1. Sandra Milena Acevedo Rueda
Médica Residente 1er año
Medicina Interna
UNAB-FOSCAL

2. Masculino
Edad: 25 años
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Soldado
Natural y residente: Rovira
Religión: Católico NP
Procedente: Sur de Bolívar (zona rural)
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Seguridad social: S. Militar

3. “Remitido por fiebre y dolor en todo el cuerpo”
Asociada a intenso calo-frío
Alta, no cuantificada
Cada 48 a 72 horas
Intermitentes
Global
Intermitente
8 a 10 días
FIEBRE
TERCIANA
BENIGNA

4. A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations,
because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess heat production
derived from metabolic activity in muscle and the liver with heat dissipation from the skin
and lungs. According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral
temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at
4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C
(99.9°F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for healthy individuals. In light
of these studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m. temperature of
>37.7°C (>99.9°F) defines a fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5°C
(0.9°F). However, in some individuals recovering from a febrile illness, this daily variation
can be as great as 1.0°C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained,
but at higher, febrile levels. The daily temperature variation appears to be fixed in early
childhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to develop fever,
with only a modest fever even in severe infections.
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
According to studies of healthy individuals 18–40 years of
age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ±
0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m.
The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at
6 a.m. and 37.7°C (99.9°F) at 4 p.m.; these values define the
99th percentile for healthy individuals. In light of these
studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m.
temperature of >37.7°C (>99.9°F) defines a fever

5. Temperatura oral única >37.8°C (>100ºF)
Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)
Temperatura rectal ≥37.5°C (99.5ºF)
Incremento en la temperatura mayor a ≥1.1°C (≥2°F) por encima
de la temperatura base
Fever in the elderly.
Norman DC
Clin Infect Dis. 2000;31(1):148.
Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of infections
in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.

6. Mayor a 41.5°C (>106.7°F)
>> Hemorragias SNC
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Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
Incremento incontrolable de temperatura
corporal que supera la habilidad del cuerpo
para perder calor

7. • PATOLÓGICOS PERSONALES
– Niega
• ALÉRGICOS
– Niega
• QUIRÚRGICOS
– Niega
• ESTADO DE INMUNIZACIÓN
– Desconoce

8. • TÓXICOS
– Alcohol sólo de manera social, sin excesos desde
los 15 años
– Niega consumo de cigarrillo ú otras sustancias

9. • PATOLÓGICOS FAMILIARES
– Niega
• FARMACOLÓGICOS
– Acetaminofén a necesidad
• TRANSFUSIONALES
– Niega

10. • SOCIO-ECONÓMICOS
– Menor de 4 hermanos
– Vivía hasta hace dos meses en casa con sus padres
– Casa estrato 2
– No animales en casa
– Ingresos económicos: Soldado. Ayuda a su familia
con el pago de servicios públicos

11. – Niega síntomas urinarios irritativos
– Niega síntomas respiratorios
– Niega lesiones en piel
– Niega sangrado

12. Ingresa en ambulancia
Remitido de Hospital Militar
Regulares condiciones generales, orientado,
colaborador
TA 87/53 FC 103, FR 18, SAT 98%, FIO2 0.21
Peso 57Kg Talla 1,75mts IMC 18,8 kg/m2

13. CABEZA Y CUELLO:
Conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, no aftas,
no adenopatías, tiroides no palpable, no ingurgitación
yugular
CARDIOPULMONAR:
Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, ni
galope, no hay ruidos sobreagregados pulmonares,
murmullo vesicular conservado

14. ABDOMEN: Abdomen distendido, no se palpan
organomegalias, dolor a la palpación
profunda de epigastrio, no hay signos de irritación
peritoneal
GENITOURINARIO: No evaluado
PIEL: No se observan lesiones
EXTREMIDADES: Eutróficas, sin edemas

15. SNC:
Orientado, pupilas isocóricas
normorreactivas,
No signos de focalización, no alteración
motora ni sensitiva

18. MD Urgencias
Hosp. Militar
Síndrome febril agudo sin foco

19. ENFOQUE FIEBRE AGUDA
Historia clínica, estado del
paciente
PACIENTE ESTABLESI NO
Severidad de la
enfermedad
Enfermedad
leve
Enfermedad
mod-sev
Ambulatorio
Observar
Hospitalizar
CON FOCO
IDENTIFICADO
SIN FOCO
IDENTIFICADO
SIGUIENTE
PÁGINA
By SandrU
Terapia guíada por metas
Tratamiento empírico
Hemocultivos
Otros estudios

20. URGENCIA MÉDICA, GRAVEDAD?
NO SI
Día 1 y 2
DURACIÓN
SINTOMAS
Terapia guíada por metas
Tratamiento empírico
Hemocultivos
Otros estudiosDIFIERA LABS Y
ANTIMICROBIANOS
Día 3 y 4
HEMOGRAMA
COMPLETO
UROANALISIS
GOTA GRUESA
EXTENDIDO SP
Día 5 en adelante HEMOGRAMA
COMPLETO
UROANALISIS
GOTA GRUESA
EXTENDIDO SP
HEMOCULTIVOS
FIEBRE SIN FOCO IDENTIFICADO
By SandrU

21. Cuadro hemático
Hb: 10.8, Hcto: 31.2%, Leuco: 4060, Neutro: 61%, VCM 83 , CHM
31, ADE 13,6%, PLT: 34.000
Hemoparásitos
Positivo para Plasmodium Vivax,
Formas anulares +++,
Esquizontes +

22. 1. Síndrome febril agudo
1.1 Malaria por P. Vivax
2. Pancitopenia
MD Urgencias
FOSCAL

23. Protocolo diagnóstico de la pancitopenia
J. Sánchez García, J. Serrano, J.M. García Castellano y A. Torres Gómez
Servicio de Hematología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. Medicine. 2008;10(21):1445-6
EPIDEMIOLOGÍA

24. TP: 14.1, INR:1.14, TPT: 37.6
3 muestras : plasmodium vivax en 65.000 copias
Creatinina 0.91, BUN 17
AST: 47, ALT: 37
Na 138.3 K: 3.59 Cloro: 102.8
Medicina Interna
FOSCAL

30. Diagnóstico clínico
•Historia en el último mes
•Fiebre actual o reciente (menos de una semana)
•Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.
•Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómito
•Anemia
•Esplenomegalia
•Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de falciparum
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MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
JULIO DE 2010

31. Diagnóstico epidemiológico
•Últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la
enfermedad (ocupación, turismo, desplazamientos etc)
•Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan
sufrido malaria
•Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea
•Antimaláricos en las últimas cuatro semanas
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32. Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
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JULIO DE 2010

33. Hasta la semana epidemiológica 20 de 2012
20785 casos de malaria
16195 (77,9%) correspondieron a P vivax,
4347 (20,9%) a P falciparum,
240 (1,15%) a la asociación y
3 (0,01%) a P malariae
122 casos : Malaria complicada

34. Diagnóstico confirmatorio por laboratorio
Microscopía
Pruebas rápidas de diagnóstico (PRD)
Prueba rica en histina 2 (HRP2)
Prueba de aldolasa
Prueba de Deshidrogenasa lactica
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“Si la gota gruesa es negativa y la
sospecha clínica continúa, el exámen
microscópico debe repetirse a las 8, 12 o
24 horas”

35. Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009
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Especie de plasmodium (15-10/uL)
Parasitemia (recuento por ul de sangre)
Extendido de sangre periférica

36. Hallazgos clínicos y de laboratorio que
clasifican el caso de malaria como malaria
complicada
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37. • Neurológicos
• Pulmonares
• Renales
• Hepáticos
• Parasitológicos
• DHT
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• En gestantes
• Mucosas y piel
• Gastrointestinales
• Temperatura

38. Cloroquina
Dosis total: 25 mg base/kg
10 mg/kg inicial primer día,
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina
0,25 mg/kg por día durante 14 días
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39. Antimaláricos
• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas
primarias
• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas
latentes
• Esquizonticidas hemáticos
• Gametocidas
• Esporonticidas
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40. N Engl J Med 2008;359:603-12.

41. Esquema de primera línea
para el tratamiento de la
malaria no complicada por
P.falciparum
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Artemeter+lumefantrine
Tabletas co-formuladas
20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine
Tratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día,
durante 3 días
Primaquina : Transmisión

42. Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Esquema de segunda línea
para el tratamiento de la
malaria no complicada por
P.falciparum
Sulfato de Quinina + clindamicina
10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días
20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7
días
Doxiciclina
Primaquina

43. Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Esquema de primera línea
para el tratamiento de la
malaria no complicada por
P.vivax
Cloroquina
Dosis total: 25 mg base/kg
10 mg/kg inicial primer día,
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina
0,25 mg/kg por día durante 14 días

44. Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Esquema de recrudescencias
en malaria por P.vivax
REPETIR Cloroquina
Dosis total: 25 mg base/kg
10 mg/kg inicial primer día,
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Artemeter+lumefantrine

45. Esquema de tratamiento
en recaídas de malaria
por P.vivax
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Tratamiento completo de cloroquina (25 mg/kg
dosis total en tres días)
Repetir primaquina en la misma dosificación
que el episodio inicial

46. Esquema de tratamiento de
la malaria por asociacion
P.falciparum/P.vivax
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Artemeter+lumefantrine
Tabletas co-formuladas
20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine
Tratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día,
durante 3 días
Primaquina
0,25 mg/kg por día durante 14 días

47. Esquema de primera línea
para el tratamiento de la
malaria no complicada por
P.falciparum EN EMBARAZO
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Primer trimestre
Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días +
clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días
Segundo y tercer trimestre
Artemether + lumefantrine
Tab. de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine
6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al día por 3 días.

48. Esquema de primera línea
para el tratamiento de la
malaria complicada
VO
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2.4 mg/kg)
puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7
días.
Debe prescribirse doxicilina (no en embarazadas ni niños
menores de 8 años) o clindamicina, también por 7 días

49. Esquema de primera línea para el tratamiento
de la malaria complicada
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010

51. • Hace 20 años
• SPf66
• Contra P/ falciparum
• Estudios hasta fase 3

52. Gracias!

56. CID 2009:49 (15 September) ,Stauffer et al

57. Fiebre
Fiebre

58. Guías y Normas 412 - Tomo 3Final.p65
Guías de promoción de la salud y prevención
de enfermedades en la salud pública, 2007

59. CH: Hb: 12.2, Hto: 36%,
Leucos: 5640, N: 49%,
Plaq: 97.000
ULTIMO HEMOGRAMA
(AL EGRESO DE LA FOSCAL)