CONTENI D
O:

54. INMOBILIZADORES: PELVIS
CONTENI D
O:

55. CONTENI D
O:

56. El objetivo principal de la radioterapia es entregar dosis en la región tumoral y reducir al mínimo los
efectos limitantes de la dosis de tejido normal. En los últimos años, las tecnologías avanzadas, como la
intensidad radioterapia modulada (IMRT) y la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) han permitido la
entrega de mayores dosis a los tumores sin dañar las estructuras adyacentes a la radiación
AAPM-TG 147
Garantía de Calidad en la localización no radiográfica y en los sistemas de posicionamiento en Radioterapia Report : Group 147
Como un beneficio adicional basadas en infrarrojo óptico, y radiofrecuencia (RF)
proporcionan en tiempo real retroalimentación y se puede utilizar para controlar el
movimiento como la debida a la respiración
[BrainLAB’s ExacTrac system/ Varian free track (SonArray),
Varian RPM]
CONTENI D
O:

57. Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad)
AlignRT (Vision RT, Londres, Reino Unido) utiliza
técnicas en tiempo real de imágenes 3D de superficie
en combinación con la tecnología de alta velocidad de
seguimiento para determinar la posición de un paciente
en tres dimensiones.
El sistema está compuesto por dos dispositivos de
telemetría colocados a 45 º con respecto a la
simulación sofá / tratamiento.
Cada unidad consta de dos sensores de alta
sensibilidad (CCD 1280x1024 píxeles fotografía de la
superficie) y un proyector de alto brillo con el patrón de
asignación estática consiste en 10.000 puntos.
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
AAPM-TG 147
CONTENI D
O:

58. Sistemas ópticos (AlignRT y centinela C-Rad)
La fase de calibración del sistema se lleva a cabo a través de una placa especial, situado en el isocentro.
El proceso es semi-automático y tarda de cinco a diez minutos y debe hacerse una vez al mes. También hay un
procedimiento de calibración diaria que toma menos de un minuto y le permite ver si la calibración mensuales caídas
constantes dentro de las tolerancias.
Especificaciones:
La resolución espacial del paciente: de 3 mm a 6 mm.
La incertidumbre de menos de 1 mm y 1 ° 24 horas después de la calibración. Grabador de
fotogramas de alta velocidad de 64 bits. Tiempo de reconstrucción de la superficie de menos de 1
segundo en el modo estándar (8 muestras por segundo para los procesos de análisis de movimiento
respiratorio).
Tiempo de visualización de gating con la posibilidad de seleccionar la imagen como una referencia de
línea base.
Selección y programación de los niveles de precisión en función del tipo de tratamiento.
Isocentro calibración con la verificación y control de calidad.
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
AAPM-TG 147
CONTENI D
O:

59. El sistema Calypso 4D localización (Calypso Medical Technologies, Seattle, WA) utiliza
señales de radiofrecuencia para la localización inalámbrica y el seguimiento del tumor
durante la terapia de radiación. En la actualidad está aprobado por la FDA para su uso en la
próstata prostatectomía o post radioterapia . El sistema funciona mediante la detección de
corriente alterna (AC) a partir de marcadores electromagnéticos (BeaconTM) o
transpondedores. Los transpondedores son de aproximadamente 8 mm de longitud y 2 mm
de diámetro, y consisten en un circuito de resonancia electromagnética de CA encapsulado
en vidrio. Se introducen en la glándula de la próstata o lecho prostático bajo guía de
ultrasonido similar a una aguja de biopsia.
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
AAPM-TG 147
CONTENI D
O:

60. CONTENI D
O:

61.  El mecanismo de la respiración
La función principal del pulmón es facilitar gas (O2 y CO2) intercambiando entre la sangre y
el aire.
AAPM-TG 76
CONTENI D
O:

62. AAPM-TG 76
CONTENI D
O:

63. AAPM-TG 76
CONTENI D
O:

64. AAPM-TG 76
CONTENI D
O:

65. • ICRU (1978): Dose specification for Reporting external beam therapy with photons and
electrons. Report 29
• ICRU (1985): Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology
Report 38
• ICRU (1993): Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy. Report 50
• ICRU (1999): Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to
ICRU 50). Report 62
• ICRU (2004): Prescribing, Recording and Reporting Electron Beam Therapy. Report 71
• ICRU (2007): Prescribing, Recording and Reporting Proton Beam Therapy. Report 78
• ICRU (2010): Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Intensity Modulated
Radiation Therapy (IMRT). Report 83
CONTENI D
O:

66. 2 años después de los escáneres de TC.
Volumen blanco:
Contiene aquellos tejidos que van a ser irradiado a una dosis absorbida
especificado de acuerdo con un patrón de dosis de tiempo especificado.
Incluye movimientos esperados, la variación esperada en forma y
tamaño, las variaciones en la configuración del tratamiento
Volumen tratado:
El volumen encerrado por la superficie de isodosis que representa la
dosis objetivo mínimo.
Volumen irradiado:
El volumen que recibe una dosis considerada significativa en relación a
la tolerancia del tejido normal.
Punto caliente:
Área que recibió una dosis mayor que 100% de la dosis de destino
especificada, al menos de 2 cm en una sección.
1978
CONTENI D
O:

67. ICRU 50 (1993)
J Purdy, 2004
Gross Target Volume
Demonstrable extent of malignant growth
Clinical Target Volume
Microscopic extension, full dose to achieve aim
Planning Target Volume
CTV + uncertainty margins, “dose cloud”
Organs at Risk
Normal tissues that may influence plan
ICRU Reference Point
1993
CONTENI D
O:

68. El Volumen Tumor Macroscópico (GTV) es la extensión y localización
demostrable del crecimiento maligno y puede consistir de tumor
primario (GTV-T), linfoadenopatías metastásicas (GTV-N) y metástasis
a distancia (GTV-M).
GROSS TUMOR VOLUME ( GTV )
Delimitación de GTV con la ayuda de TAC e imágenes de medicina nuclear
La identificación del GTV es llevada a cabo gracias a la combinación de diferentes técnicas de adquisición de
imágenes como, radiografías, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética, ultrasonido, tomografía
por emisión de positrones (PET), etc., y exámenes clínicos.
La técnica usada en el momento de
la identificación del GTV es
realmente importante ya que en
relación a esta, el GTV puede variar
en forma y tamaño, siendo
importante en muchos casos
especificar el tipo de técnica sobre la
cual de delineó el GTV.
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
CONTENI D
O:

69. Representación grafica de la
superposición de la delimitación
de volúmenes corte por corte de
parte de un conjunto de imágenes
de TAC. La intensidad de gris da
cuenta de la parte en común que
comparten los contornos
delimitados por diferentes
médicos.
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
CONTENI D
O:

70. GROSS TUMOR VOLUME ( GTV )
CONTENI D
O:

71. CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
El Volumen Blanco Clínico es un volumen de tejido que contiene un
GTV demostrable,
más un margen de seguridad que incluye enfermedad sub-clínica
que debe ser eliminada (es decir tejido con sospecha de tumor que
no puede demostrarse clínicamente).
El CTV puede incluir otras áreas anatómicas como nodos linfáticos
regionales (CTV-N) u otros tejidos con sospecha de compromiso
sub-clínico (CTV-M).
Es importante tener en cuenta que el GTV, CTV y OR son
volúmenes de tejido y conceptos totalmente clínico-anatómicos
mientras que los demás volúmenes se basan en conceptos
geométricos.
Para delinear el CTV es importante tener en cuenta factores
respecto al tumor como lo son su capacidad de extenderse y de
invasión local basándose en estudios histológicos.
CONTENI D
O:

72. INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
CLINICAL TARGET VOLUME ( CTV )
CONTENI D
O:

73. PLANNING TARGET VOLUME ( PTV )
El volumen blanco de planificación es un concepto geométrico
utilizado en la planificación de un tratamiento, y se debe usar para
seleccionar los tamaños y conifiguraciones apropiadas de los haces,
de modo que se asegure que la dosis prescrita es realmente
administrada al CTV.
Para tener en cuenta las variaciones e incertidumbres de la anatomía
del paciente (tamaño, forma y movimiento de órganos y tejidos) y la
disposición de los haces respecto a un marco de referencia, es
necesario añadir márgenes al CTV de tal forma que la dosis
administrada a todo este volumen sea la adecuada y no se
encuentren zonas sub-dosicadas o sobre-dosicadas.
La posibilidad de que el CTV se desplace durante el tratamiento
respecto la planeación realizada, implica que existirán zonas del CTV
que no serán tratadas en forma adecuada y tejido sano que será
irradiado innecesariamente trayendo como consecuencia el posible
fracaso del tratamiento y/o demasiada morbilidad.
El PTV es el volumen que debe ser considerado en el momento de
realizar la planificación del tratamiento ya que este considera todas
las variaciones e incertidumbres que se presentan a lo largo del
tiempo que dura el tratamiento.
CONTENI D
O:

74. PLANNING TARGET VOLUME ( PTV )
CONTENI D
O:

75. VOLUME TRATADO
Se trata de un volumen encerrado por una superficie
de isodosis, seleccionado y especificado por el
radioncólogo como adecuados para lograr el
propósito del tratamiento (irradicación del tumor o la
paliación).
Puede que coincida estrechamente a la PTV o puede
ser mayor que el PTV.
Si, sin embargo, es más pequeño que el PTV, o no
totalmente encierra el PTV, entonces la probabilidad
de control del tumor se reduce y el plan de
tratamiento tiene que ser reevaluado o el objetivo de
la terapia tiene que ser reconsiderada.
CONTENI D
O:

76. VOLUMEN IRRADIADO( IrV )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
Es el volumen de tejido que recibe una dosis que se
considera significativo en relación a la tolerancia del
tejido normal.
Depende de la técnica de tratamiento utilizado
CONTENI D
O:

77. ORGANOS DE RIESGO (OR )
Estos son los tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede afectar significativamente a la
planificación del tratamiento y/o dosis prescrita.
Ellos pueden ser divididos en 3 clases:
Clase I: lesiones por radiación son fatales o resultan en morbilidad severa.
Clase II: lesiones de radiación resulta en la morbilidad leve a moderada.
Clase III: Las lesiones por radiación son leves, transitorios y reversibles, o dan lugar a ninguna
morbilidad significativa.
Radiobiologia…
CONTENI D
O:

78. ICRU 50
+
Setup Margin
Uncertainties in machine-patient positioning
Internal Margin
Uncertainties in patient-CTV positioning
Internal Target Volume
CTV + internal margin
Planning Organ at Risk Volume
OAR + uncertainty margins
J Purdy, 2004
CONTENI D
O:

79. Volumes defined prior to treatment planning :
- Gross Tumor Volume (GTV)
- Clinical Target Volume (CTV)
Volumes defined during the treatment planning :
- Planning target Volume (PTV)
- Treated Volume
- Irradiated Volume
- Planning Organ at Risk Volume (PRV)
Same as
ICRU 50
1999
ICRU REPORT 62
( Supplement to ICRU REPORT 50 )
CONTENI D
O:

80. CONTENI D
O:

81. INTERNAL MARGIN ( IM ) AND INTERNAL TARGET VOLUME ( ITV )
 Es el margen dado alrededor de la CTV para
compensar todas las variaciones en la
localización, tamaño y formas de los órganos y
tejidos contenidos en o adyacente a CTV.
 Estos pueden ser el resultado de la respiración,
vejiga y el recto, latidos del corazón, los
movimientos de intestino, etc.
 Estos son variaciones fisiológicas que son muy
difíciles de controlar y dar lugar a cambios en el
sitio, el tamaño y la forma de CTV.
CONTENI D
O:

82. SET-UP MARGIN ( SM )
Estas incertidumbres dependen de factores como:
Variaciones en posicionamiento
incertidumbres mecánicos en los equipos (gantry, colimadores y mesa)
incertidumbres dosimétricos
transferir los errores de configuración de CT y simulador para la unidad
de tratamiento
factores humanos
MARGEN SET-UP (SM) es el margen que debe ser añadido para dar cuenta
específicamente para las incertidumbres (inexactitudes y falta de
reproducibilidad) en el posicionamiento del paciente y alineamiento de los
haces terapéuticos durante la planificación del tratamiento y por medio de
todas las sesiones de tratamiento.
CONTENI D
O:

83. ITV = CTV + IM
PTV = CTV + combined IM & SM
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
CONTENI D
O:

84. CONFORMITY INDEX ( CI )
Se define como el cociente del volumen tratado y el volumen de PTV.
Puede ser empleado cuando el PTV está completamente cerrado por el volumen tratado.
Se puede utilizar como parte del procedimiento de optimización.
PTVV
TV
IC =
CONTENI D
O:

85. ORGANOS EN RIESGO
Según los modelos funcionales con el propósito de evaluar el volumen-fraccionamiento-
respuesta, los tejidos de un órgano con riesgo se consideran funcionalmente bien: estructuras
en serie y paralelo.
por ejemplo: la médula espinal tiene una "alta serialidad relativa" lo que significa que una
dosis por encima del límite de tolerancia de hasta pequeño volumen de esta asociación puede
ser perjudicial. Por otro lado, de pulmón tiene una "serialidad relativa baja" lo que significa que
el parámetro más importante es el tamaño relativo de volumen que se irradia sobre el nivel de
tolerancia.
CONTENI D
O:

86. PLANNING ORGAN AT RISK VOLUME ( PRV )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
Este es un volumen que ha considerado el movimiento de los órganos de riesgo durante el tratamiento.
Un margen integrado debe ser añadido a la Organo en Riesgo para compensar las variaciones e
incertidumbres, usando el mismo principio que PTV y es conocido como el Organo de Planificación al
volumen de Riesgos (PRV).
Un PTV y PRV ocasionalmente pueden solaparse
Organo de Planificación al volumen de Riesgos (PRV).
CONTENI D
O:

87. CONTENI D
O:

88. CONTENI D
O:

89. GRAFICOS
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
Estos se utilizan para delimitar los diferentes volúmenes y los otros puntos de referencia.
Estos son de diferentes colores para una fácil interpretación y uniforme.
La convención recomendada y usada en ICRU 62 son:
GTV - Dark Red
CTV - Rojo
ITV - Azul oscuro
PTV - Azul Claro
O - Verde Oscuro
PRV - Green Light
Monumentos históricos - Negro
CONTENI D
O:

90. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS ABSORBIDA
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
La dosis administrada al tumor debe ser tan homogénea como sea posible.
En los casos de heterogeneidad de dosis, el resultado del tratamiento no puede estar relacionada con la
dosis. Además, la comparación entre diferentes series paciente se vuelve difícil.
Sin embargo, incluso si una distribución de dosis perfectamente homogénea es deseable, cierta
heterogeneidad es aceptada debido a razones técnicas.
La heterogeneidad debe preverse mientras que la prescripción de un tratamiento, y, en las mejores
condiciones técnicas y clínicas deben mantenerse dentro de + 7% y -5% de la dosis prescrita
(Wittkamper et al., Brahme et al., Mijnheer et al.).
CONTENI D
O:

91. DOSIS MÁXIMA( Dmax )
INMOVILIZACIÓN, PLANIFICACIÓN COMPUTARIZADA Y DEFINICIÓN DE VOLUMENES EN TELETERAPIA – PhD. SANDRA GUZMÁN C.
Es la dosis máxima para el PTV y el órgano con riesgo.
La dosis máxima al tejido normal es importante para limitar y para evaluar los efectos secundarios de
tratamiento.
La dosis se informa como máximo sólo cuando un volumen de tejido de más de 15 mm de diámetro está
involucrado (volúmenes más pequeños son considerados por los órganos más pequeños como el ojo, el nervio
óptico, la laringe).
Cuando la dosis máxima fuera PTV exceda la dosis prescrita, a continuación, un "punto caliente" puede ser
identificado.
MINIMUM DOSE ( Dmin )
Es la dosis más pequeña en un volumen definido.
En contraste con la dosis máxima absorbida, no se recomienda un límite de volumen cuando se informa dosis
mínima.
CONTENI D
O:

92. Antes de la planificación del tratamiento es preciso definir dos tipos de
volúmenes:
•
“Gross Tumour Volume” (GTV) o “Volumen Tumoral Visible”,
“Clinical Target Volume” (CTV) o “Volumen Tumoral Clínico”,
Ref. SEFM, Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de planificación y control de calidad, Volumen 4, Radioterapia externa II.
RECOMENDACIÓN FINAL
La definición de estos volúmenes se basan únicamente en cuestiones anatómicas, topográficas y
biológicas, sin tener en cuenta factores técnicos de tratamiento, y suele ser determinada por el
oncólogo radioterapeuta que ha realizado las consultas necesarias a otros especialistas. Suele
determinarse con un margen fijo o variable alrededor del GTV, aunque en algunos casos es el mismo
GTV
.
CONTENI D
O:

93. Durante el proceso de planificación
deben determinarse otros volúmenes:
•
“Planning Target Volume” (PTV) o “Volumen Tumoral Planificado”, compromiso y responsabilidad tanto del
radioterapeuta como del físico medico, en lo que respecta a la inclusión de márgenes alrededor del CTV
.
Ref. SEFM, Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de planificación y control de calidad, Volumen 4, Radioterapia externa II.
-
Margen interno: debe añadirse al CTV para compensar movimientos fisiológicos esperados y variaciones
del tamaño, forma y posición del CTV durante el tratamiento, en relación a un punto de referencia interno y
a un sistema de coordenadas y suele ser asimétrico.
Se define así el “Internal Target Volume” (ITV) como el obtenido al añadir al CTV el margen interno
..
•“Órganos de riesgo” (OR).
PRV (“Planning Organ at risk Volume”), si bien su uso no está muy extendido.
Como resultado de la planificación pueden describirse más volúmenes:
•
“Volumen Tratado” (TV), c
• “Índice de Conformidad” (CI).
•“Volumen Irradiado“ (IV)
CONTENI D
O:

94. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e
informe de dosis absorbida en IMRT
• El punto de referencia ICRU y la dosis de referencia ICRU
• ICRU 50/62: punto de referencia ICRU
•La dosis absorbida en el punto debe ser clínicamente relevante
•La dosis absorbida puede ser determinada de forma exacta en
dicho punto
•El punto debe localizarse en una región sin altos gradientes de
dosis
•
CONTENI D
O:

95. Problemas del punto ICRU en IMRT:
•La distribución de dosis absorbida en el PTV en tratamientos de IMRT puede ser menos
homogenea que en los tratamientos convencionales
•Un campo de tratamiento de intensidad modulada puede producir gradientes de dosis en
el PTV mucho mayores que los que produce una cuña
•Los gradientes de dosis en los límites del PTV para un tratamiento de IMRT pueden ser
mayores que 10% por mm, de forma que un pequeño desplazamiento en la
administración del campo puede afectar a la exctitud de la dosis absorbida en un punto
•Los sistemas de planificación comienzan a utilizar cálculos Monte Carlo. En estos
cálculos, las fluctuaciones estadísticas de los cálculos en pequeños volúmenes hace difícil
determinar la dosis absorbida en un punto
•Los sistemas de planificación actuales disponen de suficientes herramientas para realizar
un informe de nivel 2
Prescripción e informe basado en dosis en punto
(Nivel 1)
Prescripción e informe basado en dosis volumen
(DVH) (Nivel 2)
CONTENI D
O:

96. El informe 83 de la ICRU (ICRU 2010)
propone recomendaciones particulares
para el caso de IMRT
.
Así por ejemplo, hace particular
hincapié en la utilización de diferentes
modalidades de imagen que pueden
informar de factores biológicos e
información funcional, permitiendo así
delimitar subvolúmenes donde
convenga dar una dosis adicional.
Los criterios de ampliación del CTV
para definir el PTV y su trascendencia
en la prescripción se discuten también
en el nuevo protocolo, así como el caso
de volúmenes con intersecciones y que
presenten condiciones contradictorias
entre si.
Ref. SEFM, Dosimetría clínica, algoritmos de cálculo, sistemas de planificación y control de calidad, Volumen 4, Radioterapia externa II.
IMRT es una distribución de dosis digital
3D es una distribución de dosis análoga
2010
CONTENI D
O:

97. En la terapia conformal 3D, ICRU-50 recomienda
Dosis uniforme a PTV (-5% a + 7%)
Reporte de dosis: isocentro
IMRT representa ≈40% del tratamiento de radiación con un cambio de paradigma
Dosis no uniforme
Las grandes variaciones dosimétricos
Dosis isocentro no tiene sentido
Consecuencia radiobiológica de dosis heterogénea grande es incierto (es decir
180cGy / día frente a 250cGy / día)
Cambio de paradigma
CONTENI D
O:

98. -simple
-No hay necesidad de volumen y OAR
-cálculo directo
-Da lo que desea volumen blanco
-fluencia uniforme
-solución exacta
-dosis uniforme
-baja MU
-dosis analógica
Dosis definida de volumen, pero especificada en el
isocentro
complejo
Vol. blanco y OAR debe estar presente
cálculo inverso
Requiere limitaciones de dosis-volumen y
función de coste
No uniforme
solución aproximada
Dosis alta gradiente
alta MU
dosis digital
Dosis isocentro indefinido y sin sentido
3D-CRT Vs IMRT
CONTENI D
O:

99. 3DCRT & IMRT
ICRU-83, 2010
CONTENI D
O:

100. CONTENI D
O:

101. CONTENI D
O:

102. IJDas (16)
IMRT Segments
/2013
SEGMENTOS
CONTENI D
O:

103. IJDas (25)
Inverse Planning Systems
 Corvous; NOMOS Corp, Pennsylvania, USA
 Pinnacle, ADAC, Philips, California, USA
 Eclipse/Helios, Varian, California, USA
 Conrad, DKFZ, Germany
 Helax, TMS, Upsala, Sweden
 Oncentra (TPP+Helax), Nucletron Corp, Canada
 Plato, Nucletron, Netherlands
 Xio, CMS, St Loius, MO, USA
 Xplan, Radionics, Boston, USA
 Brainlab, California, USA
 PLUNC, Chapel Hill, NC
 Prowess, CA
CONTENI D
O:

104. CONTENI D
O:

105. CONTENI D
O:

106. CONTENI D
O:

107. 1. Definición de volúmenes
• Volumen tumor macroscópico (GTV)
• Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e influenciada solamente por consideraciones oncológicas.
• GTV-T (tumor primario), GTV-N (nodos regionales metastásicos), GTV-M (metástasis)
• Informe del GTV:
• Localización y extensión del tumor de acuerdo a la clasificación TNM
• Métodos usados para la delimitación del GTV (TC, MRI, fMRI, PET...)
• Evaluación de los cambios en el GTV durante el tratamiento ( GTV modificado y posible ajuste de la distribución de
dosis)
GTV-T (CT, 0 Gy) GTV-T (MRI T2, fat sat, 0 Gy) GTV-T (FDG-PET,0 Gy)
GTV-T (CT, 20 Gy) GTV-T (MRI T2, fat sat, 20 Gy) GTV-T (FDG-PET,20 Gy)

108. 1. Definición de volúmenes
• Volumen blanco clínico (CTV)
• Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e
influenciada solamente por consideraciones oncológicas.
• Tejido que contiene GTV y/o enfermedad microscópica con
cierta probabilidad de ocurrencia considerada relevante para
tratamiento (probabilidad típica > 5-10%)
• Basado en experiencia clínica y guiada por recomendaciones
publicadas que trasladan regiones de riesgo de diseminación
microscópica a límites que son claramente identificables en
imágenes de TC o RMN

109. 1. Definición de volúmenes
• Volumen blanco de planificación (PTV)
• Concepto geométrico para asegurar la administración de la dosis precrita al CTV
• El margen CTV-PTV tiene en cuenta incertidumbres internas (margen interno  ITV) e incertidumbres de configuración
(margen de configuración)  sí que depende de la técnica de tratamiento empleada!
• No comprometer los márgenes del PTV si éste invade algún órgano de riesgo u otro PTV: una solución es dividir el PTV en
varios subvolúmenes que se tienen en cuenta en el proceso de optimización

110. 1. Definición de volúmenes
• Órgano de riesgo (OAR)
• Delimitación independiente de la técnica de tratamiento e influenciada solamente por consideraciones anatómicas
• Volumen de planificación del órgano de riesgo (PRV)
• De forma parecida al caso del PTV, las incertidumbres y variaciones en la posición de los órganos de riesgo deben tenerse
en cuenta para evitar complicaciones graves (más relevante para los órganos que se comportan en serie). Es por este
motivo que se añaden márgenes a estos OAR de forma parecida al PTV para generar los volúmenes de planificación de los
órganos de riesgo o PRV.
• Volumen tratado (TV)
• Volumen de tejido dentro de una isodosis específica. A diferencia de los tratamientos 3D convencionales, en los que se
utiliza la isodosis de prescripción para determinar el volumen tratado, en tratamientos de IMRT se recomienda utilizar D98%
para determinar el volumen tratado. Es importante identificar la forma, tamaño y posición del volumen tratado en relación
al PTV por varios motivos: uno de ellos es el de proporcionar información para evaluar las causas de posibles recurrencias
locales
• Volumen remanente de riesgo (RVR)
• Volumen del paciente excluyendo todos los OAR y los CTV delimitados. Es importante en la evaluación de los planes para
poder identificar regiones de altas dosis absorbidas dentro del paciente que podrían pasar inadvertidas. También puede
resultar útil en la evaluación de los efectos tardíos, como la carcinogénesis.

111. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 2
PTV y CTV
ICRU 50/62 ICRU 83
Prescripción Punto referencia ICRU Dosis mediana (D50%)
(recomendación)
Informe Dosis en punto referencia
ICRU
Dosis mediana (D50%) (de
forma complementaria la dosis media
y/o otros Dv)
Dosis mínima (D100%) Dosis cerca del mínimo
(D98%)
Dosis máxima (D0%) Dosis cerca del máximo
(D2%)
- Incluir mismos parámetros
para CTV

112. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 2
• El informe de la dosis absorbida mínima en el PTV (D100%) deberá ser sustituida por la dosis absorbida “cerca del
mínimo”, D98%, que se define como la dosis absorbida en el 98 % del volumen del PTV. D100% no se recomienda porque la
dosis absorbida mínima podría no ser muy precisa porque normalmente se encuentra en regiones de alto gradiente en la
periferia del PTV, haciéndola muy sensible a la resolución del cálculo y a la exactitud de la delimitación del CTV/PTV.
• De forma parecida a la recomendación anterior, este documento recomienda sustituir el informe de la dosis absorbida
máxima en el PTV (D0%) por la dosis absorbida “cerca del máximo”, D2%, que se define como la dosis absorbida en el 2 %
del volumen del PTV.
• Prescripción: Se recomienda el uso del parámetro D50%, o la dosis absorbida mediana del PTV, que representaría un
buen indicador de la dosis absorbida típica en un volumen irradiado de forma homogénea. Informar de este parámetro
D50%, vendría a sustituir el informe de la dosis absorbida en el punto de referencia ICRU.
• También se pueden informar, de forma complementaria, otros parámetros, como la dosis media en el PTV, u otros valores
de Dv
• Los valores de Dv para el CTV deberían ser incluidos en el informe conjuntamente con los del PTV. La comparación de los
valores dosis-volumen del CTV con los del PTV ayuda a determinar si el margen del PTV respecto al CTV es suficiente para
mantener una dosis absorbida adecuada en el CTV

113. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 2
• En cuanto a los órganos de riesgo, se recomienda informar de al menos tres indicadores dosis-volumen: la dosis media,
D2% y una tercera especificación VD, que se correlacione bien con una dosis absorbida D que si se excede en un cierto
volumen, existe una alta probabilidad de causar una grave complicación en ese órgano. En esta recomendación se incluyen
tanto los órganos de riesgo en serie y en paralelo, ya que en muchos casos es dificil determinar si un órgano es
completamente de un tipo o de otro.
OAR
ICRU 50/62 ICRU 83
Informe Dosis máxima
(serie)
Dosis cerca del máximo
(D2%)!! (serie)
Volumen irradiado por
encima de dosis de
tolerancia
(paralelo)
VD bien correlacionado
para el OAR en cuestión
(paralelo)
- Dosis media (paralelo)

114. • Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3
• Homogeneidad de dosis absorbida: índice de homogeneidad (IH)
• IH  0 : distribución de dosis perfectamente homogénea
• Conformidad de la distribución de dosis: índice de conformidad (IC)
1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• IC  1 : distribución de dosis perfectamente conformada
2% 98%
50%
D D
IH
D
−
=
PTVV
TV
IC =

115. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3
PTVV
TV
IC =  IC = 1.15

116. 1. Consideraciones especiales en cuanto a la prescripción e informe de dosis absorbida en IMRT
• Recomendaciones en prescripción e informe IMRT: Nivel 3
• Evaluación basada en parámetros y modelos radiobiológicos
• Probabilidad de control tumoral (TCP)
• Probabilidad de complicación de tejido sano (NTCP)
• Dosis uniforme equivalente (EUD)

117. • Se comentan y discuten en este apartado unas cuantas situaciones concretas que justifican
el uso de los objetivos de planificación, situaciones en las que la dosis absorbida requerida
puede ser dificil de conseguir. Estas situaciones son las siguientes:
• Dosis absorbida planificada en la región de build-up y en un PTV extendiéndose fuera
del contorno del cuerpo
• Volúmenes superpuestos y objetivos de dosis absorbida contradictorios
• Dosis absorbidas altas inesperadas en parte del volumen restante de riesgo (RVR)
1. Objetivos de planificación, prescripción y datos técnicos

118. Apéndice A: Aspectos físicos de la IMRT
• Cálculo de dosis absorbida en IMRT
• Procesos de interacción de los fotones y deposición de la energía
• Modelado del haz
• Algoritmos de cálculo de dosis absorbida
• Cálculo UM
• Implementación de la técnica y Control de calidad

119. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)
• Posicionamiento del paciente: máscara termoplástica + CBCT diario
• Imágenes de planificación:
• TC con contraste
• FDG – PET
• Volúmenes de tratamiento
• GTV primario: delimitado en las imágenes de PET usando un método basado
en gradiente 
GTV-T (FDG-PET, 0 Gy)
• CTV-T1: Mucosa de laringe (subglótica, glótica y supraglótica), espacio pre-
epiglótico, espacio paralaríngeo y cartílago tiroideo
• CTV-T2: Extensión de 5 mm del GTV-T (FDG-PET, 0 Gy)
• CTV-N: Nodos limfáticos, niveles bilaterales II y IV (recomend. Gregoire et al,
2003)
• PTVs: margen de 4 mm a todos los CTVs (excepto en dirección a piel en la que
se añade un margen de 1 mm)

120. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)
• Órganos de riesgo:
• Médula hasta la primera vértebra torácica  4 mm margen para PRV
• Tronco cerebral  PRV = OAR
• Ambas parótidas  PRV = OAR
• Prescripción y técnica de tratamiento
• Técnica SIB-IMRT (todos los PTVs se tratan simultáneamente a distintas
dosis)
• Prescripción: a la dosis mediana
• PTV-N: 55.5 Gy / 30 fracciones de 1.85 Gy
• PTV-T1: 55.5 Gy / 30 fracciones de 1.85 Gy
• PTV-T2: 69 Gy / 30 fracciones de 2.30 Gy

121. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 1: Carcinoma escamoso de laringe supraglótico (T3N0M0)

122. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 2: Adenocarcinoma de próstata (T1cN0M0)
• Posicionamiento del paciente: Colchón de vacío + marcadores fiduciarios para IGRT
• Imágenes de planificación:
• TC sin contraste
•Volúmenes de tratamiento
• GTV primario: no delimitado ya que no es visible en las imágenes de TC
• CTV-T: toda la glándula prostática
• PTV-T: Margen anisotrópico al CTV (7 mm posterior y 10 mm en las otras direcciones)
• Órganos de riesgo:
• Pared rectal
• Pared de vejiga
• Cabezas femorales
• Prescripción: a la dosis mediana
• PTV-T: 78 Gy / 39 fracciones de 2 Gy

123. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 2: Adenocarcinoma de próstata (T1cN0M0)

124. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 3: Carcinoma escamoso de pulmón (T3N2M0)
• Posicionamiento del paciente: Colchón de vacío + marcadores fiduciarios para IGRT
• Imágenes de planificación:
• PET-TC
•Volúmenes de tratamiento
• GTV:
• GTV-T (FDG-PET, 0 Gy)
• GTV-N (FDG-PET, 0 Gy)
• GTV-T+N (FDG-PET + CT, 0 Gy)
• CTV: Expansión de 5 mm del GTV-T+N con restricciones en la expansión en zonas anatómicas como cavidades de
aire o tejido normal (hueso, vasos sanguíneos…)  CTV-T+N (FDG-PET + CT, 0 Gy)
• PTV: Margen isotrópico al CTV de 5 mm  PTV-T+N (FDG-PET + CT, 0 Gy)
• Órganos de riesgo:
• Médula  5 mm margen para PRV
• Pulmones  PRV = OAR
• Esófago  3 mm margen para PRV
• Corazón  PRV = OAR
• Hígado  PRV = OAR
• Riñones  PRV = OAR
• Prescripción a la dosis mediana
• PTV-T+N: 70 Gy / 35 fracciones de 2 Gy

125. Apéndice B: Casos clínicos
• Caso 3: Carcinoma escamoso de pulmón (T3N2M0)

126. • Punto de referencia ICRU ya no tiene sentido en IMRT
• Prescripción e informe dosimétrico se basan en parámetros dosis-volumen (Nivel 2)
• Dosis mediana como propuesta para la prescripción de dosis
• Dosis máxima/mínima quedan sustituidas por dosis cerca del máximo/cerca del mínimo
• Importancia de la delimitación precisa de volúmenes de tratamiento: incorporación de nuevas modalidades
de imagen
• Importancia de una adecuación de los márgenes a los volúmenes de tratamiento y OAR en tratamientos de
IMRT
• Futuros avances: incorporación de información biológica tanto en el diseño de los volúmenes de tratamiento
(BTV) como en el proceso de planificación

127. GTV Gross Tumor Volume CTV Clinical
Target Volume IM Internal Margin
ITV Internal Target Volume SM Set Up
Margin
PTV Planning Target Volume
OR Organ at Risk
PRV Planning organ at Risk Volume
TV Treated Volume IR Irradiated volume
RVR Remaining Volume at Risk
CONTENI D
O:

128. QUANTEC = QUantatative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic
(52)
201
3
Comprende:
Ofrece tablas de tolerancia del tejido normal,
Las nuevas restricciones de dosis para diversos
órganos
Cómo incorporar nueva información en la planificación
del tratamiento
Nueva planificación de tratamiento basado en ensayos
biológicamente
Análisis cuantitativo de Efectos tejido normal en la
Clínica
Comité de expertos (n = 57)
Convocada por ASTRO / AAPM
16 documentos de órganos específicos
CONTENI D
O:

129. H&N: Rx = 7000cGy/35fx
Organ Presently QUANTEC
Spinal Cord Mean < 4500 cGy &
5000 max (0.3cc)
No change
Brain Stem Mean < 5400 cGy &
6000 max (0.3cc)
No change
Chiasm Mean < 5000 cGy &
5400 max (0.3cc)
~ up to max of 5500-
6000cGy if needed
Optic Nerves Mean < 5400 cGy &
6000 max (0.3cc)
No change
Oral Cav Mean < 4500 cGy No Q data
Larynx Mean < 4000 cGy ~ up to mean of
<5000 if needed
Trachea Mean < 3000 cGy No Q data
Parotids TBD for each patient one
Mean < 1500 & combo
Mean < 2600
One Mean < 2000 &
combo mean < 2500
CONTENI D
O:

130. CONTENI D
O:

131. CONTENI D
O:

132. CONTENI D
O:

133. CONTENI D
O:

134. CONTENI D
O:

135. CONTENI D
O:

136. CONTENI D
O:

137. CONTENI D
O:

138. CONTENI D
O:

139. CONTENI D
O:

140. CONTENI D
O:

141. CONTENI D
O:

142. CONTENI D
O:

143. NTCP, TCP & P+
It not only tells us the risk to normal tissues, it also gives a Tumor Control Probability
CONTENI D
O:

144. CONTENI D
O:

145. ¡GRACIAS!
fis_guzman@yahoo.com
www.spfm.pe
www.alfim.net
https://www.facebook.com/fis.guzman